17 de noviembre de 2014

Entrevista a Marsha Linehan, creadora de la Terapia Dialctico Conductual, por Pablo Gagliesi

Marsha Linehan es Doctora en Psicologa, desarrolladora de la Terapia Dialctico Conductual (DBT) la cual cuentacon fuerte apoyo emprico para el tratamiento del Trastorno Lmite de la Personalidad, junto con una serie decuadros clnicos relacionados con conductas impulsivas, tales como intentos de suicidio y conductas auto-lesivas,adiccin a sustancias y trastornos de alimentacin. Si quers saber un poco ms sobre este programa detratamiento pods empezar con este artculo Terapia Dialectico Conductual: Zambullirse donde los ngeles temendar un paso.Pablo Gagliesi es Mdico Psiquiatra, socio fundador y co-director de la Fundacin Foro en donde dirige el equipodeDBT. Pionero en la introduccin de DBT en Argentina, se form en DBT con Marsha Linehan con quien sigue encontacto trabajando para adaptar el programa a la poblacin de habla hispana y para la diseminacin de terapiasbasadas en la evidencia, entre otros temas.En uno de sus encuentros en Seattle, Pablo entrevist a Marsha. Compartimos con ustedes la entrevista, que tocatemas fundamentales para los terapeutas interesados en hacer terapia con evidencia cientfica. Esperamos ladisfruten.Cmo comenz todo? Cul es la historia del comienzo de la Terapia Dialctico Comportamental (DialecticalBehavioral Therapy o DBT)?Estaba trabajando con pacientes altamente suicidas, con conductas autolesivas y muchos problemas con lostratamientos psicolgicos y psiquitricos, un poco frustrada con los resultados. Mucho despus ca en la cuenta que cumplan criterios de Desorden Lmite de la Personalidad (TLP). En ese momento los diagnsticos del DSM noeran tan indispensables en la investigacin, no eran un requerimiento especialmente con problemas conductuales.Corra la dcada de los 80 y la investigacin en psicologa era muy poca y poda alejarse de los manuales.Lo que en realidad estaba pasando era que las intervenciones psicosociales de la terapia cognitivo conductual nofuncionaban con esa poblacin. En realidad ninguna intervencin psicolgica funcionaba muy bien.

Marsha Linehan y Pablo GagliesiEn ese momento comenc a preguntarme por qu no funcionaba y qu cosas podran funcionar. A estudiar esoprecisamente le dedicaba mucho tiempo en nuestro equipo de investigacin. Nos encontrbamos siempreatribuyendo las causas de la ausencia de mejora a variables que no eran muy cientficas: la mayora de losprofesionales terminaban diciendo que los pacientes no queran cambiar en realidad o que no hacan lo suficientepara conseguirlo.Entonces lo primero que introdujimos como variable fue modificar el foco puesto en el cambio, hacia estrategias

de aceptacin. Era claro que tenamos que tener otro foco. Yo misma deba empezar a aceptar los pacientes talcomo eran, el lento progreso, las conductas problemas, su enojo conmigo, o el riesgo de que se maten a cadaminuto. Yo deba comenzar a aceptarlos y no morir en el intento de cambiarlos.Me di cuenta que podra ser til ensearles a hacer lo mismo con ellos mismos. Cmo aceptar sus vidas, susproblemas, sus circunstancias o su pasado. Buscando una respuesta particularmente esta idea de la aceptacin termin estudiando casi durante un ao budismo zen en dos monasterios. Esta formacin, que contina hasta hoy,transform mi vida y tambin mi prctica clnica. La instalacin del Mindfulness fue vital en nuestros conceptos yen nuestro quehacer.Algo as como del monasterio al laboratorio?Claro! Nos dimos cuenta que la validacin y aceptacin deban preceder al cambio, una rotacin de 180 grados anuestro trabajo. Fue muy difcil introducir esto en un equipo de gente que estaba muy comprometida con elcambio conductual. No estaba totalmente sola, los ltimos movimientos del conductismo contemporneo tambinhaban llegado a ideas similares. Lo que actualmente se llama Psicoterapias Conductuales de Tercera Generaciny que no tenamos idea que terminara en un movimiento como el actual.Usted empez a hacer cosas diferentes de las que se hacan (y todava se hacen) con estos consultantes.Qu sucedi?Nos pareca que el problema central estaba un poco fuera de foco. Se insista en la violencia o la dificultad en elcontrol de los impulsos, cuando en realidad me pareca que esto era la consecuencia, o mejor dicho, la mejormanera que tenan las personas de resolver otro problema. Todo el tiempo estbamos trabajando regulacinemocional, era evidente que lo que les estaba sucediendo era una severa y persistente dificultad en regularlas. Yque las conductas que definamos como problemas eran la mejor manera que haban tenido los consultantes deresolver esa desregulacin.As fuimos introduciendo variables a las intervenciones conductuales. Y dimos con una conceptualizacin delpadecimiento que llamamos Teora Biosocial que se ha convertido en regla para comprender a estos pacientes.All acuamos los conceptos de Desregulacin Emocional de la que los investigadores en neurociencias han dadosuficiente evidencia y de la Invalidacin por parte del contexto que han sufrido estas personas.

