ER Candidiasis Orofaringea

7/26/2019 ER Candidiasis Orofaringea

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GUA DE PRCTICA CLNICAGPC

Diagnstico y Tratamiento de

CANDIDIASIS OROFARNGEAEn Adultos en el Primer Nivel de

Atencin

Evidencias y RecomendacionesCatlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica: imss-794-16


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Diagnstico y Tratamiento de Candidiasis Orofarngea en Adultos en el Primer Nivel de Atenc

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Avenida Paseo de la Reforma 450, piso 13,Colonia Jurez, Delegacin Cuauhtmoc, C. P. 06600, Mxico D. F.www.cenetec.salud.gob.mx

Publicado por CENETEC Copyright Instituto Mexicano del Seguro Social, Derechos Reservados. Ley Federal de Derecho de Autor

Editor GeneralCentro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud

Esta gua de prctica clnica fue elaborada con la participacin de las instituciones que conforman el Sistema Nacional deSalud, bajo la coordinacin del Centro Nacional de Excelencia Tecnolgica en Salud. El personal de salud que particip ensu integracin han hecho un esfuerzo por asegurarse de que la informacin aqu contenida sea completa y actual; por loque asumen la responsabilidad editorial por el contenido de esta gua, declaran que no tienen conflicto de intereses y encaso de haberlo lo han manifestado puntualmente, de tal manera que no se afecte su participacin y la confiabilidad delas evidencias y recomendaciones.

Las recomendaciones son de carcter general, por lo que no definen un curso nico de conducta en un procedimiento otratamiento. Las recomendaciones aqu establecidas, al ser aplicadas en la prctica, podran tener variaciones

justificadas con fundamento en el juicio clnico de quien las emplea como referencia, as como en las necesidadesespecficas y preferencias de cada paciente en particular, los recursos disponibles al momento de la atencin y lanormatividad establecida por cada Institucin o rea de prctica.

En cumplimiento de los artculos 28 y 29 de la Ley General de Salud; 50 del Reglamento Interior de la ComisinInterinstitucional del Cuadro Bsico y Catlogo de Insumos del Sector Salud y Primero del Acuerdo por el que seestablece que las dependencias y entidades de la Administracin Pblica Federal que presten servicios de salud aplicarn,para el primer nivel de atencin mdica, el cuadro bsico y, en el segundo y tercer niveles, el catlogo de insumos, lasrecomendaciones contenidas en las GPC con relacin a la prescripcin de frmacos y biotecnolgicos debern aplicarsecon apego a los cuadros bsicos de cada Institucin.

Este documento puede reproducirse libremente sin autorizacin escrita, con fines de enseanza y actividades nolucrativas, dentro del Sistema Nacional de Salud. Queda prohibido todo acto por virtud del cual el Usuario pueda explotaro servirse comercialmente, directa o indirectamente, en su totalidad o parcialmente, o beneficiarse, directa oindirectamente, con lucro, de cualquiera de los contenidos, imgenes, formas, ndices y dems expresiones formales quesean parte del mismo, incluyendo la modificacin o insercin de textos o logotipos.

En la integracin de esta Gua de Prctica Clnica se ha considerado integrar la perspectiva de gnero utilizando unlenguaje incluyente que permita mostrar las diferencias por sexo (femenino y masculino), edad (nios y nias, los/lasjvenes, poblacin adulta y adulto mayor) y condicin social, con el objetivo de promover la igualdad y equidad as comoel respeto a los derechos humanos en atencin a la salud.

Debe ser citado como: Diagnstico y Tratamiento de Candidiasis Orofarngea en Adultos en el Primer Nivel deAtencin.Mxico: Secretara de Salud; 17 de marzo de 2016.

Esta gua puede ser descargada de Internet en:http://www.cenetec.salud.gob.mx/interior/catalogoMaestroGPC.html


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CIE- 10: B 37.0 CANDIDIASIS OROFARNGEA

GPC: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE CANDIDIASISOROFARNGEA EN ADULTOS EN EL PRIMER NIVEL DE

ATENCIN

COORDINACIN, AUTORA Y VALIDACIN 2016

COORDINACIN:Dr. Antonio BarreraCruz

Medicina Interna Instituto Mexicanodel Seguro Social

Coordinador deProgramas Mdicos

Coordinacin Tcnicade Excelencia Clnica

AUTORA:

C.D. Mario lvarezDomnguez

Cirujano Dentista Universidad NacionalAutnoma de Mxico

Prctica Privada Facultad de EstudiosSuperiores Zaragoza

Dr. Antonio Barrera

Cruz

Medicina Interna Instituto Mexicano

del Seguro Social

Coordinador de

Programas Mdicos

Coordinacin Tcnica

de Excelencia ClnicaDr. Vernica SusanaHurtado Montiel

Dermatologa Instituto Mexicanodel Seguro Social

HGZ No. 48 conUMAA Delegacin DFNorte

Consejo Mexicano deDermatologa

Dr. Vctor MartinezAhuejote


HGZ No. 5Delegacin Puebla

Consejo Mexicano deMedicina Interna

Dr. Bogar MirandaMartnez

Medicina Familiar Instituto Mexicanodel Seguro Social

Delegacin Morelos

Dr. Juan IsmaelParrilla Ortiz

Medicina Familiar Instituto Mexicanodel Seguro Social

UMF No. 21Delegacin DF Sur

VALIDACIN:

Protocolo de BsquedaDr. Antonio BarreraCruz


Coordinador deProgramas Mdicos

Coordinacin Tcnicade Excelencia Clnica

Gua de Prctica ClnicaDr. Roberto PeraltaJuarez

Infectologa Instituto Mexicanodel Seguro Social

Mdico Adscrito Consejo Mexicano deInfectologa

Dra. Gabriela Jardinesde la Luz


Mdico Adscrito Consejo Mexicano deMedicina Interna


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ndice

1. Clasificacin ................................................................................................................................ 5

2. Preguntas a Responder ............................................................................................................. 6

3. Aspectos Generales ................................................................................................................... 73.1. Justificacin ............................................ .................................................. .................................................. ............. 73.2. Objetivo .................................................. .................................................. ................................................... .......... 103.3. Definicin ................................................ .................................................. .................................................. .......... 11

4. Evidencias y Recomendaciones .............................................................................................. 124.1. Diagnstico .............................................. ................................................. ................................................. .......... 134.1.1. Factores de riesgo .............................................. ............................................... .............................................. .... 134.2. Diagnstico .............................................. ................................................. ................................................. .......... 164.2.1. Aspectos Clnicos y diagnsticos ................................................ ................................................ .................... 164.3. Tratamiento ............................................. .................................................. ................................................ .......... 244.3.1. Intervenciones de manejo ............................................... ............................................... ................................... 244.3.1.1. Primera y segunda lnea ........................................................................................................................................................ 244.4. Criterios de referencia .................................................. .................................................. ................................... 274.4.1. Segundo nivel de atencin ............................................ ............................................... ..................................... 275. Anexos ....................................................................................................................................... 295.1. Protocolo de Bsqueda ............................................. ..................................................... ................................... 295.1.1. Estrategia de bsqueda .................................................................................................................................... 295.1.1.1. Primera Etapa ........................................................................................................................................................................... 295.1.1.2. Segunda Etapa ......................................................................................................................................................................... 315.1.1.3. Tercera Etapa........................................................................................................................................................................... 315.2. Escalas de Gradacin ............................................ .................................................. ........................................... 325.3. Cuadros o figuras .............................................. .................................................. ................................................ 345.4. Diagramas de Flujo ........................................... .................................................. .............................................. .. 385.5. Listado de Recursos ............................................ .................................................. ............................................. 395.5.1. Tabla de Medicamentos ................................................................................................................................... 395.6. Cdula de Verificacin de Apego a las Recomendaciones Clave de la Gua de Prctica Clnica .... 416. Glosario ...................................................................................................................................... 44

7. Bibliografa ................................................................................................................................ 468. Agradecimientos ...................................................................................................................... 48

9. Comit Acadmico ................................................................................................................... 49

10. Directorio Sectorial y del Centro Desarrollador .................................................................. 50

11. Comit Nacional de Guas de Prctica Clnica ...................................................................... 51


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Diagnstico y Tratamiento de Candidiasis Orofarngea en Adultos en el Primer Nivel de Atencin

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1. Clasificacin

CATLOGO MAESTRO: IMSS-794-16Profesionales

de la saludCirujano dentista, Mdico familiar, Mdico internista, Dermatologa, Mdico general.

Clasificacinde la enfermedad

CIE-10: B 37.0 Candidiasis Orofarngea.

Categora de GPC Primer nivel de atencin.Usuarios

potencialesMedico general, Mdico familiar, Mdicos en formacin, Estomatlogo, Ciruga maxilofacial,Dermatolgo, Medicina interna, Infectologa.

Tipo deorganizacin

desarrolladora

Instituto Mexicano del Seguro Social HGZ 48 con UMAA Delegacin DF Norte, HGZ 5 DelegacinPuebla, Delegacin Morelos, UMF 21 Delegacin DF Sur y la Coordinacin Tcnica de Exclencia Clnica.

Poblacin blanco Hombres y Mujeres. Adultos 18 aos. Se excluye infeccin por virus de inmunodeficiencia adquirida.Fuente de

financiamiento /Patrocinador

Instituto Mexicano del Seguro Social.

Intervenciones

y actividadesconsideradas

Diagnstico oportuno,

Tratamiento efectivo,Exploracin de la cavidad oral, limpieza dental, exudado farngeo, toma de citologa, tincin, toma debiopisa y cultivo.

Impacto esperadoen salud

Mejora de la calidad de vidaLimitacin de odinofagia, disfagia.Reducir el riesgo de candidiasis esofgica y sistmica.

Metodologa1 Adopcin o elaboracin de la Gua de Prctica Clnica: de las preguntas a responder y conversin apreguntas clnicas estructuradas, bsqueda y revisin sistemtica de la literatura: recuperacin de guasinternacionales o meta anlisis, o ensayos clnicos aleatorizados, o estudios observacionales publicadosque den respuesta a las preguntas planteadas, de los cuales se seleccionarn las fuentes con mayorpuntaje obtenido en la evaluacin de su metodologa y las de mayor nivel en cuanto a gradacin deevidencias y recomendaciones de acuerdo con la escala.

