IntroduccinLa epilepsia mioclnica severa de la infancia es un sndro-

me epilptico propio de la infancia(1). Descrito por Dravet y DallaBernardina en 1982(2,3) y aceptado como sndrome especfico porla ILAE en 1989, e incluido por ello en la ClasificacinInternacional de Epilepsia y Sndromes Epilpticos. Se le atri-buye un origen criptognico. La comprobacin de que cierto n-mero de pacientes comparten similares circunstancias evoluti-vas pero sin presentar mioclonas a lo largo de la evolucin, su-giri modificar su nombre por el de epilepsia polimorfa de lainfancia(4).

Caracterstica de su fase inicial, durante la lactancia, es suexpresin como convulsiones prolongadas en contexto febril,que pueden llegar a prolongarse en forma de estado de mal con-vulsivo. Ello imprime a esta entidad un gran inters peditrico,ya que durante sus primeras etapas puede confundirse con cri-sis febriles complejas, de evolucin mucho ms favorable.

Material y mtodosPresentamos 12 pacientes estudiados retrospectivamente

(3 nios y 9 nias) cuyas caractersticas clnicas se detallan enlas tablas I y II; todas ellas han sido controladas desde su ini-cio en la Unidad de Neuropediatra de nuestro Hospital. El se-guimiento fue de un mnimo de 18 meses. La edad media de lospacientes es de 12 aos y 3 meses (rango: 3-20 aos), perma-neciendo an activos en las consultas un total de 8.

ResultadosEn nuestros pacientes la primera crisis acaece a una edad

media de 5 meses (rango: 3-8 meses) presentndose en 8 de ellos(67%) en el contexto de hipertermia. Las caractersticas clnicasson descritas por los testigos como convulsiones generalizadas(50%) o afectando a un solo lado del cuerpo (50%). En dos ni-os constataron que la fase clnica haba estado precedida porinicio convulsivo focal. Tan slo en dos lactantes la duracin su-per los 30 minutos, constituyendo un estatus de mal. El restotuvo una duracin prolongada pero inferior, con media de 11 mi-nutos (rango: 3-20 minutos). El intervalo de tiempo transcurri-

Resumen. Objetivo. Presentar nuestra serie de pacientes con undiagnstico escasamente descrito como es el sndrome epilpticoepilepsia polimorfa de la infancia, previamente denominadoepilepsia mioclnica severa.

Material y mtodos. Descripcin retrospectiva de los 12 pacientesdiagnosticados de este proceso segn los criterios propuestos por la LigaInternacional contra la Epilepsia (1989). Todos los pacientes procedende la Unidad de Neuropediatra hospitalaria, con un seguimientomnimo de 18 meses y mximo de 20 aos.

Resultados. En nuestra opinin, el sndrome cursa en tres etapasclnico-EEG bien diferenciadas: fase febril, fase catastrfica yfase de secuelas. El inters peditrico mayor estriba en la ausencia deanomalas EEG durante la etapa febril, lo que puede dar lugar a suconfusin con convulsiones febriles complicadas, generalmente demejor pronstico. Tambin puede confundirse con eventos propios de lalactancia, como complicaciones de inmunizaciones. Por lo que sabemos,no existe un sistema eficaz que impida su evolucin a la fasecatastrfica y los diversos FAE solos o en combinacin no se handemostrado operativos en su control.

An Esp Pediatr 1997;46:571-575.Palabras clave: Epilepsia mioclnica severa; Epilepsia polimorfa

de la infancia; Retraso mental; Convulsin febril; Estado de malepilptico.

POLYMORPHIC EPILEPSY IN INFANTS. STUDY OF 12PATIENTS

Abstract. Objective: The purpose of this report is to describe ourseries of patients with polymorphic epilepsy, an infrequent diagnosiswhich was previously called severe myoclonic epilepsy.

Patients and methods: A retrospective descriptive study of 12patients diagnosed with polymorphic epilepsy according to the criteriaproposed by the International League Against Epilepsy (1989) wascarried out. All patients were recruited from the Neuropediatric Unit atour hospital. Minimum follow-up was 18 months, with a maximum of20 years.

