TAREA DE EPIDEMIOLOGÍA Y ESTADÍSTICA

1. Evaluar el siguiente estudio en base a los criterios de Hill:

CASO DE PARALISIS EN MARRUECOS DEBIDA AL ENVENENAMIENTO POR

ORTOFOSFATO DE CRESILO (Honor V. Smith y J.M.K. Spaiding)

El 25 de Setiembre de 1959, viajamos a Marruecos como consultores temporeros de la OMS

para ayudar a las autoridades sanitarias marroquíes en la investigación de un brote de

enfermedad paralizante de origen desconocido.

A continuación aparece un resumen de la información que nos fue proporcionada:

Los primeros casos aparecieron entre el 31de Agosto y el 02 de Setiembre. A

continuación la incidencia subió a tal que, entre el 18 y 24 de Setiembre, se

notificaban diariamente de 200 a 300 nuevos casos. Para el 02 de Octubre fecha en

que abandonamos Marruecos, se conocían más de 2000 casos y era evidente que se

presentarían más.

El brote se centró en Meknes y los poblados vecinos, especialmente Sidi slimane, Sidi

Kaoem, khemisset. De los pocos enfermos atendidos en otros lugares, caso todos

habían estado recientemente en Meknes; un hombre desarrolló la enfermedad en

Marrakesh, 14 días después de abandonar Meknes.

Dentro de la misma ciudad de Meknes, la distribución de casos variaba marcadamente

de distrito en distrito. No se observó ningún caso entre los europeos y judíos, ni entre

los musulmanes más acomodados, aunque hubo una excepción 8un hombre que había

adoptado las costumbres de la vida musulmana). Los casos estaban concentrados en

áreas bien definidas de la periferia de la ciudad, donde vive la población musulmana

más pobre. No obstante, incluso en estas áreas la distribución, no era uniforme dado

que la mayoría de los más pobres, entre los pobres no contraían la enfermedad.

Ambos sexos y todas las edades eran susceptibles a la enfermedad, pero la mayor

incidencia se encontraba entre mujeres y hombres adultos y entre los niños de más

edad, en ese orden. Cuando había más de un caso en la misma familia, estos aparecían

con intervalos de cuatro a cinco días.

Desde el 14 al 18 de Setiembre, más de un cuarto de millón de personas visitaron

Meknes y su vecindad para celebrar la fiesta del nacimiento del profeta Mahoma.

Según los datos obtenidos, ninguno de los visitantes, desarrolló la enfermedad en

Meknes o después de partir. Cabe resaltar que tales visitantes en general llevan

consigo sus propias comidas.

Una compañía de 100 soldados estuvo estacionada en Meknes durante el brote. Solo

dos de ellos desarrollaron la enfermedad y ambos curiosamente tenían la costumbre

de comer en la ciudad y no en los barracones. Así mismo no se observó ningún caso

en la cárcel de Meknes, pero algunos detenidos desarrollaron la enfermedad al cabo

de unos días después de su liberación

DESCRIPCIÓN CLÍNICA:

En el caso típico la enfermedad se iniciaba con dolores y molestias en las pantorrillas,

seguido por parestesias y perdida de sensación superficial en manos y pies. Después de

uno o dos días las molestias sensitivas disminuían a veces hasta desaparecer y casi al

mismo tiempo aparecía debilidad motora que afectaba primero a los músculos de

dorsiflexión y lateralización del pie y poco después a los músculos de la pantorrilla, más

tarde era frecuente que se afectara también los músculos de la mano. Solo se ingresaron al

hospital los casos más graves y las personas no hospitalizadas que padecían la

enfermedad se podían identificar fácilmente por su andar desgarbado, levantando

demasiado los pies.

