ESCALAS DE VALORACION DE TRAUMA

DR. G.ADRIAN GASCA LOPEZ

ADSCRITO UCI UMAE LOMAS VERDESJEFATURA UCI ISEM H.G CHIMALHUACAN

ESCALAS DE VALORACION EN TRAUMA

La importancia de las escalas pronosticas implican para el personal que labora en la unidad de choque y/o uci, se deben tomar múltiples decisiones se trata de personal medico o enfermería.

Por lo que las decisiones depende de forma directa o indirecta de evaluaciones pronosticas del paciente.

Estos componentes se pueden describir con los términos de input (entrada) throughput (en proceso) y output (salida)

Input: Paciente enfermo en condición

critica. Información, ingreso, recursos

tecnológicos y materiales . Se basa en la clasificación de la

gravedad con la que ingresan los pacientes a las unidades de trauma/uci

Throughput:

Proceso de atencion Se puede documentar revisando la

hojas de registro diario de atencion “sabanas” y el expediente clinico

Output: información de egreso a otras aéreas hospitalarias

Morbilidad y mortalidad afectación Y discapacidad

Input Escalas de evaluacion pronosticas

APACHE II EPEC SAPS MPM II TS ISS ETC….

Escala: Conjunto de signos y síntomas que

pueden emplearse las tres etapas de atención al paciente en estado critico.

desventajas de uso de escalas pronosticas La variedad de estas escalas implica

sin duda alguna que no se ha encontrado un sistema ideal de medición de gravedad y mortalidad que pueda aplicarse a diferentes etapas de atención del paciente.

La dificultad radica en las diferencias poblacionales y los métodos estadísticos usados en cada uno de estos

APACHE ( ACUTE PHYSIOLGY AND CHRONIC HEALTH EVALUATION) APACHE viene siendo diseñado y actualizado Desde 1981 por Knaus y

colaboradores. La versión inicial, hoy conocida como APACHE I, constaba de 34 variables disponibles al ingreso en UCI, o para ser recogidas como máximo durante las primeras 32 horas de estancia.

El número de variables fue juzgado excesivo, por lo que dejó de utilizarse

en 1985, cuando fue presentado el APACHE II como versión revisada del método original.

En el APACHE II el número de variables se redujo a 14, incluyendo doce variables fisiológicas de las primeras 24 horas de estancia en UCI, más la edad y el estado de salud previo

El modelo predictivo asociado a APACHE II incluye una ecuación de probabilidad obtenida por regresión logística múltiple, y ha sido validado en unidades de cuidados intensivos de todo el mundo. Aunque la optimización del sistema APACHE ha permanecido abierta, la siguiente y última versión aparecida en 1991, el APACHE III, no ha conseguido mejorar su antecesor, que sigue plenamente vigente.

La suma de los valores de ambos componentes constituye la puntuación Acute Physiololgy Score And Chronic Health Evaluation II o APACHE II.

La puntuación máxima posible del sistema APACHE II es 71, pero muy pocos pacientes han sobrevivido sobrepasando los 55 puntos.

El sistema APACHE II es uno de los empleados para evaluar el pronostico individual de los enfermos en estado critico.

Por lo que versión II de APACHE se ha convertido en el punto de referencia en las publicaciones se valido 5815 pacientes

ventajas

Se ha demostrado que es confiable al realizar la estatificación de gravedad y puede emplearse en diferentes etapas de la enfermedad

Es la mas comentada en la bibliografia y se toma como estándar de oro

Ha demostrado tener mayor valor predictivo que escalas especificas

desventajas

Es necesario capacitar al personal que aplica la escala

En algunos hospitales no es posible por falta de recursos

Puesto que considera una sola causa de ingreso para la ecuación de regresión el pronostico de mortalidad es limitado.

CÁLCULO DE PROBABILIDADES DE MORTALIDAD DEL MPM II-0 Desarrollado por Lemeshow y

colaboradores desde 1985, usa la regresión logística múltiple para seleccionar las variables con más capacidad predictiva de la mortalidad hospitalaria, para determinar los coeficientes de ponderación asociados a cada una de las variables seleccionadas, y para el posterior refinamiento del peso aritmético de estos coeficientes.

