Episodios de Atención y CIAP: Aplicaciones prácticas en la...

1 Episodios de Atención y CIAP

Episodios de Atención y CIAP: Aplicaciones prácticas

en la Informatización de la Historia Clínica

(con los formatos actuales de software clínico)

Fernando A. Alonso López Médico de Familia.

Torrelavega. Cantabria


INDICE:

1.-Generalidades de la Clasificación CIAP ..................................................................................................3

-La Clasificación Biaxial..........................................................................................................................3 Aparatos . .................................................................................................................................................4 -Intervalos de Numeración de los componentes. ......................................................................................5 -Componentes normalizados del proceso de la atención de la CIAP2 (CIAP2 edit Masson) ..................5 -La representación tridimensional. El Gráfico Benidorm.........................................................................8

2.-Definición y posibilidades de los Episodios de atención. ........................................................................9 -Tratamiento de la especificidad diagnóstica.- .........................................................................................9 -Tratamiento de la dependencia causal.- ................................................................................................10 -Agrupaciones por severidad.-................................................................................................................10 -Tratamiento informático de la actividad del episodio.-.........................................................................11 -Tratamiento informático de la persistencia.- .........................................................................................11 -Preservación de la confidencialidad individual.-...................................................................................12

3-Cuestiones frecuentes a la hora del trabajo cotidiano.- ...........................................................................12 -Fecha de inicio: .....................................................................................................................................13 -Diferencias entre literales (descriptores) y códigos: .............................................................................14 -¿Qué códigos hay que recoger?:............................................................................................................14 -¿Qué pasa con los problemas múltiples y los repetitivos?: ...................................................................15 -Agrupación de episodios: ......................................................................................................................15 - Códigos “especiales”:...........................................................................................................................16 -Confidencialidad: ..................................................................................................................................17 -Otros casos: ...........................................................................................................................................17

3-Pensamientos Finales.-............................................................................................................................18


1.-Generalidades de la Clasificación CIAP

-La Clasificación Biaxial

A-P

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Z-Pr

ob. s

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1.-Signos y sintomas

2.-Proc. diagn. y

prev.

3.-Proc. terapeu.

4.-Result.

5.-Administrativos

6.-Deriv. y seguim.

Diagn. y problemas

Como se observa la CIAP presenta por primera vez, en 1987, una estructura

biaxial, siendo los componentes 1 y 7 los sucesores de la CIPSAP-2D y los 2

a 6 los de la CIPAP ( Clasificación internacional de procesos de Atención

Primaria )

Las filas son componentes y las columnas aparatos.


Esta genial organización permitió la organización en base episódica, pues

permite ubicar cada proceso, por idéntico que sea, ( ej. recetas,

interconsultas….) en el apartado correspondiente, superando las indefinidas

clasificaciones anteriores.

En algunos programas informáticos se codifican de manera automática los

componentes 2 a 6 , siempre que se ubique los procesos en el episodio

correspondiente.

Aparatos .

La organización general de los APARATOS , muy nemotécnica, en inglés, es

la siguiente .

A.-Problemas Generales

B.-Sangre (Blood)

D.-Digestivo

F.-Ojo

H.-Oído (Hearing)

K.-Circulatorio

L.-Locomotor

N.-Nervioso

P.-Psicológico

R.-Respiratorio

S.-Piel (Skin)

T.-Endocrino (Tiroides)

U.-Urinario

W.-Embarazo , Parto y Planificación (Woman)

X.-Genital femenino (Cromosoma X)

Y.-Genital masculino (Cromosoma Y )

Z.-Social (Zocial, ozú , en Inglé)


-Intervalos de Numeración de los componentes.

De importancia para saber en que componente estamos.

Componente 1: del –01 al –29




Componente 5: el –62

Componente 6: del –63 al – 69

Componente 7: del –70 al -99

-Componentes normalizados del proceso de la atención de la

CIAP2 (CIAP2 edit Masson) .

