Enfermedad pulmonar obstructiva crónica [rev. bibliográfica]

Rosario Casagrande

Veterinaria, UBA

Resumen: La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se produce como respuesta de hipersensibilidad a

la inhalación de agentes alergénicos. En los animales que la padecen, los mecanismos de defensa naturales de las

vías respiratorias, tienen una respuesta exagerada. Estos eventos conducen a la disminución de la luz de las vías

aéreas y la consiguiente dificultad en el paso del aire. El resultado es una menor presión parcial de oxígeno en la

sangre arterial . Los animales afectados pueden presentar frecuencia respiratoria aumentada, mayor profundidad y

dificultad al final de la espiración, tos, pérdida de peso, e intolerancia al ejercicio. El diagnóstico se basa en los datos

aportados por la historia, signos clínicos y métodos complementarios como endoscopía, lavaje broncoalveolar,

medición de gases en sangre, radiografía y otros. El tratamiento incluye medidas de manejo para evitar el contacto

con los alergenos, y el uso de drogas antiinflamatorias, broncodilatadoras y mucolíticas; otra alternativa es la

inmunoterapia. Existe la posibilidad de utilizar un tratamiento preventivo cuando la exposición a los alergenos se

hace inevitable.

Palabras clave: enfermedad pulmonar obstructiva crónica, EPOC, alergeno, hipersensibilidad, equino

Etiología

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) se define como una respuesta de hipersensibilidad a la

inhalación de agentes alergénicos tales como los producidos por el Micropolysporum faeni y el Aspergillus

fumigatus contenidos en el heno y pajas, así como también partículas microscópicas presentes en los granos, plantas,

heces, etc.

Se ha postulado la predisposición genética, pero también deben considerarse otros mecanismos, como infecciones

bacterianas o virales crónicas concomitantes o precedentes.

Patogenia

Las vías aéreas están provistas de mecanismos de defensa naturales para eliminar las partículas inhaladas. Estos

mecanismos incluyen tos, aparato mucociliar y broncoconstricción; en los animales que padecen EPOC estos

mecanismos tienen una respuesta exagerada.

La inflamación también es uno de los mecanismos de defensa, y en la EPOC la misma ocurre en exceso y su

propósito no está claro.

Inflamación: cuatro a seis horas después de la exposición a los alergenos las vías aéreas se inflaman y se acumula un

número masivo de neutrófilos. En la EPOC aún no está claro el rol que cumplen estas células.

Cuando los episodios inflamatorios se repiten se produce edema y proliferación de las células de la mucosa, estos

eventos conducen a la disminución de la luz de las vías aéreas y la consiguiente dificultad en el paso del aire.

Algunos autores encontraron que la neutrofilia bronquiolar puede ser consecuencia de una sobreestimulación de los

macrófagos pulmonares, esta continua estimulación produce un switch en dichas células en detrimento de la

fagocitosis y a favor de la actividad quimiotáctica para neutrófilos. La infiltración del espacio broncoalveolar con

neutrófilos determina la injuria en el tejido y este hecho debe ser considerado como un evento clave en la patogenia

de la EPOC.

Los investigadores postulan que la inflamación crónica podría facilitar el contacto entre los componentes necesarios

para la reacción alérgica tipo I.

Broncoconstricción: el músculo liso de las vías aéreas es controlado por el sistema parasimpático, los irritantes

inhalados estimulan este sistema y se libera acetil colina causando broncoconstricción. Esto sumado a la inflamación

y al aumento en la producción de mucus dificulta aún más la respiración. Esto se evidencia por el esfuerzo

espiratorio.

El resultado es una menor presión parcial de oxígeno en la sangre arterial y consecuentemente una intolerancia al

ejercicio.

La hipoxia hipóxica resultante de una menor presión parcial de oxígeno en la sangre arterial por saturación

incompleta de la hemoglobina, tiene como consecuencia que la tensión tisular del oxígeno sea proporcionalmente

menor, con disminución de los fenómenos oxidativos que explican la intolerancia al ejercicio.

Es frecuente que la hipoxia hipóxica se acompañe de hipercapnia. Esto sucede particularmente en la insuficiencia

respiratoria por déficit ventilatorio. También es frecuente que la hipercapnia se intensifique por tener lugar una

depresión de la función del centro respiratorio.

En estos casos se produce una acidosis respiratoria, para cuya compensación aumenta el intercambio de Na+ - H

+ en

el riñón, con el consiguiente aumento de la acidez urinaria. Por la misma razón tiene lugar un incremento de

bicarbonato, es decir, de la reserva alcalina.

