Embarazo Ectópico

Es una de las enfermedades del embarazo del primer trimestre que cursan con sangrado, las causas pueden ser embarazo ectópico, aborto y en enfermedad trofoblastica.

Definición

Óvulo fecundado que se implanta fuera de la línea endometrial, es decir puede ocurrir en cualquier parte fuera de la cavidad endometrial es un embarazo ectópico.

Abdominal 0.5%, puede ser una implantación abdominal donde el ovulo fecundado salga o se expulse de la trompa y se implante fuera de la zona del peritoneo

Cervical 0.5% cuando se implanta muy abajo

Intersticial 2% cuando se implanta entre el endometrio y el miometrio.

Ovárico 1% cuando la implantación es a nivel de ovario

Tubario 96% el sitio más frecuente de implantación de un embarazo ectópico es a nivel tubario, (97%) ocurren en la trompa uterina y dentro de este es en el sitio más frecuente es en la zona ampular por ser la zona más ancha de la trompa.

Descrito por primeras vez

en escritos arábicos en el

año 963 por Albucasis

Epidemiología Tasa 1.5 por cada 1000 mujeres en EUA

2% de todos los embarazos

Muerte 3.8 mujeres por cada 10000 casos, por diagnósticos mal diagnosticados o no diagnosticados o tardíos.

13% de todas las muertes maternas

El proceso de implantación tiene que llevar una secuencia muy ordenada y muy lógica de eventos en tiempo y en espacio, si alguno de esos eventos se altera sobre todo en tiempo la implantación se va a dar en un sitio que no corresponde, si la paciente tubo un embarazo previo ectópico va a tener una trompa dañada, cicatrizada o con un defecto anatómico lo cual hace más probable que se implante otro cigoto.

Embarazo heterotópico Presencia de embarazos simultáneos en diferentes sitios

Más común: intrauterino y ectópico

1 en 4000 a 1 en 30000 embarazos

Factores de RiesgoMODERADO

Antecedente de enfermedad pélvica inflamatoria, esta produce alteración en los cilios, en la mucosa de las trompas uterinas con secuelas irreversibles, esa alteración de los cilios hace que la motilidad y el transporte del cigoto a través de la trompa no se haga adecuado, por lo que en la frecuencia se quedan pegados.

Uso anticonceptivos orales con sólo progestágeno, hay de dos tipos los combinados, los que tiene estrógenos y progestina o solo los que tienen progestina, los que solo tienen progestina también producen una alteración en al motilida tubaria y eso hace que haya más riesgo de un embarazo ectópico, con el

uso de anticonceptivos tienen menos riegos de embarazo por lo general pero si se embarazan tienen más riesgo de un este sea un embarazo ectópico.

Técnicas de reproducción asistida, se alteran los eventos naturales de fertilización.

Anomalías cromosómicas del embrión, producen implantaciones anormales en sitios anormales.

Edad materna avanzada, se da alteración en la motilidad de las trompas.

Tabaquismo

Factores de RiesgoLEVE

Cirugía pélvica o abdominal previa, cualquier cirugía como ligadura tubaria o tuboplastia, si a una paciente le cortamos los tubos para no quedar embarazada va a tener menos riesgo de quedar embarazada pero si el método falla va a tener más riesgo de que ese embarazo fallido sea ectópico.

La tuboplastia se refiere a aquellas pacientes donde se les ha hecho Salpingectomía parcial bilateral previa y desea fertilidad nuevamente entonces hay una cirugía de reconstrucción de trompas que es muy poco efectiva, que genera entre otras cosas estenosis de la trompa y eso también hace que el ovulo fecundado se implante en esa zona.

El uso de dispositivo intrauterino la paciente disminuye el riesgo de embarazos, pero si este dispositivo falla y la paciente queda embarazada tiene más riesgo de que ese embarazo sea ectópico.

