ERROR EN MEDICINA
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Herror en medicina
Dr. Puede devolverme el termómetro rectal
ERRAR ES ERRAR ES HUMANOHUMANO
Que tan riesgosos son los cuidados de la salud?
(Modificado de Leape)
1
10
100
1000
10000
100000
1 10 100 1000 10000 100000 1000000 10000000
Peligrosos Peligrosos
(>1/1000)(>1/1000)ReguladosRegulados Ultra-seguros Ultra-seguros
(<1/100K)(<1/100K)
Cuidados de salud
Jumping de puentes
Montañismo
Manejar
Manufactura
Química Vuelos de
Charter
Airolineas
FerrocarriesEuropeoss
Plantas Nucleares
Número de casos por cada víctima
To
tal
vid
as p
edid
as
po
r añ
os
Relaciones de los Errores Medicos de los Eventos Adversos
Errores MedicosErrores Medicos
EAEA
Eventos adversos prevenibles
• 1.2 Trillon dólares
• 12-14% del PBI
• Afecta a todos los ciudadanos
CUIDADOS DE SALUD EN USA
EDUCACION MEDICA
• Pocos cambios en los últimos 100 años
• Modelo de aprendizaje
• “Ver una vez, hacer una vez, enseñar una”
Educación por oportunidades
Errores Medicos : Definición
• El error medico es definido como el fracaso para alcanzar el
objetivo previsto (errores de ejecución) o el uso de un plan
erroneo o incorrecto para alcanzar una meta, por ejemplo
errores de planeamiento “Errar es humano”
Definiciones • Acto no intencionado ( acción u omisión)
que no logra alcanzar su objetivo, o un acto que no logra el resultado esperado -- Lucian L.
Leape cirujano pediatra en 1984. Hizo una base de datos de problemas de errores medicos
•“Fracaso de una secuencia planifiacada de actividades fisicas o mentales para lograr un fin el cual no se pueda atribuir a la suerte -- James Reason
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at Your Institution | FAQ
Reporting of Adverse Events
Lucian L. Leape, M.D.
Previous
Volume 347:1633-1638 November 14, 2002 Number 20
ERROR•Concepto equivocado o juicio
erróneo•Acción desacertada o equivocada•Cosa hecha erradamente•Equivocar: tener o tomar una cosa
por otra, juzgando u obrando desacertadamente
(Activo/(Activo/Humano)Humano)
TIpos de Errores:– Errores de diagnóstico /
tratamiento– Efectos adversos medicamentosos – Errores de proceso– Errores Administrativos
Razones para cometer errores:– Inadecuado entrenamiento y/o
supervisión– Fatiga, stress, sobrecarga
trabajo– Poca comunicación
National Patient Safety Foundation Report, Sept. 1997
ERRORERROR
ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS ERROR EN MEDICINA DE URGENCIAS
¿Que es un Error?
(Activo/Human0)(Activo/Human0)
Deslices
Equívocos
Omisiones
EFECTOS ADVERSOSPrevenIbles
Eventos Adversos
Prevenibles
NegligenciaNegligencia
Desviación del plan previsto
PlanIncorrecto
ERROR
EL ERROR EN MEDICINA ERROR DE EJECUCION
Falla de la acción planeada para ser completada como era la intención
ERROR DE PLANEAMIENTOEl uso de un plan errado
para lograr un objetivo
I.O.M., 2000
¿QUIENES SON ESTUDIANTESDE MEDICINA?
Estudiantes de medicina
Residentes
Cirujanos practicantes
Estudiantes de enfermeria
Enfermeras practicantes
EDUCACION: CONCEPTO CLAVE
Yo escuché, Me olvidé
Ya veo, me acuerdo que..
Lo hice, ya entendí
Lao-Tsu
En los últimos 50 años en la humanidad los mayores avances han sido en la
medicina y en las ciencias de la informática.
Ellos están convergiendo!
