ENVEJECIMIENTO Y PALIACIONENVEJECIMIENTO Y PALIACION

Dr. Juan Francisco Torres PérezDr. Juan Francisco Torres Pérez

Medicina Interna-GeriatríaMedicina Interna-Geriatría

Servicio de Dolor y Cuidados PaliativosServicio de Dolor y Cuidados Paliativos

Hospital Universitario U.A.N.LHospital Universitario U.A.N.L

Cuidados PaliativosCuidados Paliativos

““No es el hecho de la muerte y su No es el hecho de la muerte y su espantosa frecuencia estadística espantosa frecuencia estadística sino lasino la certidumbre certidumbre de la muerte, de la muerte, como destino propio y de todos como destino propio y de todos

nuestros semejantes, conocidos o nuestros semejantes, conocidos o desconocidos, odiados o desconocidos, odiados o

amados...esa certeza universal es amados...esa certeza universal es la que nos convierte en humanos.”la que nos convierte en humanos.”

Fernando Savater. Diccionario Filosófico. 1995

AntecedentesAntecedentesDemográficosDemográficos

Inversión de la pirámide Inversión de la pirámide poblacionalpoblacional

5% de la población mexicana 5% de la población mexicana es mayor de 65 años (6.8 es mayor de 65 años (6.8 millones) INEGI.millones) INEGI.

Del 90 al 95 la población Del 90 al 95 la población mayor de 60 creció por encima mayor de 60 creció por encima de la población general (3.1% de la población general (3.1% versus 2.6%) INEGI.versus 2.6%) INEGI.

20,000 mexicanos mayores de 20,000 mexicanos mayores de 100 años de edad100 años de edad

Índice de envejecimientoÍndice de envejecimiento

• Cantidad de personas Cantidad de personas mayores a 60 años por cada mayores a 60 años por cada 100 menores de 15 años100 menores de 15 años

• En México 17 en 1997En México 17 en 1997• Serán 50 en 2025Serán 50 en 2025 Datos de la OPSDatos de la OPS

• México se encuentra en el México se encuentra en el séptimo lugar entre los países séptimo lugar entre los países de envejecimiento acelerado, de envejecimiento acelerado, de acuerdo al programa de de acuerdo al programa de acción: “atención al acción: “atención al envejecimiento, preparado envejecimiento, preparado por la secretaría de salud en por la secretaría de salud en el 2001.” el 2001.”

Esperanza de vida en el tiempoEsperanza de vida en el tiempo

Causa de Causa de MuerteMuerte

# de # de muertemuertess

Tasa de Tasa de muerte/1muerte/100000 00000 habhab

% de muerte % de muerte > de 65a > de 65a

Enf. CardiacaEnf. Cardiaca 595,44595,4400

1,712.21,712.2 33.033.0

NeoplasiasNeoplasias 392,08392,0822

1,127.41,127.4 21.721.7

ACVACV 146,72146,7255

421.9421.9 8.18.1

EPOCEPOC 107,88107,8888

310.2310.2 6.06.0

NeumoníaNeumonía 60,26160,261 173.3173.3 3.33.3

DMDM 52,10252,102 149.8149.8 2.92.9

Mortalidad en el MayorMortalidad en el Mayor

Mortalidad en el MayorMortalidad en el Mayor

Enf AlzheimerEnf Alzheimer 48,49248,492 139.4139.4 2.72.7

Enf. RenalEnf. Renal 31,58831,588 90.890.8 1.71.7

Acc. AutomAcc. Autom 7,1657,165 20.620.6 0.40.4

Otros acc.Otros acc. 24,16724,167 69.569.5 1.31.3

SepticemiaSepticemia 25,14325,143 72.372.3 1.41.4

Otras causasOtras causas 314,134314,134 903.3903.3 17.417.4

TotalTotal 1,805,181,805,1877

5190.5190.88

100.0100.0

Cuidados Paliativos ?

Suicidio Asistido

Eutanasia?

