ESCLEROSI LATERAL AMIOTRÒFICAEXPERIÈNCIADINS UN EQUIPD´ATENCIÓMULTIDISCIPLINAR

FERRAN NACENTA ARIASHOSPITAL UNIVERSITARI DE BELLVITGESERVEI DE REHABILITACIÓ

Brain i Walton 1969: malaltia de la neurona motora, caracteritzada per debilitat i atròfia que porta a la mortdel malalt als pocs anys de l´inici

ESCLEROSI LATERAL AMIOTRÒFICA

Incidència: 0,4‐3/100.000Prevalència: 4‐6/100.000Edad: 52‐66 años.Esporàdica: 85% casos. 2 /3♂.Etiologia: desconeguda.Hereditària: 15% casos. Sense diferència entre sexes.Factors de risc: edad, sexe, fumar (Weisskopf 2004, Kamel 1999), esportista d´elit(Chio,2005;Wicks,2007)

Haverkamp LJ, Appel V, Appel SH: Natural history of ALS in a database popuation. Validation of a scoring system and a model for survival prediction. Brain 1995;118:707-719

MALALTIA DE LA NEURONA MOTORA4 síndromes clínics,  una única malaltia.1) Atròfia muscular progresiva: afectació exclusiva de les neurones de l´asta anterior (10%).2) Paràlisi bulbar progresiva: degeneració aïllada de les neurones dels nuclis bulbars (1‐2%).

3) Esclerosi  lateral primària: afectació  exclusiva del tracte corticoespinal (3%).4) Esclerosi lateral amiotròfica: 

afectació de 1ª i 2ª motoneurones bulbars i somàtiques (85%).

PATOGÈNESI

Citotoxicitat oxidativa per acúmul de radicals lliures.‐ 25% ELAs familiars mutacions al gen de la Cu/Zn SOD1 (21q21).‐ Transforma l´ió superòxid en H2O2, que posteriorment es transforma en H2O per acció de les catalases.‐ La  disfunció causa acúmul de  radicals lliures H2O2, OH‐, ONOO‐‐ Desestructuració de DNA, proteïnes, lípids,…

PATOGÈNESI

Excitotoxicitat mediada pel glutamat.‐ Glu:  neurotransmissor excitador.‐ Receptors ionotròpics de membrana que permeten l´entrada de Cl‐, Ca2+ y Na+.‐ Receptors metabotròpicos: lligats  a proteïnes G  i 2º missatgers que activen l´acció d´enzims que sintetitzen radicals lliures.‐ Receptors EAAT que s´encareguen d´exocitar  el glutamat, reduïts en pacients amb ELA.‐ Riluzole, inhibidor de  l´alliberament de glutamat, únic fàrmac útil.

PATOGÈNESI

Disfunció mitocondrial.Disfunció autoinmune:‐ Cèl.lules inflamatòries al cervell i medul.la espinal.‐Major incidència d´ELA en pacients amb paraproteinèmia  i sd mieloproliferatius.‐ Però no hi ha respuesta a corticoids ni inmunosupressors.

HISTOPATOLOGIA

Macroscòpic:‐ Atròfia del gyrus precentralis.‐ Diàmetre reduït del nervi hipoglós i de les arrels anteriors dels nervis espinals.‐Menor tamany dels tractes espinals àntero‐laterals, preservació de les columnes posteriors.

Belsh y Schiffman, 1996

HISTOPATOLOGIA

Microscòpic:‐ Gliosi cèl.lules de l´asta anterior i nuclis 

motors bulbars.‐ Inclusions intracitoplasmàtiques (Lewy, 

Bunina).‐ Preservació dels nuclis d´Onuf  i 

Onufrowicz de la medul.la sacra i dels parells cranials III, IV y VI.‐ Signes degeneratius: nuclis de Clarke, 

substància negra, ganglis dorsals, nervis sural, peroneo superficial,…

CLÍNICA 

MNS i MNI a territoris bulbar, cervical, toràcic i lumbosacre.1) Forma de presentació amb amiotròfia braquial distal (41%).2) Forma bulbar (25%) parèsia labioglosofaríngea i síndrome pseudobulbar.3) Forma pseudopolineurítica (30%) amb amiotròfia distal d´EEII.

CLÍNICA

Coexistència de signes de MNS i MNI a un mateix territori.Absència de transtorns sensitius objectius.Fasciculacions.