Results: In our opinion, the syndromes evolution has three clinicalEEG phases: The febrile phase, the catastrophic phase and the residualphase. The main interest from a pediatric point of view is the absence ofEEG anomalies during the febrile phase, in spite of the severity of thecondition. This may lead to confusion of the actual syndrome withcomplicated febrile seizures, which usually have a better prognosis.Another misleading diagnosis could be post-immunization disorders. Toour best knowledge, evolution towards the catastrophic phase cannot be

Epilepsia polimorfa de la infancia: Revisin de 12 casos 571VOL. 46 N 6, 1997

Epilepsia polimorfa de la infancia: Revisin de 12 casos

I. Lambarri San Martn, C. Garaizar Axpe, E. Zuazo Zamalloa, J.M. Prats Vias

Unidad de Neuropediatra. Hospital de Cruces. Vizcaya.Correspondencia: Dr. Prats. Unidad de Neuropediatra. Hospital de Cruces. 48903 Baracaldo. Vizcaya.Recibido: Julio 1996Aceptado: Diciembre 1996

deterred. Antiepileptic drugs, in mono-or poly-therapy, at least until thepresent, have not proven to be useful in this disorder.

Key words: Severe myoclonic epilepsy. Polymorphic epilepsyduring childhood. Mental retardation. Febrile convulsion.

do hasta una segunda crisis fue variable, entre un mnimo de 24horas en 5 nios hasta un mximo de 30 das en 3 nios, con unaduracin media de 19 das. Este intervalo tiende a acortarse amedida que el tiempo transcurre. En todos los pacientes, la se-gunda crisis tiene caractersticas similares a la primera tantoen tipo como en duracin. Durante esta primera etapa, caracte-rizada por la aparicin de crisis convulsivas generalmente encontexto de un episodio febril intercurrente, el trazado EEGintercrtico permanece constantemente normal.

El proceso se expresa en toda su severidad en una segundaetapa, que se inicia entre el segundo y tercer aos de vida. Eldiagnstico de certeza puede entonces establecerse al aparecerlas anomalas EEG. A partir de ese momento es evidente el re-traso psicomotor y aparecen signos neurolgicos, especialmen-te ataxia y piramidalismo, cuya intensidad vara a lo largo dela evolucin. Aunque con variaciones individuales, es a esta edadcuando se acumulan las crisis epilpticas: 6 de los pacientes su-frieron entonces ms del 50% de las mismas y 8 presentaron

su primer estatus convulsivo. Las caractersticas crticas son di-versas (convulsiones generalizadas, unilaterales, parciales com-plejas, ausencias atpicas), de ah el epnimo de polimorfa su-gerido para su denominacin.

Las crisis mioclnicas como tales, se constataron en 11 delos pacientes. Aparecen por lo general en edades comprendidasentre los 3 meses y los 13 aos (media: 3 aos y 2 meses); enla mitad antes de cumplir los 2 aos. Sus caractersticas fueronlas correspondientes a mioclona epilptica, con su correspon-diente descarga en el EEG, pero tambin en forma de mioclo-no segmentario politpico, que se prolongaba durante das y eracoincidente con el empeoramiento de la ataxia y dems signosneurolgicos mencionados.

Todos los nios padecieron, al menos en una ocasin, un es-tado de mal epilptico; los dos tercios antes de los 24 meses (me-dia de edad del primer estatus, 22 meses). Sus caractersticas noson homogneas; en 9 son crisis clnicas generalizadas (7 deellos con fiebre); en dos, mioclnico y en uno, estatus de au-