Por que hablar de cuidados Por que hablar de cuidados paliativos en la vejezpaliativos en la vejez

• ENFERMEDADESENFERMEDADES CRÓNICASCRÓNICAS avanzadas . avanzadas . Aumento prevalencia, en las últimas décadas Aumento prevalencia, en las últimas décadas debido a los avances de la medicinadebido a los avances de la medicina

• ENVEJECIMIENTO. ENVEJECIMIENTO. Aumento poblaciónAumento población ancianaanciana

• CÁNCERCÁNCER Avances en el tratamiento del Avances en el tratamiento del cáncer han permitido aumento en la cáncer han permitido aumento en la supervivencia y calidad de vida de estos supervivencia y calidad de vida de estos pacientes. (cualquier edad, con predominio en pacientes. (cualquier edad, con predominio en ancianos)ancianos)

CARACTERÍSTICAS PACIENTE CARACTERÍSTICAS PACIENTE GERIATRICOGERIATRICO

• Menor soporte familiarMenor soporte familiar• Institucionalización Institucionalización

(CSS, residencias)(CSS, residencias)• Mayor aceptación de la Mayor aceptación de la

muertemuerte• Pacto de silencio por Pacto de silencio por

parte familiaparte familia• Menor respuesta por Menor respuesta por

parte personal sanitario parte personal sanitario ante el disconfort y la ante el disconfort y la ansiedad en ancianos ansiedad en ancianos con enfermedad con enfermedad terminalterminal

Cuidados PaliativosCuidados Paliativos

• Se calcula que en el mundo fallecen Se calcula que en el mundo fallecen 50, 000,000 de personas al año, de 50, 000,000 de personas al año, de los cuales el 87% lo hacen debido a los cuales el 87% lo hacen debido a enfermedades crónicas. enfermedades crónicas.

• El cáncerEl cáncer representa de forma representa de forma global, una de las primeras 5 causas global, una de las primeras 5 causas de muerte, y en Europa occidental la de muerte, y en Europa occidental la segunda en importancia. segunda en importancia.

• Todos los médicos necesitan conocer Todos los médicos necesitan conocer cuándo están indicados los servicios de cuándo están indicados los servicios de cuidados paliativos, como se puede cuidados paliativos, como se puede acceder a ellos y cómo, cuando y acceder a ellos y cómo, cuando y dónde deliberar con el enfermo y dónde deliberar con el enfermo y familiares sobre las múltiples familiares sobre las múltiples problemáticas éticas que se pueden problemáticas éticas que se pueden plantear a lo largo de la evolución de la plantear a lo largo de la evolución de la enfermedad.enfermedad.

• La palabra “Hospice” denomina La palabra “Hospice” denomina instituciones para cuidar moribundosinstituciones para cuidar moribundos

• En 1977 nace la Medicina Paliativa En 1977 nace la Medicina Paliativa (MP)(MP)

• En 1987 la MP es reconocida como En 1987 la MP es reconocida como especialidad en el Reino Unidoespecialidad en el Reino Unido

• El término Medicina Paliativa viene a El término Medicina Paliativa viene a sustituir a cuidados tipo HOSPICEsustituir a cuidados tipo HOSPICE

• Los Los cuidados paliativoscuidados paliativos suelen suelen administrarse a través de equipos administrarse a través de equipos interdisciplinarios formados interdisciplinarios formados esencialmente por médicos, personal esencialmente por médicos, personal de enfermería, psicólogos, de enfermería, psicólogos, trabajadores sociales y otros trabajadores sociales y otros profesionales de la salud.profesionales de la salud.

• Los cuidados paliativos de hecho deben Los cuidados paliativos de hecho deben tomarse en consideración en todas las fases tomarse en consideración en todas las fases de la enfermedad grave pero su grado de de la enfermedad grave pero su grado de implicación varia con el curso de la misma, implicación varia con el curso de la misma, desde el comienzo del desde el comienzo del proceso agudoproceso agudo, , pasando en ocasiones por elpasando en ocasiones por el crónico crónico, hasta , hasta el momento en que el paciente ya no el momento en que el paciente ya no responde a los tratamientos disponibles y responde a los tratamientos disponibles y debe enfrentarse con el final de su debe enfrentarse con el final de su existencia. existencia.

