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Rol de las infecciones y la microbiota comensal en la esclerosis múltipleMauricio F. Farez, Jorge Correale Departamento de Neurología. Instituto de Investigaciones Neurológicas “Dr. Raúl Carrea”, FLENI.Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

Regenerating the central nervous system in multiple sclerosis through neural stem cell transplantationNatalie L. PayneAustralian Regenerative Medicine Institute. Monash University.Clayton, Victoria (Australia).

Deterioro cognitivo en modelos de EAE para la investigación en esclerosis múltiple Guillermo Estivill-Torrús1, Cristina Rosell-Valle1, 2, Luis J. Santín2

1Laboratorio de Investigación. Unidad de Gestión Clínica Intercentros de Neurociencias. Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA). Hospitales Universitarios Regional de Málaga y Virgen de la Victoria. 2Departamento de Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento. Universidad de Málaga. Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA). Málaga.

Novedades bibliográficasAna Mª Alonso TorresHospital Regional Universitario de Málaga.

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ESCLEROSIS MÚLTI LE

REVISTA ESPAÑOLA DE

EDITA:

MÚLTI LE S T A F F


Director:Óscar Fernández Fernández

Director de la UGC Neurociencias Jefe de Servicio de Neurología

Hospitales Universitarios Regional de Málaga y Virgen de la Victoria

A. Alonso TorresR. Bustamante ToledoV. Fernández SánchezM. Guerrero Fernández

A. León Martín

L. Leyva FernándezG. Luque Fernández J. A. Tamayo Toledo F. Romero Crespo

A. L. Muñoz Becerra

Jose Carlos Álvarez CermeñoTxomin Arbizu UrdainRafael Arroyo GonzálezMarina BujandaFrancisco Coret FerrerJ. A. García-MerinoMiguel Ángel Hernández PérezCarlos Hernández LahozGuillermo Izquierdo Ayuso

Yolanda Aladro BenitoCarmen Arnal GarcíaJose Ramón Ara CallizoJoaquín Argente AlcaláManuel Arias GómezJulián BenitoWadih Bowakin DibLuís Brieva RuízInma Bonaventura IbarsCarmen Durán HerreraJoaquín Escudero TorrellaRicardo Fernández BolañosDionisio Fernández UríaJesús Foronda BenogaPedro García Ruíz-EspigaJuan Carlos García-MancoMaría Pilar Granés IbáñezPedro Guardado Santerías

MadridBarcelonaMadridNavarraValenciaMadridSta. Cruz de TenerifeOviedoSevilla

Xavier Montalbán GairinFco. Javier Olascoaga UrtazaJose María Prieto GonzálezAlfredo Rodríguez AntigüedadAlbert Saiz HinarejosAlberto Tuñón ÁlvarezClara de Andrés de FrutosPurificación de Castro LorenzoJordi Matías-Guiu Guía

BarcelonaSan SebastiánSantiago de CompostelaBasurto (Vizcaya)BarcelonaOviedoMadridPamplonaMadrid

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Depósito Legal: M-24807-2006 ISSN: 1885-7590

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EDITA:

ESCLEROSIS

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REVISTA ESPAÑOLA DE ESCLEROSIS MÚLTIPLE Nº 32 - Diciembre de 2014

Sumario

Rol de las infecciones y la microbiota comensal en la esclerosis múltipleMauricio F. Farez, Jorge Correale Departamento de Neurología. Instituto de Investigaciones Neurológicas “Dr. Raúl Carrea”, FLENI.Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina. 5 Regenerating the central nervous system in multiple sclerosis through neural stem cell transplantationNatalie L. PayneAustralian Regenerative Medicine Institute. Monash University.Clayton, Victoria (Australia). 14

Deterioro cognitivo en modelos de EAE para la investigación en esclerosis múltipleGuillermo Estivill-Torrús1, Cristina Rosell-Valle1, 2, Luis J. Santín2

1Laboratorio de Investigación. Unidad de Gestión Clínica Intercentros de Neurociencias. Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA). Hospitales Universitarios Regional de Málaga y Virgen de la Victoria. 2Departamento de Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento. Universidad de Málaga. Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA). Málaga. 24

Novedades bibliográficasAna Mª Alonso TorresHospital Regional Universitario de Málaga. 32

Agenda de congresos 35


ESCLEROSIS M Ú L T I L EVolumen VI - Nº 32 - Diciembre de 2014

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Rol de las infecciones y la microbiota comensal en la esclerosis múltipleMauricio F. Farez, Jorge correale Departamento de Neurología. Instituto de Investigaciones Neurológicas “Dr. Raúl Carrea”, FLENI.Ciudad Autónoma de Buenos Aires, Argentina.

RESUMEN. Diferentes evidencias sugieren que Esclerosis Múltiple es una enfermedad autoinmune, la cual resulta de la conjunción de factores genéticos y ambientales. Entre estos últimos el rol de las infecciones en relación al riesgo de contraer la enfermedad o des-encadenar nuevas exacerbaciones ha sido abordado en diferentes estudios. Distintos agentes infecciosos han sido asociados con el riesgo de desarrollo de EM, entre ellos, la infección por el virus de Epstein-Barr presenta las evidencias más sólidas. Contrariamente, recientes investigaciones han propuesto que las infecciones por helmintos pueden ejercer un proceso protector sobre el curso de la en-fermedad. Finalmente, estudios en modelos animales han demostrado que diferentes microorganismos constituyentes de la flora bacte-riana intestinal, pueden de manera directa o a través de sus metabolitos ejercer un efecto regulador sobre el sistema inmune del huésped condicionando así el riesgo de desarrollo y la actividad de la EM. El conocimiento de la epidemiología y de los mecanismos inmunopa-tológicos que determinan estos diferentes agentes infecciosos, brindan una gran oportunidad para influir en el desarrollo y curso de la enfermedad. Palabras clave: esclerosis múltiple, infecciones, microbiota.

ABSTRACT. Different evidence suggests that Multiple Sclerosis is an autoimmune disease, which results from a combination of ge-netic and environmental factors. Among the latter the role of infections in relation to the risk of contracting the disease or trigger new exacerbations has been addressed in several studies. Various infectious agents have been associated with the risk of developing MS, among them infection by Epstein-Barr virus has the strongest evidence. Conversely, more recent studies have suggested that helminth infections may exert a protective process over the course of the disease. Finally, studies in animal models have shown that various constituents microorganisms of the intestinal bacterial flora, may directly or through their metabolites exert a regulatory ef-fect on the immune system of the host thus conditioning the risk of development and activity of MS. Knowledge of the epidemiology and immunopathological mechanisms underlying these different infectious agents are a great opportunity to influence the develop-ment and course of the disease.Key words: multiple sclerosis, infections, microbiota.

a esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad infla-matoria del SNC caracterizada por desmielinización y daño axonal. La causa exacta de esta enfermedad se desconoce, pero existen numerosas evidencias que sugieren que la autoinmunidad juega un rol primor-dial en el desarrollo y progresión de la misma1, 2. Al igual que la gran mayoría de las enfermedades auto-inmunes, la EM es producto de una compleja interac-ción entre factores genéticos, epigenéticos y ambien-tales. Así, si bien se han identificado determinadas variantes alélicas con mayor predisposición genética a desarrollar EM, los grandes estudios de asociación del genoma completo (GWAS) han determinado que el factor genético puede explicar sólo un 20-30% del riesgo de desarrollar EM3, 4, resaltando el hecho que factores ambientales están también involucrados en el desarrollo de la enfermedad. Entre estos factores, los que más atención han recibido son el déficit de vitamina D3, 5, la infección previa por el virus de Eps-tein-Barr (VEB)6, 7, otras infecciones virales o parasi-tarias1, 2, 8, 9 y el tabaquismo3, 4, 6, 10.

En los últimos años, el desarrollo de técnicas de secuenciación a gran escala ha producido un gran avance en el estudio de los microorganismos que co-

lonizan el cuerpo humano y otros animales, recono-ciéndose además un rol en la regulación del sistema inmune tanto en individuos sanos como en aquellos con diversas patologías3, 5, 11, 12.

En la presente revisión, resumiremos la eviden-cia existente en cuanto al rol putativo de las diversas infecciones y de la microbiota en el desarrollo y pro-gresión de la EM.

❑ Hipótesis acerca del inicio de la EM

Diferentes estudios han demostrado la existencia de factores infecciosos y no infecciosos que están pre-sentes durante la infancia y la vida adulta temprana que pueden impactar significativamente en el ries-go de desarrollar EM. Las infecciones microbianas pueden actuar como desencadenantes, induciendo o promoviendo la autoinmunidad, resultando en di-versas manifestaciones clínicas en individuos gené-ticamente predispuestos. De manera alternativa las infecciones pueden acelerar una enfermedad autoin-mune clínicamente silente6-8, 13. Distintas hipótesis se han postulado para tratar de comprender cómo las in-fecciones afectan la epidemiología de la EM3, 14. En

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la hipótesis de la polio, se postula que las infeccio-nes virales contraídas durante el final de la infancia o principio de la vida adulta incrementan el riesgo de EM, pero no producen ningún daño e incluso confie-ren inmunidad protectora cuando se adquieren du-rante el comienzo de la infancia14. La hipótesis de la prevalencia fue propuesta por Kurtzke en base a sus estudios en las epidemias de las Islas Feroe15, 16. Esta hipótesis postula que la EM es causada por un pató-geno común en las regiones de alta prevalencia; este agente patógeno altamente prevalente podría causar una infección asintomática y persistente en la gran mayoría de los individuos, la cual varios años después podría determinar síntomas neurológicos. La hipó-tesis de la polio se ha transformado de cierta manera en la “hipótesis de la higiene”, una hipótesis original-mente propuesta en Israel en los años 60 basada en la incidencia de EM según el grado de pulcritud17, 18. La misma sostiene que la exposición a múltiples agentes infecciosos durante la infancia temprana disminuiría el riesgo de desarrollar afecciones alérgicas y enfer-medades autoinmunes, las cuales se presentarían en individuos susceptibles en respuesta a varios agen-tes infecciosos que se contraen más tarde de lo ha-bitual3, 8, 19. La hipótesis de la higiene podría explicar muchas de las características epidemiológicas de la EM, tales como la protección relativa de individuos que migran de áreas de bajo riesgo a áreas de alto riesgo, así como la mayor incidencia de EM en per-sonas que contrajeron las infecciones de la infancia a mayor edad o bien poseen un mayor nivel socioeco-nómico y educativo20-23.

La hipótesis de la higiene tiene sin embargo dos grandes limitaciones: la primera es que, dado la enorme cantidad de microorganismos y su interac-ción con las respuestas inmunes, es poco probable que todos los agentes infecciosos tengan un efecto si-milar en el riesgo de EM. La segunda es que las per-sonas que se crían en un ambiente muy “higiénico” no contraen la infección por VEB en edades tempra-nas (la edad de infección por VEB también tiene una correlación positiva con el nivel socioeconómico9, 24) y sin embargo, el riesgo de desarrollar EM es muy bajo en comparación con los que tuvieron la infec-ción por VEB1. Estas limitaciones llevaron a Asche-rio y sus colaboradores a postular la variante VEB de la hipótesis de la higiene3, 4, en la que lo que real-mente determina el riesgo aumentado de desarrollar EM no es la crianza en condiciones higiénicas per se, sino el hecho de que estos individuos contraen la in-fección por el VEB a edad más tardía. Finalmente, la hipótesis de los “viejos amigos”25 excluye las infec-ciones de la infancia como un requisito que induce protección y se basa en la persistencia de microorga-nismos que han evolucionado en los mamíferos por

largos períodos, que siempre estuvieron presentes (lactobacilos, micobacterias saprófitas o helmintos), fueron bien tolerados por el sistema inmune, y se en-cuentran ausentes en países desarrollados. La induc-ción de una adecuada inmunorregulación por estos “viejos amigos” es una necesidad fisiológica, en la cual diversos genes involucrados en el control inmu-nológico son compartidos entre los microorganismos y el huésped. Una reducción en la exposición a es-tos “viejos amigos” podría por lo tanto impedir un adecuado control de los procesos inflamatorios, de-terminando la presencia de diferentes enfermedades inflamatorias crónicas (afecciones alérgicas o enfer-medades autoinmunes). A continuación revisaremos la evidencia existente acerca del VEB y otros micro-organismos y su relación con la EM.

❑ Infecciones virales y bacterianas en EM

De todos los agentes infecciosos que se han propues-to como asociados al desarrollo de EM, el VEB es el único que consistentemente ha demostrado una aso-ciación con el desarrollo de la EM3, 5. La infección por el VEB es común y generalmente asintomática durante los primeros años de la infancia. Sin em-bargo, cuando la infección ocurre durante la adoles-cencia o en jóvenes adultos, al menos 25% de ellos presentarán un cuadro de mononucleosis infeccio-sa (MI) la cual ocurre con mayor frecuencia en los países de mayor nivel socioeconómico6, 7. Así, la epi-demiología del VEB guarda una correlación directa con la de la prevalencia de la EM y los individuos con antecedentes de MI tienen un riesgo entre 2 y 3 veces mayor de desarrollar EM1, 3. La evidencia más fuerte a favor de un rol del VEB en el desarrollo de EM proviene de un estudio de casos y controles ani-dado realizado por Levin y colaboradores1, 8, 9 en el cual se muestra que la EM es extremadamente rara en individuos seronegativos para VEB, y que las personas que fueron diagnosticadas con EM, lo hi-cieron luego de evidenciar seroconversión para el VEB. A pesar de la gran evidencia epidemiológica relacionando el VEB con la EM, los mecanismos de tal asociación no están totalmente aclarados. La hi-pótesis más aceptada es que la infección por el VEB produce una marcada activación del sistema inmune, con expansión y activación de células B y T, que en presencia de determinantes genéticos y quizás otros factores ambientales como el déficit de vitamina D y el tabaquismo, produzca que individuos susceptibles desarrollen EM6, 10. Sin duda se requieren más estu-dios para entender con mayor detalle la relación en-tre el VEB y EM así como si la infección por VEB es un potencial blanco terapéutico en esta enfermedad.