Yo no quisiera un tratamiento mdico o psicolgico que la ciencia no haya dicho que funcione.

Era muy joven y pensaba que nos alejbamos de los maestros o la tradicin cognitivo conductual. Pero lasevidencias (cada hiptesis la testebamos en la clnica) nos iba diciendo que era por ah. Le bamos a poner elmismo nombre? Deba llamar a esto de otra manera? Nos habamos alejado del paradigma de la terapia cognitivoconductual lo suficiente como para no poder llamarla as?Entregu los manuales para su revisin a diferentes expertos. Los elementos nuevos segn todos eran suficientespara decir que me haba alejado lo bastante y entonces necesit un nuevo nombre y llegu a DialecticalBehavioral Therapy que condensaba un poco los cambios y su races.Dialctico se agreg, porque incluamos ese principio, sabiendo que no haba verdades absolutas y por lasestrategias dialcticas que introduje.El editor se negaba a publicarlo porque pensaba que nadie lo iba a comprar. Como el programa empez a serconocido y la verdad que haba un desierto de ignorancia sobre los pacientes graves en el ambiente cientficome pedan workshops y clases. La interaccin fue perfeccionndose y nutrindose.Creo que fue vital el feedback de la comunidad. Cuando llegamos al libro haba aprendido suficiente para hacerlotransmisible. No podamos seguir diciendo que era Terapia Cognitiva.Nuestro primer protocolo fue complejsimo. Con qu tratamiento debamos compararlo? Decid salir a buscar a losprofesionales que tomaban estos pacientes habitualmente en la comunidad, expertos en el tema, y los invitamosa participar. Estbamos comparando con los mejores terapeutas de nuestra regin un tratamiento experimental.Los resultados fueron tan alentadores que el proceso ha seguido desde entonces. Hoy incluso modificamosvariables y las comparamos con nuestro propio equipo.Me sorprendieron los resultados eran mejores que mis predicciones, no hacamos magia con resultadosextraordinarios los pacientes se internaban menos, tenan menos emergencias, menos tentativas y suicidiosefectivos, mejor calidad de vida y era mas econmico que el tratamiento estndar. As es que el DBT devino unestndar en s mismo.Qu piensa sobre los tratamientos psicolgicos basados en la evidencia?Que por ah es. Yo no quisiera un tratamiento mdico o psicolgico que la ciencia no haya dicho que funcione

Soy una fan de los tratamientos basados en la evidencia! Por ejemplo, usted hara un tratamiento quedemostr que funciona en lugar de otro sin evidencia? Es verdad que an tenemos muchos tratamientos quesabemos que funcionan pero no tenemos mucha ciencia para ellos, pero vamos por buen camino. Si hay cienciadetrs de un tratamiento se puede vender mejor. Hay tratamientos basados en la evidencia ms placebo. Y dehecho el placebo lo es en muchos problemas de salud mental!Lo que actualmente hago es subir la apuesta y trato de que sea ms efectivo agregando un montn de placebos,en otras palabras, creencias. Es fcil vender cuando tens mucha data. Y yo creo que finalmente en nuestromundo la data vence.Es difcil predecir el futuro en nuestro campo, pero la sensacin es que venimos lentos en la conversin de laintervencin psicolgica en algo cientfico Usted no lo cree?Venimos rpido! Yo creo que la data y la ciencia vencern y quiero recordarle que soy reconocida como unapersona espiritual o religiosa , puedo distinguir claramente estas diferencias. Observe lo que sucedi con elcncer. Hace 30 aos la laetrile, una sustancia natural de las semillas de los damascos, era popular paratratarlo, luego de unos ensayos se demostr que era hasta perniciosa. Actualmente casi no escuchamos de ella.Creemos muchas cosas.