• DEFINICIÓN:DEFINICIÓN:

• Paliar viene del latín palliare, pallium Paliar viene del latín palliare, pallium y significa tapar, encubrir, disimular y significa tapar, encubrir, disimular la violencia de ciertos procesos, la violencia de ciertos procesos, mitigar y moderar el rigor o la mitigar y moderar el rigor o la violencia.violencia.

• Los cuidados paliativos se traducen en una Los cuidados paliativos se traducen en una prevención y en un manejo eficaces del prevención y en un manejo eficaces del dolor y otos síntomas perturbadores, dolor y otos síntomas perturbadores, incorporando, a la vez, el cuidado emocional incorporando, a la vez, el cuidado emocional y la atención hacia todos aquellos aspectos y la atención hacia todos aquellos aspectos subjetivos que son prioritarios para el subjetivos que son prioritarios para el enfermo y sus allegados dentro de su propio enfermo y sus allegados dentro de su propio marco cultural: marco cultural:

• valores, creencias y necesidades de todo valores, creencias y necesidades de todo tipo, incluyendo las de carácter espiritual, tipo, incluyendo las de carácter espiritual, religioso y/o existencial. religioso y/o existencial.

• Se trata de ayudar a afrontar lo que Se trata de ayudar a afrontar lo que algunos han denominado “algunos han denominado “dolor dolor totaltotal” o “” o “dolor globaldolor global” es decir, el ” es decir, el sufrimiento con independencia de su sufrimiento con independencia de su causa.causa.

• Los que sufren no son los cuerpos Los que sufren no son los cuerpos son las personas.son las personas.

• En el 2002 la OMS (Organización Mundial En el 2002 la OMS (Organización Mundial de la Salud) definió el termino:de la Salud) definió el termino:– como la acción resultante de un enfoque como la acción resultante de un enfoque

terapéutico, por el cual se intenta mejorar la terapéutico, por el cual se intenta mejorar la calidad de vida de los pacientes y la familia calidad de vida de los pacientes y la familia enfrentados a la enfermedad terminal, enfrentados a la enfermedad terminal, mediante la prevención y alivio del sufrimiento mediante la prevención y alivio del sufrimiento por medio de la meticulosa valoración y por medio de la meticulosa valoración y tratamiento del dolor, y de otros problemas tratamiento del dolor, y de otros problemas físicos psicológicos y espirituales. físicos psicológicos y espirituales.

• La SECPAL (Sociedad Española La SECPAL (Sociedad Española de Cuidados Paliativos)de Cuidados Paliativos)

• Se basan en una concepción global, Se basan en una concepción global, activa y continuada que comprende activa y continuada que comprende la atención de los aspectos físicos, la atención de los aspectos físicos, emocionales, espirituales y sociales emocionales, espirituales y sociales de las personas en situación de de las personas en situación de enfermedad terminal.enfermedad terminal.

Principios de los Principios de los Cuidados PaliativosCuidados Paliativos

• Reafirmar la Reafirmar la importancia importancia de la vidade la vida aún en la etapa aún en la etapa terminal.terminal.

• Establecer un Establecer un cuidado cuidado activoactivo que no acelere la que no acelere la muerte ni tampoco la muerte ni tampoco la posponga artificialmente.posponga artificialmente.

• Proporcionar Proporcionar alivio al alivio al dolordolor y otros síntomas y otros síntomas angustiantes.angustiantes.

• IntegrarIntegrar los aspectos los aspectos físicosfísicos, , psicológicospsicológicos y y espiritualesespirituales del cuidado. del cuidado.

• Facilitar que la persona Facilitar que la persona enferma lleve una enferma lleve una vida vida tan activatan activa como sea como sea posible.posible.