Otros microorganismos que se han propuesto

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a lo largo de los años como activos participantes en la génesis de la EM incluyen la Chlamydia pneumo-niae, una bacteria gram negativa, sobre la cual hubo reportes asociando la presencia de anticuerpos en el líquido cefalorraquídeo (LCR) y la presencia de ADN bacteriano en pacientes con EM11, 12. Sin em-brago, estos hallazgos no pudieron ser confirmados posteriormente en estudios con mayor número de pacientes8, 13. El virus de herpes 6 (HHV-6) también fue propuesto como un microorganismo con un rol activo en la génesis de la EM debido a la presencia de ADN viral en lesiones desmielinizantes de pa-cientes con EM, así como niveles aumentados de anticuerpos en suero y LCR en el mismo grupo de enfermos. Sin embargo, dado que este virus también se encuentra frecuentemente en pacientes con otras enfermedades inflamatorias neurológicas, se cree que el HHV-6 se localiza en esas lesiones debido a su reactivación en células T que migran hacia el sitio de inflamación3, 14. Finalmente, durante las décadas de 1960/1970 diferentes estudios demostraron que los niveles de anticuerpos contra el virus del saram-pión eran mayores en pacientes con EM que en suje-tos sanos. Dada la asociación del virus del sarampión con la panencefalitis esclerosante subaguda se sugi-rió que el virus del sarampión podría actuar como un agente viral “lento” en la génesis de la EM. Sin embargo, esta asociación no pudo ser posteriormente verificada en estudios prospectivos, como los obteni-dos de los registros daneses26, 27.

Independientemente del efecto de las infecciones sobre el riesgo de desarrollar EM, también se ha in-vestigado el efecto que las infecciones virales y bac-terianas tienen en el riesgo que presentan los pacien-tes con EM de desarrollar exacerbaciones clínicas o incrementar la actividad radiológica. En este caso, la asociación parece ser más clara, hallándose una significativa correlación entre la presencia de infec-ciones sistémicas virales o bacterianas y el riesgo de que los pacientes presenten una exacerbación clínica o mayor actividad radiológica3, 8, 19.

❑ Infecciones parasitarias en esclerosis múltiple

Si bien la mayoría de las infecciones que discuti-mos hasta el momento se han estudiado en cuanto a su potencial de incrementar el riesgo de EM, existen estudios epidemiológicos que demuestran una corre-lación inversa entre la distribución global de EM y la distribución del parásito Trichuris Trichiura, asig-nándole consecuentemente a los helmintos un poten-cial rol protector28. Sustentando esta observación los lugares con menores condiciones de higienes y por lo tanto mayor prevalencia de infecciones parasitarias

en la población, tienen menores tasas de enfermeda-des autoinmunes y alérgicas17, 25. Asimismo, existen reportes que muestran que el tratamiento antipara-sitario en este grupo de enfermos aumenta la reacti-vidad en los tests cutáneos a diversos alérgenos, así como la exacerbación de la enfermedad en los pa-cientes con EM17, 29.

En las áreas endémicas, la gran mayoría de los individuos infectados con helmintos permanecen asintomáticos, lo que implica un balance en los me-canismos inmunológicos. Las infecciones crónicas por helmintos tienen importantes efectos sobre el sistema inmune del huésped; por ejemplo, las células T periféricas de pacientes infectados con helmintos no responden ante la estimulación con antígenos del parásito, pero también muestran una respuesta dismi-nuida ante otros antígenos del huésped20-23. En este sentido, en un estudio prospectivo observacional, nuestro grupo demostró que los pacientes con EM a brotes y remisiones infectados con diferentes helmin-tos mostraban un número disminuido de exacerba-ciones, menor progresión de la discapacidad y menor actividad radiológica en estudios de resonancia mag-nética, en comparación con individuos no infectados. Estos hallazgos clínicos y radiológicos tuvieron un correlato inmunológico representado por un mayor número de células T reguladoras que secretaban IL-10 y TGF-β y de células B reguladoras productoras de IL-10; al mismo tiempo se evidenció una dismi-nución en las respuestas proliferativas así como una significativa disminución en la producción de IFN-γ e IL-129. Estas observaciones sumadas a la experien-cia previa en enfermedad inflamatoria intestinal30 lle-varon a la realización de diferentes ensayos clínicos utilizando huevos de Trichura suis o larvas de Neca-tor americanus destinados a evaluar el potencial de estos parásitos como posibles agentes terapéuticos. Estos estudios se resumen en la Tabla I.

❑ La microbiota

El término microbiota literalmente se refiere a un conjunto de agentes microbianos asociados con un contexto particular, por ejemplo, a los microorganis-mos presentes en el intestino de individuos sanos, se los refiere como microbiota intestinal comensal.

El tracto gastrointestinal de los humanos alberga alrededor de 1.000 a 5.000 especies de microorga-nismos31. En los últimos años se han acumulado nu-merosas evidencias demostrando que la microbiota intestinal ejerce una variedad de efectos en la salud humana, incluyendo efectos metabólicos, en el siste-ma inmune e incluso en el sistema nervioso32. Debi-do a su capacidad de interaccionar y limitar la micro-biota, el sistema inmune juega un rol fundamental en

Mauricio F. Farez, Jorge correale

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la comunicación entre el organismo de los mamíferos y la flora microbiana. Asimismo, la microbiota, a tra-vés del contacto directo o de sus metabolitos, puede ejercer también una gran influencia en el sistema in-mune del huésped33. Generalmente estas moléculas derivadas de diferentes microorganimos se unen a re-ceptores específicos del huésped, entre los cuales los receptores Toll-like (TLRs) son los más importantes. Diferentes ligandos pueden unirse a estos receptores condicionando distintas respuestas finales en términos de procesos pro-inflamatorios o anti-inflamatorios. La respuesta final de esta unión está condicionada por: 1) la presencia de polimorfismos en el gen responde-dor del TLR; 2) una diferente expresión de TLRs en el huésped34; y 3) al igual que en las infecciones por helmintos, la intensidad de exposición del ligando del TLR en el microambiente del huésped35. Debe tener-se en consideración que TLRs expuestos de manera continua a altas concentraciones de ciertos ligandos pueden ser desensibilizados y de esta manera paradó-jicamente la respuesta inmune puede ser atenuada36. Algunos ejemplos de metabolitos con efectos sobre el sistema inmune son los ácidos grasos de cadena corta

(AGCC), los ácidos grasos de cadena larga (AGCL), los ácidos biliares, ciertos polisacáridos, aminoácidos y vitaminas. Los polisacáridos no digeribles deriva-dos de las plantas (por ejemplo, la celulosa), son un componente frecuente de la dieta. La fermentación bacteriana de estos polisacáridos produce AGCC, como por ejemplo el acetato, el propionato y el bu-tirato. Estos AGCC, a través de receptores acoplados a proteína G, como GPR41, GPR43 y GPR109, mo-dulan los niveles intracelulares de AMPc y calcio, y activan la quinasa ERK1/2, suprimiendo consecuen-temente la respuesta inmune. Así, ratones deficientes en estos receptores, desarrollan enfermedades autoin-munes como colitis, artritis y asma37. Uno de los me-canismos descritos por el cual estos ratones desarro-llan enfermedades autoinmunes es debido a que los AGCC estimulan el desarrollo de células reguladoras FoxP3+ y la secreción de IL-1038. La falta de recepto-res específicos para AGCC determina así fallas en los sistemas de control de células autorreactivas.

En cuanto a los AGCL, al igual que los AGCC, su procesamiento es modulado por la microbiota. Al mismo tiempo los AGCL pueden modular recíproca-

Ensayos clínicos utilizando helmintos en esclerosis múltiple

Estudio Pacientes Tratamiento utilizado Resultados Referencias

HINT 1Estudio exploratorio, no randomizado para evaluar seguridad.

5 pacientes con EM brotes y remisiones.

Ingesta de 2,500 huevos de T. Suis cada 2 semanas por 3 meses.

El tratamiento fue seguro. Se observó una disminución de las lesiones que realzan contraste en la resonancia magnética. ↑ IL-4, IL-10 y Treg.

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TRIMS AEstudio exploratorio, no randomizado para evaluar seguridad.



El tratamiento fue seguro. No se observaron cambios en la actividad clínica o radiológica.

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CHARITEEstudio exploratorio, no randomizado para evaluar seguridad.

4 pacientes con EM secundaria progresiva.


El tratamiento fue seguro. Incremento de citoquinas asociadas a una respuesta Th2.

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HINT 2Estudio Fase II no randomizado.



Análisis interino muestra disminución del número de lesiones con realce de contraste en la RMN.

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TRIOMSEstudio Fase II, randomizado doble-ciego placebo controlado.

50 pacientes con EM brotes y remisiones o síndrome desmielinizante aislado.


En etapa de reclutamiento.

WIRMSEstudio Fase II, randomizado doble-ciego con placebo controlado.


25 larvas vivas de N. Americanus administrados por vía trans dérmica.

En etapa de reclutamiento.

IL: interleuquina; RMN: Resonancia Magnética Nuclear; Treg: Células T reguladoras.

TABLA I

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mente la microbiota. Por ejemplo, los ácidos grasos poli-insaturados, como los ácidos linoleicos, pueden ser conjugados por la microbiota, y de esa manera convertirse en potentes ligandos del factor de trans-cripción PPAR-γ, atenuando de esta manera los pro-cesos inflamatorios39.

Los ácidos biliares son fundamentales en la ab-sorción de varios nutrientes y son liberados al intes-tino proximal luego de la ingesta de alimentos donde sufren modificaciones a ácidos biliares secundarios a través de varios procesos mediados por enzimas mi-crobianas. Estos ácidos biliares secundarios pueden unirse a receptores acoplados a la proteína G, como TGR5 y FXR, y de esta manera limitar la activación del factor de transcripción NF-κB y consecuente-mente la secreción de factores pro-inflamatorios40.

Además de los metabolitos producidos por la microbiota, determinados componentes de la pared microbiana participan de la comunicación entre la microbiota y el sistema inmune. Por ejemplo, el po-lisacárido capsular A (PSA), presente en la bacteria Bacteroides fragilis, a través de su unión al receptor TLR2 induce la diferenciación de células T regula-doras capaces de producir IL-10, influyendo así en la respuesta inmune de manera sistémica, disminuyen-do los procesos inflamatorios en diferentes tejidos entre ellos el SNC41.

En cuanto a los aminoácidos, quizás el de mayor relevancia debido a la cantidad de evidencias exis-tentes es el triptófano, el cual, al ser procesado por la microbiota, produce diversos metabolitos los cuales ejercen varios efectos, como por ejemplo la activa-ción del receptor AhR y la secreción de IL-22 por cé-lulas epiteliales42.

Diferentes células del huésped han sido involu-cradas en la modulación de la respuesta inmune. Un rol relevante ha sido atribuido a las células dendríti-cas (CD) en la apropiada selección de las respuestas a organismos comensales o patógenos. En la lámina propia del intestino se han identificado dos grupos de de células dendríticas diferentes: CD11chi CD11b+, las cuales determinan la respuesta pro-inflamatoria mediada principalmente por IL-17, y células dendrí-ticas CD11chi CD11b-CD103+ las cuales inducen cé-lulas productoras de IL-1043. La expresión de CD103 asimismo identifica CD capaces de inducir de novo células T reguladoras FoxP3+44.

La localización de estas CD también condiciona su función. Las CD localizadas en la porción superior de las vellosidades están en contacto directo con las células epiteliales, determinando un perfil de CD to-lerogénico, mediado por la secreción de linfopoyeti-na tímica estromal (TLSP), ácido retinoico o TGF-β. Estos dos últimos mediadores son requeridos para el desarrollo de CD CD103+, mientras que TSLP con-

tribuye a la secreción de IgA en la lámina propia45. Por otra parte los procesos de protección inmune del huésped requeridos para protegerse de agentes pató-genos pueden requerir CD nuevas no condicionadas, las cuales son reclutadas de la membrana basolateral de la capa de células epiteliales. Este grupo de CD es capaz de producir IL-12, promoviendo una respuesta Th1, la cual es dependiente de altos niveles de TLSP producido por las células epiteliales cuando se pro-duce el ingreso de bacterias patógenas a través de la barrera epitelial46. Asimismo, CD en estrecho contac-to con las células epiteliales o bacterias comensales no expresan TLRs y por lo tanto no responden a pro-cesos inflamatorios o bien lo hacen en una forma no inflamatoria, produciendo IL-10. Por el contrario, las CD situadas distalmente a las células epiteliales ex-presan TLRs en su superficie, respondiendo a la agre-sión bacteriana con un rápido incremento de molécu-las co-estimulatorias CD40 y CCR746.