Mtodode integracin

Mtodos empleados para colectar y seleccionar evidenciaProtocolo sistematizado de bsqueda: Algoritmo de bsqueda reproducible en bases de datos

electrnicas, en centros elaboradores o compiladores de guas, de revisiones sistemticas, meta anlisis,en sitios Web especializados y bsqueda manual de la literatura.Nmero de fuentes documentales utilizadas: 30.Guas seleccionadas:2.Revisiones sistemticas:3.Estudios observacionales: Cohorte: 1, Casos y controles: 1, Transversales: 2.Revisiones narrativas: 21.

Mtodode validacin

Validacin por pares clnicosValidacin del protocolo de bsqueda: Instituto Mexicano del Seguro Social.Validacin de la gua:

Conflictode inters

Todos los miembros del grupo de trabajo han declarado la ausencia de conflictos de inters.

Registro IMSS-794-16Actualizacin Fecha de publicacin: 17 de marzo de 2016.

Esta gua ser actualizada cuando exista evidencia que as lo determine o de manera programada, a los3 a 5 aos posteriores a la publicacin.

1 Para mayor informacin sobre los aspectos metodolgicos empleados en la construccin de esta gua se puede contactar alCENETEC-Salud a travs de su portal http://www.cenetec.salud.gob.mx/.


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2. Preguntas a Responder

1. Cules son los principales factores de riesgo para la candidiasis orofarngea?2.

Cmo se establece el diagnstico de candidiasis orofarngea y cules son los principalesestudios de apoyo diagnstico?

3.

Cules son las principales intervenciones para prevenir y tratar la candidiasisorofarngea?

4.

Cules son los criterios de referencia al segundo nivel de atencin por candidiasisorofarngea?


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3. Aspectos Generales

3.1.

Justificacin

La candidiasis orofarngea es una infeccin oportunista, que consiste en la inflamacin de lamucosa orofarngea debida a una infeccin ocasionada principalmente por Candida albicans, quees una levadura dimrfica gram positiva que forma parte de la microflora normal de los tractosgastrointestinal y reproductivo de individuos sanos, por lo que se consideran agentes infecciososendgenos especficos. Son poco virulentos, no son transmisibles y solo producen infeccin de lamucosa en presencia de una predisposicin local o general manifiesta o ambas, por lo que sonconsiderados hongos oportunistas (Rodrguez Ortega J, 2002/Salerno C, 2011/Thompson GR3rd, 2010/Stoopler E, 2014). El gnero Candidacomprende ms de 150 especies, pero solamentealgunas de estas son patgenas para el hombre. C. albicans es la especie ms virulenta, no

obstante, otras especies del gnero Candida, tambin pueden encontrarse implicadas en procesosinfecciosos de la cavidad bucal, entre estas: C. tropicalis, C. glabrata, C. parapsilosis, C. kefyr, C.krusei, C. guillermondi, C. famata, C. lusitaniae y recientemente Candida dubliniensis,especficamente en los pacientes infectados por VIH y, que es importante ya que esta involucradaen los casos de resistencias a los antifngicos (Patel P, 2012). Estas especies se caracterizan porser clulas eucariticas de forma levaduriformes o blastosporas, las cuales se reproducenasexualmente por un proceso especfico de divisin celular conocido como gemacin. (Stoopler E,2014/Colombo AL, 2013). La apariencia microscpica de todas las especies de Candidaes similar;todas las levaduras son gram positivas, pero en algunas ocasiones la forma de las blastosporaspuede variar de ovoide a elongada o esfrica. La produccin de factores de virulencia por parte deespecies de Candidapuede variar de acuerdo con el lugar y el grado de invasin, as como por la

naturaleza de la respuesta del hospedero(Guilarte C, 2009).En Estados Unidos de Amrica, se estima que la prevalencia anual de candidiasis oral es de 50 en100,000 habitantes, mientras que en poblaciones de alto riesgo, la estimacin es de 5% a 7% enrecin nacidos


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se encuentran: 1. Un receptor homlogo de la integrina humana CR 3, que se une con los gruposargininaglicina-cido asprtico (RGD) de C3bi, fibringeno, fibronectina y laminina; 2. Una lectinaque se une con los azcares de las clulas epiteliales, y 3. Protenas con manosa que se unen conlas molculas similares a lectina de las clulas epiteliales. Otros factores de virulencia son unaaspartilproteinasa, que participa en la invasin tisular al degradar las protenas de la matriz

extracelular, y una adenosina secretada que bloquea la produccin de radicales de O 2 en losneutrfilos y su degranulacin. Finalmente, la transicin de formas levaduriformes a hifas esimportante para la virulencia del hongo, ya que parece que las hifas brotan fuera de las clulas, quelas absorben. (Rodrguez Ortega J, 2002).

La posibilidad de que Candidasp. colonice las superficies orales depende tanto de la efectividad delos mecanismos defensivos del individuo, como de la capacidad de adhesin del hongo y de supoder de crecimiento. El balance entre colonizacin y candidiasis depende de la capacidad deCandida para modular la expresin de los factores de virulencia en respuesta a los cambiosambientales, combinado con la competencia del sistema inmunolgico del huespd y de las pautasteraputicas antifngicas. En el huespd, existen factores locales y sistmicos, que pueden facilitar

el desarrollo de una candidiasis oral, entre ellos destacan: xerostoma, prtesis dental removible,falta de higiene dental, alteracin de la dimensin vertical, el tabaquismo, el inadecuado uso deantimicrobianos de amplio espectro, el empleo de corticosteroides inhalados u orales, ladesnutricin, la deficiencia de hierro, de cido flico o de vitamina B12, as como alteracionesendocrinas (diabetes mellitus e hipotiroidismo), radioterapia de cabeza y cuello y enfermedadesneoplsicas. (Stoopler E, 2014/Aguirre Urizar J, 2002).

Las manifestaciones clnicas de la enfermedad dependen del estado inmune del paciente y del tipode presentacin de la candidiasis oral. (Colombo AL, 2013). Derivado de lo anterior, la infeccinpuede ocasionar molestias de diferente grado y alterar el sentido del gusto, haciendodesagradable y dolorosa la ingesta de alimentos, lo que lleva a una disminucin del apetito y a la

emaciacin del paciente, situacin que puede ser grave en enfermos que precisen una ingestahipercalrica o de pacientes hospitalizados o en los adultos mayores. La candidiasis orofaringea,puede dividirse de forma general en tres tipos principales: pseudomembranosa, eritematosa ehiperplsica crnica; y en dos secundarias: queilitis angular y candidiasis mucocutnea crnica.(Stoopler E, 2014/Sollecito T, 2013) El tipo eritematoso puede subdividirse en: estomatitis porantibiticos, estomatitis por prtesis dentales, glositis romboidea media y candidiasis asociada alVIH. La leucoplasia candidisica, una forma de candidiasis crnica hipertrfica, se observa conmucha ms frecuencia en fumadores, aunque no es exclusiva de ellos. Generalmente, semanifiesta como candidiasis pseudomembranosa, tambin denominada estomatitis aftosa omuguet, una candidiasis crnica hiperplsica, caracterizada por tpicas manchas o placasblanquecinas o de color crema, a veces cubiertas por una capa marrn o negra, que se asientan

sobre la lengua, mejillas, paladar y otras superficies de la mucosa oral, con tendencia a confluir ytapizar gran parte de la boca y faringe, que se eliminan por raspadura dejando una superficiesangrante y dolorosa. La extensin de una candidiasis orofarngea puede ocasionar laringitis yesofagitis. Esta ltima complicacin es frecuente en lactantes y pacientes con trastornoslinfoproliferativos o con sida. (Puerto JL, 2001/Akpan A, 2002).

Existen estudios de laboratorio que apoyan el diagnstico de candidiasis orofarngea tales comoestudio micolgico con hidrxido de potasio, tincin de Gram, cido perydico de Schiff (tincinde PAS) o azul de metileno, cultivo y biopsia de la mucosa para demostrar el crecimeinto delevaduras o pseudohifas (Stoopler E, 2014/Sollecito T, 2013). Existen diversos mtodos para


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identificar las especies de Candida, los cuales varan en tiempo, especificidad, sensibilidad, costos,entre otros. Las tcnicas de identificacin ms comnmente utilizadas comprenden: 1. Estudiomorfolgico; 2. Pruebas rpidas; 3. Estudio fisiolgico y bioqumico; 4. Mtodos automatizados; 5.Medios diferenciales; 6. Mtodos inmunolgicos y 7. Biologa molecular. (Stoopler E,2014/Sollecito T, 2013).

En la actualidad, las opciones teraputicas para el manejo de la candidiasis orofarngea incluyen:(1) frmacos que inhiben la sntesis de ergosterol, es decir, azoles; (2) frmacos que alteran laestructura de la membrana plasmtica de los hongos, as como la funcin mediante la unin aergosterol, es decir, polienos; y (3) los frmacos que inhiben la sntesis de (1,3)-D-glucano, uncomponente esencial de la pared celular fngica, es decir, equinocandinas. Otros dos agentesantifngicos con alguna utilidad clnica incluyen flucitosina y griseofulvina. La flucitosina seconvierte en 5-fluorouracilo (5-FU), que inhibe la timidilato sintasa y evita la sntesis de ADN ygriseofulvina, inhibe el ensamblaje de microtbulos y la actividad de protenas accesoriasesenciales para la formacin del huso mittico. (Stoopler E, 2014/Sollecito T,2013/Samaranayake L, 2009). Derivado de lo anterior, los profesionales de la salud, deben

reconocer las manifestaciones clnicas de la candidiasis orofarngea, estar familiarizados con losmtodos de diagnstico, as como de las estrategias de manejo de primera y segunda lnea, con elpropsito de otorgar tratamiento efectivo y oportuno para eliminar la infeccin y prevenir ladiseminacin sistmica. Finalmente, es fundamental el control de los factores de riesgo, locales ysistmicos, que incrementan el riesgo de infeccin, as como orientar y educar a la poblacin sobrela importancia de una adecuada higiene de la cavidad oral, control de la comorbilidad, limpieza delas protsis dentales, limitar y hacer uso correcto de antimicrobianmos de amplio espectro ymantener visita de control y seguimiento por el odontlogo.


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3.2.