572 I. Lambarri San Martn y cols. ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

Tabla I Resumen de la casustica

Casos 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Edad/sexo 10a/M 3a/V 8a/M 11a/M 7a/M 11a/M 11a/M 11a/M 19a/M 18a/M 18a/V 20a/MEdad 1 crisis 7m 5m 6m 4m 8m 4m 3m 5m 6m 4m 6m 4m

tipo CG U U U CG CG CG CG CG U CG Ucon fiebre s/no S S S No S No No S S S No S

Duracin 30 min 20 min 15 min 15 min 3 min 7 min 5 min 10 min 10 min 15 min 30 min 10 minIntervalohasta 2 crisis (das) 60 30 15 1 30 1 1 60 1 30 1 2Edad incio mioclonas 3a 5m 18m ausentes 10m 20m 7m 3m 17m 2a 2a 13a 8aEstatus: edad 1er 7m 2a 6m 6m 1a 2a 9m 2a 3m 18m 18m 2a 6m 6a 6m

tipo CG Mioclnico CG CG Mioclnico CG CG CG Ausencia CG CG CGcon fiebre s/no S No S S No S S S No S No No

EEGN meses/EEG 3,13 1,00 5,45 2,22 2,22 5,28 4,55 4,28 4,64 3,90 10,66 6,851er EEG patolgico

edad 7m 3a 3a 6m 6m 2a 6m 6m 3a 4a 2a4m 5a7m 4mtipo LD LD PO rpida PO/PPO LD PO/PPOg PO/PPOg PO + PO + PO rpida LD PO/PPO +

en hem.I en hem.I en hem.DELI (+/-) (-) (-) (-) (+) (-) (+) (+) (+) (+) (-) (-) (+)Respuesta fotoconv. No S No S No S S No No No No NoFocos aadidos No No Frontal I Occip. D No Rolnd. D Frontal No Rolnd. Occipito- Fronto- No

bilat. bilat. temp. I temp. IEEG sueo Normal Normal - Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal Normal -

NeuroimagenTAC Normal - - Normal Normal Normal Normal Normal Normal Lesin - -

hiperdensatemporal

izqda.RNM Normal Normal Normal Normal - - - Normal- - Normal - -SPECT Hipop. - Hipop. Hipop. - - - Hipop.- - - - -

parietal D temporl I t-p izqda. temp. DRetraso psicomotor Severo Ligero Severo Severo Moderado Moderado Severo Severo Severo Severo Severo Severo

-mod.

(Abreviaturas. M: mujer, V: varn, CG: clnica generalizada, U: unilateral, LD: lentificacin difusa, PO: punta onda, PPO: polipunta onda, ELI: estimulacin luminosaintermitente, I: izquierda, D: derecha, Mot: motora, Hipop: hipoperfusin, t-p: temporoparietal, Mod: moderado, a: aos, m: meses, fotoconv: fotoconvulsiva.)

sencia.Estudios complementarios

En todos los pacientes se realizaron mltiples trazados EEGde vigilia, con frecuencia promedio de al menos 1 cada 4 mesesa lo largo del seguimiento. El primer EEG patolgico se regis-tr a una edad media de 26 meses (8 nios). Las anomalas con-sistan en la presencia de actividad paroxstica generalizada enforma de PO y PPO rpida, ms o menos prolongada en salvasde duracin variable, a veces muy breves (Fig. 1), predominan-do sobre uno u otro hemisferio; este trazado termina por apare-cer en 11 de los 12 pacientes aunque en edad variable (el msprecoz a los 4 meses y el ms tardo a los 5 aos, media de 2aos y medio). Tal actividad cerebral se acompaaba de res-puesta fotoparoxstica en 6 casos y de mioclonas en otros 5.El nico en el que faltaron estas caractersticas, mostr lentifi-cacin cerebral difusa en todos los registros.

En los trazados aparecen tambin focos irritativos en 7 delos afectados, que son concomitantes a las otras anomalas men-cionadas y con topografa diversa (2 rolndicos, 3 frontales y 2occipitotemporales).

Aunque se puso el mximo empeo en detectar anomalasEEG en la primera fase del proceso, recurriendo incluso a efec-tuar polisomnografa de 8 horas en 10 de los nios, su resultadosiempre fue negativo. Tampoco pudieron registrarse las crisisdurante este perodo, por lo que sus caractersticas quedan cir-

cunscritas a la descripcin aportada por los testigos.Se efectuaron estudios neurorradiolgicos en 11 de los ni-

os a diversas edades: TAC craneal a 8 y RNM a 6. Tan slo unnio mostr en la TAC, y de forma transitoria, una pequeazona hipodensa en el lbulo temporal izquierdo.