Los macrófagos pueden también ejercer una fun-ción de regulación de la microbiota. La expresión se-lectiva de ciertos TLRs o la no respuesta frente al re-conocimiento de ciertos ligandos por parte de TLRs, en cuanto a la producción de citoquinas pro-inflama-torias, manteniendo su actividad bactericida, torna a éstas células en una importante población a consi-derar en la interrelación microbiota-sistema inmune. Así, estos macrófagos tolerogénicos puede contribuir de manera significativa a mantener la presencia de células T reguladoras en un ambiente constantemente expuesto a bacterias o productos bacterianos45. Una población especial de macrófagos con importante ac-tividad anti-inflamatoria se encuentra representada por los llamados “macrófagos alternativamente ac-tivados”. Esta población particular es caracterizada por importante expresión de arginasa -1, enzima que limita la síntesis de óxido nítrico, y expresa diferen-tes chitinasas47. Por otra parte, este grupo de macró-fagos pueden limitar la proliferación de linfocitos, por contacto directo, previniendo así la inflamación de diferentes mucosas48.

En la Figura 1 se resumen las principales inte-racciones entre la microbiota, helmintos y el sistema inmune.

❑ Microbiota intestinal y esclerosis múltiple

Los efectos y la regulación de la microbiota intesti-nal van más allá del intestino y existen varias vías de comunicación directas e indirectas entre la microbio-ta intestinal y el SNC49. Como ejemplo, el stress pue-de regular la composición de la microbiota intestinal a través del eje hipotalámico-hipofisario-adrenal50. En otro sentido, existe evidencia que la flora intes-


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tinal y algunos probióticos pueden afectar el nivel de interleuquinas circulantes, lo cual su vez puede tener un efecto en la inmunidad a nivel del SNC51. Quizás el mejor ejemplo de cómo la microbiota pue-

de tener impacto en otros órganos lo dan las bacte-rias filamentosas segmentadas gram positivas, cuya presencia en modelos experimentales favorece el desarrollo de diferentes modelos animales de artritis

Principales interacciones entre el sistema inmune, la microbiota y helmintos. Productos derivados de la micro-biota activan TLRs que son expresados por las células epiteliales intestinales, estimulando la producción de TSLP, TGF-β, BAFF y APRIL. Estas diferentes moléculas promueven la secreción de formas diméricas de IgA por células plasmáticas, las cuales alcanzan la luz intestinal en la forma de IgA secretoria reteniendo las bacterias en el mucus intestinal (1). El reco-nocimiento de moléculas derivadas de la microbiota por parte de TLRs puede condicionar también en un medio ambiente apropiado (altas concentraciones de IL-1β, IL-6, IL-12 e IL-23) la diferenciación de células dendríticas con un fenotipo pro-inflamatorio que induce a su vez la diferenciación de células Th17 y Th1. Además del reconocimiento de moléculas derivadas de la microbiota, las células dendríticas pueden reconocer ADN bacteriano a través de TLR9 intracelular. Alter-nativamente, el epitelio intestinal puede producir IL-25 inhibiendo la producción de IL-23, y consecuentemente se reduce la diferenciación de las células pro-inflamatorias Th17 (2). En otro contexto, la secreción de TGF-β y ácido retinoico puede determinar la diferenciación de células dendríticas con un perfil tolerogénico las cuales expresan un fenotipo característico CD11c hi CD11b – CD103 +. Esta población de células dendríticas en presencia de TGF-β y ácido retinoico promueve la in-ducción de células T reguladoras que expresan FoxP3 (3). Esta población de células T reguladoras son capaces de bloquear todo tipo de respuestas T efectora incluyendo Th1, Th2 y Th17, a través de la producción de IL-10, TGF-β, o interfiriendo en los mecanismos de co-estimualciòn mediados por CTLA-4. Adicionalmente las células dendríticas tolerogénicas pueden inducir células reguladoras productoras de IL-10 (Tr1). Sin embargo, algunas bacterias comensales pueden estimular la di-ferenciación de células reguladoras FoxP3+ en células Th17, o bien en células Th foliculares (Thf), las cuales en conjunción con células B pueden participar en los centros germinales en la síntesis de IgA. La diferenciación de células T reguladoras en células T foliculares requiere la pérdida de la expresión de FoxP3 y la interacción con células B a través de CD40/CD40L (4). Los helmintos pueden inducir células T reguladoras FoxP3+ o células B reguladoras productoras de IL-10 directamente evitando así la participación de células dendríticas (5).Por razones didácticas en el esquema no se representan los linfocitos T γδ, macrófagos y células natural killer, los cuales juegan importantes roles en la regulación del sistema inmune.

Figura 1

11


autoinmune y encefalomielitis autoinmune experi-mental (EAE). Estos procesos inmunoregulatorios se encuentran en su mayor parte asociados a un incre-mento en la respuesta de los linfocitos de tipo Th17.

En el caso de la EM y de su modelo animal EAE, varios estudios han demostrado que la micro-biota tiene un importante impacto en el curso y de-sarrollo de la EAE52, 53; los animales sin microbiota tienen una drástica reducción en los procesos infla-matorios del SNC. Un potencial mecanismo para ex-plicar esta observación es el hecho que las células dendríticas de animales sin microbiota disminuyen su eficiencia para activar linfocitos T autoreactivos. Los animales criados en condiciones libres de gér-menes desarrollan un cuadro de EAE mucho más benigno, con bajos niveles de las citoquinas proin-flamatorias IFN-γ e IL-17, tanto en el intestino como en la médula espinal, mostrando al mismo tiempo un incremento de células T reguladoras Foxp3+. Una de las razones que explican este efecto radica en que las células dendríticas que normalmente activan y con-tribuyen en la polarización y diferenciación de las células T tienen reducida su capacidad de inducir lin-focitos T capaces de producir citoquinas pro-inflama-torias. El rol de la microbiota en estos mecanismos de regulación inmune ha sido reforzado aún más por experimentos de transferencia. Bacterias filamento-sas, cuando son transferidas a animales libres de gér-

menes, reinstauran la capacidad del sistema inmune de inducir linfocitos T autorreactivos productores de IL-17 que eventualmente pueden migrar al cerebro participando en la inmunopatogénesis de la EAE. En conjunto, estos hallazgos demuestran que la modu-lación de la microbiota intestinal es también un po-tencial blanco terapéutico en los pacientes con EM. Estudios utilizando diferentes probióticos capaces de estimular TLR-2, TLR-4 y TLR-9 han demostrado inducir respuestas tolerogénicas capaces de inhibir el desarrollo de respuestas inflamatorias y alérgicas. De manera similar, la inducción del receptor de manosa CD206, el cual es capaz de modular la respuesta in-flamatoria a través del reconocimiento de diferentes probióticos, podría resultar también en una opción terapéutica adicional54.

❑ Conclusiones

La EM es una enfermedad crónica de etiopatogenia compleja, en la cual existe cada vez más evidencia que factores ambientales y dietéticos juegan un im-portante rol en el riesgo de desarrollo y en la activi-dad de la enfermedad3, 55. El mejor conocimiento de la epidemiología, así como los mecanismos inmuno-patológicos que median la EM otorgan por lo tanto una gran oportunidad para influir en el curso y desa-rrollo de esta enfermedad.

1.- Levin LI, Munger KL, O’Reilly EJ, Falk KI, Ascherio A. Primary infection with the Epstein-Barr virus and risk of mul-tiple sclerosis. Ann. Neurol 2010;6:824-30.

2.- Compston A, Coles A. Multiple sclerosis. The Lancet 2008;372:1502-17.3.- Ascherio A, Munger KL. Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part I: The role of infection. Ann. Neurol

2007;61:288-99.4.- Reich D, et al. A whole-genome admixture scan finds a candidate locus for multiple sclerosis susceptibility. Nat Genet

2005;37:1113-8.5.- Ascherio A, Munger KL. Environmental risk factors for multiple sclerosis. Part II: Noninfectious factors. Ann. Neurol

2007:61:504-13.6.- Ascherio A, Munger KL, Lünemann JD. The initiation and prevention of multiple sclerosis. Nature Reviews Neurology

2012;8:602-12.7.- Ascherio A, et al. Epstein-Barr virus antibodies and risk of multiple sclerosis: a prospective study. JAMA 2001;286:3083-8.8.- Correale J, Fiol M, Gilmore W. The risk of relapses in multiple sclerosis during systemic infections. Neurology

2006;67:652-9.9.- Correale J, Farez M. Association between parasite infection and immune responses in multiple sclerosis. Ann. Neurol

2007;61:97-108.10.- Hernan MA, Olek MJ, Ascherio A. Cigarette smoking and incidence of multiple sclerosis. American Journal of Epidemi-

ology 2001;154:69-74.11.- Contini C, et al. Cerebrospinal fluid molecular demonstration of Chlamydia pneumoniae DNA is associated to clinical

and brain magnetic resonance imaging activity in a subset of patients with relapsing-remitting multiple sclerosis. Multiple Sclerosis 2004;10:360-9.

12.- Maslowski KM, Mackay CR. Diet, gut microbiota and immune responses. Nat. Immunol. 2001:12:5–9.13.- Giovannoni G, et al. Infectious causes of multiple sclerosis. The Lancet Neurology 2006;5:887-94.

BiBliografía


13

12


reviSión

14.- Poskanzer DC, Walker AM, Yonkondy J, Sheridan JL. Studies in the epidemiology of multiple sclerosis in the Orkney and Shetland Islands. American Academy of Neurology 1976;26:14-7.

15.- Ebers GC. Environmental factors and multiple sclerosis. The Lancet Neurology 2008;7:268-77.16.- Kurtzke JF. Epidemiologic evidence for multiple sclerosis as an infection. Clinical Microbiology Reviews 1993;6:

382-427.17.- McSorley HJ, Maizels RM. Helminth infections and host immune regulation. Clinical Microbiology Reviews

2012;25:585-608.18.- Leibowitz U, et al. Epidemiological study of multiple sclerosis in Israel. II. Multiple sclerosis and level of sanitation.

Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 1966;29:60-8.19.- Buljevac D, et al. Prospective study on the relationship between infections and multiple sclerosis exacerbations. Brain

2002:125:952-60.20.- Correale J. Helminth/Parasite Treatment of Multiple Sclerosis. Curr Treat Options Neurol 2014;16:296.21.- Granieri E, Casetta I. Selected reviews common childhood and adolescent infections and multiple sclerosis. American

Academy of Neurology 1997;49:S42-54.22.- Russell WR. Multiple sclerosis: occupation and social group at onset. The Lancet 1971;2:832-4.23.- Ponsonby AL, et al. Exposure to infant siblings during early life and risk of multiple sclerosis. JAMA 2005;293:463-9.24.- Warner HB, Carp RI. Multiple sclerosis and Epstein-Barr virus. The Lancet 1981;2:1290.25.- Rook GAW. The changing microbial environment, Darwinian medicine and the hygiene hypotesis. In: Rook GAW (ed)

The hygiene hypothesis and Darwinian medicine. Birkhäuser Basel 2009;1-27.26.- Andersen E, Isager H, Hyllested K. Risk factors in multiple sclerosis: tuberculin reactivity, age and measles infection,

tonsillectomy and appendectomy. Acta Neurol Scand 1981;63:131-5.27.- Bager P, Nielsen NM, Bihrmann K, et al. Childhood infections and risk of multiple sclerosis. Brain 2004;127:2491-7.28.- Fleming JO, Cook TD. Multiple sclerosis and the hygiene hypothesis. Neurology 2006;67:2085-6.29.- Correale J, Farez MF. The impact of parasite infections on the course of multiple sclerosis. J Neuroimmunol 2011;233:6-11.30.- Winstock JV, Elliot DE. Translatability of helminth therapy in inflammatory bowel disease. Int J Parasitol 2013;43:

245-51.31.- Shapiro H, Thaiss CA, Levy M, Elinav E. The cross talk between microbiota and the immune system: metabolites take

center stage. Current Opinion in Immunology 2014;30:54-62.32.- Alexander KL, Targan SR, Elson CO. Microbiota activation and regulation of innate and adaptive immunity. Immunol

Rev 2014;260:206-20.33.- Salzman NH. Microbiota-immune system interaction: an uneasy alliance. Current Opinion in Microbiology 2011;14:

99-105.34.- Lauener RP, Birchler T, Adamski J, et al. Expression of CD14 and Toll-like receptor 2 in farmers’ and non farmers’ chil-

dren. Lancet 2002;360:465-6.35.- Horner AA, Raz E. Do microbes influence the pathogenesis of allergic diseases? Building the case for Toll-like receptor

ligands. Curr Opin Immunol 2003;15:614-9.36.- Eisenbarth SC, Piggott DA, Huleatt JW, et al. Lipopolysaccharide-enhanced toll-like recpetor 4-dependent T helper cell

type 2 responses to inhaled antigen. J Exp Med 2002;196:1645-51.37.- Maslowski KM, et al. Regulation of inflammatory responses by gut microbiota and chemoattractant receptor GPR43.

Nature 2009;461:1282-6.38.- Smith PM, et al. The Microbial Metabolites, Short-Chain Fatty Acids, Regulate Colonic Treg Cell Homeostasis. Science

2013;341:569-73.39.- Kelly D, et al. Commensal anaerobic gut bacteria attenuate inflammation by regulating nuclear-cytoplasmic shuttling of

PPAR-gamma and RelA. Nat Immunol 2004;5:104-12.40.- Wang YD, Chen WD, Yu D, Forman BM, Huang W. The G-protein-coupled bile acid receptor, Gpbar1 (TGR5), negative-

ly regulates hepatic inflammatory response through antagonizing nuclear factor κ light-chain enhancer of activated B cells (NF-κB) in mice. Hepatology 2011;54:1421-32.

