Episiotomía, El Corte Incómodo, ¿Es Realmente Necesario?

Episiotomía

El Corte Incómodo …. ¿Es Realmente Necesario?

Dr. Cecilio Rodríguez Ayala

México, D.F.

2014

Se trata de una relatoría con tendencia cronológica de un cambio en la atención del parto del autor de esta presentación

Es un esfuerzo que se apoya en libros, artículos, normas oficiales, enseñanza de médicos, educadoras perinatales y de recomendaciones de organismos internacionales

Está dirigida a cualquier persona y compañeros médicos que tengan interés sobre el tema, los comentarios son bienvenidos y si consideran adecuado favor de difundir

Episiotomía,El corte incómodo …… ¿Es realmente

necesario?

Antecedentes históricos

Desde hace más de siglo y medio se emplea como ampliador del canal del parto Braun 1857

etimológicamente episeion vulva pubis y tomi cortar

perineotomía en 1901 Mandelberg (término ideal y correcto)

Se adoptó con la justificación de que disminuía: El periodo expulsivo, lesiones maternas y

fetales Los trastornos de estática pelvigenital

Los prolapsos de paredes vaginales y útero La incontinencia urinaria de esfuerzo

Fuente: Muchos libros de obstetricia del siglo pasado

Indicaciones de episiotomía De tipo materno

Resistencia vaginoperineal, ángulo subpubiano estrecho, macrosomía fetal, anormalidad en la presentación fetal (cara, frente, etc.)

Justificación, evita: desgarros, lesiones del piso pélvico, sangrado abundante .......?

Es más fácil de reparar que un desgarro

De tipo fetal Sufrimiento fetal, parto pélvico, feto

inmaduro Peligraría la vida de alargarse período

expulsivoDexeus, JM (1988).Tratado de obstetricia. Barcelona: Salvat y libros de obstetricia del siglo pasado

Episiotomía

Procedimiento que:

Distingue a “los obstetras de las

parteras”

????Por desgracia utilizada como expresión despectiva

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Frecuencia de episiotomía Variable según lugar y autores que publican

sobre el tema

Aproximadamente del 10 al 80% de los partos

Depende de “la escuela obstétrica” las más comunes son:MEDIA

LATERAL

MEDIA

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Pero existen muchos tipos de EpisiotomíasE. Media

E. Mediolateral

E. Lateral

E. Lateral curva de concavidad

superior

E. Lateral curva de concavidad

inferior

E. en bayoneta

E. en T invertida

E. en Y invertida

E. Radial

E. Doble

Episiorrectotomía

Varían también según profundidad

YT

Dexeus, JM (1988).Tratado de obstetricia. Barcelona: Salvat

5º año Medicina - Internado Médico de Pregrado (UNAM), Ensenada B C

Sólo episiotomías medias laterales y a la mayoría de las parturientas

Para muestra.- Durante mi año de preparación profesional de la carrera de medicina (1992) no se permitían hacer episiotomías

medias

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Aproximadamente 80 % de los nacimientos por parto

Partos pélvicos, aplicación de fórceps de salida y rotadores

Atención de partos de pacientes con antecedente de cesárea previa (generalmente instrumentados)

Frecuentemente episiotomías medias y medias laterales sin restricción o preferencia a alguna en

especial

Otro ejemplo: De 1994 – 1998: Durante la realización de residencia médica de Ginecoobstetricia en el HGM

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Precisamente por esas fechas surgían recomendaciones en la forma e la atención obstétrica por parte de la Organización Mundial de la Salud (OMS 1996)

Episiotomía,el corte incomodo …… ¿Es realmente

necesario?