Modelo del “queso suizo” como las defensa, barreras, y cuidados pueden penetrados por la trayectoria de un accidente
ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE ALGUNOS PROBLEMAS NO BIOÉTICOS DE TRASPLANTES. Transplante de peloTRASPLANTES. Transplante de pelo
EVENTOS ADVERSOS MEDICAMENTOSOS Definición
“Un evento adverso es una lesión causada por el manejo
medicamentoso , mas que por las causas subyacentes de la condición del paciente.
Un efecto adverso es atribuible a un error, pero es un “efecto adverso prevenible” .
Los efectos adversos negligentes representan un sub-grupo de efectos adversos prevenibles que satisfagan los criterios legales usados para determinar negligencia . . . ” — Institute of
Medicine
Lesiones por negligencia Medica
Sources- Mills et al. (1977), Brennan et al. (1991), IOM (1999).
Todas las Todas las HospitalizacionesHospitalizaciones
Lesiones negligentes ( 1-2%)
Porcentaje de lesiones debidas a negligencia
Estudio del California Medical Insurance
Feasibility
Estudio del Harvard Medical Practice
17% 28%
Eventos adversos Eventos adversos
Porcentaje de lesiones por negligencia que generaron reclamo
10% 13%
Todas las lesiones
Negligentes
Todas las lesiones
Negligentes
Estudio del California Medical Insurance
Feasibility
Estudio del Harvard Medical Practice
10001000
280
36
Todas las Todas las lesiones lesiones
Todas las lesiones Todas las lesiones negligentesnegligentes
Expedientes de reclamo
13% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia
10001000
280
66 30
Todas las Todas las lesiones lesiones
Todas las lesiones Todas las lesiones negligentesnegligentes
Expedientes de reclamo
2% de lesiones por Negligencia que terminaron en denuncia
Lesiones Negligentes que no generaron reclamo
27,179 eventos adversos debidos a
negligencia
26,764 sin denuncias por malpraxis (98%)
415 denuncias por malpraxis (2%)
14,180 con fuerte evidencia de negligencia
12,858 sin secuelas
7462 con secuelas < 6 meses
(58%)
5396 con secuelas ≥ 6 meses
(42%)
Fuente – Localio, 1991
Malpractice Activity and Malpractice Activity and Patient ComplaintsPatient Complaints
Physician CharacteristicPhysician Characteristic
Total Physicians (N = 645)Total Physicians (N = 645)
Mean Number of Mean Number of ComplaintsComplaints
Surgeons (N = 219)Surgeons (N = 219)
No lawsuits (N = 102)No lawsuits (N = 102) 6.16.1
1 lawsuit (N = 82)1 lawsuit (N = 82) 16.716.7
2 or more lawsuits (N = 35)2 or more lawsuits (N = 35) 35.135.1
Non-surgeons (N = 426)Non-surgeons (N = 426)
No lawsuits (N = 361)No lawsuits (N = 361) 4.74.7
1 lawsuit (N = 57)1 lawsuit (N = 57) 9.29.2
2 or more lawsuits (N = 8)2 or more lawsuits (N = 8) 4.64.6
Source – Hickson, 2002
9% de los médicos se relacionaron con 50% de denuncias
0
20
40
60
80
100
30 40 50 60 70 80 90 100
% de quejas
% de médicos Fuente – Hickson, 2002
EDUCACION MEDICA
Cognitiva
Sensorial
Cinco sentidos+ sentido comun
Motora*
El Radio no tiene futuro.
LORD KELVINMatemático y físico Escocés,
Primer presidente de la Royal Society,1897
Todo lo que podría haber sido inventado
ha sido inventado.
CHARLES H. DUELLU.S. commissioner of patents, 1899
No hay razón para que cada medico no tenga
una computadora en su casa
KENNETH OLSENpresident and founder of
Digital Equipment Corp., 1977
Aprendiendo a ser médico• Que hace a un practicante hábil?