41.- Ochoa-Repáraz J, et al. Central nervous system demyelinating disease protection by the human commensal Bacteroides fragilis depends on polysaccharide A expression. The Journal of Immunology 2010;185:4101-8.

42.- Zelante T, et al. Tryptophan catabolites from microbiota engage aryl hydrocarbon receptor and balance mucosal reactiv-ity via interleukin-22. Immunity 2013;39:372-85.

43.- Denning TL, Wang YC, PAtel SR, et al. Lamina propria macrophages and dendritic cells differentially induce regulatory and interleukin 17 -producing T cell responses. Nat Immunol 2007;8:1086-94.

44.- Sun CM, Hall JA, Blank RB, et al. Small intestine lamina propria dendritic cells promote de novo generation of Foxp3 reg cells via retinoic acid. J Exp Med 2007;204:1775-85.

13


45.- Rescigno M, Matteoli G. Lamina propria dendritic cells: for whom the bells TOLLs? Eur J Immunol 2008;38:1483-6.46.- Rimoldi M, Chieppa M, Salucci V, et al. Intestinal inmune homeostasis is regulated by the crosstalk between epithelial

cells and dendritic cells. Nat Immunol 2005;6:507-14.47.- Nair MG, Gallagher IJ, Taylor MD, et al. Chitinase and Fizz family members are a generalized feature of nematode infection

with selective upregulation of Ym1 and Fizz1 by antigm-presenting cells. Infection and Immunity 2005;73:385-94.48.- Loke P, MacDonald AS, Robb A, Maizels RM, Allen JE. Alternatively activated macrophages induced by nematode

infection inhibit proliferation via cell to cell contact. Eur J Immunol 2000;30:2669-778.49.- Grenham S, Clarke G, Cryan JF, Dinan TG. Brain–Gut–Microbe Communication in Health and Disease. Front Physiol

2011;2:94.50.- Bailey MT, Coe CL. Maternal separation disrupts the integrity of the intestinal microflora in infant rhesus monkeys. Dev

Psychobiol 1999;35:146-55.51.- Duerkop BA, Vaishnava S, Hooper LV. Immune Responses to the Microbiota at the Intestinal Mucosal Surface. Immu-

nity 2009;31:368-76.52.- Lee YK, Menezes JS, Umesaki Y, Mazmanian SK. Proinflammatory T-cell responses to gut microbiota promote experimen-

tal autoimmune encephalomyelitis. Proceedings of the National Academy of Sciences 2001;108:Suppl 1:4615-22.53.- Berer K, et al. Commensal microbiota and myelin autoantigen cooperate to trigger autoimmune demyelination. Nature

2011;479:538-41.54.- Dogi CA, Galdeano CM, Perdigon G. Gut immune stimulation by non pathogenic Gram (+) and Gram (-) bacteria com-

parison with a probiotic strain. Cytokine 2008;41:223-31.55.- Farez MF, Fiol MP, Gaitan MI, Quintana FJ, Correale J. Sodium intake is associated with increased disease activity in

multiple sclerosis. Journal of Neurology, Neurosurgery & Psychiatry 2014:doi:10.1136/jnnp-2014-307928.56.- Fleming J, et al. Probiotic helminth administration in relapsing-remitting multiple sclerosis: a phase 1 study. Multiple

Sclerosis Journal 2011;17:743-54.57.- Voldsgaard A, et al. Trichuris Suis Ova Therapy for Relapsing Multiple Sclerosis - A Safety Study. Neurology

2012;78:S30.005-S30.005.58.- Benzel F, et al. Immune monitoring of Trichuris suis egg therapy in multiple sclerosis patients. J. Helminthol 2011;86:

339-47.59.- Fleming J, et al. Temporal Changes in MRI Activity, Inflammation, Immunomodulation, and Gene Expression in

Relapsing-Remitting Multiple Sclerosis Subjects Treated with Helminth Probiotic Trichuris Suis. Neurology 2012;78:S30.004-S30.004.


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reviSiónreviSión

Regenerating the central nervous system in multiple sclerosis through neural stem cell transplantationNatalie l PayNeAustralian Regenerative Medicine Institute. Monash University.Clayton, Victoria (Australia).

ABSTRACT. The central nervous system (CNS) has a limited capacity for repair and attempts at remyelination of damaged axons in mul-tiple sclerosis (MS) patients, as evidenced by the formation of shadow plaques, ultimately fails over time. Despite the growing number of therapies capable of suppressing inflammation and reducing relapses, they produce a range of side effects and still do not address the fundamental issue of neurodegeneration. Stem cells, with their combined potential for immune regulation and promoting CNS regen-eration, hold promise as a new treatment approach for MS. This brief review focuses on stem and precursor cells of neural origin and discusses the rationale for their application in MS, evidence for efficacy in experimental animal models and highlights some of the issues that need to be addressed for successful translation into the clinical setting.Key words: multiple sclerosis, experimental autoimmune encephalomyelitis, neural stem cell, neural precursor cell, remyelination.

RESUMEN. El Sistema Nervioso Central (SNC) tiene una capacidad limitada de reparación y los intentos de remielinización de los axo-nes lesionados, en los pacientes de esclerosis múltiple (EM), puesta de manifiesto por la formación de placas sombreadas, acaba por fracasar finalmente. A pesar de un número creciente de tratamientos capaces de suprimir la inflamación y reducir los brotes, todos ellos producen ciertos efectos secundarios y no solucionan el problema fundamental de la neurodegeneración. Las células troncales, com-binan su potencial de regulación inmune, con la posibilidad de promover la regeneración del SNC, y son una promesa como un nuevo tratamiento en la EM. Esta breve revisión se enfoca en las células troncales y células precursoras de origen neural y discute la base racional para su utilización en la EM, revisa las evidencias de eficacia en los modelos experimentales y subraya algunos de los aspectos que necesitan ser considerados para su traslado con éxito a la clínica.Palabras clave: esclerosis múltiple, encefalomielitis autoinmune experimental, célula troncal neural, célula precursora neural, remielinización.

tem cells are defined by their ability to undergo self-renewal and differentiate into multiple cell types. Throughout adulthood they reside within specialized tissue niches in a quiescent state but upon receiving appropriate intrinsic and extrinsic cues, can replace cells lost due to physiological cell turnover, injury or disease. Compared to other species such as zebrafish and axolotl1, the human body has a limited capac-ity for regeneration and the central nervous system (CNS) has long been thought of as an organ with little to no regenerative potential. The identifica-tion of neural stem cells (NSCs) residing in discrete neurogenic regions within the brain, principally the ventricular-subventricular zone (V-SVZ) of the walls of the lateral ventricles and the subgranular zone of the dentate gyrus2, has provided evidence for neural plasticity and opened up exciting new possibilities for inducing repair in neurodegenerative diseases such as multiple sclerosis (MS).

❑ Adult neural stem cells and their niche

During embryonic development, neuroepithelial cells differentiate into radial glia at the onset of neurogen-esis, providing the precursors from which neurons

and glia are generated. Slowly dividing astrocytes (Type B1 cells) have been identified as the multi-potent stem cells within the adult V-SVZ3, and are derived from radial glia4. Quiescent Type B1 cells express glial-fibrillary acidic protein (GFAP) and CD133 but not nestin5, which is commonly used as a marker of NSCs. Activated B1 cells, however, up-regulate nestin and epidermal growth factor receptor (EGFR)5 and are the precursors of rapidly dividing transit-amplifying Type C cells. Expression of nestin and EGFR is maintained in Type C cells, from which neuroblasts (Type A cells) are generated. These lat-ter cells migrate along the rostral migratory stream to the olfactory bulb where they differentiate into at least six different types of interneurons6.

Most oligodendrocytes, the myelinating cells of the CNS, develop from distinct dorsal and ventral re-gions of the developing embryo. They migrate to all parts of the CNS to differentiate into myelinating oli-godendrocytes or remain throughout the parenchyma as NG2+ oligodendrocyte progenitor cells (OPCs)7. However small numbers of new myelinating and NG2+ non-myelinating oligodendrocytes destined for the corpus callosum, striatum and fimbria fornix are also generated within the V-SVZ from Oligo2+

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Type B1 cells and Type C cells8. These cells increase in number after a demyelinating lesion, supporting earlier evidence for the contribution of V-SVZ-de-rived cells to remyelination in animal models9, 10 and the activation of V-SVZ gliogenesis recently shown in post-mortem brain samples from MS patients11.

Quiescent Type B1 cells rarely give rise to neu-rospheres in culture or in the context of regenera-tion5. In contrast, activated B1 cells and Type C cells isolated from the V-SVZ can be propagated in cul-ture as EGF-responsive, multipotent and self-renew-ing neurospheres5, 12. Interestingly, recent evidence suggests that the V-SVZ is highly regionalized and that NSCs only give rise to either oligodendroglia/astroglia or neuronal progeny, defined by the early expression of Pax6 and Olig2 respectively, but never both lineages from the same NSC founder. Oligoden-droglia are derived from NSCs in the dorsal aspect of the V-SVZ that are responsive to Wnt signalling, in particular Wnt3a13. Likewise, NSCs at different lo-calizations give rise to distinct neuronal progeny in a cell-autonomous manner6. B1 cells possess apical processes with a single primary cilium that contacts the ventricle, but are also in contact with blood ves-sels through long basal processes with specialized endings14. Thus, in addition to local sonic hedgehog, Wnt, Notch and BMP signalling via the cerebrospi-nal fluid (CSF), extrinsic cues from the vasculature are also involved in regulating the NSC niche. More extensive review of the organization and regulation of NSC niche and how it is impacted by ageing can be found elsewhere15, 16.

❑ Rationale for use of neural stem cell therapies in multiple sclerosis

MS is characterized by the formation of multifo-cal inflammatory demyelinating lesions. Damage to axons begins early in the disease process, is most se-vere during the formation of acute inflammatory le-sions in white matter17 and can occur in the absence of demyelination18. The cognitive, motory and sen-sory decline observed in MS patients during the neu-rodegenerative phase of disease correlates with the gradual accumulation of axonal damage and transec-tion19. Grey matter lesions and atrophy are now also recognized as early features of MS pathology that correlate with disease progression20. Oxidative stress, mitochondrial dysfunction and energy depletion are among the factors that contribute to axonal degenera-tion21, 22, in addition to their direct attack by immune cells. Oligodendrocytes, as well as providing trophic and metabolic support for neurons, are required for saltatory nerve conduction. Demyelination renders neurons more vulnerable to autoimmune insult and

degeneration and thus also contributes to disease progression21.

Current disease modifying drugs available for the treatment of MS are aimed at attenuating inflam-mation and reducing the formation of new lesions. Interferon (IFN)-β preparations and glatiramer ac-etate have proven to be safe with long-term applica-tion, leading to a reduction in relapse rates and ac-cumulation of CNS lesions by magnetic resonance imaging (MRI)23. In spite of such clinical evidence supporting their use, many patients experience side effects and a proportion of relapsing-remitting MS patients do not respond to these immunomodulatory agents. Other more aggressive treatment options, including mitoxantrone and natalizumab, are associ-ated with increased risk of adverse side effects. Oral treatments for MS such as fingolimod have recently emerged but are also not without side effects and lack long-term safety data23. Furthermore, progres-sive neurodegeneration and clinical disability that characterize the secondary progressive phase of MS are not affected by current medications.

Remyelination of damaged axons occurs spon-taneously in MS patients and leads to functional recovery, providing an example of the regenera-tive potential of the CNS. The sequential steps of remyelination, as revealed in animal models and developmental myelination, involve OPC activa-tion, recruitment, differentiation and myelination24,

25. MS lesions that have undergone remyelination are known as shadow plaques, as they show reduced myelin staining compared to the surrounding normal appearing white matter due to shorter and thinner myelin sheaths26. Systematic analysis of autopsy tis-sue from MS patients with different clinical courses has revealed that remyelination can be extensive in around 20% of MS patients, including those with primary progressive forms of the disease27. This re-generative potential is nevertheless limited and over time the number of demyelinated axons outweighs the supply of endogenous OPCs capable of remyelin-ating them. Reasons for the failure of remyelination include the inhibition of OPC differentiation due to the accumulation of myelin debris and other inhibi-tory molecules in chronic lesions28, and age-related epigenetic changes in OPCs29 and declining inflam-matory responses30. Notably, parabiosis experiments have recently shown that remyelination in the aged setting can be improved through exposure to a young circulatory and immune system, providing compel-ling evidence that the impact of aging on stem cell function in the brain can be overcome31.

The ultimate goal of regenerative medicine is the replacement of cells lost due to injury or disease. This can be achieved in MS through stimulating en-

Natalie l PayNe

13

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reviSión

dogenous NSCs or their progeny with pharmacologi-cal agents that enhance remyelination. For example, targeting LINGO-1, a negative regulator of OPC differentiation and myelination, promotes remyelin-ation32 and was the subject of a recent Phase I clini-cal trial33. Another strategy aimed at regenerating the CNS in MS involves transplantation of exogenous NSCs and this has been the focus of intensive re-search over the last decade.