El estudio SPECT con HMPAO se realiz a 4 pacientes, apa-reciendo en todos ellos focos de hipoperfusin (3 a nivel tem-poral y 1 a nivel parietal).

La respuesta al tratamiento con frmacos antiepilpticos(FAE) fue decepcionante, ya que durante el perodo de mxi-ma actividad, parece resistente a todos los FAE disponibles, so-los o en diversas combinaciones, lo que en ocasiones puede darlugar a una situacin catica (Fig. 2). No se han establecido pau-tas ni en monoterapia ni en politerapia que consigan el controlrazonable de las crisis. La introduccin de un frmaco nuevopuede reducir el nmero de crisis durante un tiempo variable,aunque reaparecen ms adelante con frecuencia similar. En oca-siones, la modificacin del tratamiento parece controlar un tipodeterminado de crisis, reapareciendo otras, de tal modo que escomplejo, por no decir imposible, dar con la combinacin ide-al de frmacos.

En nuestros pacientes se han utilizado diversas pautas, dadala dispersin temporal de la muestra. Al final de la fase con ano-malas severas, conseguimos el control de las crisis en 2 casoscon monoterapia (ambos con VPA), en 3 con biterapia (VPA +VGB, VPA + ESM, VPA + CLB) y en 6 con politerapia. En unpaciente pudo retirarse la medicacin a los 13 aos de edad alverificar la extremada rareza de crisis. El VPA es el frmaco msutilizado en nuestra serie. Ninguna de las pautas utilizadas du-rante la primera fase ha impedido el paso a la fase siguiente.Durante este perodo, cuando la frecuencia de las crisis es m-xima y el desarrollo psicomotor sufre un severo deterioro, unapauta de corticoides a dosis altas puede mejorar la situacin (5de los casos). Tambin administramos a uno de los nios gam-maglobulinas i.v. (2 g/kg en 5 das) sin resultado. Antes o des-pus, sin relacionarse con una pauta teraputica concreta, se lle-ga a una estabilizacin del proceso. Nos preguntamos si no usan-

Epilepsia polimorfa de la infancia: Revisin de 12 casos 573VOL. 46 N 6, 1997

Tabla II Epilepsia polimorfa de la infancia (antes: epilepsia mioclnica severa de la infancia)

N de casos: 12Sexo: 3 varones/9 mujeresTiempo de seguimiento: x = 8 aos 9 mesesEdad 1 crisis: 5 meses

Tipo: CG (T aumentada) 8(T normal) 2Con inicio focal 2

Intervalo 1-2 crisis: x = 19 das (1-30 das)Crisis mioclnicas: 11 casos

Edad de presentacin: x = 3 aos 2 meses (3 m-13 a)Estatus convulsivo: todos los pacientes

Edad primer estatus epilpticus: 22 mesesTipo: CG (T aumentada) 7

(T normal) 2Mioclnico 2Ausencia 1

Dficit neurolgico (ataxia/piramidalismo): 66% pacientesDficit mental: 100%; Severo: 75%; Moderado: 25%EEG: Frecuencia de realizacin 4 meses

Edad primer EEG patolgico 26 mesesCaractersticas PO/PPO rpida (66%)Focos asociados 58%

Tratamiento: Frmaco ms usado VPA

(x: media)

Figura 1. Salvas de PO y PPO rpidas en EEG intercrtico (caso 7).

do FAE convencionales la evolucin sera similar. En 75% delos nios hay un retraso mental severo, detectable a partir del se-gundo ao de evolucin y claramente definido desde el finalde la niez. El 25% exhibe un grado moderado de deficienciamental.