Componente 2. PROCEDIMIENTOS DIAGNÓSTICOS Y PREVENTIVOS:

-30: Exploración médica /evaluación de salud/ completa

-31: Exploración médica/Evaluación de salud/ parcial

-32: Pruebas de Sensibilización

-33: Pruebas microbiológicas e inmunológicas

-34: Análisis de sangre

-35: Análisis de orina

-36: Análisis de heces

-37: Citología exfoliativa / histológica

-38: Otros análisis de laboratorio EN

-39: Prueba de la función física

-40: Endoscopia diagnóstica

-41: Radiología / Imagen Diagnóstica

-42: Trazados eléctricos

-43: Otros procedimientos diagnósticos


-44: Inmunizaciones / Medicamentos preventivos

-45: Observación / Educación sanitaria / Consejo / Dieta

-46: Interconsulta con profesional de Atención Primaria

-47: Interconsulta con especialista

-48: Aclaración / Discusión sobre razón de consulta /demanda

-49: Otros procedimientos preventivos

Componente 3. PROCEDIMIENTOS TERAPÉUTICOS:

-50: Medicación / Solicitud / Prescripción / Renovación / inyectables

-51: Incisión/ Drenaje / Lavado / Aspiración / Eliminación de fluidos

orgánicos ( Exc.: cateterización -53)

-52: Escisión / Remoción de tejidos / Biopsia / Destrucción /

Desbridamiento / Cauterización

-53: Instrumentación /Cateterización / Intubación / Dilatación

-54: Reducción / Fijación / Sutura / Escayola / Manipulación protésica

-55: Inyección / Infiltración local

-56: Vendaje / Presión / Compresión / Taponamiento

-57: Medicina Física / Rehabilitación

-58: Consejo Terapéutico / Escucha terapéutica

-59: Otros procedimientos terapéuticos / cirugía menor EN

Componente 4: RESULTADOS DE PRUEBAS COMPLEMENTARIAS:

-60: Resultados De pruebas y procedimientos

-61: Resultados de exploración/ pruebas / registros / informes de otros

profesional


Componente 5: PROCEDIMIENTOS ADMINISTRATIVOS:

-62: Procedimiento administrativo

Componente 6: DERIVACIONES, SEGUIMIENTO , Y OTRAS

RAZONES DE CONSULTA:

-63: Consulta de seguimiento , sin especificar

-64:Consulta / problema iniciado por el profesional

-65: Consulta / problema iniciado por un tercero distinto al paciente y al

profesional

-66: Derivación a otro profesional/ Enfermera / Terapeuta/Trabajador

social (excl. Medico)

-67: Derivación a médico / Especialista / clínica / hospital

-68: Otras derivaciones NE

-69: Otras razones de consulta NE

Esta información solo está aquí colocada para que se sepa , no para la

codificaición del problema, aunque sí para la correcta colocación de los

procesos.

Ej.: Si se realiza una Receta ( - 62) para un problema renal y se cuelga al

episodio, el guión se sustituirá por la U , quedando el Código como U62. Si se

colgara en otro episodio, la información dejaría de ser útil.


-La representación tridimensional. El Gráfico Benidorm.

La representación gráfica de la

clasificación biaxial es ésta.

Una ciudad de playa, estando en

primera línea de playa los Signos/

Síntomas y en línea de montaña ,

los problemas , siendo las

urbanizaciones medias , los componentes 2-6, es decir el proceso.

VIIVI

D

F

H

KL

NP

RS

TU

WX

YZ

0

10

20

30

40

50

60 REPRESEREPRESEDE LA REDE LA RE

CON CON C

El perfil epidemiográfico nos dará una información muy interesante de las

fortalezas y deficiencias .

VIIVI

VIV

IIIII

I

A

B

D

F

H

KL

NP

RS

TU

WX

YZ

0

10

20

30

40

50

60

REPRESENTACIÓN REPRESENTACIÓN DE LA REALIDAD DE LA REALIDAD

CON CON ..

CIAPCIAP


2.-Definición y posibilidades de los Episodios de

atención.

Se define el Episodio de Atención como cualquier problema con

trascendencia sanitaria/organizacional, detectado por un profesional o

verbalizado por un paciente cuyo comienzo se establece en el momento del

primer contacto de dicho problema con un profesional sanitario y su fin en

el último, por curación, muerte o inasistencia en periodo definido.

Tanto los procedimientos diagnósticos, es decir semiología,

laboratorio, radiología u otras pruebas, como los terapéuticos (cirugía,

crioterapia,..) incluyendo la farmacoterapia y las interconsultas con otros

niveles sanitarios, estarán incluidos, al menos, en el episodio principal que

genera los mismos.

La utilización informática del concepto de episodio, permite opciones

en el manejo de los datos encaminadas a facilitar tanto la tarea del clínico

como a incorporar elementos de seguridad y confidencialidad para los

pacientes, sin menoscabar la información final disponible de la población

general.