❑ Efficacy of neural stem cell transplantation in experimental autoimmune encephalomyelitis

Stem cell therapy as a means of cell replacement in MS requires survival of the transplanted cells in a hostile CNS microenvironment, migration to sites of pathology, differentiation into mature cell types and integration into host tissue. If the ultimate goal

of such therapies is remyelination, then intuitively the ideal cell type for transplantation is one with high oligodendroglial differentiation potential. In-deed, OPCs and glial precursors derived from fetal and adult brain as well as embryonic (ESCs) and induced pluripotent stem cells (iPSCs) directly con-tribute to remyelination in models of chemically-induced demyelination and congenital dysmyelin-ation34-38. In contrast to this, transplantation of OPCs into mice with experimental autoimmune encepha-lomyelitis (EAE), a model of autoimmune-mediated demyelination, does not result in long-term engraft-ment39, 40. Similarly, transplanted NSCs (also referred to as neural precursor cells and are likely representa-tive of Type C cells rather than Type B1 cells) with in vitro tripotent differentiation potential also do not display extensive differentiation into myelinating oligodendrocytes in the EAE setting41. The mecha-nisms responsible for suppression of clinical and

Transplantations studies examining the effect of NSCs in EAE

NSC source & culture method

Route & timing of injection

Principal findings Ref

Striatum of newborn Lewis rats, neurospheres

i.c.v. or i.t.D13-14 acute EAE

Migration into inflamed white matter tracts within brain and spinal cord parenchyma. Differentiation into glial lineages.

43


i.c.v.Peak acute EAE

Magnetic labelling of NSCs. Migration into periventricular white matter observed by MRI.

44


i.c.v.D0 acute EAE

Suppression of clinical disease. Migration to corpus callosum and periventricular white matter. Decreased inflammation.

46

V-SVZ of adult mice, neurospheres

i.c.v or i.v.D10, D15 or D22 MOG-EAE

Suppression of clinical disease. Migration to brain parenchyma near lesion sites. Differentiation into oligodendrocytes and neurons. Modulation of neurotrophic factors and endogenous OPCs.

49

V-SVZ of adult mice, neurospheres

i.v.~D13 or D30 PLP-EAE

Suppression of clinical disease. Migration of 1-3% of cells to the CNS and accumulation around inflamed blood vessels. Trafficking of NSCs dependent on chemokine receptors and VLA-4. Induction of apoptosis in CD3+ T-cells within perivascular inflammatory infiltrates.

50

Brain of newborn mice, neurospheres

i.c.v.D6 MOG-EAE

Suppression of clinical disease. Migration to corpus callosum and periventricular white matter tracts. Decreased CD3+ T-cells and expression of ICAM-1 and LFA-1. Increased T-regulatory cells.

47

Brain of newborn mice, neurospheres

i.v.D8 MOG/PLP-EAE

Suppression of clinical disease. Migration to lymph nodes and peripheral immunosuppression. Decreased inflammation, demyelination and axonal damage.

53

Brain of newborn mice or human ESCs, neurospheres

i.c.v.D6 MOG-EAE

Feridex labelling of NSCs. Migration along white matter tracts during acute EAE observed by MRI. Correlation between cell migration, disease severity and the number of microglia in white matter tracts. Slower and shorter migration of human NSCs.

45

V-SVZ of mice, neurospheres i.v.D17 MOG-EAE

Migration to 54.5% of focal brain areas displaying features of inflammatory demyelination by MRI, ~33-164 cells per lesion.

74

Human ESCs, neurospheres i.c.v.D7 MOG-EAE

Daily cyclosporine to prevent graft rejection. Suppression of clinical disease. Migration into periventricular white matter. Differentiation to early neural precursors, no direct contribution to remyelination. Decreased inflammation (CD3+ T-cells, Mac3+ macrophages), demyelination and axonal damage.

82

TABLE I

17


Continuation

V-SVZ of mice, neurospheres s.c.D-3 and D10 or D10PLP-EAE

Suppression of clinical disease. Migration to draining lymph nodes. Inhibition of myeloid dendritic cell activation and antigen-specific T-cells expansion via BMP-4.

55

Telencephalon and diencephalon of human fetus, adherent

i.v.ori.c.m.MOG-EAE marmoset

Daily cyclosporine to prevent graft rejection. Suppression of clinical disease. Migration to the CNS and draining lymph nodes.

83

Newborn mouse brain, neurospheres

i.c.v.D7 MOG-EAE

Suppression of clinical disease. Inflammation required for migration. Incomplete glial differentiation during chronic disease.

51

Mouse ESCs, neurosphere i.v.D0 or D10 MOG-EAE

Suppression of clinical disease. Migration to the spleen and lymph nodes. Inhibition of Th17 differentiation by LIF.

54

Newborn mouse brain, neurospheres

i.c.v.Day 14 or 28 of MOG-EAE

Differential migration patterns of NPCs in acute and chronic EAE. 52

Embryonic mice, adherent monolayer

i.v.Day 7 of MOG-EAE

No suppression of clinical disease. Accumulation and apoptosis in the lungs and no migration to the CNS.

84

Embryonic mouse forebrain, neurospheres

i.c.v.D-28 or D8 of MOG-EAE

Suppression of disease when delivered on D8 but mice susceptible to disease when booster MOG injection given. No effect when cells delivered prior to EAE induction.

85

V-SVZ of mice, neurospheres i.n. ori.v.D14 or D21 of MOG-EAE

No difference between i.n. ori.v.injection. Earlier migration to the CNS following i.n. injection. No effect of i.n. transplantation on peripheral immune responses.

86

Mouse iPSCs, adherent monolayer

i.c.m.~D18 MOG-EAE

Suppression of clinical disease. Accumulation of undifferentiated cells around perivascular infiltrates. Reduced demyelination and axonal damage. Increased remyelination by endogenous cells via secretion of LIF.

48

Brain of WT or Fas-deficient mice, neurospheres

Retro-orbital D14 MOG-EAE

Suppression of clinical disease. Reduced inflammation. Migration to periventricular brain and lumbar spinal cord. No difference between WT and Fas-deficient NSCs

87

TABLE I

Natalie l PayNe

CNS: central nervous system; EAE: experimental autoimmune encephalomyelitis; ESCs: embryonic stem cells; i.c.m.: intra cisterna magna; i.c.v.: intracerebroventricular; i.n.: intranasal; iPSCs: induced pluripotent stem cells; i.v.: intravenous; i.t.: intrathecal (subarachnoid space); MOG: my-elin oligodendrocyte glycoprotein; MRI: magnetic resonance imaging; NSC: neural stem cell; s.c.: subcutaneous; V-SVZ: ventricular-subventric-ular zone.

pathological disease following transplantation of NSCs are instead primarily due to bystander effects of immune modulation and neuroprotection thereby facilitating endogenous repair processes.

Studies that have assessed the therapeutic poten-tial of NSCs through transplantation studies in EAE are summarised in Table I. While these results cur-rently suggest that achieving remyelination directly through the differentiation of transplanted NSCs is unlikely, they have nevertheless provided significant insight into the therapeutic plasticity of NSCs42. In-tracerebroventricularly (i.c.v.) injected NSCs migrate to sites of pathology in periventricular white matter tracts43-45, reducing CNS inflammation, demyelin-ation and axonal loss, and ultimately improving clin-ical outcomes46, 47. NSCs produce a range of secreted factors and the neuroprotective properties of iPSC-derived NSCs are in part due to the effect of leuke-mia inhibitory factor (LIF) on endogenous OPCs and

oligodendrocytes48. Seminal studies by Pluchino et al.49, 50 demonstrated that a small percentage of NSCs can home to the CNS when injected intravenously (i.v.). There they persist in an undifferentiated state around inflamed blood vessels and induce apopto-sis of CNS-infiltrating CD3+ T-cells50. The migra-tory pathway and differentiation potential of trans-planted NSCs appears to be extensively influenced by whether the local environment is one of active or chronic inflammation51, 52, however further studies are required to define the specific factors that determine the fate of grafted cells. NSCs delivered into the bloodstream can suppress the function of encephali-togenic T-cells before they reach the target tissue53. Secretion of LIF was again identified as critical to the therapeutic effect of NSCs, due to inhibition of signal transducer and activator of transcription 3 phosphorylation and Th17 cell differentiation54. In addition to supressing encephalitogenic T-cells di-

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reviSión

tory role of NSCs include their ability to suppress the proliferative response of T-cells to allogeneic lympho-cytes, T-cell mitogens and autoantigens46, 47, 50, 56. Fig-ure 1 shows the dose-dependent inhibition of myelin oligodendrocyte glycoprotein (MOG)35-55-stimulated T-cells from immunized mice by human NSCs de-rived from fetal tissue (Figure 1A) or differentiated from ESCs (Figure 1B). Secretion of pro-inflamma-tory cytokines such as IFN-γ, IL-6 and TNF-α, are also inhibited by NSCs56, 57. Mechanisms proposed to explain these effects include inhibition of early T-cell activation57, 58, secretion of nitric oxide and pros-taglandin E259 and induction of apoptosis by FasL, Trail, Apo3L50, 60.

❑ Further issues to consider for successful clinical translation

Source of NSCsNSCs for use in the clinical setting can be derived

from a number of different sources. Protocols for cul-turing and differentiating NSCs are continually being improved in order to better recapitulate developmen-tal pathways, improve reproducibility, and remove xenogeneic products. Their functional equivalence to their in vivo counterparts is, however, unknown. Traditionally NSCs have been propagated in culture as neurospheres (Figure 1c). These are spherical ag-gregates of cells that are cultured in suspension in the presence of EGF and fibroblast growth factor (FGF) in an attempt to recapitulate the 3D CNS microen-vironment. Neurospheres are highly heterogeneous, containing cells at various stages of differentiation and only a small proportion (up to 4%) of true stem cells with a tripotent differentiation potential. More recent protocols involve expansion of NSCs as adher-ent cells in monolayer cultures, also in the presence of EGF and FGF. These NSCs are homogenous and self-renewing and can be expanded in an uncommit-ted state for extended periods while maintaining their ability to differentiate into oligodendrocytes, astro-cytes and neurons61, 62.

Many transplantation studies demonstrating the clinical benefit of NSCs use cells from the embry-onic or newborn brain or the V-SVZ of adult mice (Table I). Human NSCs capable of long-term ex-pansion have been derived from fetal tissue for use as an “off the shelf” product. For example, the NSC line NSI-566RSC, isolated and expanded from the cervico-thoracic spinal cord of an eight week old fetus63, is currently being assessed for treatment of amyotrophic lateral sclerosis (ALS) by transplanta-tion into the lumbar spinal cord64, 65. Additional lines are also being derived by isolation of NSCs from brain tissue obtained during neurosurgical proce-

Human NSCs derived from fetal cortex tissue (A) or differentiated from ESCs (B) suppress the proliferative response of T-cells stimulated with MOG35-55 in a dose-de-pendent manner. *P<0.05, ^P<0.01 compared to MOG35-55 stimulated T-cells (MOG). (C) Human NSCs cultured as free floating neurospheres. Magnification x10.

Figure 1

C

B2.0

1.5

1.0

0.5

0.0

CPM

(x10

4 )

MOG1:1

250

1:250 1:5

01:1

0

rectly, NSCs can also interact with lymph node resi-dent cells and prevent dendritic cell function via the release of BMP455.

In vitro evidence supporting the immune-modula-

A2.0

CPM

(x10

4 ) 1.5

1.0

0.5

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MOG1:1

250

1:250 1:5

01:1

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dures (www.clinicaltrials.gov.au, NCT01329926). ESCs have great potential as a source of NSCs for cell therapy applications due to their unlimited sup-ply and pluripotentiality. The issue of immune rejec-tion is still a major concern for both fetal and ESC-derived NSCs however, as they must be used in an allogeneic transplantation setting. Notably, major histocompatibility complex mismatched NSCs were rejected when injected into the spinal cord of mice in a viral model of MS66. Although transplantation of allogeneic or even xenogeneic cells induces clinical recovery in the absence of engraftment in a number of settings, it is still unknown whether this will trans-late to the human disease and result in long-term re-covery in chronic diseases such as MS. The advent of reprogramming technology67 that enables the gen-eration of iPSCs from a patient’s own somatic cells may overcome immunological problems and ethical issues associated with the isolation of ESCs from discarded human embryos. Moreover, the proposi-tion of establishing a HLA homozygous haplobank for immune matching68 will overcome the problem of using iPSCs that carry disease-causing genetic muta-tions. The use of pluripotent stem cells requires well-defined and reproducible differentiation protocols for neural specification and removal of all residual plu-ripotent stem cells in order to prevent tumor forma-tion and is still a major safety concern69. A world-first clinical trial in Japan using iPSC-derived retinal pig-ment epithelial cells in age-related macular degen-eration provides an important step forward in for the clinical translation of stem cell therapies.

Route of delivery Direct injection of NSCs into lesions is not fea-

sible due to the multifocal nature of MS and because not all lesions are visualized by MRI70. As the loca-tions of lesions varies between patients, any form of cell-based therapy must be capable of reaching the pa-renchyma of the brain and spinal cord, including both grey and white matter. Injection into the cerebral lat-eral ventricles or intrathecal injection into the cisterna magna delivers cells into the CSF from which they can migrate throughout the brain and spinal cord. Al-ternatively, NSCs injected intravenously can home to the CNS as well as peripheral lymphoid tissues49, 50.

The molecular mechanisms utilised by NSCs for migration during injury or disease are likely to be highly conserved but are still not well defined. En-dogenous NSCs can be mobilized over large distanc-es to injury sites by inflammatory signals such as the chemoattractant CXCL12 secreted by astrocytes and endothelial cells71. Treatment of JHMV-infected mice with an anti-CXCL12 blocking antibody impaired the migration and proliferation of grafted NSCs72,

implicating the CXCL12/CXCR4 axis in regulating the homing of stem cells to the injured CNS. Cells administered via the i.v.route must migrate from the vasculature across endothelial barriers to reach the tissue parenchyma. The homing ability of transplant-ed V-SVZ-derived NSCs after systemic injection is attributed to their constitutive expression of a broad range of homing molecules including CD44, VLA-4, VLA-5, as well as the chemokine receptors CCR1, CCR2, CCR5, CXCR3 and CXCR449, 50, 73.