Al examinar todos los movimientos voluntarios por debajo de la rodilla, se observó que se

habían perdido y aunque en casos excepcionalmente graves, los músculos del muslo e

incluso los de la cintura pelviana pudieran estar afectados, a menudo era sorprendente la

brusquedad con que se detenía la debilidad a nivel de las articulaciones de la rodilla. Las

manos podían estar exentas, aunque con mayor frecuencia había una debilidad obvia de

los músculos intrínsecos de la mano, la cual se desarrollaba algunos días después de la

debilidad de las extremidades inferiores. La atrofia muscular no era evidente, pero ningún

enfermo de los que examinamos llevaba paralización por más de tres semanas. No

solamente se conservaban los reflejos tendinosos de las extremidades superiores y como

se podía esperar, los reflejos aquileos estaban en general disminuidos o ausentes, aunque

a veces era sorprendente que incluso en casos debilidad grave podían obtenerse reflejos

aquileos. Los reflejos rotulianos eran habitualmente exagerados, en contraste con la

atrofia distal de tipo predominantemente neuronal-motor-inferior. Los reflejos

superficiales eran normales con excepción de los reflejos plantares que lógicamente

estaban ausentes, cuando se paralizaba el movimiento de los dedos del pie.

Los signos de enfermedad eran infrecuentes. Sin embargo aproximadamente la tercera

parte de los enfermos habían tenido diarrea recientemente. Algunos habían padecido

alguna ligera fiebre intermitente y otros una bradicardia de corta duración, la cual se

observó pocos días después del ingreso al hospital. Todas las investigaciones rutinarias

dieron resultados negativos, incluyendo el análisis del líquido cefalorraquídeo y de

sangre.

El cuadro, por tanto era esencialmente el de una neuritis aguda periférica en la cual la

distribución de la debilidad era fundamentalmente distal. Además había signos menos

llamativos de una lesión de neurona motora superior.

ETIOLOGIA:

Hubo división de opiniones sobre si la enfermedad se debía a infección o

envenenamiento.

Infección.- Había fuertes argumentos a priori para sugerir la infección como causa

probablemente por un virus. Entre estos estaban la aparición de algunos casos, seguido al

cabo de dos o tres semanas por un brote explosivo, el hecho de que afectara a los pobres,

cuyo modo de vida favorece la propagación de las infecciones a través de las heces,

secreciones nasofaríngeas o insectos vectores, y aparición de la enfermedad en una

persona catorce días después de que abandonara Meknes. No obstante si se trataba de una

infección tenía que una no identificada anteriormente y además debía tener una alta tasa

de casos clínicos entre la población susceptible. Estas consideraciones hicieron difícil de

explicar la distribución de los casos.

Envenenamiento.- la teoría toxica se apoyaba en el hecho de que ciertos venenos pueden

producir neuritis periférica, aunque en su contra estaba la distribución diseminada y la

evolución de la epidemia en pocas semanas. Además según se sabía, no había tenido lugar

ningún cambio importante en el modo de vida de la población de Meknes, ni tampoco

este difería de modo esencial de los habitantes de otras ciudades.

DESCUBRIMIENTOS:

Una visita a Meknes nos convenció de que la teoría infecciosa era insostenible.

En Borj Moulay Omar, un suurbio de Meknes, en el cual el nivel de vida es bajo, tanto los

sectores pobres como los mas pobres de la población, están tan íntimamente mezclados

que era imposible concebir que la infección pudiera atacar a unos y no a otros. Igualmente

era imposible imaginar que unsector pudiera reaccionar a una infección como una

población virgen, mientras que el otro lo hiciera como na comunidad nmune. Finalmente

las condiciones antes mencionadas, que favorecen la propagación de una infección,

afectaba mas a los mas pobres, entre quienens la incidencia era mas baja.