Describimos a continuación diferentes opciones factibles, ya presentes

en programas que incorporan este concepto:

-Tratamiento de la especificidad diagnóstica.-

La Atención Primaria, definida en ocasiones como el arte de manejar la

incertidumbre, no siempre permite el manejo de diagnósticos

específicos para la creación de episodios. Informáticamente es factible


crear episodios inespecíficos que a lo largo de su curso evolutivo son

incluidos en otros con mayor precisión diagnóstica si esta se produce,

permitiendo a posteriori análisis de la historia natural de los contactos.

-Tratamiento de la dependencia causal.-

Frecuentemente, los episodios atendidos en nuestras consultas,

dependen como factor etiológico desencadenante, o principal, de otros

episodios previos ya detectados. Si la información generada es

subsumida en el episodio inicial, los análisis posteriores perderán calidad.

Por ejemplo: un paciente diagnosticado de Hiperplasia Benigna de

Próstata (HBP) acude con un proceso de Retención Urinaria (RU).

Informáticamente pueden crearse episodios separados cuyo análisis

posterior muestre la dependencia entre ambos. Si tratamos el suceso

como dos episodios, dependiente la RU de la HBP, al estudiar la HBP

podremos saber cuantas RU se han producido por dicho motivo; por otra

parte, si estudiamos las RU no habremos perdido la información de

aquellas debidas a HBP. Este tipo de análisis puede tener cierta

trascendencia a la hora de plantearnos estrategias de análisis de costes,

gestión de casos o investigación clínica.

-Agrupaciones por severidad.-

La inclusión de índices de severidad, como por ejemplo los populares ASI

(Ambulatory Severity Index) ó DUSOI (Duke University Severity of

Illness), permite que los episodios se muestren en orden de gravedad

decreciente, facilitando la tarea de obtener escalas de gravedad, tanto

por episodios como globales de paciente, y evitando tanto la dispersión

de episodios importantes en el seno de una historia clínica amplia como


facilitando el seguimiento, la inclusión en protocolos o los análisis de

coste de patologías por grupos de gravedad-riesgo.

-Tratamiento informático de la actividad del episodio.-

Un Episodio Abierto es aquel no resuelto, es decir, susceptible de

contener aún actividad nueva. Cuando ya ha sido superado (p. ej: un

catarro que se ha curado) se convierte en un Episodio Cerrado. Algunos

programas incluyen un subtipo de episodio cerrado que es el Episodio

Histórico, constituido por aquellos episodios cerrados que han perdido

su trascendencia siendo enviados a un plano secundario de visualización.

Por convención, se aconseja que los episodios cerrados permanezcan en

esta situación un mínimo de un año antes de ser enviados al histórico.

Por ejemplo: un catarro curado es un episodio cerrado, pero si este se

repite veinte veces en un año puede que la información tenga algún otro

tipo de valor, y por lo tanto, no conviene considerarlo a priori como

histórico.

-Tratamiento informático de la persistencia.-

En función de su duración ó persistencia los episodios suelen agruparse

en Agudos ó Crónicos. Desde un punto de vista informático, la definición

previa de una tabla maestra de episodios crónicos, no susceptibles en

principio de curación, permite que aquellos episodios no incluidos en la

misma sean traspasados automáticamente a la situación de cerrados (no

históricos) al transcurrir un tiempo prefijado sin actividad en su

interior. Puede asimismo definirse una tabla de episodios mal

etiquetables que solamente sean cerrados si el profesional considera que

han llegado a resolverse. En cualquier caso la decisión clínica debe

permitir el cambio situacional a voluntad.


-Preservación de la confidencialidad individual.-

La información expresada por un paciente en el seno de una relación

interpersonal privada como es la entrevista clínica es propiedad

específica de quien la emite, el paciente, y es depositada en quien la

escucha, el profesional sanitario, siendo el secreto de la misma ampliado

al ámbito de personas indispensables para la gestión del pertinente

proceso. Sin embargo, como propietario de la información, el paciente

puede exigir de nosotros que la misma, sino es objeto de derecho

superior, sea tratada de acuerdo con sus deseos. La informatización de

los episodios de atención permite no solamente que la información esté

custodiada en el interior de un formato de acceso restringido, ya que las

claves de acceso autorizan el nivel estamentario de uso interno, sino

además que ésta sea parceladamente confidencial para su uso externo

como, por ejemplo, información no imprimible en informes o peticiones de

pruebas, o incluso para visualización por personas diferentes a quien la

recogió. Todo ello sin menoscabo de otras funciones, de Salud Pública o

investigación clínica por ejemplo, ni de la visualización de otros episodios.