Quantifying the biodistribution of transplanted cells and assessing the number of labelled cells that accumulate in target tissues is critical. Methods that have been employed to track the fate of transplant-ed NSCs in experimental animal models include analysis of green fluorescent protein by PCR and fluorescence microscopy as well as bioluminescence imaging and MRI for tracking labelled cells in live animals. Based on analysis of CNS tissue sections from treated mice, Pluchino and colleagues50 esti-mated that 1-3% of i.v. injected NSCs accumulated in the brain. NSCs labelled with superparamagnetic iron-oxide particles accumulated in approximately 50% of brain areas that displayed neuroradiological and neuropathological features of inflammatory de-myelination as revealed by clinical-grade MRI, cor-responding to 33-164 cells per lesion site74. Whether this will be sufficient for regeneration of injured tis-sue in MS patients is unknown.

Timing of NSC therapyInflammation is necessary for regeneration

through its role in regulating stem cell proliferation, differentiation fate as well as guiding reparative cells to sites of pathology. Indeed, evidence from experi-mental animal models and analysis of human CNS tissue demonstrates that inflammatory signals can stimulate the proliferation, migration and differentia-tion of endogenous NSCs11, 75, 76. MS is highly hetero-geneous in terms of clinical course, lesion location and lesion pathology. White matter lesions are clas-sified as active, chronic active or chronic inactive, depending on infiltration of macrophages and myelin degradation. Active lesions provide the necessary inflammatory cues for OPC differentiation and thus are more conducive to remyelination. Reactive astro-cytes, for example, are involved in the recruitment of endogenous OPCs but glial scar formation in chronic lesions acts as a barrier to remyelination77. NSC ther-apy may therefore be more efficacious early in the disease course or during active disease. The poten-tial benefits of NSC therapy may also depend on the pathogenic mechanisms governing lesion formation, which differ between acute MS patients78. For pa-tients in the neurodegenerative phase, adjuvant thera-

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13

20


reviSión

1.- Godwin J. The promise of perfect adult tissue repair and regeneration in mammals: Learning from regenerative amphib-ians and fish. Bioessays 2014;36:861-71.

2.- Alvarez-Buylla A, Seri B Doetsch F. Identification of neural stem cells in the adult vertebrate brain. Brain Res Bull 2002;57:751-8.

3.- Doetsch F, Caille I, Lim DA, Garcia-Verdugo JM, Alvarez-Buylla A. Subventricular zone astrocytes are neural stem cells in the adult mammalian brain. Cell 1999;97:703-16.

4.- Merkle FT, Tramontin AD, Garcia-Verdugo JM, Alvarez-Buylla A. Radial glia give rise to adult neural stem cells in the subventricular zone. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101:17528-32.

5.- Codega P, Silva-Vargas V, Paul A, Maldonado-Soto AR, Deleo AM, Pastrana E, et al. Prospective identification and pu-rification of quiescent adult neural stem cells from their in vivo niche. Neuron 2014;82:545-59.

6.- Merkle FT, Mirzadeh Z, Alvarez-Buylla A. Mosaic organization of neural stem cells in the adult brain. Science 2007;317:381-4.7.- Polito A, Reynolds R. NG2-expressing cells as oligodendrocyte progenitors in the normal and demyelinated adult central

nervous system. J Anat 2005;207:707-16.8.- Menn B, Garcia-Verdugo JM, Yaschine C, Gonzalez-Perez O, Rowitch D, Alvarez-Buyll A. Origin of oligodendrocytes

in the subventricular zone of the adult brain. J Neurosci 2006;26:7907-18.9.- Nait-Oumesmar B, Decker L, Lachapelle F, Avellana-Adalid V, Bachelin C Baron-Van Evercooren A. Progenitor cells of

the adult mouse subventricular zone proliferate, migrate and differentiate into oligodendrocytes after demyelination. Eur J Neurosci 1999;11:4357-66.

10.- Picard-Riera N, Decker L, Delarasse C, Goude K, Nait-Oumesmar B, Liblau R, et al. Experimental autoimmune en-cephalomyelitis mobilizes neural progenitors from the subventricular zone to undergo oligodendrogenesis in adult mice. Proc Natl Acad Sci U S A 2002;99:13211-6.

11.- Nait-Oumesmar B, Picard-Riera N, Kerninon C, Decker L, Seilhean D, Hoglinger GU, et al. Activation of the subven-tricular zone in multiple sclerosis: evidence for early glial progenitors. Proc Natl Acad Sci U S A 2007;104:4694-9.

referenceS

AcknowledgementsSupported by grants from the Eva and Les ErdiAUSiMED Fellowship in Neurological Diseases, the Commonwealth of Aus-tralia Department of Industry and the National Health and Medical Research Council of Australia.

pies that modify the CNS microenvironment may be required to make chronic lesions more permissive to remyelination. Possible interactions between adju-vant therapies and transplanted NSCs should also be carefully examined. Multiple infusions and/or higher doses of cells may be required to treat patients with higher clinical disability, and in older patients due to the decline in endogenous stem cell number and function with age79.

Models for assessing neural stem cell therapiesUnderstanding the cross-talk between immune

cells and NSCs is key to maximising the potential of NSC therapies80. The majority of transplantation studies employ EAE models induced with encepha-litogenic peptides such as MOG35-55 and PLP139-151 in C57BL/6 and SJL/J mice, respectively. New models of autoimmune-mediated inflammation that recapitulate different aspects of the human disease now exist so that the role of specific genes, cells and pathways can be analysed81. These should be uti-lized to investigate the precise mechanisms by which NSCs can modulate inflammatory processes. In par-ticular, humanized mice allow the therapeutic effect

of human NSCs to be interrogated, which is impor-tant due to possible species-specific differences in NSCs between mice and humans.

❑ Conclusion

There are hundreds of registered clinical trials as-sessing the safety and efficacy of cell-based therapies for a wide range of human diseases. These include transplantation of hematopoietic and mesenchymal stem cells in MS patients, as well as NSCs in pa-tients with spinal cord injury and neurodegenerative conditions such as ALS and Parkinson’s. Despite the promising results in experimental animal mod-els, there are still many questions that need to be ad-dressed in order to maximuise the potential benefits of stem cell therapies. As well as a better understand-ing of the NSC niche, lesion pathology and remye-lination by endogenous NSCs, more detailed knowl-edge of the mechanisms that control the migration, fate and survival of transplanted NSCs and how this is impacted by interactions with the immune system will be required in order for successful clinical trans-lation of NSC therapies for treatment of MS.

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12.- Doetsch F, Petreanu L, Caille I, Garcia-Verdugo JM, Alvarez-Buylla A. EGF converts transit-amplifying neurogenic precursors in the adult brain into multipotent stem cells. Neuron 2002;36:1021-34.

13.- Ortega F, Gascon S, Masserdotti G, Deshpande A, Simon C, Fischer J, et al. Oligodendrogliogenic and neurogenic adult subependymal zone neural stem cells constitute distinct lineages and exhibit differential responsiveness to Wnt sig-nalling. Nat Cell Biol 2013;15:602-13.

14.- Mirzadeh Z, Merkle FT, Soriano-Navarro M, Garcia-Verdugo JM Alvarez-Buylla A. Neural stem cells confer unique pin-wheel architecture to the ventricular surface in neurogenic regions of the adult brain. Cell Stem Cell 2008;3:265-78.

15.- Fuentealba LC, Obernier K, Alvarez-Buylla A. Adult neural stem cells bridge their niche. Cell Stem Cell 2012;10:698-708.

16.- Conover JC, Shook BA. Aging of the subventricular zone neural stem cell niche. Aging Dis 2011;2:49-63.17.- Kuhlmann T, Lingfeld G, Bitsch A, Schuchardt J, Bruck W. Acute axonal damage in multiple sclerosis is most extensive

in early disease stages and decreases over time. Brain 2002;125:2202-12.18.- Nikic I, Merkler D, Sorbara C, Brinkoetter M, Kreutzfeldt M, Bareyre FM, et al. A reversible form of axon damage in

experimental autoimmune encephalomyelitis and multiple sclerosis. Nat Med 2011;17:495-9.19.- Trapp BD, Peterson J, Ransohoff RM, Rudick R, Mork S, Bo L. Axonal transection in the lesions of multiple sclerosis.

N Engl J Med 1998;338:278-85.20.- Klaver R, De Vries HE, Schenk GJ, Geurts JJ. Grey matter damage in multiple sclerosis: a pathology perspective. Prion

2013;7:66-75.21.- Franklin RJ, ffrench-Constant C, Edgar JM, Smith KJ. Neuroprotection and repair in multiple sclerosis. Nat Rev Neurol

2012;8:624-34.22.- Nave KA. Myelination and support of axonal integrity by glia. Nature 2010;468:244-52.23.- Cross AH, Naismith RT. Established and novel disease-modifying treatments in multiple sclerosis. J Intern Med

2014;275:350-63.24.- Crawford AH, Chambers, C Franklin RJ. Remyelination: the true regeneration of the central nervous system. J Comp

Pathol 2013;149:242-54.25.- Fancy SP, Chan JR, Baranzini SE, Franklin RJ, Rowitch DH. Myelin regeneration: a recapitulation of development?

Annu Rev Neurosci 2011;34:21-43.26.- Lassmann H, Bruck W, Lucchinetti C, Rodriguez M. Remyelination in multiple sclerosis. Mult Scler 1997;3:133-6.27.- Patrikios P, Stadelmann C, Kutzelnigg A, Rauschka H, Schmidbauer M, Laursen H, et al. Remyelination is extensive in

a subset of multiple sclerosis patients. Brain 2006;129:3165-72.28.- Huang JK, Fancy SP, Zhao C, Rowitch DH, Ffrench-Constant C Franklin RJ. Myelin regeneration in multiple sclerosis:

targeting endogenous stem cells. Neurotherapeutics 2011;8:650-8.29.- Shen S, Sandoval J, Swiss VA, Li J, Dupree J, Franklin RJ, et al. Age-dependent epigenetic control of differentiation

inhibitors is critical for remyelination efficiency. Nat Neurosci 2008;11:1024-34.30.- Zhao C, Li WW, Franklin RJ. Differences in the early inflammatory responses to toxin-induced demyelination are associ-

ated with the age-related decline in CNS remyelination. Neurobiol Aging 2006;27:1298-307.31.- Ruckh JM, Zhao JW, Shadrach JL, van Wijngaarden P, Rao TN, Wagers AJ, et al. Rejuvenation of regeneration in the

aging central nervous system. Cell Stem Cell 2012;10:96-103.32.- Mi S, Miller RH, Lee X, Scott ML, Shulag-Morskaya S, Shao Z, et al. LINGO-1 negatively regulates myelination by

oligodendrocytes. Nat Neurosci 2005;8:745-51.33.- Tran JQ, Rana J, Barkhof F, Melamed I, Gevorkyan H, Wattjes MP, et al. Randomized phase I trials of the safety/toler-

ability of anti-LINGO-1 monoclonal antibody BIIB033. Neurol Neuroimmunol Neuroinflamm 2014;1:e18.34.- Windrem MS, Schanz SJ, Guo M, Tian GF, Washco V, Stanwood N, et al. Neonatal chimerization with human glial pro-

genitor cells can both remyelinate and rescue the otherwise lethally hypomyelinated shiverer mouse. Cell Stem Cell 2008;2:553-65.

35.- Windrem MS, Roy NS, Wang J, Nunes M, Benraiss A, Goodman R, et al. Progenitor cells derived from the adult human subcortical white matter disperse and differentiate as oligodendrocytes within demyelinated lesions of the rat brain. J Neurosci Res 2002;69:966-75.

36.- Sim FJ, McClain CR, Schanz SJ, Protack TL, Windrem MS, Goldman SA. CD140a identifies a population of highly my-elinogenic, migration-competent and efficiently engrafting human oligodendrocyte progenitor cells. Nat Biotechnol 2011;29:934-41.

37.- Windrem MS, Nunes MC, Rashbaum WK, Schwartz TH, Goodman RA, McKhann G 2nd, et al. Fetal and adult human oligodendrocyte progenitor cell isolates myelinate the congenitally dysmyelinated brain. Nat Med 2004;10:93-7.

38.- Brustle O, Jones KN, Learish RD, Karram K, Choudhary K, Wiestler OD, et al. Embryonic stem cell-derived glial precur-sors: a source of myelinating transplants. Science 1999;285:754-6.

Natalie l PayNe

13

22


reviSión

39.- Kim H, Walczak P, Muja N, Campanelli JT, Bulte JW. ICV-transplanted human glial precursor cells are short-lived yet exert immunomodulatory effects in mice with EAE. Glia 2012;60:1117-29.

40.- Kim H, Walczak P, Kerr C, Galpoththawela C, Gilad AA, Muja N, et al. Immunomodulation by transplanted human em-bryonic stem cell-derived oligodendroglial progenitors in experimental autoimmune encephalomyelitis. Stem Cells 2012;30:2820-9.

41.- Martino G, Franklin RJ, Baron Van Evercooren A, Kerr DA. Stem cell transplantation in multiple sclerosis: current status and future prospects. Nat Rev Neurol 2010;6:247-55.