PRACTICAS UTILES COMPROBADAS

PRACTICAS DAÑINAS O INEFECTIVAS

PRACTICAS CON EVIDENCIA INSUFICIENTE

PRACTICAS UTILIZADAS INAPROPIADAMENTE

1.Desarrollo de un plan de parto por la mujer y su familia

1. Aplicación rutinaria del enema 1. Métodos no farmacológicos para reducir el dolor del parto como plantas y estimulación de los nervios

1. Restricción de la ingestión de sólidos y líquidos durante el parto

2.Determinación de riesgo 2. Uso rutinario del afeitado púbico 2. Amniotomía temprana de rutina en la primera etapa del parto

2. Control del dolor mediante agentes sistémicos.

3. Monitoreo de bienestar físico y emocional durante el t de p y parto

3. Aplicación rutinaria de sol. Intravenosas

3. Presión en el fondo uterino durante el parto

3. Control del dolor con anestesia epidural.

4. Ofrecer líquidos orales 4. Aplicación profiláctica de cánula intravenosa

4. Maniobras relacionadas con la protección del periné y del manejo de la cabeza fetal

4. Monitoreo fetal electrónico continuo

5. Apoyo con empatía por parte de los profesionales de salud

5. Utilización rutinaria de posición supina en el t de P.

5. Manipulación activa del feto al momento del nacer.

5. Exámenes vaginales frecuentes y repetidos especialmente por más de un proveedor de salud.

6. Respeto a la elección de los acompañantes del parto por la mujer

6. Examen rectal6. Aplicación rutinaria de oxitocina, tracción del cordón o la combinación de ambas durante la tercera etapa del parto.

6. Conducción del parto con oxitocina

7. Dar a la mujer toda información y explicación que desee

7. Uso de Rx para pelvimetría 7. Pinzamiento temprano del cordón umbilical.

7. Cateterización de la vejiga.

8. Métodos no invasivos y no farmacológicos para aliviar el dolor del parto, tales como masajes y técnicas de relajación

8. Administración de oxitócicos en cualquier etapa del parto de manera rutinaria y sin indicación.

8. Recomendar a la mujer que puje cuando la dilatación se ha completado y antes de que ella sienta deseos de pujar

9. Monitoreo fetal intermitente9. Uso rutinario de la posición de litotomía con o sin pierneras

9. Rigidez en estipular la duración de la segunda etapa del parto, Ej. : limitar a una hora, si las condiciones maternas y fetales son buenas y existe progreso en el parto10. Libertad de posición y movimiento

durante el t de p.uso de baño parta evac. Del recto y vejiga, asi como de la regadera.

10. Esfuerzos de pujo dirigidos y sostenidos durante la fase expulsiva

10. Operación cesárea

11. Evitar la posición supina continua

11. Masaje y estiramiento del perineo por la persona que asiste el parto en la expulsión

11. Uso rutinario o liberal de la episiotomía.

12. Monitoreo cuidadoso del progreso durante el T de P.

13. Contacto temprano piel a piel entre madre y niño.

PARTO OMS 1996

¿Difícil llevarlos a cabo en institución pública?

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Acepto que como residente de Ginecología y obstetricia NO HICE CASO de las recomendaciones

Mucho menos tenía conocimiento de la acompañante al parto (DOULA)

Episiotomía,el corte incómodo …… ¿Es realmente necesario?

Episiotomía,el corte incómodo …… ¿Es realmente

necesario? A las preguntas:

¿Que porcentaje partos se atendían a finales del siglo pasado en México?

Tristemente con incremento del % de cesáreas

¿Entonces los partos deberán ser mejor atendidos y las instituciones de salud tendrán mismos criterios? Frecuentemente hacian caso omiso a

las recomendaciones y cada institución tiene «su escuela»

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CESÁREA DEFINICION

Es el nacimiento de un feto a través de incisiones en la pared abdominal (laparotomía) y en la pared uterina (histerotomía)

FRECUENCIA En 1965 del 4.5% En 1988 del 25%. En México depende de la

institución

El análisis elaborado por Paul Constance del BID -en base a datos tomados del Congreso de Medicina Prenatal celebrado en Buenos Aires en 1999- señala que Chile registra un índice del 40 % de cesáreas, Brasil 36, Cuba 27, México 25, Uruguay 23 y Argentina 23.