©2000 David Williamson Shaffer
Curva de aprendizaje
“Aprendiendo habilidades quirúgicas …,” Anals of the Royal College of Surgeons de Inglaterra, 1999 Chaudhry et al.,
0
50
100
150
200
250
1 2 3 4 5 6
Ensayo
Sco
re p
rom
edio
©2000 David Williamson Shaffer
Frecuencia de complicaciones
• Laparoscopic gastric bypass, Pratt, 2000
0
0,1
0,2
0,3
0,4
0,5
1 a 33 34 a 66 67 a 99
Pacientes
Fre
cuen
cia
de
Co
mp
licac
ion
es
1-33 34-66 67-99
©2000 David Williamson Shaffer
Habilidadmotora
percepción
Ideas en la acción
Conocimiento
análisis
juzgamientoTutoraje
breadth
Ideas acerca de la acción
Haciendo una educación medica correcta
usando el poder de la simulación se hace mejor
Un sistema de enseñanza-aprendizaje©2000 David Williamson Shaffer
La mejor manera de predecir el futuro es
inventándolo.
Alan Kay
IMPEDIMENTOS
• Tradición
• Reglas del Servicio
• Financiamiento
• ¿Eficacia?
REACCIONES ADVERSAS MEDICAMENTOSOS : Clasificación
• Categoría• A: Sin error, pero error potencial• B: Error detectado antes que tenga
consecuencias• C: Medicamento administrado pero sin
daño• D: Incremento del monitoreo pero sin daño• E: Daño temporal que requiera intervencion• F: Daño temporal que requiera hospitalización• G: Daño permanente• H: Cercano a efecto letal• I: Muerte
Reportando errrores
• RECOMENDACIONES • Debe existir un Sistema Nacional del
estado para la información de los efectos adversos medicamentosos (RAM) que registre los efectos adversos serios o que produzcan casos de muerte
• Los hospitales y los centros asistenciales requieren contar con estos organismos
EL ERROR EN MEDICINA
ERROR
DAÑO
MUERTE
Pacientes Vulnerables : Adultos mayores
Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320, from 1995 Quality in Australian Health Care Study.
Otras Poblaciones Vulnerables :
• Pacientes de Unidades de Cuidados Intensivos – Gran número de procedimientos
/medicamentos– Mayor duración, intensidad del cuidado – 1.7 errores por (Donchin 1995)– 99% eficiencia
• Pacientes quirúrgicos y de emergencias • Pacientes internados• Pacientes ambulatorios
Weingart, SN. “Epidemiology of Medical Error.” BMJ 2000;320.
Barreras para Identificar Errores: Sub-reporte
• Estudio efectos adversos medicamentosos - Utilizando métodos computarizados :
– 36,653 pacientes hospitalizados monitorizados en 18 meses
– 31 casos en 648 pacientes
Métodos tradicionales
– 9 casos de errores medicos reportados
Classen DC, “Computerized Surveillance of ADEsin Hospital Patients,”JAMA 1991; 266(20).
Barreras para Identificar Errores : Cultura de la culpa
• “Los errores son inaceptables, son resultado de
fallas personales”
– Dependende la naturaleza humana (buscando a
quien echarle la culpa)
– Reforzando intereses legales (buscando a
alguien para que pague)
Leape, LL. “Error in Medicine,” JAMA. 1994;272(23)
EL ERROR EN MEDICINA
Responsabilidad
emergente como
consecuencia del
daño ocasionado
RESPONSABILIDAD EMERGENTE
COMO CONSECUENCIA
DEL DAÑO OCASIONADO
EL ERROR EN MEDICINA
Tipos de amenaza•Tipos de error•Denuncias y sanciones
EL ERROR EN MEDICINA
HITOS1930 Stich y Makkas ¨Errores y
peligros de las operaciones quirúrgicas¨1932 Thorek ¨Errores quirúrgicos y
protección de los mismos¨1939 Forgue y Aimes ¨Las trampas
de la cirugía en el diagnóstico y la terapeútica. Condiciones y límites de la
responsabilidad¨1947 Debenedetti ¨Los caminos del
error clínico¨
EL ERROR EN MEDICINA HITOS RECIENTES 1979 ACS Patient Safety Manual1991 Harvard Medical Practice Study1994 Leape LL: Error in Medicine2000 IOM: To err is human: building a safer health
system (44000 a 98000 muertes por error médico)2000 Spencer F: Human error in hospitals, current
concepts BMJ2002 Gawande A: Complications
EL ERROR EN CIRUGIA
El primer gran error en la Cirugía es la operación innecesaria y el siguiente es la realización de un procedimiento quirúrgico mayor por un cirujano no adecuadamente entrenado para realizarlo
Thorek M. (1937)
Identificando las causas de los Errores: Condiciones
Latentes
Un accidente, solo se está esperando que suceda...