• Ofrecer un sistema de Ofrecer un sistema de apoyo a la familiaapoyo a la familia para para ayudarla a afrontar la ayudarla a afrontar la enfermedad del ser enfermedad del ser querido y sobrellevar el querido y sobrellevar el duelo."duelo."

  

ENFERMEDAD TERMINALENFERMEDAD TERMINAL• Enfermedad avanzada, Enfermedad avanzada,

progresiva e incurableprogresiva e incurable• Ausencia de tratamiento Ausencia de tratamiento

específicoespecífico• Diferentes síntomas, Diferentes síntomas,

multifactoriales, y multifactoriales, y cambiantescambiantes

• Gran impacto emocional Gran impacto emocional paciente, familia y equipopaciente, familia y equipo

• Pronóstico de vida limitadoPronóstico de vida limitado•

CáncerEnfermedades crónicas avanzadas

Situaciones clínicas en Situaciones clínicas en GeriatríaGeriatría

• Establecer las principales enfermedades que entran como Establecer las principales enfermedades que entran como terminales no Oncológicas. terminales no Oncológicas.

• aa) Enfermedad de Alzheimer) Enfermedad de Alzheimer• b) Insuficiencia Cardiacab) Insuficiencia Cardiaca• c) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónicac) Enfermedad Pulmonar Obstructiva Crónica• d) Demencia Vasculard) Demencia Vascular• e) Enfermedad Hepática Avanzadae) Enfermedad Hepática Avanzada• f) Insuficiencia Renal Crónica Terminal.f) Insuficiencia Renal Crónica Terminal.• g) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.g) Síndrome de Inmunodeficiencia Adquirida.

• CáncerCáncer

• Proceso de EnvejecimientoProceso de Envejecimiento

Enfermedad Pulmonar AvanzadaEnfermedad Pulmonar Avanzada: El medicare Hospice USA : El medicare Hospice USA considera que la situación de enfermedad terminal pulmonar considera que la situación de enfermedad terminal pulmonar viene definida por los siguientes criterios:viene definida por los siguientes criterios:

• 1) Enfermedad Pulmonar crónica severa documentada por disnea de 1) Enfermedad Pulmonar crónica severa documentada por disnea de reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.reposo con respuesta escasa o nula a broncodilatadores.

• -2) Progresión de la enfermedad evidenciada por:-2) Progresión de la enfermedad evidenciada por:• Incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por Incremento de las hospitalizaciones o visitas domiciliarias por

infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias.infecciones respiratorias y/o insuficiencias respiratorias.

• -3) Hipoxemia PO2 de 55mm de Hg en reposo y respirando aire -3) Hipoxemia PO2 de 55mm de Hg en reposo y respirando aire ambiente o Sat de 88% con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 ambiente o Sat de 88% con O2 suplementario, o hipercapnia, pCO2 50mm Hg.50mm Hg.

• -4) Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.-4) Insuficiencia cardiaca derecha secundaria a enfermedad pulmonar.

• -5) Perdida de peso no intencionada de >10% durante los últimos seis -5) Perdida de peso no intencionada de >10% durante los últimos seis meses.meses.

• -6) Taquicardia de >100ppm en reposo. -6) Taquicardia de >100ppm en reposo.

Insuficiencia Cardiaca Insuficiencia Cardiaca Avanzada:Avanzada: • ““La situación clínica de terminalidad viene dada cuando la IC avanzada La situación clínica de terminalidad viene dada cuando la IC avanzada

es refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de transplante es refractaria al tratamiento médico y no es subsidiaria de transplante cardiaco. Son factores pronósticos relacionados con la SET ( Situación cardiaco. Son factores pronósticos relacionados con la SET ( Situación clínica de Enfermedad Terminal).”clínica de Enfermedad Terminal).”

• -1) Disnea grado IV de la NYHA.-1) Disnea grado IV de la NYHA.• • -2) Fracción de eyección = o < a 20%.-2) Fracción de eyección = o < a 20%.

• -3) Persistencia de los síntomas de IC congestiva a pesar del -3) Persistencia de los síntomas de IC congestiva a pesar del tratamiento optimo con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.tratamiento optimo con diuréticos, vasodilatadores e IECAs.

