Epilepsia y convulsiones

Epilepsia y Convulsiones

Quintero Padilla L. Emmanuel 1214183 492 – B

Neurología – Dr. Hernán LeyvaUABC

Definiciones

• Convulsión: episodio de disfunción cerebral secundario a una actividad eléctrica anormal¹.

• Fenómeno paroxístico producido por descargas anormales, excesivas o actividad neuronal sincrónica en el cerebro².

1. M. Brust, J. C. “Diagnóstico y Tratamiento en Neurología”. 2da ed. 2012. McGraw Hill – Lange. Cap. 7

2. Kasper, D. et all. “Harrison’s Principles of Internal Medicine”. 19 ed. 2015. McGraw Hill. Cap. 445.

3. Toro Gómez, J.; et all. “Neurología”. 2da ed. Manual Moderno. 2010. Cap 9.

• Epilepsia: 2 ó más convulsiones no provocadas que no tengan una causa identificable¹.

• 2 ó más crisis convulsivas que se vuelven recurrentes, las cuales no son originadas por una alteración médica subyacente³.

Bases para el Diagnóstico

Crisis paroxística de aparición repentina y generalmente breve (<5 minutos).

La presentación varía según la población y edad, cambiando de mirada fija sutil a temblores generalizados y caídas.

Los episodios son estereotipados.

El diagnóstico depende muchas veces de los testigos. M. Brust, J. C. “Diagnóstico

y Tratamiento en Neurología”. 2da ed. 2012. McGraw Hill – Lange. Cap. 7

EpidemiologíaSegún la OMS, la epilepsia

es el trastorno primario más común del cerebro.

Prevalencia entre 4 – 8 personas por c/ 1000 habs.

Se calcula que hay alrededor de 50 millones

de epilépticos en el mundo.

Entre el 5 – 10% de la población, sufrirá por lo

menos una convulsión a lo largo de su vida.

1. M. Brust, J. C. “Diagnóstico y Tratamiento en Neurología”. 2da ed. 2012. McGraw Hill – Lange. Cap. 7

2. Kasper, D. et all. “Harrison’s Principles of Internal Medicine”. 19 ed. 2015. McGraw Hill. Cap. 445.

3. Toro Gómez, J.; et all. “Neurología”. 2da ed. Manual Moderno. 2010. Cap 9.

PatogénesisLas crisis son la consecuencia de un desequilibrio entre la excitación e inhibición dentro del SNC. Tres observaciones clínicas destacan la forma en que factores diversos originan crisis o epilepsia¹.

El cerebro normal es capaz de sufrir una crisis bajo determinadas situaciones.

Algunos procesos tienen muchas posibilidades de producir un trastorno convulsivo crónico.

Las crisis son episódicas. 1. Kasper, D. et all.

“Harrison’s Principles of Internal Medicine”. 19 ed. 2015. McGraw Hill. Cap. 445.

La Liga Internacional contra la Epilepsia (ILAE), en 1960 estableció un esquema clasificatorio, en el que se basó en las manifestaciones clínicas e ictales, así como el patrón electroencefalográfico (EEG).

Tipos de Convulsiones

Clasificación de las convulsiones por la Liga Internacional contra la Epilepsia

(ILAE) (versión simplificada)Convulsiones focalesConvulsiones generalizadas• De ausencia

• Ausencia típica • Ausencia atípica

• Mioclónica• Clónica• Tónica• Tónico – Clónica• Atónica o astáticaPuede ser focal, generalizada o no clara • Espasmos epilépticos

M. Brust, J. C. “Diagnóstico y Tratamiento en Neurología”. 2da ed. 2012. McGraw Hill – Lange. Cap. 7

Tipos de ConvulsionesConvulsiones focales

Se originan a partir de una red neuronal ya sea localizada y circunscrita de un hemisferio cerebral o de distribución más amplia pero dentro del mismo.

Convulsión focal simple

Convulsión focal compleja.

Convulsión focal con generalización secundaria.

Convulsión focal sin rasgos discognitivos.

Convulsión focal con características no cognitivas.

Convulsión focal con generalización secundaria.

Kasper, D. et all. “Harrison’s Principles of Internal Medicine”. 19 ed. 2015. McGraw Hill. Cap. 445.

Tipos de ConvulsionesConvulsiones focales sin rasgos discognitivos

Motoras

Sensitivas

Autónomos

Psicológicos

Sensoriales

No hay daño de la función cognitiva, es decir, no hay pérdida de la conciencia.