Objetivo

La Gua de Prctica Clnica Diagnstico y Tratamiento de Candidiasis Orofarngea. formaparte de las guas que integran el Catlogo Maestro de Guas de Prctica Clnica, el cual se

instrumenta a travs del Programa de Accin Especfico: Evaluacin y Gestin de Tecnologas parala Salud, de acuerdo con las estrategias y lneas de accin que considera el Programa Nacional deSalud 2013-2018.

La finalidad de este catlogo es establecer un referente nacional para orientar la toma dedecisiones clnicas basadas en recomendaciones sustentadas en la mejor evidencia disponible.

Esta gua pone a disposicin del personal del primer nivel de atencin las recomendacionesbasadas en la mejor evidencia disponible con la intencin de estandarizar las acciones nacionalesacerca de:

Identificar los grupos de riesgo, manifestaciones clnicas de la candidiasisorofarngea.

Ofrecer e diagnstico y tratamiento oportuno con las distintas opcionesteraputicas sugiriendo un esquema de tratamiento ptimo para candidiasisorofarngea basado en la evidencia cientfica disponible.

Optimizar el uso de los recursos en el diagnstico y tratamiento de lacandidiasis orofarngea.

Lo anterior favorecer la mejora en la efectividad, seguridad y calidad de la atencin mdica

contribuyendo, de esta manera, al bienestar de las personas y de las comunidades, el cualconstituye el objetivo central y la razn de ser de los servicios de salud.


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3.3.

Definicin

La candidiasis oral es una infeccin por hongos levaduriformes del revestimiento de lasmembranas mucosas de la boca y la lengua. La mayora de las micosis orales estn producidas por

levaduras del gnero Cndida especialmente por la especie Cndida albicans. Tambin estcnicamente conocida como candidosis y moniliasis.

Candidemia es la presencia en sangre, de cualquier especie del gnero Candida, evidenciadamediante el aislamiento del agente en el hemocultivo.


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4. Evidencias y Recomendaciones

Las recomendaciones sealadas en esta gua son producto del anlisis de las fuentes deinformacin obtenidas mediante el modelo de revisin sistemtica de la literatura. La presentacinde las Evidencias y Recomendaciones expresadas corresponde a la informacin disponible yorganizada segn criterios relacionados con las caractersticas cuantitativas, cualitativas, dediseo y tipo de resultados de los estudios que las originaron.

Las Evidencias y Recomendaciones provenientes de las guas utilizadas como documento base segradaron de acuerdo a la escala original utilizada por cada una. En caso de Evidencias y/oRecomendaciones desarrolladas a partir de otro tipo de estudios, los autores utilizaron la escala:NICE.

Smbolos empleados en las tablas de Evidencias y Recomendaciones de esta gua:

En la columna correspondiente al nivel de Evidencia y Recomendacin, el nmero o letrarepresentan la calidad de la Evidencia o fuerza de la Recomendacin, especificando debajo laescala de gradacin empleada; el primer apellido e inicial del primer nombre del/la primer(a)autor(a) y el ao de publicacin identifica a la referencia bibliogrfica de donde se obtuvo lainformacin, como se observa en el ejemplo siguiente:

EVIDENCIA / RECOMENDACIN NIVEL / GRADO

La valoracin del riesgo para el desarrollo de UPP atravs de la escala de BRADEN tiene una capacidadpredictiva superior al juicio clnico del personal desalud.

IaShekelle

Matheson S, 2007E

R

EEvidencia

Recomendacin

Punto de buena prctica


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4.1.

Diagnstico

4.1.1.

Factores de riesgo


La candidiasis orofarngea, es una micosisoportunista, que afecta a ambos gneros y decualquier edad, aunque es ms frecuente en losextremos de la vida. Puede involucrar el paladar duroy blando, lengua, mucosa oral y el piso de la boca.

4NICE

Fidel PL Jr., 2011Rodrguez Ortega J, 2002

Entre las especies de Candidaque se localizan en la

cavidad oral, se incluyen: Cndida albicans Cndida glabrata Cndida tropicalis Cndida parapsilosis

4NICE

Aguirre-Urizar J, 2002Akpan A, 2002

Las especies de Candida son ubicuas y entre ellasCandida albicans, es la que predominantementeproduce las infecciones orales. (ver cuadro 1)

4NICE

Silk H, 2014Stoopler E, 2014

La incidencia de C. albicans, en la cavidad oral, seestima es del 45% en los recin nacidos, entre 45% -65% de los nios sanos, 30% - 75% de los adultossanos, 50% - 65% de las personas que usan prtesisremovibles, 65% - 88% de los que residen en centrosde cuidados crnicos, del 90% en los pacientes quereciben quimioterapia y hasta en el 95% de lospacientes con infeccin por virus deinmunodeficiencia humana (VIH). Sin embargo,ciertos factores locales, sistmicos y ambientales,pueden favorecer su crecimiento excesivo.

4NICE

Silk H, 2014Gonsalves W, 2007Raber-Durlacher J, 2004Akpan A, 2002

Los factores que predisponen a la candidiasis oral, sedividen en: a) factores locales, b) factores sistmicos(alteraciones hormonales, nutricionales einmunolgicas); c) factores dependientes del hongo(virulencia) y, d) factores que modifican elmicroambiente de la cavidad oral.

4NICE

Silk H, 2014Aguirre Urizar J, 2002Akpan A, 2002

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Entre los factores locales que predisponen acandidiasis orofarngea, destacan: pobre higiene oral,cambios cualitativos y cuantitativos en el flujo salival,la irritacin de la prtesis, el consumo de tabaco, eluso de inhaladores de esteroides; mientras que entre

los factores sistmicos se incluyen: alteracioneshormonales y nutricionales, inmunodeficiencias, usosistmico de corticosteroides, antimicrobianos yquimioterapia. (ver cuadro 2 y 3)

4NICE

Silk H, 2014Vazquez J, 2010

Gonsalves W, 2008Gonsalves W, 2007

Entre los factores facilitadores que incrementan laincidencia de candidiasis oral, se incluyen:generalizacin del uso de prtesis dentales,xerostoma, uso de mltiples terapias conantimicrobianos, inmunosupresores yantineoplsicos.

2++/3NICE

Lalla R, 2010de la Rosa-Garca E, 2013

La ferropenia es una factor facilitador que producealteraciones epiteliales en la mucosa oral, as comodisminucin de la inmunidad celular y alteracin de larespuesta humoral fagocitaria.

4NICESilk H, 2014Aguirre Urizar J, 2002Akpan A, 2002

El sndrome de Sjgren, la radioterapia de cabeza ycuello, o la administracin de frmacos que reducenlas secreciones salivales, son factores queincrementan el riesgo de candidiasis oral.

4NICE

Akpan A, 2002

La saliva constituye un elemento antifngico deprimer orden ya que tiene una labor de barridomecnico que dificulta la adhesin del hongo, y unpoder antifngico debido a sus componentesproteicos: lisozimas, lactoferrina, lactoperoxidasas yglucoprotenas. La reduccin del pH salival, quehabitualmente oscila entre 5, 6 y 7,8, ocurre con elempleo de las prtesis dentales removibles. Dehecho, un pH igual a 3 es ptimo para la adhesin delas levaduras.

4NICE

Aguirre Urizar J, 2002Salerno C, 2011

La candidiasis oral generalmente es una infeccinlocalizada, no obstante, existen factores queincrementan el riesgo de infeccin sistmica, entreellos: sndrome de inmunodeficiencia adquirida,diabetes, hospitalizacin prolongada, terapiainmunosupresora, neoplasias, neutropenia, trasplantede rganos y la prematurez.

2+NICE

Shetty SS, 2005Hajjeh R, 2004

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La candidiasis orofarngea, tambin unamanifestacin comn de la candidiasis mucocutneacrnica y se produce en pacientes con linfoma, enaquellos que emplean corticoesteroides y enreceptores de trasplante.

4NICE

Fidel PL Jr., 2011

Las prtesis dentales removibles, son un factorpredisponente que favorece la colonizacin y lainfeccin por Candida, al alterar las condiciones de lamucosa oral, producir lesiones pormicrotraumatismos, dificultar la llegada de losanticuerpos salivales y propiciar la aparicin de unmedio cido. (ver cuadro 3)

4NICE

Aguirre Urizar J, 2002

C. albicans es capaz de adherirse a las superficiesmucosas, as como a las resinas acrlicas de lasprtesis dentales. Tanto la placa microbiana

acumulada en la dentadura y la pobre higiene oralcontribuyen a la virulencia de Candida, quecondiciona el desarrollo de estomatitis protsicaasociada a Candida.

4

NICESalerno C, 2011

Inicialmente, la adhesin de Candida, depende de lamicroporosidad presente en la superficie de laprtesis. Tales irregularidades de la superficie hacenposible anidar las levaduras y dificulta la eliminacinde las bacterias mediante maniobras de higienequmica.

4NICE

Salerno C, 2011

A los pacientes con protsis dentales se les debesugerir remover y limpiar las protsis todas lasnoches antes de acostarse, mediante cepillado ysumergindolas en una solucin de desinfectante.

DNICEGonsalves W, 2008

El tabaco constituye un factor de riesgo que favoreceel crecimiento oral de Candida, al aumentar laqueratinizacin epitelial, reducir la concentracin deIgA en la saliva y deprimir la funcin de los leucocitospolimorfonucleares.

4NICE

Aguirre Urizar J, 2002

El hipotiroidismo, el hipoparatiroidismo y lainsuficiencia suprarrenal, sobre todo de origenautoinmune, son las enfermedades endocrinas msfrecuentemente asociadas a candidiasis oral.

4NICE

Aguirre Urizar J, 2002Akpan A, 2002

Entre los factores dependientes del microorganismo,la virulencia de C. albicansse debe a un conjunto defactores relacionados con su capacidad para evadirlos mecanismos de defensa del huespd y eltratamiento antifngico, as como de de lesionar lasclulas y tejidos.

4NICE

Zhu W, 2010Aguirre Urizar J, 2002Akpan A, 2002

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La virulencia de Candida, est relacionada con sucapacidad de adherirse a clulas epiteliales yendoteliales, su capacidad para cambiar el fenotipo(transformacin de levadura a hifas), latermotolerancia significativa, as como la de secretar

proteasas y fosfolipasas que facilitan la penetracincelular y el sinergismo con ciertas bacterias orales.