Como mecanismo de compensación aumenta el volumen cardíaco con elevación de la presión arterial, debida al

estímulo de los quimiorreceptores carotídeos, así como de los centros bulbares y médula adrenal.

El mecanismo de compensación más eficiente de este tipo de hipoxia es la poliglobulia, motivada por la hipoxia de

determinados tejidos, particularmente el renal, que aumenta la formación de eritropoyetina, que estimula la

eritropoyesis.

Tos: el daño epitelial deja expuestos los receptores de la tos a la acción de los irritantes volviéndose más sensible a

los estímulos.

Como resultado de la exacerbación de este reflejo y de la acumulación de mucus los animales con EPOC tosen

frecuentemente.

Signos clínicos

Los animales afectados pueden presentar frecuencia respiratoria aumentada (24 a 36 mov./min.), mayor profundidad

y dificultad al final de la espiración, tos, pérdida de peso, e intolerancia al ejercicio. Se pueden detectar sibilancias,

aumento del área pulmonar por exceso de aire atrapado y descarga nasal mucopurulenta especialmente después del

ejercicio.

En aquellos animales con enfermedad de larga data se puede ver la hipertrofia de músculos abdominales (línea de

jadeo).

Según estudios presentados de 50 casos de EPOC se determinó:

• a pesar de que todos los equinos presentaban inflamación de las vías respiratorias bajas y secreciones

mucopurulentas sólo el 50% presentaba descargas nasales mientras que el 50% restante deglutía sus propias

secreciones; el 6% de manera inexplicable presentaba descargas nasales unilaterales y el 16% no había

desarrollado tos.

• El 8% de los caballos con EPOC no habían presentado tos ni descargas nasales y fueron llevados a consulta

por cuadros de intolerancia al ejercicio.

• Sólo el 23% de los caballos con EPOC presentó respiración dificultosa (jadeo).

• La auscultación del tórax y de la porción cervical de la tráquea realizada durante la respiración forzada,

evidenció la presencia de ruidos respiratorios anormales en sólo 48% y 64% de los caballos con EPOC

respectivamente.

Diagnóstico

Se basa en el conjunto de datos aportados por la historia, signos clínicos y métodos complementarios como:

Endoscopía: aunque la endoscopía siempre revela la acumulación de secreciones mucopurulentas en la porción

distal de la tráquea de los caballos con EPOC, la presencia de estas secreciones es común a la mayoría de las

enfermedades pulmonares de los equinos por lo que no resulta patognomónica de la EPOC.

Lavaje broncoalveolar y aspirados traqueales: la característica de mayor valor para el diagnóstico de la EPOC es la

marcada neutrofilia en los fluidos de lavaje broncoalveolar (mayor al 5% de neutrófilos) y en los aspirados

traqueales (frecuentemente mayor al 90% de neutrófilos). Estos análisis se realizan en forma rutinaria en la práctica

equina. Si bien la técnica de obtención de los aspirados traqueales es más sencilla que la de los fluidos

broncoalveolares, la citología de estos últimos es más fácil de interpretar y generalmente ofrece información de

mayor valor para el diagnóstico. La muestra obtenida también es útil para el cultivo de microorganismos.

El lavaje broncoalveolar se puede realizar de las siguientes maneras:

1. utilizando un catéter de 3 m de longitud y 10 mm de diámetro con un manguito inflable en el extremo que

sella la vía aérea. El catéter se pasa desde la nariz hacia la tráquea, tratando de ubicarlo a ciegas dentro de

un bronquio, se insufla el manguito y se realiza el lavado con 100 a 300 ml de solución fisiológica estéril

que luego se recupera con una jeringa de 60 cc o con succión por vacío, obteniéndose alrededor de un 50 a

90% de lo infundido. El líquido recuperado se filtra, se mide y analiza.

2. Fibroscopía: tiene la ventaja de poder ver y seleccionar el lugar para realizar el lavaje.

Para la aspiración transtraqueal se prepara asépticamente la zona de piel en la unión del tercio medio y distal de la

tráquea. Se realiza una anestesia local, se hace una pequeña incisión en piel, y a través de la misma se inserta un

catéter o aguja gruesa hacia caudoventral entre dos anillos traqueales, a través del catéter se pasa una sonda K33 y se

inyectan 50 ml de solución fisiológica estéril y se aspiran inmediatamente tratando de recuperar la mayor cantidad

posible. Esta técnica también puede hacerse con la ayuda de un fibroscopio.