ErrorCausas
mas Proxima
Factores Factores SistemaSistema
Identificando Causas del error:
Arbol de problemas
Identificando causas del error
•Enfatizando mas en el sistema que en las personas
•Enfoque no punitivo•Determinando la naturaleza multifactorial del
error•Presumir que errores podrian cometerse•Desarrollar una “cultura de segu¡idad “•Enfatizar las interacciones de las interacciones
Wears RL. “Human Error in Emergency Medicine,” Annals of Emergency Medicine 1999;34(3).
Soluciones: La lección de las industrias de “alto riesgo” de
errores • Aviación
– Seguridad del reporte de las operaciones de la aviación comercial
– Seguridad Institutionalizada (investigación, reporte, estándares)
– Técnicas: redundancia, tampones, automatización – Protocolos/ listas de cotejo
• Industria Nuclear • NASA
Perrow C, Normal Accidents, 1984
EL ERROR EN MEDICINA El error humano en Medicina se produce a 3
niveles cognitivos:1) Nivel de conocimientos adquiridos
Información inadecuada o incorrecta2) Nivel normativo
Información correcta pero se aplica metodología incorrecta
3) Nivel de destreza o habilidadInformación y metodología correcta pero ejecución es imperfecta
Reason J: Human Error (1990)
•La solución es a priori, conjetural
•La toma de decisiones es en general, en situaciones de incertidumbre
•Los problemas médicos y quirúrgicos son problemas sobre sistemas complejos y no lineales
El error es inherente a la práctica médica
EL ERROR EN MEDICINAErrores
• Omisión • Comisión • Procesamiento inade-cuado de información• Acciones inapropiadas por factores situaciona-les (stress, fatiga,etc.)
Bogner MS
EL ERROR EN MEDICINA • Falta de conocimiento
• Medio donde se desempeña el profesional
• La organización de las estructuras• Fatiga• Trabajo desmedido• Remuneración• Mala comunicación interpersonal• Procesos de información
inadecuados• Toma de decisiones no fundadasRESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS
Y PSICOLOGICAS DEL SER HUMANORESULTADO DE LAS LIMITACIONES FISIOLOGICAS Y
COGNITIVAS DEL SER HUMANO
Señoriíta por favor ponga en el monitor el icono que dice “Que hacer en casos complicados “
EL ERROR EN MEDICNALA PERFOMANCE DEL TEAM QUIRURGICO
EN LA SALA DE OPERACIONES
Helmreich RL, Schaefer HG
PacienteIIIInstrumentadoras
Cirujano Anestesiólogo
Otros
Personal de apoyo
EL ERROR EN MEDICNA
EL ERROR EN MEDICINA•CIRUGIA DEL LADO
EQUIVOCADO
•CIRUGIA DEL SITIO EQUIVOCADO
•CIRUGIA DEL PACIENTE EQUIVOCADO
• EL MENOR ERROR POSIBLE• EL MAYOR BENEFICIO
PROBABLEA.Agrest (2000)
La cirugía es una disciplina cada vez mas científica desde el
punto de vista de su conocimiento pero
Su aplicación a los pacientes sigue siendo un arte
LA MEDICINA ES UNA ACTIVIDAD FALIBLE QUE
MANEJA 2 RACIONALIDADES POSIBLES:
Harvard Medical Practice Study
•Sobre 30,121 altas en hospitales de New York 1984
•Efectos adversos 3.7% de las admisiones
•69% errores
•27.6% negligencias
•13.6% muertes
Brennan TA et al. “Incidence of Adverse Events and NegligenceIn Hospitalized Patients,” Leape, LL et al. “Nature of Adverse Events in Hospitalized Patients, NEJM 199;324(6).
