Protocolo y actuación en la cura de la herida quirúrgica de la cesárea y la episiorrafia

PROTOCOLO Y ACTUACIÓN:

EN LA CURA DE LA HERIDA

QUIRÚRGICA DE LA

CESÁREA Y LA

EPISIORRAFÍA

Autores: Cristina Piñar Oya

Julio Manuel Álvarez Tortosa

Isabel Mª Martínez Martínez

Empresa Pública Hospital de Poniente

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Cuidados en la herida quirúrgica


Objetivo:

Unificar cuidados en cuanto al manejo de la herida quirúrgica por cesárea y episiotomía, para disminuir las posibles complicaciones derivadas de un manejo erróneo o insuficiente.

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Índice de la cesárea:

• Definición

• Complicaciones

-infección de la herida quirúrgica

.factores de riesgo:

dependientes del paciente

dependientes del acto quirúrgico

dependientes del postoperatorio

• Técnica de la cura

• Algoritmo de actuación

• Recomendaciones al alta

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CESÁREA:La cesárea es el procedimiento quirúrgico que tiene como objetivo la extracción del producto de la concepción vivo o muerto, a través de laparotomía e incisión de la pared uterina, después de que el embarazo ha llegado a la viabilidad fetal. ( GPC/IMSS Romero,2008 ). técnica de Misgav-Ladach.

Existen distintos tipos: electiva, en curso de parto o urgente.

La herida quirúrgica se define como incisa (son heridas de bordes regulares, longitudinales, de mayor o menos profundidad). incisión Pfannenstiel.

La intervención quirúrgica se clasifica dentro de las Cirugías limpia-contaminada (se penetra en tracto respiratorio, digestivo o genitourinario bajo condiciones controladas y no existe contaminación añadida) y con un riesgo de infección sin profilaxis del 8% en España. Como norma general, se recomienda profilaxis antibiótica.

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Complicaciones en la zona quirúrgica de la cesárea:

•Hematoma:Hemorragia contenida de los vasos sanguíneos entre el músculo abdominal y la piel. Está entre dos capas, la sangre no puede escapar y la herida se hincha.

•Seroma:Acumulación de grasa líquida, suero y linfa debajo de una herida quirúrgica reciente. Se manifiesta

como una tumefacción en la piel bien circunscrita, molestia a la presión y salida de líquido por la herida.

•Abceso:El diagnóstico se basa en la exploración física: Eritema, induración,aumento de la sensibilidad y, en

ocasiones, drenaje de material purulento. Cursa con fiebre baja que comienza al cuarto día posoperatorio

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Complicaciones en la zona quirúrgica de la cesárea:

•Infección:Contaminación de la flora cutánea o en la diseminación de gérmenes contenidos en la cavidad

amniótica en el momento de la cesárea manifestado por fiebre, dolor, calor, rubor y secrección por la herida.

•DehiscenciaLa separación sintomática o asintomática de los bordes de las incisiones quirúrgicas, con o sin signos

de infección.

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Infección Herida quirúrgica de la cesárea:

Es aquella que ocurre durante los 30 días posteriores a la intervención quirúrgica, requiere de:

• Signos y síntomas (dolor, rubor, calor e inflamación)

• Evidencia microbiológica:

Exógena (instrumental contaminado, contaminación del ambiente quirúrgico o acceso de los microorganismo cuando la herida no esta aún cerrada)

Endógena (proviene del mismo paciente).

• Clasificación según profundidad y afectación:

IHQ Incisional superficial: Compromete únicamente la piel y los tejidos blandos subcutáneos a la incisión. Puede aparecer secrección purulenta.

IHQ Incisional profunda: La infección envuelve tejidos blandos profundos (fascia y músculo). Puede aparecer secrección purulenta, fiebre >38º, dehiscencia de suturas espontáneas y/o absceso).

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Cuidados en la herida quirúrica


Infección de la herida quirúrgica:

•La frecuencia de la infección en la herida quirúrgica ronda el 8-6% de todos los partos acabados por cesárea. Esta frecuencia se reduce a un 2 % si aplicamos profilaxis antibiótica perioperatoria. En HAR Guadix se contabilizó un 4% en 2015.

•La etiología: La infección de la pared abdominal tiene su origen en la contaminación de la flora cutánea o en la diseminación de gérmenes contenidos en la cavidad amniótica en el momento de la cesárea. Los microorganismos más frecuentemente son: BGN, Streptococcus grupo B (EGB), Enterococcus anaerobios.

•El tratamiento : Apertura de herida, cura, cierre por segunda intención con o sin drenaje y tratamiento antibiótico.