Duchas vaginales

Edad temprana inicio de actividad sexual

Etiología Obstrucción anatómica de paso del cigoto, se puede ver en estenosis, en

endometriosis, en ligadores tubarios, cirugías tubarias previas, todo aquello que tenga cicatrizaciones o alteraciones en la estructura normal de la trompa, podría ser que la trompa tenga una estructura normal, pero que tenga

Anomalías en motilidad tubaria, por la presencia de progestina, por

ejemplo con el tabaquismo

Migración transperitoneal de cigoto, el cigoto en vez de seguir su curso normal al útero se devuelva por el osteo por las fimbrias y salga del peritoneo formando un embarazo ectópico.

Un embarazo ectópico va a formar un embrión, un saco gestacional y trofoblasto, es un embarazo que va a formar todas sus estructuras. El tejido trofoblastico es un tejido muy invasor es normal que esto sea así. Si se implanta en una trompa que es el sitio más frecuente ese tejido va a invadir la trompa, el riesgo de que ese tejido se rompa o que rompa vasos tubarios o la trompa y produzca ruptura de la trompa o el peritoneo, este es el paso final de un embarazo ectópico en su evolución.

Hallazgos clínicosTriada clásica:

Dolor abdominal 99%

Amenorrea 74%

Sangrado vaginal 56%

Otros:

Dolor hombro

Dolor anexial, se puede notar con un tacto vaginal, dirigimos las dos manos a uno de los anexos y producimos movilización de la misma, que va a producir un dolor localizado anexial, generalmente el dolor es constante pero no hay que confiarse.

Signos:

Ortostatismo Hipotensión Febrícula Signos peritoneales, pueden darse hasta un 75%, si ya hay inminencia de ruptura o

ruptura del embarazo ectópico pues ya hay sangre en cavidad con irritación de peritoneo.

Sensibilidad anexial o cervical Masa anexial Útero aumentado de tamaño Shock

Reacción Arias-StellaEs cuando se da un embarazo de cualquier tipo se produce una desidualizacion del endometrio porque hay un aumento de progesterona, el trofoblasto produce hormonas que estimulan al endometrio aunque el embrión no este hay localizado, entonces el

endometrio decidualizado está esperando el embrión pero este nunca se implanta entonces se empieza a caer, por eso ocurre el sangrado vaginal en el embarazo ectópico.

Apariencia hipersecretora de glándulas endometriales

Células: hipercromatismo, pleomorfismo, actividad mitótica aumentada e hipertrofia.

Reacción Arias-Stella: Es una reacción que se produce en el endometrio secundaria al estímulo del embarazo pero llega un momento que al no ver embarazo se llega a descamar y produce el sangrado vaginal.

Diagnóstico DiferencialCualquier patología pélvica que produzca dolor puede confundirse con un embarazo ectópico.

Quiste cuerpo lúteo

Ruptura o torsión de quiste ovárico

Amenaza de aborto o aborto incompleto

Enfermedad pélvica inflamatoria

Sangrado uterino disfuncional

Mioma uterino degenerado

Endometriosis

Diverticulitis

Apendicitis

Gastroenteritis

Infección tracto urinario

Litiasis renoureteral

Herramientas útiles Triada clásica: (historia clínica) Sangrado vaginal, dolor pélvico y amenorrea

Ultrasonido vaginal, es importante porque nos va a dar un diagnostico definitivo.

hCG cuantificada (unidades cuantificadas)

Laparoscopía para situaciones dudosas y para tratamiento quirúrgico.

Laboratorio hCG Cuantificada

Embarazo normal duplica valores en 2 días (mayor a 66% hCG)

Gestación anormal: Aumento menor del 66% en 2 días (ectópico) o disminución (aborto)

13% E. ectópico duplican normalmente (hCG), tampoco es una regla de oro que se deba de seguir, ya que en ocasiones hay que seguir el sentido común y utilizar otros exámenes para hacer un diagnóstico, por lo general esta es una herramienta bastante útil.

La medición sémica de Progesterona (examen que se puede realizar, poco usada)

Menos de 5 nM/L predice embarazo anormal

Más de 25 nM/L predice embarazo normal

Holograma (sospecha, por lo que se le dan cuidados u observación)

Hematocrito en disminución se porque algo está pasando y se da sangrado.