Motoras

Marcha Jacksoniana

Parálisis de Todd

Epilepsia parcial

continuaKasper, D. et all. “Harrison’s Principles of Internal Medicine”. 19 ed. 2015. McGraw Hill. Cap. 445.

Tipos de ConvulsionesConvulsiones focales con características no

cognitivasHay una alteración transitoria de la capacidad del paciente para mantener un contacto normal con el medio; es decir, es incapaz de responder órdenes visuales verbales durante la convulsión y no se da cuenta de ella ni la recuerda bien. Después de la convulsión el paciente exhibe un estado de confusión característico y el período de transición hasta que recupera la consciencia completamente dura desde segundos hasta 1hr.

Automatismos

Masticación

Chupeteo labios

Deglución

Coger cosas

Correr

Expresión de

emociones Kasper, D. et all. “Harrison’s

Principles of Internal Medicine”. 19 ed. 2015. McGraw Hill. Cap. 445.

Tipos de ConvulsionesConvulsiones focales con generalización

secundaria

Crisis focal que se progaga a

ambos hemisferios

Originando una convulsión

generalizada (por lo general, tónico

clónica)

Es muy difícil distinguir una crisis focal con generalización secundario de una crisis de inicio generalizado tipo tónico – clónica.


Tipos de ConvulsionesConvulsiones Generalizadas

Tónica -

Clónica

ClónicaMioclónica Atóni

ca

Tónica

Ausencia


Tipos de ConvulsionesConvulsiones Generalizadas – Tónico –

clónicas• Tipo principal en el 10% de los pacientes con Epilepsia

(Grand mal).• Comienzo súbito.

• Pérdida de consciencia repentina, asociado a un grito fuerte y comienzo de la fase tónica que después progresa a la clónica.

• Duración variable: entre 30 segundos a 2 – 3 minutos.• Puede haber incontinencia urinaria o fecal y

mordedura de la lengua.• Fase postictal ausencia de respuesta, flacidez

muscular y salivación excesiva.

• M. Brust, J. C. “Diagnóstico y Tratamiento en Neurología”. 2da ed. 2012. McGraw Hill – Lange. Cap. 7

• Kasper, D. et all. “Harrison’s Principles of Internal Medicine”. 19 ed. 2015. McGraw Hill. Cap. 445.

Tipos de ConvulsionesConvulsiones Generalizadas – De ausencia

Empiezan con cambios súbitos• Mirada fija• Apatía • Cambio del comportamiento

Duran muy poco• 10 – 20 segundos.• Puede haber parpadeo rítmico

o cabeceos sutiles.No hay confusión post evento.• Regreso repentino a las

actividades.Muy díficiles de detectar.• Predominio en niños.



Tipos de ConvulsionesConvulsiones Generalizadas – Atónicas

Pérdida repentina del tono muscular-

Duran sólo 1 – 2 segundos.

La conciencia se altera levemente, pero no hay confusión post ictal.

Son muy peligrosas por su riesgo de sufrir un trauma craneal.





Tipos de ConvulsionesConvulsiones Generalizadas – MioclónicasRepentinas, breves y muy rápidas.Movimientos bruscos que afectan a todo el cuerpo o una parte de éste. Por lo general no afecta la conciencia.Si el mioclonos es general, el paciente puede caer y lesionarse. Es necesario un EEG para su diagnóstico.Diferenciarlo del mioclonos fisiológico.

Diagnóstico

Antecedentes

Examen físico y neurológico

Estudios Dx


DiagnósticoEstudios de Imagen y otros.

TAC IRM EEG


TratamientoEsquema de eficacia de los diferentes agentes anticonvulsivos según el tipo de convulsión.

Fármaco Tónico - Clónica

Parciales Ausencia Mioclónica

Fármacos AntiguosCarbamazepina¹

Sí Sí Empeora Empeora

Clonazepam Sí Sí Sí Sí

Etosuximida¹

No No Sí Algunas veces

Fenobarbital¹

Sí Algunas veces

No Algunas veces

Fenitoína¹ Sí Sí Empeora Empeora

Ácido Valproico¹

Sí Sí Sí Sí

¹ aprobado por la FDA para monoterapia.M. Brust, J. C. “Diagnóstico y Tratamiento en Neurología”. 2da ed. 2012. McGraw Hill – Lange. Cap. 7

TratamientoEsquema de eficacia de los diferentes agentes anticonvulsivos según el tipo de convulsión.