HOSPITALIZACIONES
3,3% Eventos Adversos
Mapa de la Adversidad Médica(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
Resultado de análisis de 30.000 pacientes hospitalizados en 51 hospitales de NY
Evento Adverso: Daño resultado de una intervención médica y no de la enfermedad o condición subyacente del paciente
Hospitalizaciones
Mapa de la Adversidad Médica(Harvard Medical Practice Study, Nueva York 1984)
El 58% de los eventos adversos son evitables
El 2,6% del total de eventos adversos resultan en muerte
EVENTOS ADVERSOS
58% 58% por por errorerror 27,6% por
negligencia
Institute of Medicine ( IOM ) Report,
Noviembre 1999• Errar es Humano: “Construyendo un
Sistema mas seguro de salud”
– Un millón de lesiones y 98,000 fallecimientos anuales por errores prevenibles
– Octava causa de muerte en Estados Unidos
– Costos: entre $17 y 29 biliones por año
– Solo “La punta del Iceberg”
IOM Report on Medical Errors, To Err is Human.National Academy Press, 2000.
Las Conclusiones del IOM de EU
•Entre 44.000 y 98.000 personas mueren al año en E.U. A consecuencia de errores médicos.
•El costo directo de esos errores asciende a 17 a 29 billones de dólares.
Según la AMA el IOM exagera
Mega Fallos en los E.U.Arizona US$ 3 mill 1998
Kentucky US$ 13 mill 1998
Mississippi US$ 100 mill 2002
Nevada US$ 6 mill
US$ 5,4 mill
US$ 4,6 mill
2001
2001
2001
Carolina del Norte
US$ 23,5 mill
US$ 4,5 mill
US$ 8,1 mill
1997
2001
2001
Pennsylvania US$ 100 mill 1999
Washington US$ 3,8 mill 1998
LA CRISIS DE LA RESPONSABILIDAD
MÉDICA EN LOS ESTADOS UNIDOS
Quejas al Minsa durante 2004
•Ministerio de Salud (Minsa) recibió
• 288 quejas formales • El 37% de éstas fueron originadas por
supuestas malas prestaciones de servicios por parte del personal.
• El 29% se quejó de una inadecuada atención por parte del Seguro Integral de Salud.
• El 18% reclamó una presunta negligencia médica y
• El 16% lo hizo por otros motivos.
¿ A quienes se afecta con los Errores?
•42% de pacientes (NPSF, 1997)•Poblaciones Vulnerables
–Adultos mayores– Pacientes de Cuidados intensivos
•Médicos ( especialistas, residentes)•Otro personal del staff•Hospitales / otras organizaciones de
cuidados de salud
CUANDO PROCEDER A MANIOBRAS DE
CARDIORRESUCITACION: Posible error•ORDENES DE NO REANIMAR
–En el área extra-hospitalaria rara vez puede encontrarse una orden escrita del médico tratante de NO REANIMAR.
–En nuestro medio debemos contar con el sentido común, la experiencia, la evaluación de la situación, sabiendo que no existe ninguna reserva legal que ampare al resucitador.
P r e s i d e n t G e o r g e W . B u s h v i s i t s w i t h 9 4 - y e a r - o l d A n n a T o v c i m a k , w h o i s a h o s p i c e p a t i e n t , a f t e r a r o u n d t a b l e d i s c u s s i o n o n M e d i c a l L i a b i l i t y R e f o r m a t M e r c y H o s p i t a l i n S c r a n t o n , P a , J a n . 1 6 , 2 0 0 3 .