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Factores de riesgo de IHQ:

DEPENDIENTES DEL PACIENTE:

•Estado nutricional:

-Desnutrición: retraso en la cicatrización

-Obesidad: relacionado con la mala vascularización del tejido adiposo subcutáneo y con la formación de hematomas.

•Enfermedad de base: Diabetes (relación lineal entre la tasa de IHQ y los valores de hemoglobina glucosilada (HbA1c), así como los valores en el post-operatorio inmediato de glucemia mayores de 200 mg/dl.)

•Consumo tabáquico: provoca una inhibición del movimiento de los macrófagos que altera así la quimiostaxis alrededor de la herida.

•Estado inmunitario: inmunodeficiencias permanentes (congénitas, VIH…) o transitorias por tratamiento (corticoides, inmunosupresores o quimioterápicos)

•Estrés e hiportérmia.

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DEPENDIENTES DEL ACTO QUIRÚRGICO:

•Ducha previa a la intervención y rasurado

•Limpieza de a piel con antiséptico previo a la cirugía

•Lavado de manos

•Profilaxis antibiótica

•Técnica quirúrgica adecuada

•Tiempo de cirugía

•Manejo de portadores del personal quirúrgico

•Recursos materiales (limpieza de quirófano, uso de mascarilla, guantes, bata, gorro y patucos y esterilización de material quirúrgico)

•Trabajo de parto prolongado y/o ruptura de membranas( la cesárea se considera procedimiento “contaminado” y “aséptico” si no se dan).

•Exámenes vaginales frecuentes.

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DEPENDIENTES DEL POSTOPERATORIO:

• Cuidados postoperatorios de la herida:

Cubrir la herida con apósitos adherentes estériles, durante un período de 24 a 48 horas. Lavarse las manos en forma apropiada antes y despues de cambiar la cobertura.

Los procedimientos y recambios de protecciones y coberturas se hagan siguiendo técnicas asépticas, evitando el contacto directo con la herida.

• Plan hospitalario de vigilancia de infecciones hospitalarias:

Protocolo de HAR guadix para profilasis antibiótica: (cefazolina 2gr, metronidazol 500mg o clindamicina 600g).

Mas de 6-8 horas de rotura de membranas

Mas de 8-9 tactos vaginales

Pacientes diabéticas insulinodependientes

Todas las histerectomías abdominales

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Técnica de la cura:

•Informar al paciente de lo que se le va a hacer, para obtener su colaboración y consentimiento.

•Preservar la intimidad del paciente.

•Colocar al paciente en decúbito supino.

•Lavado de manos.

•Retirada de apósito (guantes no estériles)

•cura estéril:Poner un paño estéril en la zona y el material sobre él

Valoración e inspección de la zona de la incisión.

Irrigación con suero salino secado por contacto.

Aplicación de antiséptico (clorhexidina).

Tapar con apósito antialérgico.

•Registrar la técnica y firmar su realización.

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Algoritmo de actuación:

Según día de la intervención:

•A su llegada de rea/polivalente valoración de apósito. ( enfermería).

•Levantar el apósito a las 24 horas después de la cesárea. Primera cura no antes de 24h(1)

•Evaluación de la herida para detectar signos de infección (fiebre, aumento del dolor, enrojecimiento o secreciones) o dehiscencia. (1)

•Cura estéril y se vuelve a tapar. (enfermería y tcae). Habitualmente, las heridas deben permanecer cubierta con el apósito estéril adherente durante un periodo mínimo de 48h. Y se recomienda que cualquier cambio posterior se realice siempre utilizando técnicas estériles y que se eviten tocar la zona de la herida (2).

•Usar solución salina estéril para la limpieza de heridas hasta 48 horas después de la cirugía.(3)

•Siguientes 48 horas y hasta el alta: diariamente, limpiar suavemente la herida y secar (no especifica con que producto)(3), dejar herida al aire en las mejores condiciones de higiene. (enfermerÍa y tcae).

•Informar a los pacientes que pueden ducharse con seguridad 48 horas después de la cirugía.(3)

(1)Caesarean section. NICE clinical guideline 132. National Institute for Health and Clinical Excellence. Issued: November 2011. [Texto Completo] [Consulta: 5/05/2015] .

(2) Wound Management - Prevention of surgical site Infections - Helen O’Grady and Elizabeth Baker .

(3) National Collaborating Centre for Women's and Children's Health. Surgical site infection: prevention and treatment of surgical site infection. London (UK): National Institute for Health and Clinical Excellence (NICE); 2008 Oct. 142p. [Texto Completo] [Consulta: 24/01/2014] ..



Recomendaciones al altaToda cesárea se irá de alta con su informe de continuidad al alta

En recomendaciones para paciente y cuidados:

•Cura diaria con agua corrida y jabón neutro coincidente con la ducha diaria.