4NICE

Hiller E, 2011Zhu W, 2010

Ante el paciente con sospecha clnica de candidiasisoral, se requiere investigar los factorespredisponentes y de riesgo: xerostoma, tabaquismo,desnutricin, prdida de la integridad de la mucosaoral mediante traumatismo, maceracin y oclusin(prtesis dental), antecedente de quimioterapia,radioterapia, neoplasia, infecciones crnicas, ascomo enfermedades endocrinas y estados deinmunosupresin.

DNICE


4.2.

Diagnstico

4.2.1.

Aspectos Cl nicos


La candidiasis orofarngea, habitualmente es una

enfermedad superficial con niveles bajos de invasina los tejidos. La infeccin puede ser aguda orecurrente y es comn en pacientesinmunocomprometidos.

4

NICEFidel PL Jr., 2011

El diagnstico de la candidiasis orofarngea esgeneralmente clnico. El mdico de primer contactodebe reconocer e investigar las lesiones clnicascaracterticas, los factores predisponentes (locales ysistmicos),as como el tipo, la gravedad y lacronicidad de las lesiones.

DNICE

Stoopler E, 2014Thompson GR 3rd, 2010Rodrguez Ortega J, 2002

Akpan A, 2002

Para la identificacin y el diagnstico de las lesionesde la mucosa oral, se requiere de una historia clnica yexploracin fsica completa de la cavidad oral. Elconocimiento de las caractersticas clnicas, como eltamao, la ubicacin, la morfologa de la superficie, elcolor, la presenica o no de dolor y la duracin de laslesiones, son tiles para establecer el diagnstico.

DNICE

Silk H, 2014Gonsalves W, 2007

Akpan A, 2002

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Para el diagnstico de la candidiasis orofarngea, esimportante identificar la localizacin y el tiempo deevolucin de las lesiones, as como investigar lapresencia de comorbilidad y el uso de frmacos,particularmente antimicrobianos y antineoplsicos.

DNICE

Silverman S Jr, 2007

Las candidiasis orales han sido clasificadas en formasagudas (pseudomembranosa muguet- yeritematosa), crnicas (pseudomembranosa,eritematosa e hiperplasia) y en lesiones asociadas aCndida (queilitis angular, estomatitis protsica yglositis romboidea media). (ver cuadro 4)

4NICE


Los patrones clnicos de candidiasis oral son variablese incluyen candidiasis pseudomembranosa o aftas;candidiasis eritematosa y queilitis angular.

4NICE

Gonsalves W, 2007Akpan A, 2002

Los sntomas de la candidiasis orofarnega pueden sermuy variables e implican desde lesiones oralesasintomticas o bien dolor, disfagia o alteracin delsentido del gusto. Los signos clnicos incluyen eritemadifuso y manchas blancas que aparecen comolesiones discretas en las superficies de la mucosaoral, la faringe, la lengua y las encas.

4NICE

Vazquez J, 2010

El patrn clnico reconocido con mayor facilidad es lacandidiasis pseudomembranosa (aftas), el cual se

presenta como placas blancas amarillentas quecomprometen toda la mucosa bucal, principalmenteen la cara interna de las mejillas, la superficie de lalengua paladar, encas y piso de la boca y quegeneralmente pueden desprenderse medianteraspado con una gasa o abatelenguas, dejandoexpuesta una base eritematosa, habitualmente nodolorosa. (ver figura 1)

4

NICEStoopler E, 2014Gonsalves W, 2008Silverman S Jr, 2007Aguirre Urizar, 2002

La candidiasis pseudomembranosa aguda se observacon frecuencia en recin nacidos y adultos mayores,

as como en pacientes con inmunosupresin adquiridao teraputica (infeccin por VIH, frmacoscitotxicos, corticosteroides). En personasinmunocompetentes, esta presentacin clnica puedeser consecuencia del uso prolongado deantimicrobianos de amplio espectro.

4

NICEStoopler E, 2014Gonsalves W, 2008Silverman S Jr, 2007

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Se sugiere considerar la sospecha clnica decandidiasis pseudomembranosa ante la presencia deaftas en adultos mayores y pacientesinmunosuprimidos (por enfermedad o inducida pormedicamentos), que presentan lengua algodonosa,

halitosis, odinofagia y disfagia.

DNICE

Stoopler E, 2014Silk H, 2014Gonsalves W, 2007

Akpan A, 2002El diagnstico de la candidiasis pseudomembranosaaguda se puede confirmar microbiolgicamente,mediante frotis y tincin de la zona afectada o bienmediante cultivo.

4NICE

Akpan A, 2002

En el diagnstico diferencial de la formapseudomembranosa, se sugiere considerar lesionesblancas como quemaduras, leucoplasia, liquen,desechos alimentarios, infecciones bacterianas oalteraciones congnitas tipo nevo blanco esponjoso.

En el caso de una quemadura, la historia clnica serdefinitiva, y en el liquen plano o leucoplasia no sedesprendern las lesiones ni respondern altratamiento.

DNICE

Rodrguez Ortega J, 2002

La candidiasis eritematosa (atrfica), se caracterizapor lesiones en mucosa con eritema difuso sin placasblanquecinas, es dolorosa y localizada con frecuenciaen el paladar y dorso de la lengua, con la prdidasimultnea de papilas. Esta condicin clnica puedeser asintomtica o asociarse con ardor, escozor y/oalteracin del gusto.

4NICE

Silk H, 2014Stoopler E, 2014Silverman S Jr, 2007Aguirre Urizar J, 2002

La candidiasis eritematosa (atrfica), es unapresentacin comn en pacientes con VIH y enaquellos tratados con corticoesteroides. (ver figura2)

4NICE

Silk H, 2014Stoopler E, 2014Silverman S Jr, 2007Aguirre Urizar J, 2002

En la candidiasis atrfica aguda, la lengua puede serde color rojo brillante similar a la observada con ladeficiencia de vitamina B12, cido flico y ferritina.

4NICE

Stoopler E, 2014Akpan A, 2002

Se sugiere considerar la posibilidad de candidiasiseritematosa ante la presencia de manchas rojaslocalizadas frecuentemente en el paladar duro y eldorso de la lengua, en pacientes con antecedente deuso de corticoesteroides o antimicrobianos de amplioespectro.

DNICE

Stoopler E, 2014Silk H, 2014Gonsalves W, 2007

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19

Ante el paciente con lesiones caractersticas decandidiasis eritematosa se sugiere investigar lapresencia de depapilacin de la mucosa lingual,acompaada de la imposibilidad de ingerir alimentoscidos, picantes y calientes; disfagia y prdida del

espesor de la lengua.

DNICE


La candidiasis hiperplsica crnica, es una condicinclnica poco comn, que se caracteriza por placasblancas que por lo general afectan a la mucosa bucalpreferencialmente en la cara interna de la mejilla, enel rea retrocomisural y con menor frecuencia bordelateral de la lengua. Una caracterstica clnica es queno se pueden remover con una gasa o unabatelenguas. Se asocia con antecedente detabaquismo y puede progresar a displasia (hasta15%) o cncer.

4NICE

Stoopler E, 2014Aguirre Urizar J, 2002Akpan A, 2002

La candidiasis hiperplsica crnica, se asocia con elantecedente de tabaquismo y puede progresar adisplasia (hasta en un 15%) o cncer. Esta condicinclnica requiere diagnstico diferencial con liquenplano, pnfigo y el carcinoma de clulas escamosas.

4NICE

Stoopler E, 2014Aguirre Urizar J, 2002Akpan A, 2002

Histolgicamente el epitelio se presenta acantsico,con cierto grado de hiperplasiapseudoepiteliomatosa, con formacin demicroabscesos en sus estratos superficiales einfiltracin inflamatoria mononuclear en el corion

subyacente. Si las biopsias se tien con PAS seobserva gran cantidad de hifas en el epitelio,principalmente en su rea ms superficial,disponindose en forma perpendicular a ste. Concierta frecuencia es posible observar un gradomoderado de displasia intraepitelial, quegeneralmente desaparece cuando se elimina lainfeccin por Candida; este hecho ha sidorelacionado con una eventual potencialidad demalignizacin de este tipo de lesin.

4

NICEStoopler E, 2014Aguirre Urizar J, 2002Akpan A, 2002

Se sugiere considerar la sospecha clnica decandidiasis hiperplsica crnica ante la identificacionde placas blancas que no puden removerse con unagasa o abatelenguas y que habitualmente se localizanen la mucosa bucal, el paladar y la lengua. El pacientepuede estar asintomtico o bien referir ardor,escozor y/o alteracin del gusto.

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NICEStoopler E, 2014Silk H, 2014Gonsalves W, 2007

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20

Ante el paciente con candidiasis hiperplasica crnicase sugiere vigilancia y toma de biopsia para confirmarel diagnstico y excluir displasia.

DNICE

Stoopler E, 2014

En el diagnstico diferencial de las formashiperplsicas, se sugiere considerar: queratosiscongnitas y leucoplasias, en estos casos loshallazgos de anatoma patolgica y la respuesta altratamiento, son elementos de apoyo para eldiagnstico.

DNICE


La queilitis angular es una manifestacin de lainfeccin por Candida albicans o Staphylococcusaureus, que se caracteriza por fisuras dolorosas a la

apertura bucal, eritema con ulceracin o sin ella yformacin de costras en las comisuras labiales. Esms frecuente en el envejecimiento por la formacinde arrugas, debido a la prdida de la dimensinvertical por edentulia, xerostoma, deficiencias devitaminas y hierro, entre otros. (ver figura 3)

4NICE

Gonsalves W, 2008

Silverman S Jr, 2007Aguirre Urizar J, 2002Akpan A, 2002

La queilitis angular habitualmente se desarrolla en unentorno crnico y hmedo.

4NICE

Stoopler E, 2014

El 75% de los pacientes portadores de estomatitisprotsica presenta queilitis angular.

4NICE

Stoopler E, 2014

La queilitis angular, tambin se ha asociado conanemia por deficiencia de hierro y deficiencia devitamina B12.

4NICE

Stoopler E, 2014

Durante la exploracin fsica del paciente con queilitisangular se observa fisuras, eritema y/o lesionescostrosas, en las comisuras labiales. Habitualmenteasintomtica o bien asociado con ardor, escozor oirritacin.

DNICE

Stoopler E, 2014R

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21

La atrofia papilar central (glositis romboidal media)normalmente aparece como un rea atrfica,eritematosa elptica o romboidal confinada en eldorso de la lengua. Tpicamente es asintomtica,aunque puede estar asociada con ardor y/o irritacin.