Yo creo que la data y la ciencia vencern.

Pero la data llega y opera en esas creencias. La gente puede estar desesperada, necesitar herramientas, pero noes tonta.Hace 10 aos las creencias sobre la medicacin para el SIDA eran confusas. Muchas personas murieron por noadherir al tratamiento farmacolgico, actualmente ese debate, desde hace apenas cinco o seis aos atrs, no esya un problema. La gente en su gran mayora toma la medicacin y ya qu cambi? Tenemos evidencias.Por otro lado, los humanos nos enganchamos en cosas que son solo supersticiones ampliemos el trmino porcreencias Si yo creo que la supersticin desaparecer? Probablemente nunca. Dialcticamente hablando:Probablemente agreguemos cosas basadas en la evidencia a nuestras supersticiones, o volveremos supersticionesalgunas cosas basadas en la evidencia. La supersticin, las creencias que comandan algunas acciones, a vecesnaturalizan esa informacin, la hacen automticas, se vuelven normas. Como cepillarse los dientes. Tendremos lomejor de ambos mundos.En la Argentina y Latinoamrica el psicoanlisis sigue siendo un obstculo para pensar en terapias basadas enla evidencia.El problema existe tambin en Estados Unidos, solo fjese el efecto sobre el eje II y las dificultades de salirse deah que tienen los psiquiatras, en esa estructura heredada. Por el contrario, conozco muchos psicoanalistas quetienen excelentes y novedosas ideas. Incluso existe un grupo de discusin de DBT y psicoanlisis. Lstima que noquieran medirlas con ciencia. Ellos, al menos aqu, tambin estn aggiornndose. Conozco fabulosos clnicos quevienen de esa tradicin.

Claramente tuvimos que romper con la estructura del DSM.

Muchos de los que empezamos a estudiar DBT hace unos aos somos psiquiatras, y claramente tuvimos queromper con la estructura del DSM: El tratamiento con ms evidencia en el mundo para personas con diagnsticode trastorno lmite de la personalidad confronta directamente con la biblia de la psiquiatra.Bueno, espero que paren un poco con eso y lo terminen por cerrar al proyecto del eje II. Es cmo una fbricaabandonada, a veces lo mejor es salir huyendo. Hay demasiados investigadores y clnicos, psiquiatras y psiclogosy tambin pacientes, que creen que no sirve de nada.Usted est hablando del eje II, el cluster o el diagnstico de Desorden Lmite de la Personalidad?De todoEst sin duda en crisisMe alegroTambin existe una discusin sobre los ejes I y IIToda esa discusin es un disparate. No tiene sentido. Ellos dicen que van a poner esquizofrenia en el eje II, yquizs depresin y ansiedad? Toda esa idea de que las cosas vienen, se van o se quedan, si por corto o por largoplazo, de hecho tenemos un montn de diagnsticos de comienzo temprano y que duran de alguna manera todala vida, a veces transformndose. Entonces? No es racional esa divisin. Puede ser poltica quizs, pero noracional.

Es curioso, a los que desarrollamos el tratamiento ms eficiente para un diagnstico del eje II pareciera que nadienos consulta demasiado sobre el asunto. Nadie vinculado a DBT est en la mesa de discusiones. No es algo que mepreocupa, nosotros estamos siempre por fuera de eso, pero al menos es curioso. Yo desarroll un tratamientopara problemas de la esfera conductual, no para un diagnstico. De todos modos la buena idea del DSM V es queplanean poner todo junto. Eso suena bueno.Quiero recordarle aqu que no soy Psiquiatra, sino Doctora en Psicologa o de Ciencias de la Conducta, comoprefiera.Hay muchos colegas que sostienen que estos pacientes son bipolares (TB) o tienen estrs post traumtico(TEPT). Qu piensa usted?Que depende de dnde vivan los pacientes y los colegas. Si viven en la costa Este de los Estados Unidosseguramente sern diagnosticados como bipolares, y si viven en la costa Oeste les dirn que tienen TEPTcomplejo.Adems conozco pacientes que tienen los tres diagnsticos: TB, TEPT y TLP. Y conozco algunos con TEPT y TLP,pacientes diagnosticados con TB una historia de Trauma y sin criterios para LP. Tienen un problema con estesistema clasificatorio Le cabe alguna duda?Pero si nos referimos a los problemas conductuales, al menos para los problemas definidos como conductas, elDBT funciona. Recuerde que nuestros primeros protocolos fueron hechos con pacientes que NO deban estar entratamiento psiquitrico. Y funcionaron.