(Modificado de: Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach SH, Rapoport J. MortalityProbability Models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit patients. JAMA1993; 270:2478-2486)

I. 4. CÁLCULO DE PROBABILIDADES DE MORTALIDAD DEL MPM II-0 ß x ßx

Termino Constante ß: - 5.46836 5.46836 Diagnósticos fisiológicos: Coma o estupor profundo 1.48592 0 0 Frecuencia cardiaca m150/min 0.45603 0 0 TA sistólica 90 mm Hg 1.06127 1 1.06127 Diagnósticos crónicos: Insuficiencia renal crónica 0.91906 0 0 Cirrosis 1.13681 1 1.13681 Carcinoma metastásico 1.19979 0 0 Diagnósticos agudos: Fracaso renal agudo 1.48210 0 0 Arritmia cardíaca 0.28095 0 0 Accidente cerebrovascular 0.213380 0 0 Hemorragia gastrointestinal 0.39653 1 0.39653 Efecto masa intracraneal 0.86533 0 0 Otros: Edad en años 0.03057 60 1.83420 Resucitación cardiopulmonar previa al ingreso 0.56995 0 0 Ventilación mecánica 0.79105 0 0 Causa médica o cirugía no electiva 1.19098 1 1.19098 - (Modificado de: Lemeshow S, Teres D, Klar J, Avrunin JS, Gehlbach SH, Rapoport J.

Mortality Probability Models (MPM II) based on an international cohort of intensive care unit

patients. JAMA 1993; 270:2478-2486)

logit = ß0 + ß1 X1 + ß2 X2 + ß3 X3 + ß4 X4 + ... + ß k Xk

El valor de la probabilidad individual de muerte, Pr, expresado en tanto por 1, viene dado por la fórmula:

Pr= elogit _____ 1 + elogit

INJURY SEVERITY SCORE (ISS) Respiratorio Puntos

  Dolor torácico: Hallazgos mínimos 1 Contusión de la pared torácica: fractura costal o estemal 2 Fractura de 1a costilla o múltiple, hemotorax, neumotorax 3 Herida abierta, neumotorax a tensión, Volet o contusión pulmonar unilateral 4 Insuficiencia respiratoria aguda, aspiración, volet o contusión pulmonar bilateral, laceración diafragmática. 5   Sistema nervioso Puntos Traumatismo cerrado sin fracturas ni pérdida de conciencia. 1 Fractura craneal, una fractura facial, pérdida de conciencia (GCS 15) 2 Lesión cerebral, fractura craneal deprimida, fractura facial múltiple, pérdida de conciencia (GCS < 15). 3 Pérdida de conciencia, (GCS < 6), fractura cervical con paraplejia. 4 Coma durante más de 24 horas, fractura cervical con tetraplejia. 5 Coma, pupilas dilatadas y fijas. 6

Cardiovascular Puntos   Pérdida hemática < 10 %. 1 Pérdida hemática del 10 al 20 %, contusión miocárdica. 2 Pérdida hemática del 20 al 30 %, Taponamiento. (TA normal).

3 Pérdida hemática del 40 al 50 %. Taponamiento. (TAS < 80)

4 Pérdida hemática del 40 al 50 % . Coma. Agitación. 5 Pérdida hemática > 50 %. Coma . Parada cardíaca. 6   Abdomen - Pelvis Puntos   Sensibilidad moderada en pared abdominal o flancos con signos

peritoneales.. 1 Fractura de costillas 7-12, dolor abdominal moderado.

2 Una lesión: Menor hepática, intestino delgado, bazo, riñón,

páncreas o uréter. 3 Dos lesiones mayores: rotura hepática, vejiga, páncreas,

duodeno o colon. 4 Dos lesiones graves: lesión por aplastamiento del hígado, lesión

vascular mayor. 5 

Extremidades - Pelvis ósea Puntos   Esguince o fractura menor, no afectación de huesos largos. 1 Fractura simple: húmero, clavícula, radio, cúbito, tibia, peroné.

2 Fracturas múltiples: simple de fémur, pélvica estable, luxación mayor.

3 Dos fracturas mayores: compleja de fémur, aplastamiento de un miembro o amputación, fractura pélvica inestable. 4 Dos fracturas graves: Fracturas mayores múltiples 5

General o Externa Puntos   Quemaduras < 5 %, abrasiones, contusiones, laceraciones. 1 Quemaduras del 5 al 15 %, contusiones extensas, avulsiones. 2 Quemaduras del 15 al 30 %, avulsiones severas. 3 Quemaduras del 30 al 45 %. 4 Quemaduras del 45 al 60 %. 5 Quemaduras > 60%. 6     - Adaptado de Baker CC y Degutis LC: Infect Surg 1986; 5 : 243-245

La puntuación ISS se obtiene sumando los cuadrados de las tres puntuaciones más altas obtenidas.