Esta opinión se vio confirmada por la ausencia de la infección entre los visitantes de

Meknes durante la fiesta. Si estos visitantes procedentes de todas las partes del país,

hubieran estado expuestos a una enfermedad altamente infecciosa, habrían contraído la

enfermedad o actuado como portadores cuando volvieron a sus lugares de origen. Tanto si

el periodo de incubación fuera de 4 a 5 dias (el mas corto posible) o de 14 dias (el mas

largo), habrían aparecido nuevos casos para entonces en distintas partes del país; tales

csos no se observaron.

En contraste la teoría toxica recibió un apoyo total.

El médico responsable de los dispensarios de Meknes, nos informó que poco antes había

visto muestras de aceite comestible tan oscuro como un aceite de motor y que algunos

enfermos creían que ese aceite era el responsable de la enfermedad. Una familia había

tenido tantas sospechas que dio alimentos cocinados con ese aceite a su perro. Al no

mostrar el perro ningún indicio inmediato de enfermedad, ellos mismos ingirieron los

alimentos; al cabo de algunos días tanto la familia como el perro estaban afectados.

Después de abandonar Berj Moulay Omar, visitamos un distrito de la Medina, antigua

ciudad árabe, habitada principalmente por árabes de clase artesana, donde había tenido

lugar un brote grava pero marcadamente circunscrito. En una tienda de comestibles de ese

distrito encontramos y compramos una botella de color llena en sus tres cuartas partes con

un aceite muy oscuro, con etiqueta de una marca comercial barata de aceite de oliva. En

la misma tienda, así como en otras de la vecindad, se localizaron otras botellas de vidrio

trasparente con el mismo nombre comercial y cuyo contenido era aceite del color amarillo

normal. Mientras tanto las autoridades sanitarias habían investigado la fabricación y

distribución de aceites comestibles en Meknes y habían descubierto que el mismo

mayorista suministraba aceite a todas las áreas afectadas. Finalmente las personas

interrogadas afirmaron que el aceite oscuro se había puesto a la venta sólo durante el

pasado mes. Así pues había fuertes evidencias de que al menos una partida de aceite de

cocinar había sido contaminada y era la causa del brote. Supimos que el contaminante era

un aceite mineral. En el primer lugar, el cuadro clínico correspondía al descrito en los

brotes del envenenamiento OFC observados en Alemania y Suiza, después de 1939 y en

los Estados Unidos de América después de la guerra, y el OFC se añade a ciertos aceites

con propósitos especiales. En segundo lugar, esta hipótesis explicaba la distribución del

brote, las personas acomodadas podían comprar mejores marcas de aceite, mientras que

los muy pobres no podían comprar ningún tipo de aceite; también explicaba la inmunidad

absoluta de los judíos que tienen su propio mercado, y la extraordinaria inmunidad de los

visitantes de la fiesta de Meknes ya que en general ellos llevaban su propia comida.

Finalmente, el periodo durante el cual el aceite oscuro había estado a la venta,

correspondía precisamente con el periodo del brote.

Se analizó el aceite comprado en la tienda de comestibles de la Medina de Meknes y otras

muestras de aceite de oliva, comprados tanto en los distritos afectados como en los no

afectados. Antes de marcharnos, el Instituto de Higiene de Rabat, había demostrado la

presencia de fosfatos y cresoles. Una prestigiosa empresa industrial de ese país con

conocimientos especializados en aceites, amablemente sometió las pruebas a otros

exámenes. Esta empresa demostró que el aceite de oliva comprado en la Medina de

Meknes contenía aproximadamente un 35% de aceite vegetal y para nuestra gran sorpresa

no contenía aceite mineral. A continuación la empresa mostró que el aceite tóxico era un

lubricante artificial que contenía casi un 3% de fosfatos de cresilo mezclados,

principalmente los derivados meta y para. Estos aceites se sintetizan para resistir las altas

temperaturas a los cuales se exponen los aceites utilizados para lubricar los

turborreactores. Son muy caros pero a medida que se cambió el diseño de motores y

progresa la ciencia de la lubricación los aceites periódicamente quedan obsoletos y tienen

bajo precio. La empresa consiguió identificar la especificación bajo la cual se fabricó el

aceite y se trataba de una que ya no estaba vigente. Los fosfatos de cresilo se obtienen

como una mezcla de derivados orto-meta- y para; pero puesto que los peligros de los

derivados orto, son bien conocidos en la industria, los fabricantes lo eliminan en lo

posible.