Deberamos usar nombres un poco ms descriptivos.

Al comienzo era interesante, si son TEPT los consultantes son vctimas y eso los protega de la discriminacin quereciban, solucionaba un poco el estigma, era una forma de validacin. Y si son bipolares estn enfermos y nadielos culpa de nada, como es habitual con el diagnstico de TLP. Sumado a que muchas veces esos diagnsticos lespermiten conseguir cobertura de salud para el problema y tratamiento.Pero ahora con el tema de las especializaciones como ser TEPT o bipolares otra vez los pacientes se encuentrancon que son derivados o simplemente los dejan de tratar. No es tan fcil sacarte el estigma de encima, ni va asuceder por cambiar el nombre al desorden. Adems deberamos usar nombres un poco ms descriptivos y menosatados a una hiptesis psicopatolgica, por ejemplo: Desorden de la desregulacin de las emociones, suena menosobjetable.Cmo ve usted el futuro del DBT?El futuro est aqu. Ya lleg. Especialmente con las habilidades conductuales, que ya se usan para muchas cosas.Es muy interesante, porque est siendo usado en diagnsticos del eje I, aunque parezca una humorada.Lo que creo que pasar es que se volver ms simple (podremos aislar las herramientas ms funcionales) y sevolver ms fcil de suministrar.Necesitamos saber de qu nos podemos deshacer, dnde podemos simplificar. Porque los tratamiento deben seraccesibles, fciles, disponibles. Hay pacientes que entraron en el hospital o el sistema a los 12 y salen a los 20con ms problemas y uno supone que van a necesitar ms de 6 meses para recuperarse, y otros con igualdiagnstico que tienen otra severidad y mejor funcionamiento y van a requerir de otro tipo de asistencia, otraintensidad.De alguna manera el diagnstico no puede decidir cunto tratamiento se necesita. En DBT tenemos el propsitode saber quin necesita qu por cunto tiempo. Precisamos que el DBT mejore, y que funcione con aquellos queno funciona. Necesitamos ver las necesidades y perfilar el tratamiento. Tenemos que encontrar una respuestapara los pacientes que en salud mental no mejoran con los tratamientos disponibles. Es mi desafo.En DBT la importancia en el entrenamiento de habilidades conductuales es vital, pero tambin es un aspectocriticadoAlguien una vez me dijo, estas habilidades son las que tu madre te ha enseado. Y yo respond, sin duda, elnico problema es que mucha gente no ha tenido madres que les han enseado.Y creo que esto es una metfora de un mundo que en su curricula de enseanza no incluye herramientas bsicascomo la regulacin emocional o la eficacia interpersonal.La investigacin sostiene que este entrenamiento es vital para el proceso de cambio.Cul es la difusin actual del DBT?Ya existen modelos que son casi preventivos, como el uso de habilidades en regulacin emocional que se usan enlas escuelas, que tendrn un sustancial impacto. Veo como estos conceptos estn llegando a mltiples reas, me

sorprende gratamente escuchar a un maestro en una entrevista sobre los cambios en la escuela, hablar deHabilidades en la Regulacin de las Emociones o en uso del Mindfulness en el aula. Los pacientes con TLP nosestn enseando tanto! Por otro lado, ver el programa de DBT en crceles o institutos de adolescentes mefascina. En diferentes contextos podemos ver los resultados. Por suerte todos estn imbuidos de que debemoshacer ciencia, sino no podremos diseminar prcticas basadas en la evidencia y abandonar esa historia donde esosprogramas empiezan de cero cada vez que una generacin cambia.En qu problemas conductuales est demostrada su eficacia? Hay diferentes niveles de validacin en las psicoterapias, que incluyen la duplicacin de los estudios en otroscentros, en otros idiomas y otras culturas. Eso est en pleno proceso actualmente.Acumulamos suficiente evidencia para Trastorno Lmite de la Personalidad, los consultantes suicidas o conconductas mal llamadas parasuicidas si no hay intencionalidad, para qu llamarlos de ese modo? -, lostrastornos alimentarios, los trastornos por uso de sustancias, depresin en ancianos y los novedosos resultados conpoblacin carcelaria.