M e d i c a l L i a b i l i t y
P r e s i d e n t B u s h h a s p r o p o s e d a f r a m e w o r k f o r a d d r e s s i n g t h e m e d i c a l l i a b i l i t y c r i s i s .
I m p r o v e m e n t s i n h e a l t h c a r e q u a l i t y a n d p a t i e n t s a f e t y t h r o u g h l i t i g a t i o n r e f o r m .
N a t i o n a l a d o p t i o n o f p r o v e n s t a n d a r d s t o m a k e t h e m e d i c a l
J a n u a r y 1 6 , 2 0 0 3 P r e s i d e n t C a l l s f o r M e d i c a l L i a b i l i t y R e f o r m
A u g u s t 7 , 2 0 0 2 P r e s i d e n t C a l l s f o r M e d i c a l L i a b i l i t y R e f o r m a n d W o r k e r P e n s i o n P r o t e c t i o n
J u l y 2 5 , 2 0 0 2 P r e s i d e n t P r o p o s e s M a j o r R e f o r m s t o A d d r e s s M e d i c a l L i a b i l i t y C r i s i s
P r e s i d e n t | V i c e P r e s i d e n t | F i r s t L a d y | M r s . C h e n e y | N e w s & P o l i c i e s | H i s t o r y & T o u r s | K i d s | Y o u r G o v e r n m e n t | A p p o i n t m e n t s | C o n t a c t | T e x t o n l y
http://www.whitehouse.gov/infocus/medicalliability/
Reacciones adversas
MedicamentosasDefinición“ Respuesta a un medicamento que es nociva y no intencionada, y que se produce con dosis normalmente utilizadas en el hombre cuando se usa con fines profilácticos, diagnósticos, terapéuticos o para modificar una función biológica”
OMS, 2001
Frecuencia de Reacciones Adversas Medicamentosas
(RAMs)
750
530
150
106
0 200 400 600 800
Enf.Card.
Cáncer
ACV
RAMs
CAUSAS DE MUERTES/AÑO EN EEUU (En miles)
JAMA 1998; 279:1200-05
EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD PROFESIONAL
CASO FORTUITO • Todo acontecimiento que no ha podido preverse o
que previsto no ha podido evitarse (art. 514 C.C.).– Imprevisible
•No pude ser advertido con la suficiente anticipación.– Inevitable
•Resulta superior a las posibiliddes ordinarias para impedirlo.– Actual
•No es una eventualidad.– Inimputable
•Su produción ha sido ajena a la voluntad del deudor
EXIMENTES DE RESPONSABILIDAD
PROFESIONALCaso fortuito o Fuerza mayorEstado de necesidadCulpa del pacienteCulpa concurrente del paciente y del demandadoCulpa de un tercero por el que no se debe responderLimitaciones propias de la medicinaFracaso del tratamiento Error excusable Prescripción de la acción
PREVENCION DE LOS ERRORES EN MEDICINA
+ DESCUBRIMIENTO DE LOS ERRORESPrimero definir el problema.
La identificación eficiente y rutinaria forma parte de la practica hospitalaria; el personal debe tener mentalidad creativa.
+PREVENCION DE LOS ERRORES• La reducción de la confianza en la memoria
Ejm: No deben confiar en la memoria resultados de laboratorio .
• Mejorar del acceso a la informaciónEjm: los registros médicos, que facilitarían en el paciente la información sobre el , incluyendo los resultados de exploración y la medicación.
Inacción: El mayor Peligro
•Se establecerán nuevos parámetros, ello es negativo puesto que los tribunales deciden según las circunstancias de cada caso y son los casos emblemáticos los que tienen el mayor impacto.
•La notoria tendencia a asegurarse aumentará el interés en demandas judiciales.
•El nacimiento de la industria de los “cazadores de ambulancias” será dificil de extirpar.
Conclusiones• Errar es humano• Ser brillante o cuidadoso, no es suficiente • Los errores médicos no necesariamente
producen la muerte de pacientes • Los errores medicos son prevenibles • Debemos evolucionar, de una cultura de
la culpa a una cultura de la seguridad.