Puede presentarse ante la infeccin mixta de C.albicans y Staphylococcus aureus. Sus condicionespredisponentes son: inmunosupresin, falta dehigiene oral, disminucin del espacio intermaxilar ylas deficiencias nutricionales

4NICE

Stoopler E, 2014

Se sugiere considerar la sospecha diagnstica deglositis romboidal media, ante la presencia de unazona central eritematosa de atrofia papilar de lalengua, que generalmente se observa en losfumadores o personas que usan corticoesteroidesinhalados.

DNICE

Stoopler E, 2014

Para limitar la candidiasis oral en personas queutilizan corticosteroides inhalados, se sugiere utilizaruna adecuada tcnica de inhalacin, enjuagar la bocacon agua posterior a la la inhalacin, utilizar undispositivo espaciador de gran volumen para reducirel impacto de las partculas en la cavidad oral y en lamedida de lo posible disminuir la dosis decorticosteroide inhalado.


La candidiasis bucal atrfica crnica (estomatitisprotsica), tiene como factor causal una prtesis deacrlico contaminada con Candida albicans.Clnicamente se observan reas rojizas que puedenser localizadas o generalizadas, abarcando toda lasuperficie del paladar que est en contacto con laprtesis. Estas reas rojizas pueden ser homogneaso presentar zonas de hiperplasia papilar del epitelio.Generalmente se acompaa de queilitis angular. Noexiste una edad lmite y, en general, afecta en mayorproporcin a las mujeres.

4NICEStoopler E, 2014Aguirre Urizar J, 2002Akpan A, 2002

En la mayora de los casos, el diagnstico de lacandidiasis orofarngea se basa en la identificacin designos y sntomas clnicos. Cuando el diagnsticoclnico no es claro o el paciente no responde altratamiento antifngico emprico, se puedenconsiderar pruebas adicionales, tales como: citologaexfoliativa, biopsia de tejido o cultivo y pruebas desensibilidad.

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NICEStoopler E, 2014Thompson GR 3rd, 2010Samaranayake L, 2009Akpan A, 2002

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22

Se puede sospechar el diagnstico de candiadiasisesofgica cuando el paciente con candidiasis bucalrefiere disfagia.

DNICE

Thompson GR 3rd, 2010

Existen diversos mtodos para identificar las especiesde Candida, los cuales varan en tiempo,especificidad, sensibilidad, costos, entre otros. Lastcnicas de identificacin ms comnmenteutilizadas comprenden: 1. Estudio morfolgico; 2.Pruebas rpidas; 3. Estudio fisiolgico y bioqumico; 4.Mtodos automatizados; 5. Medios diferenciales; 6.Mtodos inmunolgicos y 7. Biologa molecular.

4NICE

Guilarte C, 2009

El estudio morfolgico comprende la evaluacinmicroscpica (presencia o ausencia de levaduras,hifas, pseudohifas, tubo germinal, clamidosporas) ymacroscpica (color, aspecto, bordes y tamao de lascolonias). El examen directo con solucin salina y azulde lactofenol puede ser til para el diagnstico rpidode la candidiasis oral pseudomembranosa, pero lastcnicas de cultivo suelen ser ms sensibles, ya que lamicroscopa directa precisa de la existencia de unnmero significativo de levaduras. La tincin de Grammejora la observacin microscpica, ya que puedendistinguirse con mayor facilidad las clulaslevaduriformes. (ver figura 4)

4NICE

Guilarte C, 2009

La confirmacin de la sospecha clnica de candidiasisse puede obtener por citologa exfoliativa. El materialobtenido se sugiere extender sobre un portaobjetosde vidrio. La aplicacin de unas gotas de hidrxido depotasio al 10% (KOH) al frotis citolgico frescopuede permitir el examen microscpico inmediato dela preparacin.

DNICEStoopler E, 2014Thompson GR 3rd , 2010Samaranayake L, 2009

El mdico o el estomatlogo generalmente puedendiagnosticar la candidiasis bucal observando la boca yla lengua, si el diagnstico no es claro, se puedenllevar a cabo los sigueintes exmenes: cultivo delesiones bucales y examen microscpico de raspadosbucales.

DNICE

Stoopler E, 2014Thompson GR 3rd , 2010Akpan A, 2002Aguirre Urizar J, 2002

El frotis se realiza mediante la aposicin de unportaobjetos en la lesin o raspando con una torundao esptula. Posteriormente, se hace la extensin, setrata con una solucin de KOH del 10 al 20 % y seobserva mediante microscopio la presencia de hifastabicadas caractersticas.

4NICE

Rodrguez Ortega J, 2002E

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23

Para mejorar la sensibilidad, del frotis citolgicopuede dejarse secar, fijar con etanol y teir con cidoperidico de Schiff.

DNICE

Stoopler E, 2014Thompson GR 3rd , 2010Samaranayake L, 2009

La produccin del tubo germinal es una de laspruebas rpidas que nos orienta principalmente haciala identificacin de C. albicans. El ensayo se aplicacolocando un pequeo inculo de la levadura en suerohumano, de conejo o ratn, clara de huevo o ensolucin proteica, por el lapso de 2-4 h a 37 C, seinduce el desarrollo de una estructura tubular a partirdel blastoconidio, sin constriccin en su base,caracterstica que lo diferencia de una pseudohifa. Laprueba rpida tiene el inconveniente de dar entre 5 a10% de falsos negativos y positivos, adems de

requerir de buena experiencia tcnica para su lectura.

4NICE

Guilarte C, 2009

Otras pruebas convencionales complementarias sonindicadas para la diferenciacin de especies deCandida, tales como: urea que mide la capacidad dela levaduras de hidrolizar la molcula de rea en dosmolculas de amonio por la accin de la enzimaureasa; esto genera un incremento del pH del medio yen consecuencia el cambio de color de naranja afiusha, siendo las especies de Candida negativas aeste ensayo, salvo algunas excepciones, como C.krusei, la cual puede o no presentarla.

4NICE

Guilarte C, 2009

Los sistemas automatizados, son pruebas deidentificacin basados en ensayos de asimilacin decarbohidratos y otras reacciones bioqumicas, loscuales se encuentran estandarizados y simplificadosen forma de sustratos liofilizados. A diferencia de laspruebas convencionales, que pueden tomar entre 2-20 das, el sistema automatizado permite laidentificacin de la levadura en un lapso de 24-48horas y los resultados pueden ser ledos en formavisual o automtica a travs de un software.

4NICE

Guilarte C, 2009

Los medios de cultivos diferenciales son mtodosbasados en la deteccin de actividad enzimtica,comprenden una serie de medios de cultivo a loscuales se les ha adicionado sustratos cromognicos ofluorognicos, que ponen de manifiesto la presencia ono de un grupo de enzimas del hongo

4NICE

Guilarte C, 2009E

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Los mtodos inmunolgicos, son una herramienta degran valor que se basan en la deteccin de antgenoso anticuerpos a travs de ensayos deinmunofluorescencia indirecta, aglutinacin en ltex,ELISA. Entre los los mtodos de biologa molecular,

destacan la determinacin del cariotipo medianteelectroforesis de campo pulstil (PFGE), la hibridacincon sondas, la deteccin del polimorfismo de losfragmentos de restriccin (RFLP), la amplificacin delADN (PCR, LCR) y posterior hibridacin por Southern.

4NICE

Guilarte C, 2009

Se sugiere utilizar la inmunofluorescencia paradetectar anticuerpos anticandida, la cual tieneespecial importancia en las candidiasis crnicas y enestudios clnicos, ya que en estas formas el frotis y elcultivo son menos concluyentes.

DNICE


En ocasiones es necesario realizar un raspado de lalesin o zona afectada, para obtener una muestra yenviarla a laboratorio para la identificacin de hifas eincluso realizar cultivo, para onfirmar la especie ysensibilidad.

DNICE

Silk H, 2014

4.3. Tratamiento4.3.1.

Principales intervenciones de manejo

4.3.1.1.Primera y segunda lnea


Existe evidencia de que la administracin de algunos

antifngicos que se absorben por el tractogastrointestinal en comparacin a placebo, previenenla candidiasis oral en pacientes que reciben quimio oradioterapia para el cncer. La nistatina debido a supobre o limitada absorcin no muestra beneficiocomo opcin para prevenir la candidiasis bucal.

1++NICE

Clarkson J, 2007E

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Los antifngicos que se absorben en el tractogastrointestinal son beneficos en la erradicacin de lacandidiasis oral en comparacin con los frmacos sinabsorcin en el tracto gastrointestinal (tres ensayosclnicos: RR = 1,29; intervalo de confianza del 95%,

1,09 a 1,52), sin embargo existe importanteheterogeneidad entre los estudios. Ante laslimitaciones metodolgcas de los estudios, serequieren estudios comparativos bien desarrolladosentre las distintas intervenciones para concluir sobrela efectividad de estos frmacos en el tratamiento dela candidiasis bucal en pacientes que recibentratamiento para el cncer.

1++

NICEWorthington H, 2010

Entre las alternativas teraputicas para la candidiasisorofarngea se incluyen el uso de colutorios,antifngicos tpicos y/o sistmicos, tales como:

derivados polinicos (nistatina, amfotericina B),derivados imidazlicos (miconazol, ketoconazol,clotrimazol, econazol) y derivados triazlicos(fluconazol, itraconazol, voriconazol). (ver cuadro 5)

4NICE

Laudenbach J, 2009


El primer paso en el manejo del paciente concandidiasis orofarngea, requiere de una evaluacinintegral de la cavidad oral y del dolor, recomendaruna correcta higiene oral y dental, control de losfactores de riesgo de infeccin locales (colocacin deuna prtesis correcta o disminucin de la xerostoma)y sistmicos (control de diabetes o la ferropenia) ascomo del empelo de frmacos antifngicosadecuados.

DNICE

Silverman S Jr, 2007Rodrguez Ortega J, 2002

Para la eleccin del tratamiento de la candidiasisbucal se debe considerar la efectividad deltratamiento, la gravedad de la infeccin, la va deadministracin e interacciones farmacolgicas, elcosto y la cidez gstrica (los azoles no se absorbenadecuadamente con un pH alcalino, por ejemplo eluso de inhibidores de la bomda de protones)


Ante el paciente con estomatitis protsica, se sugiererealizar una correcta higiene de la prtesis, dejar deusar la prtesis por la noche y mantener unaadecuada colocacin y ajuste de la misma.