terra Sábado 28 de octubre de 2000

1998 – 99 Hospital Español de MéxicoRealicé Subespecialidad Uroginecología

Pocos partos y ninguna participación personal en su atención

1999 Causé alta en el Hospital Central MilitarEra común el empleo de episiotomías

medias y en primigestas fórceps de salida

A finales de ese año se inaugura la Clínica de Especialidades de la Mujer (C.E.M.)

Cambiando el modelo de atención obstétricaMás apego a la norma oficial mexicana y

OMS

Episiotomía,el corte incómodo …… ¿Es realmente necesario?

De 1999 al 2002C.E.M. de la SEDENA

Disminuyendo episiotomíasen el año 2000 a un 39%

Actualmente Hospital Militar de Especialidades de la Mujer y

Neonatología

Para el 2001 sólo el 10 % episiotomías

Nótese la mayor proporción de aplicación de

ventosa obstétrica Vs

fórceps

http://summaries.cochrane.org/CD005455/PREG_instruments-for-assisted-vaginal-delivery

¿Qué es el parto en el agua?Durante la inmersión en agua durante el parto , las mujeres entran

en una bañera o tina de agua caliente durante la primera etapa del parto, antes de que nazca el bebé.

En un parto en agua , la madre permanece en el agua durante la fase activa y el nacimiento real del bebé. El bebé se lleva entonces a la

superficie del agua después de su nacimiento NO SE REALIZA EPISIOTOMIA

La seguridad de la inmersión en agua durante el parto ya se ha establecido firmemente, es común que el nacimiento puede

llevarse a cabo fuera de la tina

Frecuentemente se tiene el error al pensar que el empleo de las tinas de agua para disminuir dolor consiste en poner a nadar a las pacientes

http://evidencebasedbirth.com/waterbirth

Parto en agua y comunmente no medicalizado

Aplicación de Vacuum (la MBE reporta menor lesión a piso pélvico y al feto, curva de aprendizaje mas rápida y corta con respecto a los fórceps)

APRENDI y me provocó una gran confusión

Entonces ……

¿No es mejor realizar episiotomía?

¿Lo que había leído y me habían enseñado no era tan cierto?

Revisemos entonces algo de información

Relationship of Episiotomy to Perineal Trauma and Morbidity, Sexual Dysfunction, and Pelvic Floor Relaxation Klein MC, MD; Gauthier RJ, MD; Robbins JM, PhD; Kaczorowski J, MA; Jorgensen SH, MB; Franco ED, MD; Johnson B, BSN; Waghorn K, RN; Gelfand MM, MD; Guralnick MS, MD; Luskey GW, MD; Joshi AK, MDAm J Obstet Gynecol. 1994;171:591-598

Mito: Un buen corte limpio es mejor que un desgarro irregular.

Realidad: "Al igual que cualquier procedimiento quirúrgico, la episiotomía conlleva una serie de riesgos:.... La pérdida de sangre excesiva, formación de hematomas e infección No hay evidencia de que la episiotomía de rutina reduce el riesgo de trauma perineal severo, mejora la cicatrización perineal,... evita el trauma fetal o reduce el riesgo de incontinencia urinaria de esfuerzo.." Sleep, Roberts, and Chalmers 1989

Chapter 14: Episiotomy

Benefits and risk of episiotomy: A review of English-lenguage Literature Since 1980. Parte I y II. Obstetrical & Gynecological Survey CEM. 1995; 50:11