PRACTICA N° 4

Dra Luz Filomeno

1.- Con la siguiente información correspondiente al Departamento de Madre de Dios.

DATOSDEPARTAMENTO DE

MADRE DE DIOSPOBLACIÓN TOTAL 76610NACIMIENTOS 2206DEFUNCIONES 414CASOS NUEVOS DE Malaria falciparum 1226CASOS NUEVOS DE Malaria vivax 18DEFUNCIONES POR ACCIDENTES DE VEHÍCULOS A MOTOR 8

Calcular, interpretar y establecer un análisis de indicadores para el departamento de Madre de Dios.

1.- Tasa de Incidencia de Malaria total por 100.000 habitantes.

TIMT = CASOS NUEVOS

POBLACION TOTAL X 100.000 Habitantes

TIM = MalariaTotal(MF+MV )

Poblacion Total x 100.000 Habitantes

TIM = 1226+18276610 X 100.000 Habitantes

124476610 x 100.000 Habitantes

TIM = 1623.8 Casos de Malaria por 100.000 Habitantes.

2.- Tasa de Incidencia de Malaria falciparum por 100.000 habitantes

TIMF = Nº deCasosde Malaria falciparum

Poblacion Total X 100.000 Habitantes

TIMF = 1226

76610 x 100.000 habitantes

TIMF = 1600.3 Casos de Malaria Falciparum por 100.000 habitantes

3.- Tasa de Incidencia de Malaria vivax por 100.000 habitantes

TIMV = Nº deCasosde Malariavivax

PoblacionTotal x 100.000 habitantes

TIMV = 18

76610 x 100.000 habitantes

TIMV = 23.49 Casos de de Malaria vivax por 100.000 habitantes.

4.- Razón de Casos Malaria falciparum/Malaria vivax.

R = ab

Malaria falciparumMalaria vivax

R = 122618 = 68.11

5.- Tasa de Natalidad por 100.000 habitantes

TN = Nº de NacimientosPoblacionTotal X 1000 habitantes TN =

220676610 X 1000 habitantes

TN = 28.79 Nacidos por 1000 habitantes

6.- Tasa de Mortalidad General por 100.000 habitantes

TMG = Nº de DifuncionesPoblacionTotal X 100.000 habitantes TMG =

41476610 X 100.000 habitantes

TMG = 540.39 Muertos por 100.000 habitantes

7.- Tasa de Mortalidad Específica por Accidentes de Vehículos a motor por 100.000

habitantes.

TMEAV = Nº de Difunciones por Accidentes deVehiculos

Poblacion Total X 100.000 habitantes

TMEAV = 8

76610 X 100.000 habitantes

TMEAV = 10.44 Muertes por Accidentes de Vehículos a motor por 100.000 habitantes.

8.- Proporción de Malaria falciparum del total de casos de Malaria.

P = a

a+b P = N º deCasos deMalaria falciparum

N º deCasos deMalaria falciparum+N º de casosdeMalaria vivax

P = 1226

1226+18 = 12261244

P = 0.98 es la proporción de Malaria falciparum del total de casos de Malaria.

EJERCICIO N°5 (PAGINA 5)

VIGILANCIA EPIDEMIOLOGICA

En la subregión de salud de R`ittisoncco, el estudio del estado de salud revela que uno de los

problemas endémicas es el Tifus Exantemático, problema que cada cierto periodo se epidémico. Con

el fin de afrontar el problema, se proyecta implantar un SVE.

Los objetivos del SVE de R`ittisoncco serian:

1. Identificar los casos de Tifus Exantemático en forma oportuna, determinando sus

características personales.