DiscusinLa epilepsia polimorfa de la infancia es un sndrome epi-

lptico de gran trascendencia peditrica ya que no puede distin-guirse de las crisis febriles complejas de evolucin ms favo-rable en su primera etapa. La aparicin de convulsiones duran-te la lactancia, y adems la coincidencia en el tiempo con elcalendario de inmunizaciones, puede llevar a conclusiones err-neas y pensar que se trata de una encefalopata postvacunal. Elproceso se inicia durante el primer ao de vida con crisis en con-texto febril de carcter prolongado en nios sin antecedentes pa-tolgicos. Tras esta primera fase, que proponemos denominarfase febril, aparecen crisis de diferentes tipos, entre las que seencuentran con gran frecuencia formas diversas de crisis mio-clnicas(4). Al inicio de esta segunda fase, que denominara-mos fase catastrfica, los trazados de EEG muestran activi-dad PO y PPO generalizada, a frecuencia rpida, aislada o a sal-vas; el 50% de los pacientes tiene fotosensibilidad precoz(5-7); si-multneamente, el ritmo de desarrollo psicomotor se enlentece.

Durante el segundo y tercer aos de edad, las crisis se hacenpluricotidianas y de diferentes tipos. Aparecen tambin signosseveros de dficit neurolgico -piramidalismo y ataxia- y la res-puesta teraputica es siempre insuficiente.

Entre los tipos de crisis comprobados, las tnicas son excep-cionales (objetivadas solamente en uno de nuestros pacientes),consideramos esta peculiaridad de gran trascendencia para el diag-nstico diferencial con el sndrome de Lennox-Gastaut. Tras untiempo variable, la frecuencia de las crisis se hace rara, pudien-do llegar a desaparecer, con las consecuencias de un retraso men-tal ms o menos intenso; ste sera un perodo prolongado que

propondramos denominar como fase de secuelas (Tabla III).Dada la pertinaz normalidad EEG en las etapas iniciales del pro-ceso, tan slo la patocronia puede ofrecer una orientacin de sos-pecha del sndrome durante la fase febril; podr sospecharse conrelativa seguridad atendiendo a las caractersticas de las 3 pri-meras crisis: cuando stas acontecen entre los 2 y 9 meses de vi-da, con un intervalo intercrtico menor de 1 mes, con caracters-ticas clnicas -uni o bilaterales- afebriles o con fiebre poco ele-vada y en nios sin antecedentes neurolgicos y estudio de neu-roimagen normal, la posibilidad de que se trate de este sndromees alta(8).

Se han intentado otro tipo de exploraciones funcionales, co-mo la SPECT(9-11) en donde aparecen focos de hipoperfusin, quepueden ser mltiples y que no suelen corresponder con los fo-cos EEG irritativos que con frecuencia se detectan a lo largode la evolucin. Esta falta de concordancia ya se ha comproba-do tambin en otras formas de epilepsia como la epilepsia par-cial benigna infantil(11) y hace aleatoria y poco fiable la inter-pretacin de los resultados de la SPECT intercrtica.

La etiologa de la enfermedad es desconocida, adscribin-dose al grupo de las epilepsias criptognicas. Algunos autoresatribuyen una gran importancia a los factores prenatales, aun-que sin pruebas fehacientes; en un paciente que falleci sbita-mente, se describieron alteraciones en la disposicin estratifi-cada de las capas a nivel de la corteza frontal y temporal(12). Talesanomalas son de interpretacin difcil y podran ser secunda-rias a mltiples crisis prolongadas. Tambin se han descritohallazgos similares en pacientes con ausencias y otras epilepsiasgeneralizadas primarias(7).

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3 Dalla Bernardina B, Capovilla G, Gattoni MB, Colomaria V, Bondavalli

574 I. Lambarri San Martn y cols. ANALES ESPAOLES DE PEDIATRIA

Figura 2.

Tabla III Epilepsia polimorfa de la infancia. Evolucin clnica

1.Fase febril Primer ao de vida. Crisis de duracin prolongada en contexto febril.

2.Fase catastrfica Numerosas crisis de diferente tipo (frecuentes las mioclnicas). Aparecen las alteraciones EEG: paroxismos de PO y PPO

generalizados, fotosensibilidad en el 50% de los pacientes. Signos de deterioro neurolgico fluctuante: piramidalismo, ataxia. Refractariedad al tratamiento.

3.Fase de secuelas Retraso mental de intensidad variable. Escaso nmero de crisis pudiendo llegar a desaparecer.

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Epilepsia polimorfa de la infancia: Revisin de 12 casos 575VOL. 46 N 6, 1997