• -4) IC refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares -4) IC refractaria y arritmias supraventriculares o ventriculares resistentes al tratamiento antiarrítmico.resistentes al tratamiento antiarrítmico.

Enfermedad Hepática Avanzada (Cirrosis Hepática)Enfermedad Hepática Avanzada (Cirrosis Hepática)Factores pronósticos relacionados con la SETFactores pronósticos relacionados con la SET

• -1) Insuficiencia Hepática grado C de la situación Child -1) Insuficiencia Hepática grado C de la situación Child Pugh.Pugh.

• a) Encefalopatía grado III o IV.a) Encefalopatía grado III o IV.• b) Ascitis masiva.b) Ascitis masiva.• c) Bilirrubina > 3 mg/dl.c) Bilirrubina > 3 mg/dl.• d) Albúmina < 2.8g/dl.d) Albúmina < 2.8g/dl.• e) T. de protrombina <30%.e) T. de protrombina <30%.

• Y en la que se ha descartado el transplante Hepático.Y en la que se ha descartado el transplante Hepático.• -2) El síndrome Hepatorrenal debido a que carece de -2) El síndrome Hepatorrenal debido a que carece de

tratamiento medico eficaz ya suele ser un indicador de tratamiento medico eficaz ya suele ser un indicador de situación clínica terminal.situación clínica terminal.

Insuficiencia Renal Crónica Avanzada.Insuficiencia Renal Crónica Avanzada.Factores pronósticos relacionados con la SAT.Factores pronósticos relacionados con la SAT.

• -1) Manifestaciones clínicas de uremia -1) Manifestaciones clínicas de uremia (confusión, nauseas y vómitos refractarios, (confusión, nauseas y vómitos refractarios, prurito generalizado entre otros.prurito generalizado entre otros.

• -2) Diuresis menor de 400cc / día.-2) Diuresis menor de 400cc / día.• -3) Hiperkaliemia > 7 y que no responde al -3) Hiperkaliemia > 7 y que no responde al

tratamiento.tratamiento.• -4) Pericarditis urémica.-4) Pericarditis urémica.• -5) Síndrome hepatorrenal.-5) Síndrome hepatorrenal.• -6) Sobrecarga de fluidos intratable.-6) Sobrecarga de fluidos intratable.

Demencias muy evolucionadas y enfermedad Demencias muy evolucionadas y enfermedad cerebro vascular crónica avanzada.cerebro vascular crónica avanzada.

• En estos pacientes existe En estos pacientes existe dificultad para hacer dificultad para hacer pronósticos a mediano pronósticos a mediano plazo.plazo.

• Existen múltiples factores Existen múltiples factores que si son considerados que si son considerados nos ayudaran a nos ayudaran a individualizar la toma de individualizar la toma de decisiones y a decidir el decisiones y a decidir el esfuerzo diagnóstico y esfuerzo diagnóstico y terapéutico a emplear.terapéutico a emplear.

• 1) Edad mayor de 70ª.1) Edad mayor de 70ª.• -2) FAST (Functional -2) FAST (Functional

Assessment Staging) > 7c.Assessment Staging) > 7c.• -3) Deterioro Cognitivo Severo -3) Deterioro Cognitivo Severo

(MMSE < 14)(MMSE < 14)• -4) Dependencia Total para -4) Dependencia Total para

actividades básicas de la vida actividades básicas de la vida diaria.diaria.

• -5) Presencia de -5) Presencia de complicaciones.complicaciones.

• -6) Disfagia.-6) Disfagia.• -7) Desnutrición.-7) Desnutrición.• -8) Ulceras por presión -8) Ulceras por presión

refractarias grado 3-4.refractarias grado 3-4.

DIFERENCIAS ENTRE EL PACIENTE DIFERENCIAS ENTRE EL PACIENTE GERIATRICO TERMINAL NO ONCOLOGICO Y GERIATRICO TERMINAL NO ONCOLOGICO Y

PACIENTE CON CÁNCER AVANZADOPACIENTE CON CÁNCER AVANZADO

Enfermedad terminal ??

