EPISIOTOMÍA Y EPISIORRAFIA

Interno: Pedro Pablo Torres Godoy

Tutora: Dra. Mariela Zapata Rojas

Universidad Austral de ChileFacultad de medicinaEscuela de MedicinaInstituto de Obstetricia y Ginecología

EPISIOTOMÍA

Episeion: “Pubis” Temno: “Yo corto” Otros términos: “Episioperineotomía”.

“Incisión de la vulva y periné femenino durante el segundo período del trabajo de parto justo antes de que la cabeza fetal esté coronando, cuyo objetivo es facilitar la expulsión del producto de la concepción ampliando el canal blando del parto”.

ANTECEDENTES

Fue descrita hace más de 300 años por Sir Fielding Ould en Dublín.

Descrita por primera vez en EEUU en Virginia en 1852.

Siglo XX: Se aceptó más rutinariamente, llegando a ser casi de norma.

Actualmente se atiene a indicaciones precisas.

OBJETIVOS DE LA EPISIOTOMÍA

Abreviar periodo expulsivo. Disminuir mortalidad fetal. Evitar sobredistensión de tejidos,

disminuyendo desgarros perineales. Prevenir prolapso genital e incontinencia

urinaria(¿?).

DESGARROS PERINEALES

MECANISMOS PROTECTORES DE LA EPISIOTOMÍA

Evita compresión prolongada de la vagina, vulva y periné por la presentación fetal.

Evita retardo del desprendimiento de la cabeza fetal.

Facilita flexión y salida del feto, disminuyendo riesgos de traumatismo de éste.

INDICACIONES DE EPISIOTOMÍA (FETALES)

Macrosomía fetal. Expulsivo prolongado. Presentación occípito posterior y distocias de

posición (fórceps). Hipoxia fetal en expulsivo. Presentación podálica y de cara.

INDICACIONES DE EPISIOTOMÍA (MATERNAS)

Periné rígido, corto o cicatricial. Prevención de prolapso genital e

incontinencia urinaria (¿?). Laceración previa.

INDICACIONES DE EPISIOTOMÍA (OBSTETRA)

Extracción por fórceps. Distocia de hombros. Parto vaginal operativo.

A CONSIDERAR

Sin embargo, el boletín N° 71 de pautas de manejo clínico de la ACOG (Abril 2006) sugiere que no hay suficientes criterios objetivos basados en la evidencia para recomendar una episiotomía, por lo que el juicio clínico es preponderante.

CONTEXTO CLÍNICO (evaluación clínica del periné, tamaño fetal).

EPISIOTOMÍA: ¿CUÁNDO?

No hay una indicación temporal exacta. Se estima que lo ideal es que el feto nazca

dentro de las 3 a 4 contracciones siguientes a la episiotomía.

TIPOS DE EPISIOTOMÍA

Mediana o de Michaelis. Mediolateral o de Tarnier.

EPISIOTOMÍA MEDIANA (MICHAELIS)

Incisión vertical. Desde horquilla vulvar, extendiéndose

caudalmente por la línea media. Implica sección de epitelio vaginal, cuerpo

perineal y la unión de éste con el músculo bulbocavernoso.

EPISIOTOMÍA MEDIOLATERAL (TARNIER)

Incisión desde horquilla vulvar que se desvía 45° respecto de línea media.

Largo de incisión: 3 a 5 cm. Sección de piel del periné, epitelio vaginal y

músculos transverso y bulbocavernoso.

Mucosa vaginalM.

bulbocavernoso

M. transverso

Tipo de episiotomíaCaracterísticas media mediolateralReparación quirúrgica fácil más fácil

Cicatrización defectuosa rara más frecuente

Dolor postoperatorio mínimo frecuente

Resultados anatómicos excelente ocasionalmente defectuosos

Perdida sanguínea menor más

Dispareunia rara ocasional

Extensiones frecuentes raras

• Fácil de realizar• No incide fibras musculares.• Fácil reparación.• Buena cicatrización.• Escaso dolor puerperal.• Escasa dispareunia.• Buen resultado anatómico.