2. Elaborar un perfil endémico de la enfermedad en la subregión, discriminada de acuerdo a

características de lugar y tiempo.

3. Permitir la implementación de medidas de control rápidas en caso de brotes.

4. Establecer un sistema de retroalimentación que permita la devolución de la información hasta

el nivel comunitario.

La subregión de salud establece como caso “toda aquella persona con cuadro febril, compromiso de

conciencia y uno o más de los siguientes datos : hematuria, melena o cefalea”.

La subregión R`ittisoncco, está dividida en 6 distritos, cada uno de ellos cuenta con un

establecimiento de salud. La distribución geográfica de la población está dada por núcleos

comunales, los cuales varían entre 11 a 19 comunidades por distrito y además cada comunidad

cuenta con un promotor de salud. Cada distrito cuenta con un Establecimiento de Salud de II nivel y

en algunos de los distritos existen uno o dos Establecimientos de Salud de I nivel.

En todos los Establecimiento de Salud de II nivel trabaja por los menos un medico y una enfermera,

aparte del personal técnico correspondiente.

Pregunta 1. De acuerdo a los obejetivos planteados, ¿Cuáles serian los datos a recolectar?.

Elabore una ficha para notificación de los casos de enfermedad.

Respuesta.- a).- población total de la subregión , búsqueda y notificación de casos nuevos de

Tifus Exantematico por días semanas y meses.

b).- FNTE durante la primera etapa de funcionamiento del SVE (3 meses). Se

establece la siguiente presentación de casos: ( ver tabla).

Tabla 1. Número de casos notificados de Tifus Exantemático en el Subregión de R`ittisoncco. Mayo

- Julio.

Casos Mensuales Promedio Semanal

Nº Distrito Mayo Junio Julio

1 Yantamayo 14 11 17 3.4

2 Cochachacra 6 5 1 1.0

3 Yarimayo 2 0 2 0.3

4 Sullccanta 16 19 18 4.4

5 Huaynapuca 8 10 6 2.0

6 Mosocllacta 11 9 13 1.9

pregunta 2. De acuerdo a los primeros resultados de la notificación. ¿Cuáles son los distritos de

mayor incidencia?.

Respuesta .- De acuerdo al promedio semanal se tiene a los distritos de mayor incidencia:

Sullccanta , Yantamayo y Huaynapuca.

Pregunta 3. ¿En que distritos se consideraría como mas probable la existencia de una epidemia, si el

numero de casos en la primera semana de Agosto fuera de 4 casos?.

Respuenta.- en el distrito de Yarimayo por que en la primera semana se presenta 4 casos

a comparación de meses anteriores donde hubo máximo 2 casos en mes de mayo , julio y

junio (0).

PAGINA 5B

Con la finalidad de evaluar el SVE, se solicita el envió de la muestra sanguínea de los casos

notificados, para la confirmación diagnóstica, el resultado de esta medida se muestra en la tabla 2.

Tabla 2. Notificación y confirmación diagnóstica de casos de Tifus Exantemático. Subregión

R’ittisoncco. Agosto

DISTRITO NOTIFICADOS CONFIRMADOS

Yantamayo 14 9

Cocachacra 4 4

Yarimayo 5 5

Sullccanta 17 12

Huaynapuka 9 8

Mosollacta 12 12

Pregunta 4. Con los datos de la tabla 2, haga una primera evaluación del SVE y describa sus

conclusiones.

Pregunta 5. Los resultados encontrados en Agosto, permiten determinar la posibilidad o presencia

de un brote en algunos de los distritos.

Durante la primera quincena del mes de Setiembre, el distrito de Mosollacta solicita ayuda urgente

por que el número de casos en el distrito es de 19 casos para esas dos semanas. Las características

descritas para los casos notificados fueron: (ver tabla)

PAGINA 6

Tabla 3. Características de los casos de Tifus Exantemático Notificados en el distrito de Mosollacta.