DNICE


Al paciente con prtesis dental, se le sugiere sumergirla prtesis en una solucin diluida de hipoclorito desodio (5-10%) durante la noche, despus de haberlascepillado enrgicamente con jabn.

DNICE

Rodrguez Ortega J, 2002RR

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Ante el paciente con candidiasis oral sincomplicaciones, se sugiere higiene y empleo deantimicotico oral tpico.

DNICE

Akpan A, 2002

Para la enfermedad leve, se recomienda el uso denistatina en suspensin a una concentracin de100.000 U / ml, en dosis de 4 - 6 ml cuatro veces alda durante 7-14 das.

B-IIIDSAPappas P, 2009Colombo A, 2013

Debido a que la nistatina se absorbe poco por vadigestiva, se sugiere mantener contacto directo conla mucosa oral, durante al menos dos minutos, antesde deglutirlo.

DNICE


Es importante considerar que la nistatina tiene pocaabsorcin sistmica y alto contenido de azcar como

un vehculo, por lo que se sugiere utilizar conprecaucin en pacientes diabticos.

DNICE


Se sugiere indicar una higiene bucal rigurosa cuandose usa nistatina ya que contiene sucrosa y esta puedeincrementar el riesgo de caries dental. Punto de buena prctica

Para casos de enfermedad moderada a grave, serecomienda el uso de fluconazol va oral en dosis de200 mg (3 mg / kg) el primer da y 100 mg/dadurante 7-14 das.

A-IIDSA

Pappas P, 2009Colombo A, 2013

En los pacientes con candidiasis orofarngearefractaria a fluconazol, es posible emplearitraconazol en dosis de 200 mg dos veces al da conalimentos durante 7 a 14 das.

A-IIIDSA

Colombo A, 2013

Cuando el tratamiento con otros antifngicos hafallado, se puede emplear voriconazol en una dosis de200 mg dos veces al da, durante 7 a 14 das.

B-IIIDSA

Pappas P, 2009Colombo A, 2013

La terapia sistmica con azoles debe ser reservada

para los casos donde la terapia tpica no haya dadoresultados, en pacientes inmunodeprimidos o para loscasos graves de candidiasis oral que incluyan tambinal esfago.

DNICERodrguez Ortega J, 2002

En pacientes con enfermedad refractaria se puedeemplear amfotericina B en dosis de 0.3 mg/kg.

B-IIIDSA

Pappas P, 2009R

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Para candidiasis relacionada con prtesis dentales, serecomienda, adems de la terapia antifngica, ladesinfeccin de la prtesis.

B-IINICE

Pappas P, 2009

La amfotericina B, no se puede utilizar en mujeresembarazadas ni en nios, por lo tanto, es unmedicamento de segunda lnea.

DNICERodrguez Ortega J, 2002

La higiene oral requiere de la limpieza y cepilladodiario de los dientes, la mucosa oral, lengua y encas.Las dentaduras deben limpiarse y desinfectarsediariamente y se dejan fuera durante la noche o porlo menos durante seis horas al da. Las dentaduraspostizas deben ser sumergidos en una solucin delimpieza como clorhexidina .

DNICE

Akpan A, 2002

Aunado al tratamiento mdico se recomiendamantener una adecuada higiene de la cavidad oral,controlar la xerostoma, y mantener el ptimofuncionamiento y limpieza de la prtesis dental paraprevenir o reducir al mnimo la incidencia decandidiasis orofarngea.

DNICE

Stoopler E, 2014Thompson GR 3rd , 2010Samaranayake L, 2009

4.4. Criterios de referencia

4.4.1.

Segundo nivel de atencin


Se sugiere referir a estomatologo a aquellospacientes con lesiones sugestivas de candidiasisorofarngea que no remiten en un lapso de dossemanas.


Se sugiere referir al segundo nivel de atencin a

aquellos pacientes con candidiasis orofarngea que noresponden al tratamiento de primera lnea. Punto de buena prctica

Se sugiere referir a segundo nivel de atencin aaquellos pacientes con episodios recurrentes deinfeccin por cndida oral, en aquellos con sospechade que existe inmunosupresin o bien candidiasisbucal extensa o grave.


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Se sugiere referir a la toma de biopsia a aquellaspacientes con candidosis bucal crnica en placas queno responde al tratamiento. Punto de buena prctica


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5. Anexos

5.1.

Protocolo de Bsqueda

La bsqueda sistemtica de informacin se enfoc en documentos obtenidos acerca de latemtica Diagnstico y Tratamiento de Candidiasis Orofarngea. La bsqueda se realiz enPubMed y en el listado de sitios Web para la bsqueda de Guas de Prctica Clnica.

Criterios de inclusin:

Documentos escritos en idioma ingls y espaol. Documentos publicados los ltimos 5 aos (rango recomendado) o, en caso de

encontrarse escasa o nula informacin, documentos publicados los ltimos 10 aos(rangoextendido).

Documentos enfocados a diagnstico y tratamiento.

Criterios de exclusin:

Documentos escritos en otro idioma que no sea espaol o ingls.

5.1.1.

Estrategia de bsqueda

5.1.1.1.Primera Etapa

Esta primera etapa consisti en buscar documentos relacionados al tema Diagnstico yTratamiento de Candidiasis Orofarngea en PubMed. La bsqueda se limit a estudios enhumanos, documentos publicados durante los ltimos 5 aos, en idioma ingls y espaol, del tipode documento de Guas de Prctica Clnica y se utilizaron trminos validados del MeSh. Se utiliz eltrmino Candidiasis, Oral. Esta etapa de la estrategia de bsqueda dio 70 resultados, de loscuales se utilizaron 30documentos para la elaboracin de la gua.

BSQUEDA RESULTADO

("Candidiasis, Oral/diagnosis"[Mesh] OR "Candidiasis, Oral/drug therapy"[Mesh] OR"Candidiasis, Oral/therapy"[Mesh]) AND ((Observational Study[ptyp] OR Practice

Guideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] ORsystematic[sb]) AND "2010/12/24"[PDat] : "2015/12/22"[PDat] AND"humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSHTerms])

12


30/51


30

Algoritmo de bsqueda:

1. Candidiasis, Oral [Mesh]2.

Diagnosis [Subheading]3. drug therapy [Subheading]

4.

therapy [Subheading]5.

#2 OR #3 OR #46. #1 AND #57.

Humans [MeSH]8. #6 and # 79.

Observational Study[ptyp]10.

Meta-Analysis[ptyp]11.

Practice Guideline[ptyp]12. Randomized Controlled Trial[ptyp]13.

Review[ptyp]14. systematic[sb])

15.

#9 OR # 10 OR #11 OR #12 OR #13 OR #1416.

#8 AND #1517. English[lang]18.

Spanish[lang]19. #17 OR #1820.

#16 AND # 1921.

adult"[MeSH Terms]22. #20 AND #2123. 2010/01/01"[PDAT] : "2014/12/31"[PDAT]24.

#22 AND #2325. # 1 AND (# 2 OR # 3 OR #4) AND #6 AND #7 AND (#9 OR # 10 OR #11 OR #12

OR #13 OR #14) AND (#16) AND (#17 OR #18) AND #20 AND #22 AND #24

Se argumenta extender la bsqueda a 15 aos por no encontrarse informacin o de ser sta muyescasa y se obtuvieron 70 resultados, de stos, se utilizaron 30.

BSQUEDA RESULTADO

("Candidiasis, Oral/diagnosis"[Mesh] OR "Candidiasis, Oral/drug therapy"[Mesh] OR"Candidiasis, Oral/therapy"[Mesh]) AND ((Observational Study[ptyp] OR PracticeGuideline[ptyp] OR Randomized Controlled Trial[ptyp] OR Review[ptyp] ORsystematic[sb]) AND ("2001/01/01"[PDAT] : "2015/12/31"[PDAT]) AND"humans"[MeSH Terms] AND (English[lang] OR Spanish[lang]) AND "adult"[MeSHTerms]).

70


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31

5.1.1.2.Segunda Etapa

(Aplica en caso de tener acceso a bases de datos por suscripcin).

No aplica

5.1.1.3.Tercera Etapa

En esta etapa se realiz la bsqueda en sitios Web en los que se buscaron Guas de Prctica Clnicacon el trmino Candidiasis oral.A continuacin se presenta una tabla que muestra los sitios Webde los que se obtuvieron los documentos que se utilizaron en la elaboracin de la gua.

SITIOS WEB # DE RESULTADOSOBTENIDOS

# DE DOCUMENTOSUTILIZADOS

NGC 37 1

TripDatabase 25 1

NICE 0 0

GuaSalud 0 0

New Zealand Guidelines Group 0 0

SIGN 0 0

No se encontraron guas en NICE, GuaSalud,New Zealand Guidelines Group y SIGN.

En resumen, de 62resultados encontrados, 2 fueron tiles para el desarrollo de esta gua.


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5.2.

Escalas de Gradacin

NIVELES DE EVIDENCIA PARA ESTUDIOS DE TERAPIA POR NICE**Nivel de

Evidencia Interpretacin1++ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoria

con muy bajo riesgo de sesgos

1+ Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoriacon bajo riesgo de sesgos

1- Meta-anlisis de gran calidad, RS de EC con asignacin aleatoria o EC con asignacin aleatoriacon alto riesgo de sesgos*

2++ RS de alta calidad de estudios de cohortes o de casos-controles, con muy bajo riesgo deconfusin, sesgos o azar y una altaprobabilidad de que la relacin sea causal

2+ Estudios de cohortes o de casos-controles bien realizados, con bajo riesgo de confusin, sesgoso azar y una moderada probabilidad de que la relacin sea causal

2- Estudios de cohortes o de casos y controles con alto riesgo de sesgo*

3 Estudios no analticos, como informe de casos y series de casos

4 Opinin de expertas/os*Los estudios con un nivel de evidencia con signos - no deberan utilizarse como base para elaborar una recomendacin,.Adaptadode Scottish Intercollegiate Guidelines Network.**National Institute for Clinical Excellence (NICE). Guidelines Development methods. Guideline Development Methods-Chapter 7:Reviewing and grading the evidence. London: NICE update March 2005.The guidelines manual 2009.