3-Cuestiones frecuentes a la hora del trabajo

cotidiano.-

La experiencia en diversos entornos de trabajo (Centros y

programas), nos muestra algunas situaciones que se suelen repetir con

frecuencia y que aglutinan la mayor parte de las dudas de los profesionales.

Seguidamente desarrollaremos las mas frecuentemente presentadas.


-Fecha de inicio:

La fecha de inicio ha de ser aquella en la que se estableció contacto con el

sistema para el diagnóstico del episodio actual. Ej:

a) Acude hoy a consulta porque hace 2 días que tiene tos…. Fecha inicio

hoy

b) Esto de la hipertensión me lo dijo mi médico del pueblo hace 20 años….

Fecha inicio 1 de Enero de hoy menos veinte años (Se usa por convención

la fecha de 1 de Enero, que además tiene de bueno que es fiesta y por

tanto es difícil que existan muchos diagnósticos reales establecidos en

ella).

-Fecha de cierre:

En la mayor parte de los episodios agudos desconocemos la fecha de cierre

de enfermedad (porque el paciente no acude a contar cuando “curó”) pero sí

conocemos el cierre de la “atención” –la última vez que esta se solicita- y

por tanto el cierre ha de establecerse en esa fecha. Esto puede hacerse de

2 maneras: la primera es repreguntando la siguiente vez que viene el

paciente si ya superó el problema (interesante pero poco práctico en

general), y la segunda dejando que la propia máquina, aprovechando el

concepto de episodio agudo, cierre automáticamente los mismos pasado un

periodo pre-definido sin que el paciente acuda a consulta por dicho motivo.

Si resultase que mas adelante el paciente acude y manifiesta que el

problema continúa, siempre podemos reabrir (es infrecuente pero alguna

vez sucede).

En el caso de episodios considerados crónicos a priori pero que

puedan haberse “curado” podríamos cerrarlos utilizando el mismo concepto

de última asistencia.


Los episodios “mal definidos” exigen que, siempre que podamos,

tomemos una opción y, o bien los convirtamos en agudos, o bien los

adjetivemos de crónicos si pensamos que el paciente los padecerá en

adelante.

-Diferencias entre literales (descriptores) y códigos:

Es obvio que, de forma operativa, las escasas 900 rúbricas que describen

los problemas y procedimientos en CIAP, no serían de uso en clínica si no

contemplasen sinónimos o alternativas que permitiesen codificar de forma

rápida y suficientemente fiable. Hay que distinguir por tanto entre lo que es

un Código y las formas literales de describir el mismo y así, por ejemplo,

cálculo renal, litiasis renal, nefrolitiasis y litiasis renoureteral tienen el

mismo código y como se ve sus literales son diferentes. Esto permite que en

la mayoría de los softwares clínicos existan alternativas de búsqueda

eficiente llamando a un solo código de muchas diferentes maneras..

-¿Qué códigos hay que recoger?:

Siempre que se pueda debemos utilizar un código de PROBLEMA

(componente 7 de CIAP) y solo en su ausencia un código sintomático

(componente 1). El resto de códigos no son objeto de codificación para este

propósito. Tal vez unos ejemplos lo muestren mejor:

a) …Como le iba diciendo doctor, hace 20 años me quitaron la vesícula

porque tenía piedras. Recogemos el código de litiasis biliar (o sea D98) y

modificamos el descriptor añadiendo por ejemplo I.Q. o Colecistectomía

(independientemente de lo que hagamos o no en otros apartados de la

historia clínica –como antecedentes, condicionantes…-). La cirugía es un


Procedimiento Terapéutico (como la Farmacia) no un problema, y en este

apartado se codifican PROBLEMAS.

b) Si queremos reflejar que un paciente toma una medicación concreta en

un sitio significado podemos modificar un literal. No es infrecuente ver

como el descriptor de un episodio de fibrilación auricular se ha

convertido en algo como: AC-FA ANTICOAGULADO.

-¿Qué pasa con los problemas múltiples y los repetitivos?:

Acude a nuestra consulta un paciente Alcohólico, con hepatopatía y un

problema social sobreañadido. Hay que codificar TRES episodios

(obviamente no todos los alcohólicos serán hepatópatas, ni tendrán porqué

tener un problema social). De la misma forma un paciente acude por una

infección respiratoria que reagudiza su asma; también hay que recoger el

cuadro de infección respiratoria en un episodio independiente

Para solucionar el problema de la conexión inherente entre episodios

como los descritos, se desarrolló el concepto de dependencia que debería

poder permitir crear episodios que tuviesen algún tipo de relación causa-

efecto. En softwares como OMI-AP esto existe pero de momento su

operatividad –por error de diseño- es nula.