1 al 15 de Setiembre.

Característica Al 30/08 1-15/09

Edad promedio 26:4 16.5

Relación H/M 1:9:1 1:1:1

N° Comunidades afectadas 12* 2

Tasa de Ataque Secundario 8.3% 22.5%

*Todas las comunidades del distrito

Pregunta 6. De acuerdo a los datos proporcionados en la tabla 3, ¿Consideraría Ud. que se encuentra

frente a un brote? ¿Qué características tendría?

Pregunta 7. ¿Qué tipo de medidas tomaría Ud. desde el nivel subregional y cuales desde el nivel

local?

Posteriormente los ejecutores del SVE se desplazan a los diferentes distritos para observar su

funcionamiento, encontrando que en el distrito de Yantamayo la información reportada no incluye la

totalidad de las comunidades y que no se produce retroalimentación de la información de las mismas.

En el distrito de Cocachacra y en el de Mosollacta el Sistema no muestra ningún problema. En el

distrito de Sullccanta el médico reporta que los promotores de salud de sus comunidades reportan en

demasía los casos sospechosos y que él tiene que emplear recursos y tiempo para poder realizar una

discriminación adecuada. En Huaynapuka, prefieren la imposibilidad de los promotores de salud de

sus comunidades para poder notificar al Establecimiento de Salud semanalmente, como consecuencia

la información de algunas comunidades no se obtiene semanalmente.

Pregunta 8. ¿Qué medidas sugeriría a los médicos de Huaynapuka, Yantamayo y Sullaccta?

PAGINA 7

CURVA ENDÉMICA

La bartonelosis en el Perú se considera una enfermedad endémica que afecta fundamentalmente a los

inmigrantes que ingresas a las regiones donde la enfermedad se mantiene por la existencia de

reservorios salvajes y vectores apropiados. Sin embargo en determinadas épocas del año se presentan

situaiones alarmantes que hacen suponer el desencadenamiento de una epidemia. Frente a esto, el

epidemiólogo debe estar en condiciones de analizar la información disponible y decidir si está o no

frente a una epidemia, pues las medidas que se adopten dependerán de este diagnóstico.

A continuación se trascribe la información de los Casos de Bartonelosis reportados en el Perú,

durante el año 2003 por meses:

E F M A M J J A S O N D T

17 6 10 17 24 15 9 6 0 2 6 4 116

Pregunta 1. ¿Considera Ud. que ha habido una epidemia de Bartonelosis en el 2003? ¿Por qué?

Para su información, le transcribimos la notificación de casos de Bartonelosis de los últimos 7 años

precedentes, mes a mes.

AÑ

O

E F M A M J J A S O N D TOTA

L

96 14 12 19 18 17 7 3 3 2 0 1 0 96

97 4 2 1 8 6 3 1 1 1 0 1 0 28

98 3 12 22 31 21 3 2 0 0 0 1 0 95

99 0 2 4 2 3 2 4 0 2 0 0 0 19

00 10 7 4 1 1 3 1 0 0 0 0 0 27

01 1 3 3 7 4 2 0 1 1 0 0 0 22

02 4 3 5 8 11 14 3 1 4 1 0 5 59

Pregunta 2. ¿De qué sirve esta información?

Pregunta 3. Con los datos presentados en el cuadro anterior construya una curva endémica y

describa sus resultados.

E F M A M J J A S O N D

0 2 1 1 1 2 0 0 0 0 0 0

1 2 3 2 3 2 1 0 0 0 0 0

3 3 4 7 4 3 1 0 1 0 0 0

4 3 4 8 6 3 2 1 1 0 0 0

4 7 5 8 11 3 3 1 2 0 1 0

10 12 19 18 17 7 3 1 2 0 1 0

14 12 22 31 21 14 4 3 4 1 1 5