GRADOS DE RECOMENDACIN PARA ESTUDIOS DE TERAPIA (NICE)Grados de

RecomendacinInterpretacin

A Al menos un meta-anlisis, o un EC con asignacin aleatoria categorizados como 1++, quesea directamente aplicable a la poblacin blanco; o una RS o un EC con asignacin aleatoriao un volumen de evidencia con estudios categorizados como 1+, que sea directamenteaplicable a la poblacin diana y demuestre consistencia de los resultados.

B Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2++, que sean directamenteaplicables a la poblacin blanco y que demuestren globalmente consistencia de losresultados, o evidencia que pueda extrapolarse de estudios calificados como 1++ o 1+

C Un volumen de evidencia que incluya estudios calificados de 2+, que sean directamenteaplicables a la poblacin objeto y que demuestren globalmente consistencia de losresultados, o extrapolacin de estudios calificados como 2++

D Evidencia nivel 3 o 4, o extrapolacin de estudios calificados como 2+, o consenso formal D(BPP) Un buen punto de prctica (BPP) es una recomendacin para la mejor prctica basado en la experiencia del

grupo que elabora la gua


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Niveles de Evidencia, para estudios de Diagnstico Oxford Centre for Evidence-based

Medicine (OCEBM) 2009*Grados de

RecomendacinNivel de

EvidenciaDiagnstico

A 1a Revisiones Sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 1 (alta calidad), conhomogeneidad**, o sea que incluya estudios con resultados comparables y en lamisma direccin y en diferentes centros clnicos

1b Estudios de cohortes que validen la calidad de una prueba especfica, conestndar de referencia adecuado (indepedientes de la prueba) o a partir dealgoritmos de estimacin del pronstico o de categorizacin del diagnstico oprobado en un centro clnico

1c Pruebas diagnsticas con especificidad tan alta que un resultado positivo

confirma el diagnstico y con sensibilidad tan alta que un resultado negativodescarta el diagnstico

B 2a Revisiones sistemticas de estudios diagnsticos de nivel 2 (mediana calidad)con homogeneidad

2b Estudios exploratorios que, a travs de una regresin logsitica, determinanfactores significativos, y validados con estndar de referencia adecuado(indepedientes de la prueba) o a partir de algoritmos de categorizaci deldiagnstico

3a Revisiones sistemticas con homogeneidad de estudios 3b y de mejor calidad

3b Comparacin enmascarada y objetiva de un espectro de una cohorte depacientes que podra normalmente ser examinado para un determinado

trastorno, pero el estndar de referencia no se aplica a todos los pacientes delestudio. Estudios no consecutivos o sin la aplicacin de un estndar dereferencia

C 4 Estudio de casos y controles, con escasos o sin estndares de referenciaindependiente, los estndares de referencia no son objetivos, cegados oindependientes, o las pruebas positivas y negativas son verificadas usandoestndares de referencia diferentes.

D 5 Opinin de expertas/os sin evaluacin crtica explcita, ni basada en fisiologa, nien trabajo de investigacin juicioso ni en principios fundamentales

*Adaptado de Oxford Centre for Evidence-based Medicine (OCEBM)Centre for Evidence Based Medicine-Levels of Evidence (March1009). Available from:http// www.cebm.net/index.aspx?oO1025 . Visitado 28 agosto 2014**Estudios con homogeneidad : se refiere a que incluya estudios con resultados comparables y en la misma direccin


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Niveles de evidencia de Clinical Practice Guidelines for the Management of Candidiasis:2009 Update by the Infectious Diseases Society of America y en Brazilian guidelines forthe management of candidiasis

Categora, grado DefinicinFuerza de larecomendacinA Buena evidencia para sosteneruna recomendacin a favor o en contra del

usoB Evidencia moderada para sostener una recomendacin a favor o en contra

del usoC Pobre evidencia para sostener una recomendacinCalidad de la evidecniaI Evidencia de 1 ensayo clnico controlado debidamente aleatorizadoII Evidencia de 1 ensayo clnico bien diseado, sin asignacin al azar; de

estudios analticos con cohorte o caso control (preferiblemente de > 1

centro); de series de tiempo mltiple; o de resultados de experimentos nocontrolados

III Evidencia procedente de la opinin de autoridades respetadas, basado enexperiencia clnica, estudios descriptivos o informes de comits de expertos

Fuente: Pappas PG, Kauffman CA, Andes D, Benjamin DK Jr, Calandra TF, et al. Clinical practice guidelines for themanagement of candidiasis: 2009 update by the Infectious Diseases Society of America. Clin Infect Dis2009;48(5):503-535.

5.3. Cuadros o figuras

Cuadro 1. Especies de Candiday factores predisponentes para la infeccin

EspecieC. albicans Unidades de cuidados intensivos, catteres intravasculares centrales,

tratamiento antimicrobiano o corticoideo, cirugaC. parapsilosis Prematuridad, catteres intravasculares, nutricin parenteraC. tropicalis Inmunodepresin, enfermedades neoplsicasC. glabrata Tratamiento previo con fluconazol, inmunodepresin grave

C. krusei Tratamiento previo con fluconazol, inmunodepresin, enfermedadesneoplsicasFuente: Tomado de Figueras C, Daz de Heredia C, Garca JJ, Navarro M, Ruiz-Contreras J, Rossich R, Rumbao J, et al. TheSpanish Society of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) recommendations on the diagnosis and management of invasivecandidiasis. An Pediatr 2011;74(5):337.e1-337.e17.


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Cuadro 2. Factores de riesgo para el desarrollo de infeccin por Candida spp.

FactorEdad neonatos y lactantes, dado que la microflora y la inmunidad local que

limitan su crecimiento estn insuficientemente desarrolladosCambios fisiolgicos embarazo, alteraciones endocrinas o administracin de esteroidesAntimicrobianos alteracin de la microflora bacteriana habitualDesnutricin oalteracin de lainmunidad

hipovitaminosis, neoplasias y enfermedades o tratamientos que alterenla inmunidad celular

Alteracin fsica delas barrerasnaturales delorganismo

uso de dispositivos externos como catteres vasculares y peritoneales,prtesis valvulares o cualquier material que se coloque en el msculo,piel, torrente sanguneo o sistema nervioso central

Otros Nutricin parenteral, ciruga abdominal previa, ventilacin mecnica,

colonizacin por Candida en ms de una localizacinFuente: Figueras C, Daz de Heredia C, Garca JJ, Navarro M, Ruiz-Contreras J, Rossich R, Rumbao J, et al. The SpanishSociety of Paediatric Infectious Diseases (SEIP) recommendations on the diagnosis and management of invasivecandidiasis. An Pediatr 2011;74(5):337.e1-337.e17.

Cuadro 3. Factores predisponentes de estomatitis protsica

Prtesis removible antigua-desajustada______________________________________________________Mala higiene bucalMala higiene protsicaUtilizacin nocturna de las prtesisInfeccin por CandidaXerostomaDficit de hierro,vitamina B12Enfermedades sistmicas descontroladasInmunosupresinFuente: Aguirre Urizar JM. Oral candidiasis. Rev Iberoam Micol 2002;(1):17-21.

Cuadro 4. Tipo de Candidiasis orofarngea

Localizada a cavidad oral Condiciones asociadas a

CndidaCandidiasispseudomembranosa

Queilitis angular

Candidiasis eritematosa(atrofica)

Atrofia papilar central (glositisromboidea media)

Candidiasis hiprplsicacrnicaFuente: Stoopler ET, Sollecito TP. Oral mucosal diseases: evaluation and management. Med Clin North Am2014;98(6):1323-1352


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Cuadro 5. Alternativas teraputicas para Candidiasis Orofarngea1. Control de factores predisponentes.2. Colutorios.3.

Antimicticos especficos tpicos y/o sistmicos en uso tpico: Derivados polinicos: Nistatina, Amfotericina B. Derivados imidazlicos: Miconazol, Ketoconazol, Clotrimazol,

Econazol. Derivados triazlicos: Fluconazol, Itraconazol.4.

Tratamiento sistmico: se utilizan los derivados imidazlicos ytriazlicos, as como en casos excepcionales Amfotericina B.

Fuente: Rodrguez Ortega Judy, Miranda Tarrag Josefa, Morejn Lugones Hayde, Santana Garay Julio C. Candidiasis dela mucosa bucal: Revisin bibliogrfica. Rev Cubana Estomatol [revista en la Internet]. 2002 Ago [citado 2015 Nov13] ; 39(2): 187-233. Disponible en: http://scielo.sld.cu/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0034-75072002000200007&lng=es.

Figura 1. Candidiasis pseudomembranosa


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Figura 2. Candiasis eritematosa

Figura 3. Queilitis angular

Figura 4.Examen directo. Cmulos de blastoconidios 2-4mm y seudohifas cortas o largas


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Diagnstico y Tratamiento de Candidiasis Orofarngea en

38

5.4.

Diagramas de Flujo

Diagnstico y Tratamiento de la candidiasis orofarngea


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5.5.

Listado de Recursos

5.5.1.

Tabla de Medicamentos

Medicamentos mencionados en la gua e indicados en el tratamiento de Diagnstico y TraOrofarngeadel Cuadro Bsico de Instituto Mexicano del Seguro Social.

Cuadro Bsico de Medicamentos

Clave Principioactivo

Dosisrecomendada

Presentacin Tiempo Efectos adversos Interac

010.000.2012.00 Amfotericina B Intravenosa.Adultos: 1 mg en 250ml de solucinglucosada al 5 %,aumentar en formaprogresiva hasta unmximo de 50 mg porda.Dosis mxima: 1.5mg/kg de peso

corporal.

SolucinInyectableCada frascompula conpolvo contiene:Amfotericina B50 mgEnvase con unfrascompula

7 a 14 das Anemia, cefalea,neuropata perifrica,arritmias cardiacas,hipotensin, nusea,vmito, diarrea,hipokalemia,disfuncin renal.

Con otros nefrotxicola toxicidad

010.000.5267.00 Fluconazol Oral.Adultos: Candidiasisoral: 200 mg el primerda; subsecuente 100mg/ da por 1 a 2semanas

Cpsula OTabletaCada cpsula otabletacontiene:Fluconazol 100mgEnvase con 10cpsulas otabletas

7 a 14 das Nusea, vmito, dolorabdominal, diarrea,disfuncin heptica,sndrome deStevens Johnso

Puede aumconcentracplasmticafenitona,sulfonamidwarfarina ciclosporina

010.000.2018.00 Itraconazol Oral.Adultos: 100 a 400mg/da despusde la comida.

CpsulaCada cpsulacontiene:Itraconazol 100

mgEnvase con 15cpsulas.