VENTAJAS Y DESVENTAJASVENTAJAS DESVENTAJASEPISIOTOMÍA

MEDIA • Desgarro esfínter anal y recto.

MEDIOLATERAL • Proporciona buen espacio vaginal.• Baja frecuencia de desgarros III y IV.

• Incide en fibras musculares.• Mayor sangrado.• ¿Mayor dolor puerperal?• ¿Mayor dispareunia?• ¿Peor resultado anatómico?

EPISIOTOMÍA MEDIOLATERAL: TÉCNICA

Protección del periné en las contracciones.

Infiltración de anestesia (incluye introito).

Introducir dedos índice y medio para proteger el feto.

Realizar el corte con tijera roma (evitar tijeras puntiagudas para no penetrar el recto). Hacerlo durante una contracción para enmascarar el dolor.

Continuar protegiendo el periné durante la expulsión del feto para evitar desgarros.

COMPLICACIONES DE LA EPISIOTOMÍA (INMEDIATAS)

Hemorragias. Desgarro episiotomía.

COMPLICACIONES EPISIOTOMÍA (PRECOCES)

Hematomas puerperales (trombosis perineovulvares).

Dolor y edema perineal.

HEMATOMA EPISIORRAFIA

DESGARRO CUARTO GRADO

COMPLICACIONES EPISIOTOMÍA (TARDÍAS)

Dolor perineal. Dispareunia secundaria Endometriosis sobre cicatriz de episiotomía. Quiste en glándula de Bartholino. Fístulas rectovaginales o rectoperineales.

EPISIOTOMÍA: CONTRAINDICACIONES

Piso pélvico elástico que asegure ausencia de desgarros.

Condilomatosis con gran compromiso vulvoperineal.

Fístulas rectoperineales. Cáncer ano-rectal.

EPISIORRAFIA MEDIOLATERAL

EPISIORRAFIA: DEFINICIÓN

“Reparación, mediante suturas, de herida dejada por episiotomía”.

CONSIDERACIONES

La reparación debe ser lo más anatómica posible y restituir la función muscular normal.

Esperar alumbramiento y revisión de anexos placentarios.

Verificar extensiones y hemostasia. Asepsia quirúrgica: limpieza del periné, campos y

guantes estériles, tampón vaginal. Analgesia con lidocaína 1% 10 cc en los diferentes

planos. Esperar 2 minutos. Se utilizan suturas reabsorbibles 2-0 o 3-0 (catgut

cromado, vicryl, safil) y en lo posible realizar suturas punto corrido, ya que se ha demostrado que causan menos dolor y menos necesidad de analgesia.

TÉCNICA

Traccionar y localizar ángulo interno del corte.

Iniciar la sutura colocando el primer punto detrás de dicho ángulo (aproximadamente 1 cm).

TÉCNICA

Continuar con punto corrido y cruzado, hasta inmediatamente por detrás de las carúnculas himeneales y anudando el hilo sin cortar, cerrando así la mucosa y submucosa vaginal.

Luego, en sentido medial y de atrás hacia adelante, continuar por debajo de las carúnculas.

Posteriormente, fijar con una puntada de mucosa a mucosa por delante de las carúnculas.

Desde este punto, suturar en forma contínua hasta la horquilla vulvar posterior sin cruzar, y se anuda.

TÉCNICA

Posteriormente, se procede a la reparación muscular (bulbocavernoso) con sutura contínua sin cruzar hasta el vértice perineal inferior.

Sin interrumpir, se pasa a la piel y en forma ascendente se afronta ésta y el celular subcutáneo.

Se finaliza a nivel de la fosa navicular, donde se anuda.

CUIDADOS POST OPERATORIOS

Profilaxis ATB no necesaria. Cuidados locales: - Lavado con agua 2 veces al día y después

de cada deposición. - Ropa holgada para evitar maceración. - Secado de cicatriz.

EPISIORRAFIA: VIDEO

http://www.youtube.com/watch?v=sdKk1gmVIBk

Muchas gracias