-Agrupación de episodios:

En general agrupar es un concepto en el que subyace siempre la ganancia de

especificidad desde 2 diferentes puntos de vista:

a) Paciente que tiene abiertos, por ejemplo, un episodio de mareos, otro de

cefalea, otro de mialgias y hoy el clínico integra la información y decide

que en realidad, lo que tiene es una depresión….. Se debe crear el

episodio de depresión y agrupar en su interior el resto de los anteriores.


b) Paciente que ayer vino por tos, le pedimos una placa y tiene una

neumonía. Creamos el episodio de neumonía e integramos el de tos. NO se

debe de borrar el de tos ni cambiarle el código y el literal; hay que

acostumbrarse a crear el nuevo y agrupar.

Es preciso significar que la fecha del diagnóstico debe ser la fecha en

la que se estableció este. Recalcamos esto porque, por ejemplo, el programa

OMI-AP está ejecutando mal la cuestión pues deja la fecha del primer

contacto. En realidad lo que debería hacer es recoger dicha fecha o fechas

(de los contactos previos al diagnóstico) en una base de datos consultable,

pero adjudicar al episodio la fecha del diagnóstico real (esto permitiría

estadísticas sobre historia natural que hoy no son factibles).

- Códigos “especiales”:

Siempre es bueno recordar que en todos los capítulos, salvo

problemas sociales y psicológicos, el _01 es Dolor, los canceres suelen

ocupar los códigos _76 y _77 y en su caso los previos y posteriores de cada

rúbrica, y los códigos _26 y _27 expresan el temor de los pacientes a

padecer una patología (de suma utilidad para codificar episodios de los que

se deriven procedimientos tipo screening. Ej: ..doctor quería hacerme una

revisión ginecológica por si….; elegiremos el código de miedo/temor y

cambiaremos su literal a por ejemplo “Despistaje de problemas

ginecológicos)

Caso especial es el código _99 (otros). En general, cuando no seamos

capaces de codificar un problema en su correspondiente aparato, siempre

podemos recurrir al epígrafe _99 y modificar su literal. Estos problemas

que se introducen en “otros” por lo general no son muy frecuentes y, en

cualquier caso, siempre corresponden a problemas que en la práctica clínica


habitual no sobrepasan una presentación de 2 casos por 1000 habitantes año

por cada diagnóstico usado

-Confidencialidad:

El manejo de la confidencialidad viene facilitado por la posibilidad de

los diversos sotwares de limitar la visualización/impresión de un episodio.

Se aconseja que aquellas actividades incluídas en codigos de despistajes o

miedos se etiqueten como reservadas por defecto. Las IVEs y

enfermedades crónicas estigmatizables (entre las que se incluyen muchos

problemas de salud mental) deberían consultarse a los propios pacientes

sobre estos extremos.

-Otros casos:

No es infrecuente que pacientes sin ningún tipo de problema, o con

problemas pero no por dicho motivo, acudan a consulta solicitando un

certificado o resumen de sus problemas, esto se debe codificar en SIN

ENFERMEDAD (A97).

Cada vez de forma mas habitual existen consultas solicitando

cuestiones relacionadas con testamento vital y/o eutanasia (A20)

Recordar que en CIAP tiene preeminencia el aparato sobre la

generalidad y por tanto ha de intentarse codificar primero en los grupos de

cada aparato que en el grupo A.

Siempre que un problema no tenga código propio, máxime si es

infrecuente, se codificará en _99 (otros) y modificaremos el literal de su

descriptor.


3-Pensamientos Finales.-

Finalmente, podríamos resumir con algo como “estos 10 mandamientos

se resumen en 2”: -El Médico de Atención Primaria en su trabajo clínico NO es un documentalista, sino que utiliza la codificación de la forma mas estandarizada posible siempre y cuando ésta no interfiera en su misión principal: resolver los problemas sanitarios a los pacientes. -La mayoría de los problemas de Atención Primaria poseen una elevada prevalencia y, por tanto, lo normal es que la rúbrica que buscamos exista. No estaría de más que hiciésemos cada año o dos años una sesión con este tema monográfico -Interesante hacer una copia para cada profesional de las hojas de codificación de la clasificación, para tenerla , en la mesa, unos 2-3 meses para consulta. Se aprende a codificar certeramente.

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