Según la edad del traumatizado se establece el LD50 (puntuación ISS para la que mortalidad previsible es superior al 50%).

Existen unas lesiones “incompatibles con la vida” (puntuación asignada ISS-75)

INJURY SEVERITY SCORE (ISS) • Regiones Corporales: - Cabeza/Cuello - Cara - Tórax - Abdomen /Pelvis - Extremidades / Pelvis Ósea - General o Externa • Clasificación de las lesiones por gravedad: - 1 leve - 2 moderada - 3 grave sin riesgo de vida - 4 grave con riesgo de vida - 5 crítica

Clasificación Puntos ISS

Traumatismo leve 1 - 15

Traumatismo moderado 16 - 24

Traumatismo grave 25 Traumatismo “crítico” >

15

La reproductibilidad del ISS ha sido rápidamente confirmada por otros autores que han analizado enfermos totalmente diferentes.

La validez del ISS ha sido igualmente demostrada en todos los tipos de traumatismos, accidentes de circulación u otro origen.

El ISS establece estadísticamente un pronóstico del riesgo de fallecimiento.

Además existe una clara correlación negativa entre el tiempo de supervivencia y la elevación del índice.

Cuanto más elevado es el ISS, más cercano está el fallecimiento del traumatismo.

Este índice no tiene ningún valor pronóstico individual. Permite simplemente situar al paciente en un grupo cuyo porcentaje de mortalidad es conocido.

Ninguna puntuación, por más elevada que sea, permite predecir con seguridad la evolución fatal de un determinado paciente.

Un ISS ≥ 20 es considerado un trauma mayor y un aumento en el ISS está asociado con un aumento en la tasa de mortalidad

ISS y calidad de los cuidados: Un estudio retrospectivo ha

mostrado que el 16% de los politraumatizados recibían cuidados inadaptados a la gravedad de su estado, particularmente cuanto más elevado era el ISS mayor número de tratamientos incorrectos e insuficientes se observaban.

. En resumen, el ISS puede ser utilizado como instrumento de evaluación del riesgo vital potencial, de la calidad de los cuidados y de los comportamientos médicos.

Baker S. P., O’Neill. B., Haddon W., Long WB.: The injury severity score a method for describing

patients with multiple injuries and evaluating emergency care. J. Trauma. 14, 187-196, 1974.

- Baker SP., O’Neill. B.: The injury severity score: an update. J. Trauma, 16, 882-885,1976

- Bull JP.: The lnjury Severity Score of road traffic casualties in relation to mortality, time of death,

hospital treatment time and disability. Accid. Anal. Prev., 7, 249-255, 1975

- Semmlov JL., Cone R.: Utility of the injury severity score: a confirmation. Health Serv. Res.,

11, 45-52. 1976

- Moylan JA., Detmer DE., Rose J., Schulz R.: Evaluation of the quality of hospital care for major

trauma. J. Trauma, 16, 517-523, 1976

TRAUMA & INJURY SEVERITY SCORE (TRISS) PS TRISS = precicción de Supervivencia

PS TRISS = 1/1 + em m = b0 + b1 Edad + b2 RTS + b3 ISS Contusión Penetrante b0 = - 1,247 b1 = - 1,9052 b2 = 0,9544 b3 = -0,07680

Si = < 55. Edad = 0 Si > 55. Edad = 1 * (b0 a b1 son coeficientes derivados de análisis de regresión

logística, siendo los valores calculados diferentes para el trauma penetrante y el contuso).

- Boyd CR, Tolson Ma, Copes WS, et al.: Evaluating trauma care: the TRISS method. J Trauma 27;370-378, 1987

b0 = - 0,6029b1 = - 2,6676b2 = 1,143b3 = -0,1516

La metodología del TRISS fue desarrollada utilizando las ventajas de los sistemas anatómicos y los fisiológicos. Combina cuatro elementos, el Revised Trauma Score (RTS). el Injury Severity Score (ISS), la edad del paciente y si la lesión es penetrante o no, para obtener una medida de la probabilidad de supervivencia (PS).

Es importante constatar que la PS es meramente un cálculo matemático y no constituye una media absoluta de la mortalidad, sino únicamente una indicación de la probabilidad de supervivencia.