> dificultad< dificultad

Cáncer Enfermedad crónica

TRATAMIENTOTRATAMIENTO

Limitar esfuerzo terapéutico !!

Evitar el encarnizamiento terapéutico !!

TratamientoTratamiento

Control síntomas

Soporte emocional

• Toma de decisiones:Toma de decisiones:La base fundamental de la La base fundamental de la toma de decisiones = toma de decisiones = Enfermedad + Grado de Enfermedad + Grado de evolución de la misma + evolución de la misma + Grado de deterioro Grado de deterioro funcional global + funcional global + Gravedad de las sobre Gravedad de las sobre agudizaciones/crisis + agudizaciones/crisis + Deseos, metas y opiniones Deseos, metas y opiniones de los pacientes/familia de los pacientes/familia durante el curso de la durante el curso de la enfermedadenfermedad

• Opciones de último recurso para hacer Opciones de último recurso para hacer frente a un sufrimiento intolerable:frente a un sufrimiento intolerable:

• Tratamientos de intensidad proporcional a la Tratamientos de intensidad proporcional a la intensidad del síntoma.intensidad del síntoma.

• No iniciación o retirada de tratamientos de No iniciación o retirada de tratamientos de soporte vital.soporte vital.

• Sedación en la agonía.Sedación en la agonía.• Interrupción voluntaria y definitiva de la Interrupción voluntaria y definitiva de la

ingesta.ingesta.• Suicidio asistido.??Suicidio asistido.??• Eutanasia??Eutanasia??

Elementos a considerar en la toma de decisiones

terapéuticas.

• Enfermedad fundamental y grado de evolución de la• misma.• Crisis actual.• Frecuencia de complicaciones.• Opinión del enfermo.• Actitud del paciente ante los cuidados y opinión del personal sanitario que permanece un mayor número de horas junto al enfermo.• Grado de control sintomático y confort.• Opinión de la familia.• Evitar juicios subjetivos con respecto a la calidad de• vida.

• Planificación de los cuidados, Considerar:Planificación de los cuidados, Considerar:Planteamiento dinámico:Planteamiento dinámico:

• Con relativa frecuencia aparecen situaciones Con relativa frecuencia aparecen situaciones que cambian con rapidez, surgen que cambian con rapidez, surgen complicaciones, síntomas estresantes como complicaciones, síntomas estresantes como el dolor, la disnea, delirium. el dolor, la disnea, delirium.

• Entonces una actitud inicialmente más Entonces una actitud inicialmente más "curativa" puede sustituirse por una actitud "curativa" puede sustituirse por una actitud exclusivamente paliativa.exclusivamente paliativa.

• No reservar los Cuidados Paliativos No reservar los Cuidados Paliativos solo para las fases agónicas. solo para las fases agónicas.

• ““La asociación Americana de Oncología La asociación Americana de Oncología Clínica define, en un documento publicado Clínica define, en un documento publicado en el en el Journal Clínic OncologyJournal Clínic Oncology hace 2 años, hace 2 años, que cuando los tratamientos curativos no que cuando los tratamientos curativos no benefician es esencial ofrecer cuidados benefician es esencial ofrecer cuidados orientados al control de síntomas teniendo orientados al control de síntomas teniendo en cuenta, además, las necesidades en cuenta, además, las necesidades emocionales y espirituales en un sentido emocionales y espirituales en un sentido amplio.”amplio.”

TRATAMIENTO SOPORTE

TRATAMIENTO ESPECÍFICO

Cuidados paliativos • duelo

Derechos del enfermo terminalDerechos del enfermo terminal

1- Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo 1- Tengo el derecho de ser tratado como un ser humano vivo hasta el momento de mi muerte.hasta el momento de mi muerte.

2- Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera 2- Tengo el derecho de mantener una esperanza, cualquiera sea esta esperanza.sea esta esperanza.