7 a 14 das Diarrea, nusea,vmito, cefalea,fiebre,hipersensibilidad,

puede producirhepatotoxicidadmortal.

Con anticiatropnicosantihistamreduce su a

Con rifampisoniazida dsu efecto te

010.000.4260.00 Nistatina Oral.Adultos: 400 000 a600 000 UI cada 6horas.

Suspensin OralCada frasco conpolvo contiene:Nistatina 2 400000 UI

7 a 14 das Nusea, vmito,diarrea, dolorabdominal y,ocasionalmente,prurito y dermatitis.

Ninguna deimportanci

010.000.5317.00 Voriconazol Oral. Tableta 7 a 14 das Trastornos vasculares, Interaccion


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Adultos de ms de 40kg de peso corporal:Inicial 400 mg cada 12horas las primeras 24horas; continuar con200 mg cada 12horas.Pacientes con pesomenor de 40 kg de

peso corporal: Inicial200 mgcada 12 horas lasprimeras 24 horas;continuar con 100 mgcada 12 horas

Cada tabletacontiene:Voriconazol 50mgEnvase con 14tabletas

fiebre, erupcincutnea, vmito,nuseas, diarrea,cefalea,edema perifrico ydolor abdominal.

Administraconcomitanterfenadinaastemizol, cpimozida qrifampicinacarbamazebarbitricoergotamina

dihidroergosirulimus.

010.000.5318.00 Voriconazol Oral.Adultos de ms de 40kg de peso corporal:Inicial 400 mg cada 12horas las primeras 24horas; continuar con200 mg cada 12horas.

Pacientes con pesomenor de 40 kg depeso corporal: Inicial200 mgcada 12 horas lasprimeras 24 horas;continuar con 10

TABLETACada tabletacontiene:Voriconazol200 mgEnvase con 14tabletas

7 a 14 das Trastornos vasculares,fiebre, erupcincutnea, vmito,nuseas, diarrea,cefalea,edema perifrico ydolor abdominal.

InteraccionAdministraconcomitanterfenadinaastemizol, cpimozida qrifampicinacarbamaze

barbitricoergotaminadihidroergosirulimus.


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5.6.

Cdula de Verificacin de Apego a las RecomendacionesClave de la Gua de Prctica Clnica

Diagnstico(s) Clnico(s): Candidiasis orofarngeaCIE-9-MC / CIE-10 B 37.0 CANDIDIASIS OROFARNGEA

Cdigo del CMGPC:

TTULO DE LA GPC

Calificacin de lasrecomendaciones

POBLACIN BLANCO USUARIOS DE LA GUA NIVEL DE ATENCIN

Hombres y Mujeres. Adultos 18 aos. Se excluye infeccinpor virus de inmunodeficienciaadquirida.

Mdico General, Mdico Familiar,Mdicos en formacin,Estomatlogo, Ciruga Maxilofacial,Dermatlogo, Medicina Interna,Infectologa.

Primer nivel de atencin(Cumplida: SI=1,

NO=0,No Aplica=NA)

DIAGNSTICO CLNICO

Ante el paciente con sospecha clnica de candidiasis oral, se requiere investigar los factores predisponentes yde riesgo: xerostoma, tabaquismo, desnutricin, prdida de la integridad de la mucosa oral mediantetraumatismo, maceracin y oclusin (prtesis dental), antecedente de quimioterapia, radioterapia, neoplasia,infecciones crnicas, as como enfermedades endocrinas y estados de inmunosupresin.El diagnstico de la candidiasis orofarngea es generalmente clnico. El mdico de primer contacto debereconocer e investigar las lesiones clnicas caracterticas, los factores predisponentes (locales ysistmicos),as como el tipo, la gravedad y la cronicidad de las lesiones.Para la identificacin y el diagnstico de las lesiones de la mucosa oral, se requiere de una historia clnica yexploracin fsica completa de la cavidad oral. El conocimiento de las caractersticas clnicas, como el tamao,la ubicacin, la morfologa de la superficie, el color, la presenica o no de dolor y la duracin de las lesiones, sontiles para establecer el diagnstico.Para el diagnstico de la candidiasis orofarngea, es importante identificar la localizacin y el tiempo deevolucin de las lesiones, as como investigar la presencia de comorbilidad y el uso de frmacos,particularmente antimicrobianos y antineoplsicos.El patrn clnico reconocido con mayor facilidad es la candidiasis pseudomembranosa (aftas), el cual sepresenta como placas blancas amarillentas que comprometen toda la mucosa bucal, principalmente en lacara interna de las mejillas, la superficie de la lengua paladar, encas y piso de la boca y que generalmentepueden desprenderse mediante raspado con una gasa o abatelenguas, dejando expuesta una baseeritematosa, habitualmente no dolorosa.Se sugiere considerar la sospecha clnica de candidiasis pseudomembranosa ante la presencia de aftas enlactantes, adultos mayores y pacientes inmunosuprimidos (por enfermedad o inducida por medicamentos),que presentan lengua algodonosa, halitosis, odinofagia y disfagia.Se sugiere considerar la posibilidad de candidiasis eritematosa ante la presencia de manchas rojas localizadasfrecuentemente en el paladar duro y el dorso de la lengua, en pacientes con antecedente de uso decorticoesteroides o antimicrobianos de amplio espectro.Ante el paciente con lesiones caractersticas de candidiasis eritematosa se sugiere investigar la presencia dedepapilacin de la mucosa lingual, acompaada de la imposibilidad de ingerir alimentos cidos, picantes y

calientes; disfagia y prdida del espesor de la lengua.Se sugiere considerar la sospecha clnica de candidiasis hiperplsica crnica ante la identificacion de placasblancas que no puden removerse con una gasa o abatelenguas y que habitualmente se localizan en la mucosabucal, el paladar y la lengua. El paciente puede estar asintomtico o bien referir ardor, escozor y/o alteracindel gusto.Ante el paciente con candidiasis hiperplasica crnica se sugiere vigilancia y toma de biopsia para confirmar eldiagnstico y excluir displasia.En el diagnstico diferencial de las formas hiperplsicas, se sugiere considerar: queratosis congnitas yleucoplasias, en estos casos los hallazgos de anatoma patolgica y la respuesta al tratamiento, sonelementos de apoyo para el diagnstico.En la mayora de los casos, el diagnstico de la candidiasis orofarngea se basa en la identificacin de signos ysntomas clnicos. Cuando el diagnstico clnico no es claro o el paciente no responde al tratamientoantifngico emprico, se pueden considerar pruebas adicionales, tales como: citologa exfoliativa, biopsia de


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tejido o cultivo y pruebas de sensibilidad.

La confirmacin de la sospecha clnica de candidiasis se puede obtener por citologa exfoliativa. El materialobtenido se debe extender sobre un portaobjetos de vidrio. La aplicacin de unas gotas de hidrxido depotasio al 10% (KOH) al frotis citolgico fresco puede permitir el examen microscpico inmediato de lapreparacin.El mdico o el estomatologo generalmente pueden diagnosticar la candidiasis bucal observando la boca y lalengua, si el diagnstico no es claro, se pueden llevar a cabo los sigueintes exmenes: cultivo de lesiones

bucales y examen microscpico de raspados bucales.En ocasiones es necesario realizar un raspado de la lesin o zona afectada, para obtener una muestra yenviarla a laboratorio para la identificacin de hifas e incluso realizar cultivo, para onfirmar la especie ysensibilidad.

TRATAMIENTO FARMACOLGICO

El primer paso en el manejo del paciente con candidiasis orofarngea, requiere de una evaluacin integral de lacavidad oral y del dolor, recomendar una correcta higiene oral y dental, control de los factores de riesgo deinfeccin locales (colocacin de una prtesis correcta o disminucin de la xerostoma) y sistmicos (controlde diabetes o la ferropenia) as como del empelo de frmacos antifngicos adecuados.Ante el paciente con estomatitis protsica, se sugiere realizar una correcta higiene de la prtesis, dejar deusar la prtesis por la noche y mantener una adecuada colocacin y ajuste de la misma.Al paciente con prtesis dental, se le sugiere sumergir la prtesis en una solucin diluida de hipoclorito de

sodio (5-10%) durante la noche, despus de haberlas cepillado enrgicamente con jabn.Ante el paciente con candidiasis oral sin complicaciones, se sugiere higiene y empleo de antimicotico oraltpico.La higiene oral requiere de la limpieza y cepillado diario de los dientes, la mucosa oral, lengua y encas. Lasdentaduras deben limpiarse y desinfectarse diariamente y se dejan fuera durante la noche o por lo menosdurante seis horas al da. Las dentaduras postizas deben ser sumergidos en una solucin de limpieza comoclorhexidina .Para la enfermedad leve, se recomienda el uso de nistatina en suspensin a una concentracin de 100.000 U/ ml, en dosis de 4 - 6 ml cuatro veces al da durante 7-14 das.Debido a que la nistatina se absorbe poco por va digestiva, se sugiere mantener contacto directo con lamucosa oral, durante al menos dos minutos, antes de deglutirloSe sugiere indicar una higiene bucal rigurosa cuando se usa nistatina ya que contiene sucrosa y esta puedeincrementar el riesgo de caries dental.Por casos de enfermedad moderada a grave, se recomienda el uso de fluconazol va oral en dosis de 200 mg(3 mg / kg) el primer da y 100 mg/da durante 7-14 das.

En los pacientes con candidiasis orofarngea refractaria a fluconazol, es posible emplear itraconazol en dosisde 200 mg dos veces al da con alimentos durante 7 a 14 das.Cuando el tratamiento con otros antifngicos ha fallado, se puede emplear voriconazol en una dosis de 200mg dos veces al da, durante 7 a 14 das.La terapia sistmica con azoles debe ser reservada para los casos donde la terapia tpica no haya dadoresultados, en pacientes inmunodeprimidos o para los casos graves de candidiasis oral que incluyan tambinal esfago.En pacientes con enfermedad refractaria se puede emplear amfotericina B en dosis de 0.3 mg/kg.

Para candidiasis relacionada con prtesis dentales, se recomienda, adems de la terapia antifngica, ladesinfeccin de la prtesis.La amfotericina B

ER Candidiasis Orofaringea

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