Análisis de las presiones parciales de gases en sangre (prueba funcional del pulmón): la prueba más simple, y

quizás la más sensible, es la medición de la tensión de oxígeno arterial. Las muestras se obtienen de la arteria

carótida común. La sangre recolectada se puede mantener hasta 5 horas de en una jeringa con heparina y en hielo

(algunos autores citan las 2 horas como tiempo máximo de conservación en hielo).

La hipoxemia resulta por un trastorno en el intercambio gaseoso, como ocurre en la enfermedad crónica de las vías

aéreas. La misma, asociada a hipercapnia suele ser indicadora de insuficiencias en la ventilación. Se puede

considerar que una PaO2 menor a 82 mm de Hg es muy sugestiva de EPOC. Si bien los caballos con EPOC severa

desarrollan hipoxemia (Pa O2 menor a 82 mm de Hg) dicho hallazgo no es patognomónico de la enfermedad.

Medición de la presión intratorácica: es otra prueba funcional. Presiones intratorácicas máximas iguales o mayores

a 6 mm de Hg son fuertemente sugestivas de enfermedad crónica de la vías aéreas, especialmente cuando se

combina con una Pa O2 menor o igual a 82 mm de Hg.

Pruebas de esfuerzo: dentro del examen clínico puede incorporarse un período breve de ejercicio (10 minutos) para

determinar subjetivamente la tolerancia al mismo. También es importante medir parámetros cardiovasculares y

respiratorios antes y después del ejercicio.

Radiografía: puede mostrar un aumento de la densidad del campo pulmonar con acentuación del patrón bronquial.

Sirve para detectar lesiones miliares o focales y diferenciar estos casos de animales con EPOC.

Uso diagnóstico de broncodilatadores: es factible usar al isoproterenol, agonista β adrenérgico para lograr la

relajación de la musculatura lisa de las vías aéreas. Se lo administra por vía EV hasta duplicar la frecuencia cardíaca.

Alternativamente, se puede administrar por la misma vía Atropina, un parasimpaticolítico. El alivio de la angustia

respiratoria y la reversión de los sonidos pulmonares hacia la normalidad constituyen una respuesta positiva. Esta

prueba no distingue entre la enfermedad pulmonar reversible y la irreversible.

Contacto con antígenos inhalados e inyectados: si bien algunos laboratorios pueden dosar IgE desarrollada hacia

alergenos, tanto en el suero como en los fluidos broncoalveolares, su valor diagnóstico es limitado debido a la

superposición que existe entre los niveles de anticuerpos hallados en caballos normales y en los afectados por

EPOC.

La inoculación intradérmica de alergenos tiene poco valor diagnóstico en los casos de EPOC. Muchos caballos

sanos desarrollan una reacción positiva y existe una pequeña correlación entre la respuesta cutánea y la pulmonar

hacia los antígenos inoculados.

Tratamiento

Medidas de manejo

Todas las fuentes potenciales del alergeno causante deben ser eliminadas; ello generalmente se logra manteniendo a

los equinos enfermos sobre pasturas en forma permanente. Si eso no fuera posible se deberá evaluar la calidad de la

cama, alimentos, ventilación y cualquier otra característica del ambiente que pueda agravar el cuadro.

Cama: las camas de viruta o de papel deberían reemplazar a las de paja mientras que todos los sectores húmedos del

material seleccionado deben eliminarse y reponerse diariamente.

Alimentos: los ensilajes, alfalfa desecada y picada, silajes y dietas balanceadas representan alternativas aceptables.

La administración de henos remojados no aporta mayores beneficios pues la exposición a las esporas de hongos no

es completamente eliminada.

Algunas investigaciones sugieren que en muchos casos es más importante la eliminación del heno de la dieta que el

cambio del tipo de cama.

Ventilación: la parte superior de las puertas de los boxes debería permanecer abierta constantemente. Ademas las

paredes posteriores deberían contar con una abertura que permita la eliminación del aire.

Condiciones ambientales: los caballos afectados deberían ser mantenidos lo más lejos posible de las potenciales

fuentes de alergenos como pueden ser los henos, pajas, acumulación de estiércol y establos.

Algunos autores postulan la importancia de las enfermedades virales, por lo que se recomienda mantener el plan

sanitario al día.

No reiniciar el entrenamiento hasta que la inflamación de las vías aéreas haya disminuido.