Comentan que en la edición de 1993 de Obstetricia Williams todavía se aseveraba los siguiente: La episiotomía causa menor dolor que la

reparación de un desgarro espontáneo

Reduce la la incidencia de desgarros de 3ero y 4o grado

Que es preferible una episiorrafia que la reparación de un desgarro

ARGUMENTOS QUE YA CAMBIARON EN EDICIONES SIGUIENTES


Análisis de las siguientes variables (parte I): Prevención de laceraciones Tasas de laceración con y sin episiotomía Comparación entre el personal que atendió el parto

(Enfermeras Vs. Médicos)

Parto vaginal operatorio Docma de EML (episiotomía media lateral) reduce lesiones al

ano / recto Dolor durante y postparto Dispareunia Problemas de salud (dehiscencia, granulación) Infección Facilidad de reparación


Conclusiones En los primeros días postparto la EM y la EML

probablemente causan más dolor que la reparación de las laceraciones.

Las episiotomías causan más dolor que los desgarros espontáneos

No hay evidencia suficiente de que la episiotomía cause menos desgarros de 3er grado

Las pacientes con laceraciones reparadas retornan a actividad sexual en forma más temprana que con EML

La EML reporta más repercusiones negativas a la salud a largo plazo que las laceraciones reparadas


Conclusiones La EML en forma rutinario o restringida no

incrementa los casos de edema, infección o hematomas

No hay evidencia de que las episiotomías sean más fácilmente reparadas que las laceraciones espontáneas. Si se incrementa el empleo de mayor tiempo y material de sutura

En general la frecuencia y severidad del daño perineal se incrementa por el uso de la episiotomía

Benefits and risk of episiotomy: A review of English-lenguage Literature Since 1980. Parte I y II. Obstetrical & Gynecological Survey CEM. 1995;

Análisis de las siguientes variables (parte II): Incontinencia urinaria Trastornos de estática pelvigenital

Sin evidencia que la episiotomía los disminuya

Prevención de lesión fetal Hemorragia intracraneal Asfixia intraparto Sufrimiento fetal Distocia de hombros

Insuficiente evidencia

MBE

The Cochrane Library, Issue 1, 2002.

Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review) Carroli G, Belizan J

Las políticas restrictivas de la episiotomía surgieron para dar una serie de beneficios en comparación con

el uso de la episiotomía de rutina. Las mujeres tenían menos trauma perineal severo, traumatismo perineal posterior, menos necesidad de sutura y menos complicaciones en la cicatrización a

los siete días Sin diferencia en la aparición de dolor, incontinencia

urinaria, dolor durante el coito, sin trauma perineal severo después del parto.

En general, las mujeres experimentaron más daño perineal con la episiotomía

http://www.update-software.com/cochrane/cochrane-frame.html

http://www.update-software.com/cochrane/cochrane-frame.html

Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review)

Resultados El no realizar rutinariamente

episiotomías presenta pocos riesgos maternos, incluyendo el trauma perineal. RR 0.74%

No muestra diferencia significativa en relación al dolor, dispareunia e incontinencia urinaria

Episiotomy for vaginal birth (Cochrane Review)

Discusión Para la principal pregunta sobre ¿si es mejor

realizar episiotomía rutinariamente? La respuesta es clara

No existe evidencia de que apoye tal afirmación

En un país como Venezuela.- costo por suturas donde existen aproximadamente 574,000 nacimientos por año se gastan aproximadamente entre 3.5 a 7 millones de dólares

Episiotomy use in the United States, 1979-1997. Obst & Gyn Dec 2002

Describir el uso de episiotomía en esa época. Base de datos federal

El No. de episiotomías fue de 2,015,000 en 1981 y 1,128,000 en 1997.

Tasa ajustada anual de 32.7 en 1979 y de 18.7 en 1997 por cada 1000.

Porcentaje de episiotomías fue de 65.3% en 1979 y de 38.6 en 1997 (P<.001).

Ha disminuido % de episiotomías en base a MBE

OTRAS ACTIVIDADES LABORALES 2001 a 2003 Centro Médico Dalinde

2003 a 2004 Hospital General de México, O. D.