Fármaco Tónico - Clónica

Parciales Ausencia Mioclónica

Fármacos NuevosFelbamato¹ Sí Sí Sí Sí

Gabapentina

Probablemente no

Sí Empeora Empeora

Lamotrigina Sí Sí Sí Algunas veces

Topiramato¹ Sí Sí Sí Sí

Levetiracetam

Sí Sí Sí Sí

Oxcarbazepina¹

Sí Sí No Empeora

Pregabalina ¿? Sí ¿? ¿?Lacosamida ¿? Sí ¿? ¿?¹ aprobado por la FDA para monoterapia.


Tratamiento Neuroquirúrgico

Paciente recibe 2 ó más anticonvulsivos convencionales llevados hasta niveles tóxicos y continúa teniendo convulsiones

frecuentes.

Un sólo foco epileptógeno.

Convulsiones del lóbulo temporal

Lesiones bien definidas en IRM.


“Status Epilepticus” o Estado epiléptico

Crisis convulsiva que supera los 5 min.

Presencia de 2 ó más crisis secuenciales sin recuperación de la conciencia entre crisis en un lapso de 30 min.

Es una verdadera Emergencia Médica.

• García, S. et all. (2013). “Estado epiléptico (status epilepticus): urgencia neurológica”. Revista de la Asociación Mexicana de Medicina Crítica y Terapia Intensiva. Vol. XXVII. Núm. 1. Pps: 44. Recuperado desde http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2013/ti131g.pdf


http://www.medigraphic.com/pdfs/medcri/ti-2013/ti131g.pdf

Tratamiento del Estado epiléptico

• Asegurar función CV.

• Vía aérea permeable.

• Oxígeno.• Colocar catéter y tomar muestras.

• Monitorizar respiración.0 – 5 min.

• Lorazepam 0.1mg/kg a 2mg/min 2 – 4mg IV.

• Diazepam 0.2mg/kg a 5mg/min 5 – 10mg IV.

• Infundir 50mL sol. Glucosada al 5% + tiamina 100mg IV.

5 – 10 min. • Fenitoína 20mg/kg

a 50mg/min 1 – 1.5g IV x 20min.

• Fosfenitoína 20mg/kg a 150mg/min 1 – 1.5g IV 5 – 10min.

• + 5 – 10mg/kg si no cede +500mg IV.10 – 30

min.

• Ingresar a UCI, intubar y EEG.

• Fenobarbital 20mg/kg a 50 – 75mg/min 1 – 1.5g IV x 30min + 500mg IV si no ceden.30 - 60

min.

• Anestesia general: Midazolam, pentobarbital y propofol (coma medicamentoso inducido)

>60 min.

• Imagen tomada de Kasper, D. et all. “Harrison’s Principles of Internal Medicine”. 19 ed. 2015. McGraw Hill. Cap. 445.

Epilepsia Mioclónica Juvenil (EMJ)

Es un Sx epiléptico común.• Estimado 5 -10% de todas las epilepsias.• Su etiología es desconocida.

Su aparición es en la adolescencia.• Entre los 13 – 18 años.• 1/3 pxs. Tiene antecedentes familiares.

Las convulsiones son mioclónicas.• Predominan matuninamente. • Son bilaterales.

Tratamiento • Ácido valproico, lamotrigina o topiramato. • Zonisamida, levetiracetam y felbamato.



Síndrome de Lennox – Gustaut (LGS)

Múltiples tipos de convulsionesAct. Lenta de picos y

ondas en el EEG.Retraso mental

• Aparición: 3 – 5 años.• Tiene mal pronóstico.

• 90% convulsiones tónicas.• Crisis ausencia atípicas,

convulsiones atónicas y tónico – clónicas.

• Tx lamotrigina, ác. Valproico, topiramato y felbamato.

• Estimulación nervio vago, dieta cetogénica y callosotomía del corpus.



Espasmos infantiles

EEG interictal

con hipsarritmi

a

Deterioro neurológic

o

Síndrome de WestLactantes <1 año de edad. • Muy común. 1:400 nacimientos.

Las crisis son espamos.• Episodios súbitos de flexión o extensión de

la cabeza y extremidades. • Imitan a veces el reflejo de Moro.

Las crisis son repetitivas durante el día.

No responde a anticonvulsivos convencionales.• Es necesario usar ACTH, prednisona. • El uso de vigabatrina está aprobado por la

FDA.


• Toro Gómez, J.; et all. “Neurología”. 2da ed. Manual Moderno. 2010. Cap 9.

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