PROBLEMES DIAGNÒSTICS

Malaltia “rara”Metge família: 0‐1 cas/carreraCOT: 6‐10 cas/carrera60% casos 1er facultatiu consultat MF, 36% casos COT.Demora Dx 15 mesos; 22 mesos formes espinals.

Baixa capacitat Dx

CRITERIS DIAGNÒSTICS

1995, El Escorial.Extensió de la clínica a 4 regions.ELA definitiva: signes de MNS i MNI a 3 regions.ELA probable: signes de MNS i MNI en 2 regions, MNS rostrals.ELA probable sustentada en proves de laboratori:1) Signes de MNS i MNI a 1 regió.2) Signes de MNS i EMG+ a 2 extremitats.3) Neuroimatge i laboratori normals.

CRITERIS DIAGNÒSTICS

ELA possible: 1) Signes de MNS i MNI a 1 regió.2) Signes de MNS a 2 ó més regions.3) Signes de MNI rostrals a MNS.4) Proves complementàries que      

orienten a altres diagnòstics.

ELECTRODIAGNÒSTIC

Neurografies sensitives normals.Neurografies motores:‐ Reducció de l´amplitut del potencial motor evocat.‐ Latència distal motora NO supera 125% de normalidat.‐ Velocidat de conducció NO inferior al 70% de normalidat, SENSE BLOQUEJOS.‐ Latència de l´ona F no supera el 10% del valor normal. 

ELECTRODIAGNÒSTIC

Fibrilacions  i ones positives a músculs dels  4 territoris  (paravertebrals  i abdominals).

PUMs de tipus neurògen: polifàsics, de gran durada i amplitut i reclutament reduït.

Fasciculacions.

PROVES COMPLEMENTÀRIES

Neuroimatge: RMN, hiperintensitat a T2 als fascicles corticoespinals.Anàlisi de LCR i serologies: E. Lyme, sífilis, HTLV‐1, herpes, HIV,…Metabolopaties: glicèmia, H.paratiroidea, Ca, P, H. tiroidees, Vit B12, E, folats.Autoinmunes: biometria hemàtica, VSG, inmunoelectroforesi, ac antiGM1.Tòxics: metals pessats en orina.

TRACTAMENT

Factors relacionats amb major supervivència: FVC, edad jove, la major demora al diagnòstic, iniciespinal (Appel,2006) Factors de mal pronòstic: edad i afectació bulbar(Zoccolella,2007; Terao, 2003)Farmacològic: riluzole.Equip multidisciplinar.Combinació de BiPAP+PEG+riluzole ha aconseguit millorar la supervivència de 38 mesosa 50 (Mitsumoto, 2009)

Miller RG, Rosemberg JA, Gelinas DF, Mitsumoto H, Newman D, Sufit R, BosarioBradley WG. Practice parameter: the care of the patient wifh ALS, an evidence-basedReview. Muscle&Nerve 1999; 22:1104-118

EQUIP MULTIDISCIPLINAR

Neurologia/Neurofisiologia.Pneumologia.Endocrinologia: nutricionista i dietistes.Rehabilitació.Treballador social (Associació).

NEUROLOGIATots els pacients

PNEUMOLOGIATots els pacients

NUTRICIOTots els pacients

REHABILITACIÓNo les formes bulbarspures

FONIATRIANomés formes bulbars

Agenda de visites setmanal.Pacients valorats cada 3 mesos.Reunió mensual de l´equip multidisciplinar

amb la presència de treballadora social.

METGE REHABILITADORBalanç muscularBalanç articularTo muscularDx i tractament dolor osteoarticularTractament espasticitatEscala Vignos modificadaPrescripció ortesi/ajudes tècniques marxaIndicació i prescripció cadira de rodes

EXERCICI I ELA: CONTROVÈRSIAExercici físic  d´alt impacte: factor de risc.Exercici repetitiu o contra‐resistència excesiva     nivells CK i signes denervatius EMG en altres malaties.Demostrat efecte perniciós  de l´exercici d´alt impacte i el beneficiós  del  d´intensitat baixa‐moderada en models animals.

Chio A. Benzi G, Dossena M, Mutani R, Mor a G. Severely increased risk of ALS  among  Italian professional football players. Brain 2005 ; 128: 472‐476

Kirkinezos IG, Hernández D, Bradley WG. Regular exercise is beneficial to a mouse model of ALS. Ann Neurol 2003; 53:804‐807.