Leucocitosis, no siempre se da. Pero uno de los diagnósticos diferenciales más frecuentes es apendicitis, pero leucocitosis puede aparecer en el embarazo ectópico también.

Estudios de imágenes Ultrasonido (nos muestra el embarazo en su sitio)

Presencia de embarazo intrauterino casi descarta un ectópico

Ultrasonidos seriados si no se ve embarazo

Debe verse saco gestacional intrauterino:

o US abdominal y hCG > 6000 mUI/ml (tiene menos sensibilidad porque estamos más legos del endometrio, por lo que se necesita un valor más alto)

o US vaginal y hCG > 1500 mUI/ml (1500 ya se tendría que ver un embarazo ectópico, esto se utiliza a diaria cuando se está en un embarazo ectópico)

Hallazgos ultrasonográficos Útero vacío (no se observa nada

en el intrauterino) Masa anexial (masa heterogenia ,

unidades mixtas)se observa las venas iliacas

Líquido en fondo de saco

Se observa sangre es grave ya que puede ser que está roto o en proceso de ruptura

Saco gestacional se ve en la trompa uterina

Actividad cardiaca fetal en anexo (si se encuentra vivo el embrión)

Se debe siempre asegurar que no este en peligro la vida de la paciente, hay que estabilizarlas y colocarles varias vias y el traslado si es necesario y el concentimiento necesario si es que requiere de cirugía y explicar a la paciente ya que por lo general no tienen hijos, que en la cirugía podría perder la trompa. Preparar los amocompañantes en el hospital que se esta tratando y coordinar con quirofano o con el centro apropiado.

TratamientoHay dos tipos de tratamiento para el embarazo ectópico el médico y el quirúrgico, a estos los podemos tratar sin la necesidad de curarlos, no es el más usual pero se pueden practicar.

Expectante

Médico

Quirúrgico

Tratamiento expectante Tasa de éxito 57%

Requiere consentimiento informado y observación cercana

Requisitos:

No se observa masa o saco gestacional

Niveles de hCG bajas (menores de 200 mUI/ml)

Seguimiento:

Niveles hCG cada 48 horas (3 veces)

Valoración clínica

Abandono de Tx:

Si aumentan valores de hCG o no descienden

Si hay dolor abdominopélvico

Tratamiento quirúrgicoExisten dos tipos de tratamiento quirúrgico el conservador y el radical

CONSERVADOR: No está roto y deseo de tener más hijos, por lo que se conserva la trompa, le podemos hacer 3 tipos de cirugía:

Salpingostomía

Evacuación fimbrial: es un ordenamiento de las trompas, si el embarazo está a nivel de ancla lo que se hace es ordeñar la trompa para que el embarazo ectópico salga, no es un método muy eficiente porque no sabemos si estamos dejando tejido trofoblastico, por lo que puede haber una reactivación del cuadro, entonces casi nunca no se usa.

Salpingectomía parcial (resección segmentaria) se corta un pedacito de trompa, cuando el embarazo se hace frecuentemente o la trompa está muy dañada, cuando hay sangrado incontrolable o hay embarazo heterotópico. El embarazo heterotópico es una condición donde hay un embarazo intrauterino o embarazo etópico.

RADICAL: se puede hacer aunque no esté roto pero que la paciente ya tenga una paridad satisfecha, si está roto solo radical se hace.