Acumulamos suficiente evidencia para Trastorno Lmite de la Personalidad.

Actualmente la validacin en TEPT, los trastornos de ansiedad mltiples y complejos, la depresin crnica, losadolescentes con problemas conductuales y tentativas de suicidio, los consultantes con problema de impulsividad(que deberamos redefinir), el alcoholismo, el juego patolgico, y los catalogados como altos consumidores desalud, estn en camino. Cmo puede notar, es un grupo heterogneo de diagnsticos, pero homogneo desde elpunto de vista conductual. Y desde el punto de vista de los prestadores tambin: los pacientes difciles.Pero parte del secreto es que tenemos una estructura donde podemos incluir terapias basadas en la evidencia,agregarlas, un add on. No hay que inventar un tratamiento para el Trastorno por Pnico. Ya ha sido inventado!Algunos de los consultantes tienen: ideacin suicida, fobia social, problemas sociales, abandono escolar, historiade trauma y adems: Pnico. No nos qued otra que armarlo de tal modo que podamos instrumentar lo quefunciona en un marco que haya demostrado que tambin funciona. Podemos incluirlo, modularlo en un programams consistente, orgnico. Diseamos un tratamiento que puede ser administrado para problemas complejos ymltiples.Permite conductualmente jerarquizar problemas, trabajar motivacin al cambio. Por eso quizs no sea necesariopara la poblacin que tiene problemas y objetivos simples espero que no se confunda con simpleza : Unaconsulta solo por un trastorno por pnico no requiere de estos andamios.Me gustara saber qu opina usted de la Mentalizacin (MT)Es un excelente tratamiento diseado por excelentes terapeutas. Son muy diferentes el MT yel DBTconceptualmente, salvo porque DBT tiene mucho de Mentalizacin y la Mentalizacin tiene mucho de DBT.Es interesante cmo los problemas claves son resueltos de alguna manera parecida. Nadie duda actualmente queun programa es mejor que ningn programa, que es necesario un equipo de personas por encima de untratamiento solitario, que la asociacin de consultantes en grupos es til. Y stas son variables muy similares, setrata de un tratamiento organizado y estructural.

Si, es verdad, es un tratamiento estructurado.

La Mentalizacin est basada en la idea de que el consultante tiene que ser capaz de comprender lo que estpasando en su mente exactamente como opuesto a lo que ocurre fuera de su mente y cmo leer a los otros,calcular los efectos de sus conductas en los dems. Y el DBT apunta a lo mismo.Quizs no necesitamos un hospital de da en DBT y tal vez los tiempos para conseguir cambios sean ms breves.Pero la Mentalizacin es un tratamiento amable, respetuoso como el DBT. Y estos pacientes necesitan mucho deeso.Se ha hablado mucho de la falta de empata de los consultantes, y discrepo con esa idea. Es ms, creo que estodo lo contrario, stos pacientes son muy, demasiado, empticos. Aclaro este punto porque me parece sustancialal DBT.Para ir terminando, se ha criticado la alta estructuracin del programaSi, es verdad, es un tratamiento estructurado. Se trata de un condimento que las evidencias sostienen comoindispensable. Al mismo tiempo es plstico, por ejemplo los objetivos del tratamiento se mueven segn losrequerimientos del consultante. Eso permite que sea considerado el individuo como alguien diferente caso a caso.Es dirigido por principios, modular, es directivo y manualizado pero flexible, tiene muchas estrategias

motivacionales y mantiene la dialctica entre cambio y validacin. Creo que es importante destacar que se tratade una comunidad de profesionales interactuando con una comunidad de consultantes. Este principio es vital paracomprender la dinmica de equipo que inspira el programa. Muchos terapeutas refieren que este programatambin reduce el burnout.Gracias Pablo Gagliesi por la entrevista y por permitirnos compartirla.