3- Tengo el derecho de expresar a mi manera mis 3- Tengo el derecho de expresar a mi manera mis sufrimientos y mis emociones por lo que respecta al sufrimientos y mis emociones por lo que respecta al acercamiento de mi muerte.acercamiento de mi muerte.

4- Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y 4- Tengo el derecho de obtener la atención de médicos y enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben ser enfermeras, incluso si los objetivos de curación deben ser cambiados por los objetivos de confort.cambiados por los objetivos de confort.

5- Tengo derecho de no morir solo. ( aislado - olvidado )5- Tengo derecho de no morir solo. ( aislado - olvidado )6- Tengo el derecho de ser librado del dolor.6- Tengo el derecho de ser librado del dolor.7- Tengo derecho de obtener una respuesta honesta, 7- Tengo derecho de obtener una respuesta honesta,

cualquiera sea mi pregunta.cualquiera sea mi pregunta.8- Tengo el derecho de no ser engañado.8- Tengo el derecho de no ser engañado.

9- Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi 9- Tengo el derecho de recibir ayuda de mi familia y para mi familia en la aceptación de mi muerte.familia en la aceptación de mi muerte.

10- Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad.10- Tengo el derecho de morir en paz y con dignidad.11- Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no 11- Tengo el derecho de conservar mi individualidad y de no

ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a ser juzgado por mis decisiones, que pueden ser contrarias a las creencias de otros.las creencias de otros.

12- Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y 12- Tengo el derecho de ser cuidado por personas sensibles y competentes, que van a intentar comprender mis competentes, que van a intentar comprender mis necesidades y que serán capaces de encontrar algunas necesidades y que serán capaces de encontrar algunas satisfacciones ayudándome a enfrentarme con la muerte.satisfacciones ayudándome a enfrentarme con la muerte.

13- Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado 13- Tengo el derecho de que mi cuerpo sea respetado después de mi muerte.después de mi muerte.

Marcos Gomez Sancho. “ Manual de Síntomas en el enfermo de cáncer terminal”. 1992.

• ““La ayuda a un enfermo terminal es más La ayuda a un enfermo terminal es más fácil de una manera objetiva y sin fácil de una manera objetiva y sin compromiso, pero ésta ayuda será más compromiso, pero ésta ayuda será más valiosa, si primero se es ser humano y valiosa, si primero se es ser humano y después profesional. Sólo podrá ayudar de después profesional. Sólo podrá ayudar de verdad al enfermo terminal, quien verdad al enfermo terminal, quien comparte con él su angustia, su tristeza y comparte con él su angustia, su tristeza y su dolor” su dolor”

• (Elisabeth Kübler-Ross(Elisabeth Kübler-Ross

Una muerte bella honra toda la vida. Una muerte bella honra toda la vida. SénecaSéneca

• Palliative Care in Ocerdrive: Patients in Danger. – Am J Hosp Palliative Care in Ocerdrive: Patients in Danger. – Am J Hosp Palliat Care 2008 Apr – May; 25 (2): 155-160.Palliat Care 2008 Apr – May; 25 (2): 155-160.

• Oxford Fextbook of Palliative Care. Third Edition. Derek Oxford Fextbook of Palliative Care. Third Edition. Derek Doyle, Geoffrey Hanks, Nathan Cherny and Kenneth Calman. Doyle, Geoffrey Hanks, Nathan Cherny and Kenneth Calman. 2005-20072005-2007

• Oncogenes and Cancer. Carlo M. Croce, M. D. – N. Engl J Med Oncogenes and Cancer. Carlo M. Croce, M. D. – N. Engl J Med 2008: 358: 502-11.2008: 358: 502-11.

• PALLIATIVE CARE : N Engl J Med 2004; 350: 2582-90PALLIATIVE CARE : N Engl J Med 2004; 350: 2582-90

• CUIDADOS PALIATIVOS: Servicio de Oncología del Hospital CUIDADOS PALIATIVOS: Servicio de Oncología del Hospital Vall d´Hebrón, Barcelona.Vall d´Hebrón, Barcelona.