•Secado por contacto y mantener la zona de la herida libre de humedad.

•Antiséptico local (clorhexidina) opcional. Para adultos con heridas posoperatorias, el agua del grifo puede ser una solución de limpieza efectiva (Grado de Recomendación B) (4).

•Retirada de grafes a los 7-10 días según valoración de enfermero referente.

•Acudir a médico si signos de infección ( dolor excesivo, supuración, tª >38º, separación de los bordes de la herida, hematoma…).

•Se recomienda educar al paciente y a su familia en el cuidado de la herida, en la identificación de los signos de infección y en la forma de comunicarlo al equipo quirúrgico (5).

•Utilización de ropa interior cómoda, suelta y de algodón (1).

•No realizar esfuerzos abdominales mínimo un mes.

•Toma de analgesia según prescripción médica.

(4) Soluciones, técnicas y presión para la limpieza de heridas. Evidence based information sheets for health professionals. Reproducido del Best Practice: 2006;10(2). SSN: 1329-1874. Actualizado el 20-04-07. Joanna Briggs Institute. [Texto Completo] [Consulta: 9/05/2015]

(5) Guía de práctica clínica - Prevención de infección de herida operatoria relacionadas con la intervención quirúrgica - Hospital Santiago Oriente “Dr. Luis Tisné Brousse” - Año 2004

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Índice de la episiorrafía:

• Definición

• Desgarro

• Episiotomía

• Complicaciones

• Técnica

• Recomendaciones al alta

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Definición de Episiorrafia:Sutura de la episiotomía o desgarro con suturas reabsorbibles cuyo objetivo es la hemostasia y reparación anatómica.

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Cuidados de la episiorrafía


Episiotomía: Incisión quirúrgica en la zona del perineo femenino, que comprende piel, plano muscular y mucosa vaginal, cuya finalidad es la de ampliar el canal "blando" para abreviar el parto y apresurar la salida del feto., evitar distensión de los tejidos y desgarro perineal y prevenir prolapso genital e incontinencia urinaria.

Imagen de: Tena Ponce de León, Leopoldo. Disponible en: http://es.slideshare.net/eri86/episiotoma-y-episiorrafia



Desgarro:

Grado I: lesión de la piel perineal.

Grado II: lesión de los músculos del periné ( no del esfínter)

Grado III: III a: lesión del esfínter externo < 50%

III b: lesión del esfínter externo > 50%

III c: lesión del esfínter externo e interno

Grado IV: lesión del esfínter anal y de las mucosas

Imagen disponible en: http://es.slideshare.net/SusanaArranzPrez/desgarros-obsttricos

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Complicaciones:•Hemorragia

•Hematoma: puede localizarse en los labios mayores y menores de un lado o de los dos, en la región entre el ano y la vagina o alrededor de la cicatriz de la episiotomía. A veces puede extenderse hasta los glúteos o hasta el pubis. En la exploración se palpa una masa dolorosa que la paciente identifica fácilmente cuando se toca.

•Edema

•Dehiscencia

•Infección

•Fascitis necrosante

•Endometritis, fístulas

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Técnica:

•Informar al paciente de lo que se le va a hacer, para obtener su colaboración y consentimiento.

•Preservar la intimidad del paciente.

•Colocar al paciente en decúbito supino

•Lavado de manos y colocación de guantes no estériles.

•Irrigación de la herida con suero fisiológico o antiséptico clorhexidina acuosa

•Inspección y palpación de la episiotomía y la zona adyacente

•Secado por contacto con gasa

•Registrar la técnica y firmar su realización

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Recomendaciones al alta:

Tuberosidad Anterior

de la Tibia

Toda parto se irá de alta con su informe de continuidad al alta

En recomendaciones para paciente y cuidados:

•Lavado de la herida con agua corrida y jabón neutro coincidente con la ducha diaria.

•Secado por contacto con toalla o gasa

•Todos los días deberá inspeccionar con sus dedos la línea de la sutura (durante el baño y los lavados) en busca de algún punto doloroso.

•Evitar la humedad excesiva mediante continuos cambios de compresa

•Los puntos se reabsorberán y se desprenderán solos en 10-14 días.

•Estar alerta a la aparición de cualquier síntoma de infección de la herida (enrojecimiento, inflamación, calor local, fiebre y/o mal olor)

•Evitar esfuerzos y coger pesos en dos semanas . Prevenir estreñimiento.

•Revisión por enfermera referente /matrona en cinco días.

Protocolo y actuación en la cura de la herida quirúrgica de la cesárea y la episiorrafia

Healthcare

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