Si un paciente con una PS del 80% fallece, el resultado es inesperado, dado que sería de esperar que cuatro de cada cinco pacientes con dicha PS sobrevivieran.

El TRISS es un buen método para prever la tasa de supervivencia, pero su valor es limitado para la previsión de la estancia y no es previsor de morbilidad.

Suarez-Alvarez JR, Miquel J, Del Rio FJ, Ortega P.: Epidemiologic aspects and results of applying

the TRISS metodology in a Spanish trauma intensive care unit (TICU) Intensive Care Med

(1995) 21:729 - 736

- Yates DW.: Índices de Gravedad en el paciente politraumático. En:. Net A. Marruecos-Sant L.

(eds.) El paciente politraumatizado Barcelona. Springer-Verlag Ibérica. 200; 40-46

El TRISS se esta utilizando como método de evaluación de la UK Trauma Audit and Research Network (desarrollada a partir del US Major Trauma Outcome Study).

Suarez-Alvarez JR, Miquel J, Del Rio FJ, Ortega P.: Epidemiologic aspects and results of applying

the TRISS metodology in a Spanish trauma intensive care unit (TICU) Intensive Care Med

(1995) 21:729 - 736

- Yates DW.: Índices de Gravedad en el paciente politraumático. En:. Net A. Marruecos-Sant L.

(eds.) El paciente politraumatizado Barcelona. Springer-Verlag Ibérica. 200; 40-46

CIRCULATION RESPIRATION ABDOMEN MOTOR SPEECH (CRAMS)

Escala CRAMS Circulación Respiraciones Tronco Motor

Habla 2Relleno capilar normal o TA > 10 Normal Normal Normal Normal

1 Relleno capilar retrasado o TA < 100 > 85 Anormal Sensible Dolor Normal

0 Sin relleno capilar

Tórax Sin o TA < 85

Ausentes SIN RESPUESTA ININTELIGIBLE

Puntuación CRAMS = Suma de la puntuación de cada una de las variable

- Gormican SP.: CRAMS Scale Field triage of trauma victims Ann Emerg Med 1982. 11: 132-135

Defensa abdominal Herida penetrante

Gormican desarrolló en 1982 una escala simplificada, para valoración traumática, mediante la definición de cinco parámetros: circulación, respiración, abdomen, motor, y habla (consciencia) (CRAMS).

- Gormican SP.: CRAMS Scale Field triage of trauma victims Ann Emerg Med 1982. 11: 132-135

Otros estudios sugieren que la escala CRAMS es menos precisa que el Trauma Score como herramienta de priorización y que ambas escalas son poco eficaces, para los “paramédicos”, como herramientas para la toma de decisiones en presencia de lesiones que amenazan a la vida, o a la supervivencia para traslado a unidad hospitalaria

extremClemmer TP, Orme JF, Tomas F, et al..Prospective evaluation of the CRAMS scale for triaging

major trauma. J Trauma 1985.25:188-191

- Kilberg L, Clemmer TP, Clawson J.: Effectiveness of implementing a trauma triage system on

outcome: A prospective evaluation. J Trauma 1988:28: 1493- 1497

- Emerman CL, Shade B, Kubincanek J.. Comparative performance of the Baxt Trauma Triage

Rule. Am J Emerg Med1992 10; 4: 294-297

- Champion HR.: Field triage on trauma victims. Ann Emerg. Med 1982: 11: 160-164

- Ornato J, Mlinek EJ, Jr, Craren EJ,: Innefectiveness of de trauma score and the CRAMS scale

for accurately triaging patients to trauma centers. Ann Emerg Med 1985: 14; 1061-10idades gravemente lesionadas.

-

index trauma revizadovariables 1 3 5 6

región Piel y extremidades

espalda torax Cabeza abdomen lesion multiple

Tipo de lesión

Herida menor Traumatismo simple quemadura 2º

Herida abierta quemadura 3º apuñalamiento

Herida de balas politraumatizado

Estado neurológico

Somnolencia confusión

Respuesta verbal

Respuesta al dolor

coma

Cardiovascular

Tas> 10 mmhg pulso menor de 100

TAS 80-100pulso 100-140 p/m mmHg

TAS < 80 mmpulso > 140/m Hg

Pulso imperceptible

respiratorio Dolor torácico

25<fr<35 Aspiracion fr>35 o < 10

Apnea o cianosis

Se puntúa solo el más alto de cada categoría y se suma para la puntuación total.