2004 a 2007 Centro Médico Naval (Actualmente Hospital Naval General De Alta Especialidad)

Del 2006 – Actualmente: Medicina Privada en el Centro Hospitalario Sanatorio Durango

ADOPTANDO LAS PRACTICAS DE NO HACER EPISIOTOMÍAS EN FORMA RUTINARIA ……. Ver más información ==


necesario?

2009

Por si tuvieran dudas del

porque no se debe hacer

rutinarimente

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html


necesario?

Con respecto a los recién nacidos y los trastornos del piso pélvico

¡Que tal!Otro gran paradigma se

derrumba

http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/gpc.html

+ RECOMENDACIONES +

Si se hace una episiotomía puede provocar mayor desgarro, y en ese 20% ¿Pueden imaginar el deterioro de la calidad de vida de esas

pacientes?

Reparación quirúrgica versus tratamiento no quirúrgico de los desgarros perineales espontáneos

El traumatismo perineal de grados variables constituye la forma más frecuente de lesión obstétrica. Estos desgarros a menudo se suturan. Sin embargo, los desgarros pequeños también pueden cicatrizar bien sin interferencia quirúrgica.

Cochrane Database of Systematic Reviews 2011 Issue 8. Art. No.: CD008534. DOI: 10.1002/14651858.CD008534

¿Y los desgarros cuando no se hace episiotomía?

% partos 22 16 15 20 19 21 33 39 44 50

A partir del 2010 se

implementan paquetes de

parto en agua y humanizado

¿Parto humanizado?Parto respetado

Parto no medicalizadoParto natural

Parto amigableEtc, etc, etc

Muchos compañeros médicos se sienten agredidos porque consideran que las

prácticas «institucionalizadas» o de rutina no son deshumanizadas y tienen generalmente

razón

Pero así como episiotomía se debería llamar perineotomía y por costumbre se quedó con dicho nombre, el término humanizado de ha

generalizado y se identifica fácilmente

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Además se le da lugar al parto vertical

¿Resurgen de prácticas antiguas ?Curiosamente llamadas antes tradicionales

Dando mayor importancia al pinzamiento tardío de cordón umbilical

¿Y las pacientes que hacen actualmente sobre el tema?

Tienen información a la mano por internet

Cada vez más foros donde hablan sobre la atención del parto

En el D. F. existe un buen número de parteras y doulas que

frecuentemente brindan información y dan cursos de capacitación "E

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Wikipedia

Vean, cualquier búsqueda rápida ya les entera de lo que

muchos médicos desgraciadamente

no están dispuestos a aceptar

"Mi bebe no cabía por lo que me tuvieron que abrir..."

Y las pacientes cada vez más expresan sus experiencias

Rebordes que les duelen al hacer el amor... "Siento una rebaba de piel"... algo que me cuelga y que no me

atrevo a verme con un espejo!

Y las pacientes cada vez más expresan sus experiencias

"Hay que exagerada, pero si quieres te lo corrijo en tu próximo parto"

Eso además de decirle "yo solo hice lo que tu me pediste... por eso te desgarraste así!

Y las pacientes cada vez más expresan sus

experiencias

Luego se queja el personal médico y paramédico

porque se coloca el término de violencia obstétrica

Muchos factores como las aseguradoras, mitos sobre el parto, internamientos para inducción del trabajo de parto sin buenas condiciones cervicales, etc, etc,

incrementan el número cesáreas

CONCLUSIONES

La decisión de realizar episiotomía será responsabilidad del personal de salud pero generalmente no es necesaria

No existen bases científicas de que se deba realizar en forma rutinaria, pero si se documenta mayor repercusión negativa a la salud de la parturienta

Los desgarros requieren menor tiempo en suturar, consumen menos material de sutura y frecuentemente no requieren reparación

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http://uroginecologia.drs.mx/inicio/quienessomos.php

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GRACIAS



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