EXERCICI I ELA: CONTROVÈRSIA1 estudi randomitzat amb exercicis contra‐resistència suau vs cinesiteràpia per mantenir ROM (Mitsumoto, 2007):1) menor caiguda de l´escala ALSFRS2) menor caiguda de la força muscular   

isomètrica (dinamometria)3) Menor caiguda de l´escala SF‐s64) Sense impacte negatiu en la CVF5) NO MILLORA SUPERVIVÈNCIA.

V. Dal Bello‐Haas, Florence PT, Scheirbecker M, Mitsumoto MD. A randomized controlled trial of resistance exercise in individuals with ALS. Neurology 2007; 68: 2003‐2007.

REHABILITACIÓ DOMICILIÀRIA

Programa CATSALUT “malalties neuromusculars amb discapacitat greu”ICD 359: distròfies musculars, miopaties, miotonies.ICD 356: neuropaties hereditàries.ICD 335: atròfies musculars espinals, malaltia de la neurona motora.

Escala de Vignos modificada *A. Camina i puja escalesB. Camina però no puja escalesC. Camina només amb ajudaD. En cadira de rodes o llit

* Vignos PJ, Spencer GE, Archibald KC. Management of progressive muscular dystrophy in childhood. JAMA 1963; 184: 89‐96

Indicacions i criteris d´inclusió:‐ Nivells C‐D de l´escala de Vignos.‐ Nivell B amb afectació respiratòria greu o factors d´entorn que impideixen desplaçament.Prescripció: especialistes  en MFR que formen part d´equips multidisciplinars.

ESCALA ALSFRS

Parla: 4 (normal) a 0 (pérdua de la capacitat)Salivació: 4 (normal) a 0 (constant)Deglució: 4 (normal) a 0 (solament enteral o parenteral)Escriptura: 4 (normal) a 0 (incapaç de subjectar un llapis)Maneig d´estris per menjar: 4 (normal) a 0 (incapaç per si mateix)Vestit  i higiene: 4 (normal) a 0 (incapaç per si mateix ).

Enllitarse i taparse: 4 (normalidad) a 0 (total dependència)

Marxa: 4 (normal) a 0 (no mobilitza les extremitats inferiors)

Pujar escales: 4 (normal) a 0 (impossibilitat)

Respirar: 4 (normal) a 0 (total dependència del ventilador).

ALS CNTF Treatment Study Group. The amiotrophic lateral seclerosis functional rating scale: assessement of activities of daily living in patients with ALS. Arch Neurology1996;53: 141-147

150 pacients ELA valorats per l´equip121 pacients valorats pel metge RHBEdad: 61,36 anys (29‐83)Sexe: 51♀:70♂

37%

VALORACIÓ FONIÀTRICA

Pràxies labio‐linguals.Pràxies gloso‐velars.Coordinació fono‐respiratòria.Concells deglutoris.Plafó comunicació.47 pacients (38,8%).

AVALUACIÓ I INDICACIÓ VMD

Símptomes  de disfunció diafragmàtica: ortopnea, cefalea, hipersomnolència,…Espirometria forçada decúbit/bipedestació.Polsioximetria nocturna.Determinació de gasos arterials.

Farrero E, Prats E, Escarrabill J. Función de la musculatura respiratoria en la esclerosis lateral amiotrófica. Arch Bronchoneumol 2003;39(4):226-232

ORTOPNEA

SI NO

ESPIROMETRIA

FVC <50%

GAB

PaCO2 >45

POLSIOXIMETRIA

Sa O2 <93%

PROPOSTA VMD 73 pacients60,3%

AVALUACIÓ NUTRICIONAL

IMC% Pèrdua pes: P hab‐P actual/P hab x 100Temps pèrdua pesAlbúmina, prealbúmina, transferrina

CONSELL DIETÈTIC

Espessidors pels aliments líquids/semilíquids.Necessitats hídriques amb aigua gelificada.Evitar aliments doble textura i/o que es fraccionin.Aconseguir bolus cohesionat.Evitar acúmuls d´aliment a la boca.Postural: sedestació 90%, flexió cap….

DEBILITAT MUSCULARAMIOTRÒFIA

DISFÀGIA HIPERMETABOLISME

SUPORT NUTRICIONAL

SUPORT NUTRICIONAL

SÒLIDS LÍQUIDS

PEG PEG ESPESANTSGELIFICANTS49 pacients

40,4%

CONCLUSIO

Malaltia amb alt grau discapacitat.

Major supervivència fa que els metges RHB tinguem un paper important per millorar la qualitat de vida.