Tratamiento médico

Terapia antiinflamatoria

Los corticosteroides son las drogas de elección. Se pueden administrar por vía oral, parenteral y por inhalación;

utilizados por las dos primeras vías se comienza con altas dosis y a medida que el animal mejora se reducen hasta

niveles de mantenimiento. La forma inhalatoria ofrece la ventaja de las altas dosis en las vías aéreas minimizando

los efectos sistémicos.

Los más usados son la Prednisolona que se administra PO o IM, la Dexametasona en forma oral, IV o IM y

Beclometasona por vía inhalatoria.

La Dexametasona está indicada en animales con moderada a severa enfermedad, la misma remite los signos clínicos

de distress respiratorio y mejora la función pulmonar dentro de los tres o cuatro días de su administración, después

de los cuales la terapia antiinflamatoria se puede mantener con Prednisolona oral por dos o tres semanas hasta la

remisión clínica.

En caballos con enfermedad leve a moderada el tratamiento con Prednisolona sola, puede ser suficiente para la

remisión clínica.

Nuevos glucocorticoides usados en forma inhalatoria tienen alta afinidad por sus receptores en el pulmón, mayor

permanencia en los mismos, bajas concentraciones en plasma y reducida supresión del eje hipotálamo-hipófisis-

adrenal. Quizás su aplicación más importante sea la de prevención más que el tratamiento de una crisis.

Se ha utilizado con buen resultado la Beclometasona inhalatoria para el control de EPOC en hembras preñadas

reduciendo la necesidad de utilizar esteroides abortígenos.

Terapia broncoespasmolítica

En los animales levemente afectados, los broncodilatadores pueden ser la primer línea de terapia. Pueden

combinarse con antiinflamatorios en los casos más severos, con resultados satisfactorios.

Estas drogas se pueden administrar en forma oral, parenteral o inhalatoria, siendo la más utilizada la oral y la más

efectiva la inhalatoria porque alcanza mayores concentraciones en las vías aéreas y disminuye los efectos

colaterales.

Las drogas usadas como broncodilatadores son:

• Clembuterol, agonista β 2 adrenérgico: oral

• Pirbuterol y albuterol con igual mecanismo de acción: vía inhalatoria

• Efedrina, agonista α y β 2 adrenérgico: oral

• Atropina, antagonista muscarínico: IV o inhalatoria

• Bromuro de ipratropio, antagonista muscarínico: vía inhalatoria. Con respecto a esta droga, algunos

investigadores concluyeron que su efecto es útil en los animales en reposo ya que la broncodilatación

inducida por un ejercicio supera la capacidad de la droga para producir tal efecto.

• Aminofilina, inhibidor del AMPc y del GMPc: oral, IV o inhalatoria. Además tiene efecto mucolítico y

expectorante.

Terapia para la modificación de secreciones

Se puede actuar favoreciendo la licuefacción del moco, estimulando las células secretoras y aumentando el

contenido de agua de las secreciones, con lo cual se favorece también la expectoración.

Las drogas utilizadas son la bromexina (mucolítico, estimulante de la secreción del moco bronquial y del transporte

mucociliar) y las sales ioduradas.

También se podría aumentar el contenido de agua en las secreciones, con administración masiva de solución

fisiológica endovenosa. El principio de la sobrehidratación consiste en producir hipervolemia y con ella un aumento

de la transudación a través de las mucosas bronquiales y del epitelio alveolar, con esto se logra licuar las secreciones

secas del árbol respiratorio. La terapia puede realizarse sola o con clembuterol.

Inmunoterapia

Se basa en detectar los antígenos contra los cuales el animal está sensibilizado (a través de un test de ELISA o por

intradermorreacción) e inyectarlo vía SC a concentraciones crecientes en forma semanal logrando desensibilizar al

paciente por la producción de anticuerpos bloqueantes de la IgG, disminución de los niveles de IgE e inducción de

células Ts.

Este tipo de tratamiento no ha tenido mucho éxito y quizás esto se deba a que los alergenos identificados por las

pruebas diagnósticas no coinciden en su mayoría con los factores que inician la reacción pulmonar.

Terapia preventiva

Se utiliza ante situaciones donde la exposición a alergenos y agentes irritantes es inevitable durante un período

limitado de tiempo (competencia, transporte, etc). También es factible utilizarlo en aquellos casos en que los

enfermos no responden al manejo ambiental solo.

El cromoglicato sódico inhibe la degranulación de los mastocitos y se puede administrar por nebulización o

intratraqueal.

El nedocromil sódico tiene diferente estructura pero la acción es similar al anterior.

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