42.- Pluchino S, Martino G. The therapeutic plasticity of neural stem/precursor cells in multiple sclerosis. J Neurol Sci 2008;265:105-10.

43.- Ben-Hur T, Einstein O, Mizrachi-Kol R, Ben-Menachem O, Reinhartz E, Karussis D, et al. Transplanted multipotential neural precursor cells migrate into the inflamed white matter in response to experimental autoimmune encephalomy-elitis. Glia 2003;41:73-80.

44.- Bulte JW, Ben-Hur T, Miller BR, Mizrachi-Kol R, Einstein O, Reinhartz E, et al. MR microscopy of magnetically labeled neurospheres transplanted into the Lewis EAE rat brain. Magn Reson Med 2003;50, 201-5.

45.- Ben-Hur T, van Heeswijk RB, Einstein O, Aharonowiz M, Xue R, Frost EE, et al. Serial in vivo MR tracking of magneti-cally labeled neural spheres transplanted in chronic EAE mice. Magn Reson Med 2007;57:164-71.

46.- Einstein O, Karussis D, Grigoriadis N, Mizrachi-Kol R, Reinhartz E, Abramsky O, et al. Intraventricular transplanta-tion of neural precursor cell spheres attenuates acute experimental allergic encephalomyelitis. Mol Cell Neurosci 2003;24:1074-82.

47.- Einstein O, Grigoriadis N, Mizrachi-Kol R, Reinhartz E, Polyzoidou E, Lavon I, et al. Transplanted neural precur-sor cells reduce brain inflammation to attenuate chronic experimental autoimmune encephalomyelitis. Exp Neurol 2006;198:275-84.

48.- Laterza C, Merlini A, De Feo D, Ruffini F, Menon R, Onorati M, et al. iPSC-derived neural precursors exert a neuropro-tective role in immune-mediated demyelination via the secretion of LIF. Nat Commun 2013;4, 2597.

49.- Pluchino S, Quattrini A, Brambilla E, Gritti A, Salani G, Dina G, et al. Injection of adult neurospheres induces recovery in a chronic model of multiple sclerosis. Nature 2003;422:688-94.

50.- Pluchino S, Zanotti L, Rossi B, Brambilla E, Ottoboni L, Salani G, et al. Neurosphere-derived multipotent precursors promote neuroprotection by an immunomodulatory mechanism. Nature 2005;436:266-71.

51.- Giannakopoulou A, Grigoriadis N, Polyzoidou E, Lourbopoulos A, Michaloudi E, Papadopoulos GC. Time-depend-ent fate of transplanted neural precursor cells in experimental autoimmune encephalomyelitis mice. Exp Neurol 2011;230:16-26.

52.- Muja N, Cohen ME, Zhang J, Kim H, Gilad AA, Walczak P, et al. Neural precursors exhibit distinctly different patterns of cell migration upon transplantation during either the acute or chronic phase of EAE: a serial MR imaging study. Magn Reson Med 2011;65:1738-49.

53.- Einstein O, Fainstein N, Vaknin I, Mizrachi-Kol R, Reihartz E, Grigoriadis N, et al. Neural precursors attenuate autoim-mune encephalomyelitis by peripheral immunosuppression. Ann Neurol 2007;61:209-18.

54.- Cao W, Yang Y, Wang Z, Liu A, Fang L, Wu F, et al. Leukemia inhibitory factor inhibits T helper 17 cell differentiation and confers treatment effects of neural progenitor cell therapy in autoimmune disease. Immunity 2011;35:273-84.

55.- Pluchino S, Zanotti L, Brambilla E, Rovere-Querini P, Capobianco A, Alfaro-Cervello C, et al. Immune regulatory neural stem/precursor cells protect from central nervous system autoimmunity by restraining dendritic cell function. PLoS One 2009;4:e5959.

56.- Payne NL, Sun G, Herszfeld D, Tat-Goh PA, Verma PJ, Parkington HC, et al. Comparative study on the therapeutic po-tential of neurally differentiated stem cells in a mouse model of multiple sclerosis. PLoS One 2012;7:e35093.

57.- Kim SY, Cho HS, Yang SH, Shin JY, Kim JS, Lee ST, et al. Soluble mediators from human neural stem cells play a critical role in suppression of T-cell activation and proliferation. J Neurosci Res 2009;87:2264-72.

58.- Fainstein N, Vaknin I, Einstein O, Zisman P, Ben Sasson SZ, Baniyash M, et al. Neural precursor cells inhibit multiple inflammatory signals. Mol Cell Neurosci 2008;39:335-41.

59.- Wang L, Shi J, van Ginkel FW, Lan L, Niemeyer G, Martin DR, et al. Neural stem/progenitor cells modulate immune responses by suppressing T lymphocytes with nitric oxide and prostaglandin E2. Exp Neurol 2009;216:177-83.

60.- Knight J, Hackett C, Breton J, Mao-Draayer Y. Cross-talk between CD4+ T-cells and neural stem/progenitor cells. J Neurol Sci 2011;306, 121-8.

61.- Glaser T, Pollard SM, Smith A, Brustle O. Tripotential differentiation of adherently expandable neural stem (NS) cells. PLoS One 2007;2:e298.

62.- Conti L, Pollard SM, Gorba T, Reitano E, Toselli M, Biella G, et al. Niche-independent symmetrical self-renewal of a mammalian tissue stem cell. PLoS Biol 2005;3:e283.

23


63.- Yan J, Xu L, Welsh AM, Hatfield G, Hazel T, Johe K, et al. Extensive neuronal differentiation of human neural stem cell grafts in adult rat spinal cord. PLoS Med 2007;4:e39.

64.- Feldman EL, Boulis NM, Hur J, Johe K, Rutkove SB, Federici T, et al. Intraspinal neural stem cell transplantation in amyotrophic lateral sclerosis: phase 1 trial outcomes. Ann Neurol 2014;75:363-73.

65.- Glass JD, Boulis NM, Johe K, Rutkove SB, Federici T, Polak M, et al. Lumbar intraspinal injection of neural stem cells in patients with amyotrophic lateral sclerosis: results of a phase I trial in 12 patients. Stem Cells 2012;30:1144-51.

66.- Weinger JG, Weist BM, Plaisted WC, Klaus SM, Walsh CM, Lane TE. MHC mismatch results in neural progenitor cell rejection following spinal cord transplantation in a model of viral-induced demyelination. Stem Cells 2012;30: 2584-95.

67.- Takahashi K, Yamanaka S. Induction of pluripotent stem cells from mouse embryonic and adult fibroblast cultures by defined factors. Cell 2006;126:663-76.

68.- Turner M, Leslie S, Martin NG, Peschanski M, Rao M, Taylor CJ, et al. Toward the development of a global induced pluripotent stem cell library. Cell Stem Cell 2013;13:382-4.

69.- Payne NL, Sylvain A, O’Brien C, Herszfeld D, Sun G, Bernard CC. Application of human induced pluripotent stem cells for modeling and treating neurodegenerative diseases. N Biotechnol 2015;32:212-28.

70.- Seewann A, Vrenken H, Kooi EJ, van der Valk P, Knol DL, Polman CH, et al. Imaging the tip of the iceberg: visualization of cortical lesions in multiple sclerosis. Mult Scler 2011;17:1202-10.

71.- Imitola J, Raddassi K, Park KI, Mueller FJ, Nieto M, Teng YD, et al. Directed migration of neural stem cells to sites of CNS injury by the stromal cell-derived factor 1alpha/CXC chemokine receptor 4 pathway. Proc Natl Acad Sci U S A 2004;101:18117-22.

72.- Carbajal KS, Schaumburg C, Strieter R, Kane J, Lane TE. Migration of engrafted neural stem cells is mediated by CXCL12 signaling through CXCR4 in a viral model of multiple sclerosis. Proc Natl Acad Sci U S A 2010;107: 11068-73.

73.- Rampon C, Weiss N, Deboux C, Chaverot N, Miller F, Buchet D, et al. Molecular mechanism of systemic delivery of neural precursor cells to the brain: assembly of brain endothelial apical cups and control of transmigration by CD44. Stem Cells 2008;26:1673-82.

74.- Politi LS, Bacigaluppi M, Brambilla E, Cadioli M, Falini A, Comi G, et al. Magnetic-resonance-based tracking and quan-tification of intravenously injected neural stem cell accumulation in the brains of mice with experimental multiple sclerosis. Stem Cells 2007;25:2583-92.

75.- Pluchino S, Muzio L, Imitola J, Deleidi M, Alfaro-Cervello C, Salani G, et al. Persistent inflammation alters the function of the endogenous brain stem cell compartment. Brain 2008;131:2564-78.

76.- Mecha M, Feliu A, Carrillo-Salinas FJ, Mestre L, Guaza C. Mobilization of progenitors in the subventricular zone to un-dergo oligodendrogenesis in the Theiler’s virus model of multiple sclerosis: implications for remyelination at lesions sites. Exp Neurol 2013;250:348-52.

77.- Williams A, Piaton G, Lubetzki C. Astrocytes--friends or foes in multiple sclerosis? Glia 2007;55:1300-12.78.- Lucchinetti C, Bruck W, Parisi J, Scheithauer B, Rodriguez M, Lassmann H. Heterogeneity of multiple sclerosis lesions:

implications for the pathogenesis of demyelination. Ann Neurol 2000;47:707-17.79.- Signer RA, Morrison SJ. Mechanisms that regulate stem cell aging and life span. Cell Stem Cell 2013;12:152-65.80.- Kokaia Z, Martino G, Schwartz M, Lindvall O. Cross-talk between neural stem cells and immune cells: the key to better

brain repair? Nat Neurosci 2012;15:1078-87.81.- Ben-Nun A, Kaushansky N, Kawakami N, Krishnamoorthy G, Berer K, Liblau R, et al. From classic to spontaneous and

humanized models of multiple sclerosis: Impact on understanding pathogenesis and drug development. J Autoimmun 2014;54C:33-50.

82.- Aharonowiz M, Einstein O, Fainstein N, Lassmann H, Reubinoff B, Ben-Hur T. Neuroprotective effect of transplant-ed human embryonic stem cell-derived neural precursors in an animal model of multiple sclerosis. PLoS One 2008;3:e3145.

83.- Pluchino S, Gritti A, Blezer E, Amadio S, Brambilla E, Borsellino G, et al. Human neural stem cells ameliorate autoim-mune encephalomyelitis in non-human primates. Ann Neurol 2009;66:343-54.

84.- Reekmans KP, Praet J, De Vocht N, Tambuyzer BR, Bergwerf I, Daans J, et al. Clinical potential of intravenous neural stem cell delivery for treatment of neuroinflammatory disease in mice? Cell Transplant 2011;20:851-69.

85.- Fainstein N, Einstein O, Cohen ME, Brill L, Lavon I, Ben-Hur T. Time limited immunomodulatory functions of trans-planted neural precursor cells. Glia 2013;61:140-9.

86.- Wu S, Li K, Yan Y, Gran B, Han Y, Zhou F, et al. Intranasal Delivery of Neural Stem Cells: A CNS-specific, Non-invasive Cell-based Therapy for Experimental Autoimmune Encephalomyelitis. J Clin Cell Immunol 2013;4.

87.- Hackett C, Knight J, Mao-Draayer Y. Transplantation of Fas-deficient or wild-type neural stem/progenitor cells (NPCs) is equally efficient in treating experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE). Am J Transl Res 2014;6:119-28.

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Deterioro cognitivo en modelos de EAE para la investigación en esclerosis múltipleguillerMo estivill-torrús1, cristiNa rosell-valle1, 2, luis J. saNtíN2

1Laboratorio de Investigación. Unidad de Gestión Clínica Intercentros de Neurociencias. Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA). Hospitales Universitarios Regional de Málaga y Virgen de la Victoria. 2Departamento de Psicobiología y Metodología de las Ciencias del Comportamiento. Universidad de Málaga. Instituto de Investigación Biomédica de Málaga (IBIMA). Málaga.

RESUMEN. La esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad desmielinizante, inflamatoria y neurodegenerativa. Actualmente, el modelo animal experimental más adecuado de EM, por inducción de encefalomielitis autoinmune experimental (EAE) permite estudiar nume-rosas variables para optimizar los tratamientos que tienen lugar en los pacientes. Frente a parámetros como la discapacidad física y el patrón inmunológico e inflamatorio, la evaluación neuropsicológica es esencial para el estudio de la capacidad cognitiva y de calidad de vida del paciente. En ese sentido, el estudio del deterioro cognitivo en la EAE, si bien aún es reciente y escaso, se constituye como una herramienta muy valiosa para, en definitiva, trasladar a la clínica un mejor diagnóstico y protocolos terapéuticos más eficaces. En esta revisión se muestran algunos de los últimos estudios en ese sentido.Palabras clave: cognición, EAE, encefalomielitis autoinmune experimental, modelos animales.

ABSTRACT. Multiple sclerosis (MS) is a demyelinating, inflammatory and neurodegenerative disease. Currently, the most suitable experimental animal model of MS, experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE), allows many variables to optimize the treat-ments in patients. In addition of parameters such as physical disability and immune and inflammatory pattern, the neuropsychological assessment appears as essential to the study of the cognitive capability and for the quality of life of patients. In this sense, the study of cognitive impairment in EAE, although it is still recent, constitutes a very valuable tool to ultimately translate into clinical a better diagnosis and more effective treatment protocols . In this review some recent studies in this direction are shown.Key words: cognition, EAE, experimental autoimmune encephalomyelitis, animal models.