Salpingectomía

Ooforectomía (si está en el ovario)

Histerectomía (si está en el cuello, en la pared del útero o está sangrando el útero)

Evaluación y estabilización

Signos vitales

Vías

Consentimiento informado

Preparación de hemocomponentes

Coordinación con quirófano o centro apropiado para atención

Indicaciones:

o Inestabilidad hemodinámica

o Ruptura de masa anexial

o Embarazo intrauterino coexistente

o No deseo o posibilidad de seguimiento para manejo médico

o Fallo del manejo médico

o Paridad satisfecha con deseo de anticoncepción permanente

SalpingostomíaConsiste en abrir la trompa, en la imagen se ve el mesosalpins y ahí es donde está en embarazo. Entonces lo que se hace es una incisión en el borde longitudinal, de la menor longitud necesaria para evacuar el embrión. Previamente se puede inyectar un poco de epinefrina o alguna otra cosa. Y por hidrodisección se hace un lavado del embarazo ectópico. Con este proceso se conserva la trompa, por lo que si podrá quedar nuevamente embarazada; pero obviamente queda cicatrizada, por lo que no va ser una trompa funcionalmente perfecta, por esta razón va ser de riesgo para que se produzco otro embarazo ectópico.

Casi todos estos procedimientos son laparoscópicos, y se hacen con hidrodisección. Esta es una técnica muy utilizada, se usan poco instrumentos y lo que se hace es que se coloca un irrigador con agua o suero fisiológico a presión alta, entonces se va lavando el embarazo y se va desprendiendo. Por lo general se pueden remover fácilmente y no hay mayor complicación.

Esto no se sutura, generalmente la trompa tiene una regeneración bastante rápida, por lo reepiteliza y no hay necesidad de suturar. Al suturar por ser un área tan pequeña, más bien hace reaación al cuerpo extraño y puede hacer más estenosis.La diferencia entra la salpingostomía y la salpingotomía es que esta última se sutura. No la mencionó porque esta ya no se usa, es historia de la medicina. Entonces por lo que se explicó anteriormente ya no se suturan este tipo de cirugías, entonces ya esta modalidad no se realiza, ahora solo la salpingostomía.

SalpingectomíaEs un procedimiento que se hace por laparoscopia, para obtener todos los beneficios que contiene, básicamente se realiza hidrodisección (con agua) de la trompa con una incisión longitudinal del borde antimesenterico de la trompa que renueva los vasos, abrimos el

segmento donde está el embarazo ectópico y realizamos hidroisección, es decir con agua a presión con un irrigador lavamos ese pedazo y sacamos todo el tejido trofoblastico, el saco gestacional, embrión y todo lo que haya por ahí y luego la trompa cicatriza, no es necesario suturar.

Embarazo ectópico recurrente en la misma trompa

Trompa severamente dañada

Sangrado incontrolable

Embarazo heterotópico

Embarazo tubario mayor de 5 cms

Paridad satisfecha

Tratamiento médico Metrotexate

Antagonista ácido fólico

Inhibe síntesis ADN y reproducción celular, principalmente en tejidos con alta proliferación

Excreción renal

Indicaciones:

Hemodinámicamente estable

Posibilidad de seguimiento

Paciente asintomática

No roto

Deseo de fertilidad

Que las masas sean pequeñas para poder tener éxito y niveles de hCG sean bajos.

Niveles hCG < 5000 mUI/ml, se aplica intramuscular en una dosis única

No enfermedad hepática, renal o hematológica

Actividad cardiaca fetal ausente

50 mg/m2 área corporal. IM. Dosis única

Niveles hCG día 0, 1, 4 y 7, es importante hacer seriados, ya que es la respuesta del ectópico

Luego cada semana hasta negativizar

Niveles hCG deben disminuir 15% en 48 horas, para saber si estamos teniendo éxito en el tratamiento

Se puede repetir dosis (máximo 3) si al paciente está en condiciones es decir asintomática. Se pueden poner después de cada 4 a 7 días.

Tasa global de éxito 89%

Precauciones durante el tratamiento:

Evitar relaciones sexuales y tactos vaginales

Evitar nuevo embarazo hasta hCG indetectable

Evitar exposición solar (dermatitis por metrotexate)

Evitar comidas y vitaminas con ácido fólico

Evitar AINES (interacción con MTX: supresión medular)

Factor Rh Toda mujer Rh (-) no sensibilizada debe recibir Inmunoglobulina Rh, aun con

embarazo ectópico.