3 - 9 Menor 10 - 14 Moderdo 15 - 19 Grave > 20 Crítico Si RTI ≥ 15 trasladar a un Centro

Especializado

Ha sido validado y comparada su sensibilidad predictiva de supra e infra valoración con el Injury

Severity Score (ISS) y con otros indices pre-hospitalarios, obteniendo muy buenos resultados predictivos

para valoraciones por encima de 15 puntos ( pacientes graves)

Champion HR, Sacco WJ. Trauma severity scales. In: Maull KI, ed. Advances in Trauma. Chicago: Year Book Medical Publishers, 1986: 1- 20

REVISED TRAUMA SCORE (RTS)

4 3 2 1 0 peso respiratoria 10 - 29 > 29 6 - 9 1 - 5 0 0,2908 TAS (mmHg) > 89 76 - 89 50 - 75 1 - 49 0 0,7326 GCS 15 – 13 9 - 12 6 - 8 5 - 4 3 0,9368

Al valor obtenido de cada variable se le aplica una factor de corrección (factor de asignación de

peso). La suma de las tres puntuaciones nos dará la puntuación del RTS.

Champion HR, Sacco WJ, et al.: A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29:623-629

El resultado

RTS = 0,2908 x valor FR c + 0,7326 x valor TASc + 0,9368 x valor ECG

Champion HR, Sacco WJ, et al.: A revision of the trauma score. J Trauma 1989; 29:623-629

Los escores fisiológicos usan combinaciones de valoraciones del SNC, CV y Respiratorio, asociados a otros parámetros, como afectación abdominal, mecanismo de lesión y región afectada.

Su mayor utilidad es en la clasificación pre-hospitalaria, ya que pueden ser rápidamente tabulados en el lugar del accidente.

Sin embargo, pueden estar alterados en algunas situaciones: intubación oro-traqueal, uso de alcohol o drogas y las respuestas fisiológicas pueden cambiar con las medidas de resucitación o por la hemorragia no controlada.

El RTS fue desarrollado a partir del Trauma Score (TS), mediante la exclusión de los parámetros de relleno capilar y de la expansión pulmonar, dada la subjetividad de estos. Se utilizan como parámetros la frecuencia respiratoria, la TAS y la Escala de Glasgow. La máxima puntuación en el TS es 12 y en el RTS es 7,84. El cálculo se obtiene de la siguiente fórmula:

RTS = 0,9368 x GCSc + 0.7326 x SBPc + 0.2908 RRc

ESCALA COMA GLASGOW PUNTOS - Espontáneamente 4 A mandatos verbales 3 Al dolor 2 Sin respuesta 1 Apertura de ojos Conversa y orientado 5 Conversa pero desorientado 4 Palabras inapropiadas 3 Sonidos incomprensibles 2 Sin respuesta 1 Mejor respuesta verbal Obedece a mandatos verbales 6 Localiza el dolor 5 Flexión-retirada 4 Flexión anormal (rigidez de decorticación) 3 Extensión (rigidez de descerebración) 2 Sin respuesta 1 Teasdale GM, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet

1974;2:81-84

La escala de Glasgow es quizá el “score” más conocido. Consiste en tres componentes esenciales

del examen neurológico: apertura de ojos, mejor respuesta verbal y mejor respuesta motora.

La escala clínica inicial consistió en 14 puntos; cuatro para la apertura de ojos, cinco para la mejor respuesta verbal y cinco para la mejor respuesta motora.

Dos años más tarde se añadió un sexto punto para esta última.

Teasdale GM, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet1974;2:81-84

Actualmente se utiliza además como indicador de tratamiento (el mejor ejemplo de este uso es la conocida recomendación de que un paciente con un GCS ≤ 8 es incapaz de proteger la vía aérea precisando intubación endotraqueal) y para categorizar la gravedad del traumatismo:

leve (GCS: 13-15). moderado (GCS: 9-12). grave (GCS ≤ 8).

Teasdale GM, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet 1974;2:81-84

Es utilizado para codificar la gravedad de la lesión por el International Coma Data Bank. Ha sido incorporado al Trauma Score en 1981 y al Revised Trauma Score 8 años más tarde. Es un componente del APACHE II, del TRISS y del CRAMS.

Teasdale GM, Jennett B. Assessment of coma and impaired consciousness. Lancet1974;2:81-84

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