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a esclerosis múltiple (EM) es una enfermedad des-mielinizante, inflamatoria y neurodegenerativa, de curso, bien en forma alternante, a modo de brotes y remisiones (recurrente-remitente), bien progresivo, y cuya etiología es aún desconocida1, 2. La hipótesis pa-togénica más aceptada hasta la fecha es aquella que muestra su causa a través de la conjunción de una determinada predisposición genética y de un factor ambiental desconocido que, al aparecer en un mis-mo sujeto, originarían una alteración en la respuesta inmune, dando lugar a un proceso inflamatorio lin-fo/mononuclear perivascular en el sistema nervioso central (SNC) el cual ocasionará la lesión de oligo-dendrocitos, desmielinización, gliosis y pérdida axo-nal y neuronal2-5.

La EM es la enfermedad neurológica crónica más frecuente en adultos jóvenes en Europa y Nor-teamérica y Australia (una de cada 1.000 personas), teniendo en la Península Ibérica una incidencia anual de 3-5/100.000 habitantes y una prevalencia interme-dia-alta, con cifras superiores a 100 por 100.000 ha-bitantes6-7. Constituye la causa más frecuente de in-capacidad de origen neurológico en adultos jóvenes donde, aunque mayoritariamente se presenta la for-ma recurrente-remitente, terminan por evolucionar a

formas progresivas con un severo déficit sensitivo-motor y cognitivo8.

La EM es una enfermedad compleja, con una elevada heterogeneidad en sus mecanismos patoló-gicos así como en el curso clínico si bien, entre sus síntomas más comunes, se halla el deterioro de las funciones cognitivas que, con una prevalencia de 43-70%, contribuye significativamente a la discapacidad del individuo9-11. El deterioro cognitivo puede tener lugar a lo largo de todo el curso de la enfermedad, siendo independiente del mismo12-13 y afecta, princi-palmente, a la memoria, atención y velocidad de pro-cesamiento de la información10, 11, 14, 15, influyendo de manera notable en las relaciones sociales y laborales del indivíduo16. En menor medida, también se han descrito déficits de atención o concentración, de len-guaje, de capacidad de abstracción, de procesamiento espacial y de percepción visual10, 17-19. Si bien la ma-yor parte de los estudios en daño cognitivo y escle-rosis múltiple se han realizado bajo diseño transver-sal, existen diversos estudios de tipo longitudinal que alcanzan una duración superior a diez años y donde, además de haberse constatado los defectos citados, se ha podido observar una mayor severidad en ellos cuando la enfermedad ha seguido un curso progresi-

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vo, principalmente en aquellos casos donde el curso ha sido de tipo progresivo secundario respecto al pri-mario, o al recurrente-remitente20-22.

A pesar de los numerosos estudios que demues-tran el daño cognitivo e incluso su correlación con lesión morfológica, no tanto con daño mielínico como con atrofia cerebral23, los estudios en modelos animales no se han beneficiado del mismo impulso. Así, pese a que el modelo de trabajo más común, el de inducción experimental de encefalomielitis auto-inmune experimental (EAE), ha llegado a constituir una herramienta muy válida para reproducir aspectos concretos de la enfermedad y ha sido bien estudia-do en términos de discapacidad física, neuroinflama-ción, inmunorregulación y neurodegeneración24,25, muestra un número mucho más reducido de aproxi-maciones experimentales de índole conductual que permitan abordar con detalle los déficits cognitivos. Es por ello que el propósito de esta revisión sea dar visibilidad a los últimos estudios que, en este senti-do, se han realizado y que, hasta la fecha, no hacen sino demostrar la capacidad de la valoración cogniti-va y conductual como herramienta de seguimiento y evolución del curso clínico en modelos animales de esclerosis múltiple así como para la valoración far-macoterapéutica.

❑ Encefalitis autoinmune experimental

La encefalomielitis autoinmune experimental (EAE) es el modelo animal más usado, en la actualidad, para el estudio de la esclerosis múltiple, habiendo llegado a reproducir muchas de las características clínicas, neuropatológicas e inmunológicas de la es-clerosis múltiple24-25. La EAE se puede inducir en diferentes especies, bien mediante inmunización acti-va, por administración de un homogeneizado de teji-do del sistema nervioso central, o de proteínas o pép-tidos de la mielina (empleando coadyuvante y toxina pertúsica), o bien mediante transferencia de células T específicas contra antígenos de la mielina. Clínica-mente, los animales con EAE presentan afectado el neuroeje y manifiestan una sintomatología con dis-capacidad motora que se inicia unos diez días des-pués de la inmunización activa o a pocos días tras la transferencia celular, con parálisis de los miembros, parcial o total, que avanza, por lo general, en senti-do caudorostral, desde la cola hacia las extremidades anteriores del animal.

Al igual que en la EM, la patología de la EAE se caracteriza por una infiltración inicial de linfocitos y macrófagos en la sustancia blanca y una posterior desmielinización, con lesiones múltiples general-mente perivasculares, más localizadas en el tronco cerebral y la médula espinal. Dependiendo de la es-

pecie o cepa del animal y del antígeno encefalitogé-nico que se hayan empleado se obtendrán diferentes modelos de EAE que mimetizan los diferentes cur-sos clínicos de la esclerosis múltiple24-27. Así, se pue-den obtener EAE de curso agudo o monofásico, con un curso clínico caracterizado por mostrar un único episodio clínico o brote; EAE crónica remitente-recurrente, caracterizada por presentar dos o más brotes seguidos de los correspondientes periodos de remisión; y EAE crónica, que muestra un curso pro-gresivo carente de brotes, y que puede mostrarse leve o moderada, dependiendo del grado de discapacidad mostrado25.

❑ Evaluación neuropsicológica

Como se ha mencionado, son escasos los estudios que abordan las alteraciones que, a nivel cogniti-vo, tienen lugar durante el curso de la EAE y que, no obstante, y de manera similar a lo descrito en pa-cientes, deben añadirse a la sintomatología de la en-fermedad, con el objeto de permitir una evaluación y seguimiento correcto de la progresión de la misma, tanto a nivel descriptivo como en cualquiera de las investigaciones a realizar, más cuando éstas conlle-ven fines farmacológicos o terapéuticos. Para ello, y buscando alteraciones similares a las descritas en pacientes, existen numerosos métodos de evaluación cognitiva en animales28 que permiten analizar duran-te la EAE; entre otros, el comportamiento social, el grado de ansiedad, el estado de desmotivación, la ca-pacidad de aprendizaje y memoria, o la asociación de contextos o estímulos, siendo éstas funciones, ade-más, dependientes de áreas afectadas en la patología, como el hipocampo, corteza prefrontal, o el estriado, entre otras. Así, y con objeto de exponer algunas de las más representativas, el test de natación forza-da y el test de la suspensión desde la cola son dos de las pruebas más comúnmente usadas en el estu-dio sobre el trastorno de depresión, y que permiten analizar el comportamiento motivacional a través del afrontamiento pasivo y activo frente a dos situacio-nes que generan desesperanza en una situación sin escape posible29, 30. Por otra parte, el comportamiento emocional, especialmente de tipo ansioso, también se ha analizado mediante la actividad exploratoria en el test del campo abierto o bien en la prueba del laberinto en cruz elevado, pruebas donde se analiza la tendencia innata del animal a explorar ambientes novedosos frente a elementos ansiogénicos como una elevación o un área abierta31, 32.

En relación a las tareas de memoria, se recurre habitualmente al estudio de pruebas que permitan valorar la función hipocampal, como es el caso del

guillerMo estivill-torrús, cristiNa rosell-valle, luis J. saNtíN

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laberinto acuático diseñado por Morris, que permi-te analizar aprendizaje espacial gracias a una tarea motivada de forma aversiva y que precisa de pistas espaciales para el escape, siendo una de las pruebas conductuales más intensamente empleadas en la in-vestigación animal, debido a la sensibilidad de esta prueba para detectar alteraciones anatómicas y fun-cionales a nivel del hipocampo33, 34; o bien el test de reconocimiento de objetos, donde la tendencia natu-ral de los roedores a explorar nuevos objetos y am-bientes y compararlos con otros que les son familia-res, permite analizar memoria a corto y largo plazo35.

También se ha optado en diferentes ocasiones por otro tipo de pruebas como el laberinto de Barnes, que permite estudiar aprendizaje espacial, memo-ria de trabajo y de referencia, y a corto y largo pla-zo, a través de la tendencia a escape, en un laberinto seco y frente a estímulos aversivos36. Las pruebas de aprendizaje asociativo permiten, por su parte, es-tudios de procesos de adquisición y consolidación, como ocurre con la evitación pasiva, donde se valo-ra si el animal, mediante condicionamiento, recuerda una experiencia aversiva37, o con la evitación activa, en la que la presentación de diferentes estímulos en diferentes sesiones de aprendizaje permiten valorar la adquisición y consolidación de la memoria en un mismo animal durante el experimento38. Finalmente, y en relación a la memoria emocional, ésta se pue-de analizar también mediante la respuesta de miedo condicionado, que estudia el incremento de respuesta de temor a un estímulo cuando éste se presenta junto a otro aversivo que genera respuestas de miedo39, 40.

❑ Alteraciones neuropsicológicas en fase presintomática de EAE

El uso de modelos animales permite, merced a las pruebas citadas anteriormente, estudiar aspectos muy específicos en relación a la aparición de los sínto-mas neuropsicológicos. Precisamente, el hecho de que en buena parte de los modelos de EAE los défi-cits motores no aparezcan hasta que pase más de una semana, ha permitido a un buen número de autores analizar la fase presintomática y demostrar signos evidentes de deterioro cognitivo cuando aún no se detecta ninguna anomalía motora significativa.

Así, en ratones C57BL/6J con inducción acti-va de EAE de curso crónico moderada por inmuni-zación con el péptido MOG35-55 de la glucoproteína oligodendrocítica de mielina, y alrededor de los 8-10 días tras la inmunización, cuando aún no tienen lu-gar eventos de activación microglial o astrocitaria ni tampoco se observan claramente infiltrados de célu-las T41, 42, ya se presentan algunas conductas indica-tivas de comportamiento depresivo, de acuerdo a los

resultados en test de natación forzada y test de sus-pensión por la cola41, así como de comportamiento de tipo ansioso, medido éste en las pruebas de cam-po abierto, y laberinto en cruz elevado, que muestran cambios en el patrón exploratorio, y en la respuesta de sobresalto por inhibición prepulso41, 43-45. Junto a estas conductas, además, también se ha descrito una menor sociabilidad41.

En esta misma fase se han descrito, en los mode-los citados, alteraciones de memoria de trabajo y de referencia, a corto y largo plazo, analizadas en el test de reconocimiento de objetos, y déficits de memoria de trabajo y de memoria espacial de referencia, en la prueba del laberinto acuático de Morris, con aumen-to de las latencias de escape41, 46, 47. También se han descrito déficits muy específicos, como el descrito en la memoria de extinción en la prueba de condiciona-miento por miedo, con un acortamiento significativo del tiempo de extinción en los animales que presen-tan la patología41. Igualmente, y durante esta fase temprana de la EAE, se han detectado signos de alo-dinia mecánica y térmica48.

La mayoría de las alteraciones observadas a ni-vel cognitivo en fase presintomática motora concu-rren sin presencia de discapacidad motora pero sí de cambios estructurales detectables por resonancia magnética convencional46 y de neuroinflamación. En este sentido, los déficits descritos se asocian a nive-les elevados de las citoquinas proinflamatorias inter-leucina IL-1β y el factor de necrosis tumoral TNF-α, a nivel hipotalámico, a la par que un aumento de los niveles basales de corticosterona en plasma41. La alteración del eje hipotalámico hipofisario adrenal inducida por la neuroinflamación coincide con los numerosos estudios que demuestran la afectación de dicho eje y la asociación de cambios cognitivos y emocionales causados por los procesos de inflama-ción periférica49. En relación a la conducta emocional es también destacable la observación de fuerte acti-vación microglial con liberación de TNF-α a nivel del estriado, estructura implicada en la regulación de la ansiedad, y que en esta fase temprana de la EAE presenta degeneración a nivel sináptico, con aumento de transmisión glutamatérgica y pérdida de espinas dendríticas43, 50. También se ha descrito un incremen-to general a nivel cerebral en los niveles de especies reactivas de oxígeno46.

A nivel del hipocampo y de la corteza prefrontal, dos de las estructuras con más relevancia a nivel de memoria de trabajo y memoria espacial de referen-cia, se ha observado una afectación colinérgica, con disminución de la actividad de la acetiltransferasa de colina, asociada a niveles elevados de cininas y de las citocinas proinflamatorias interleucinas IL-17, IL17A, e interferón gamma (IFN-γ), lo que reafirma

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el papel de los infiltrados celulares de subpoblacio-nes linfocitarias con fenotipo Th1 y Th17 en el de-sarrollo temprano de los signos neuropsicológicos47.

❑ Alteraciones neuropsicológicas en fase sintomática temprana de EAE

Buena parte de los estudios conductuales se han realizado una vez alcanzado el primer síntoma visi-ble de discapacidad, en el primer brote, por tratarse de una fase en la que, aún con cierta merma moto-ra, todavía es posible realizar diferentes pruebas de ejecución que requieren cierta movilidad por parte del animal. Usando el mismo modelo citado, EAE de curso crónico moderado mediante inducción acti-va en ratones de cepa C57BL/6J con MOG35-55 y, en consonancia con las deficiencias observadas en fase temprana, inmediatamente al inicio de la fase sinto-mática Olechowski et al.51 han descrito alodinia tác-til y deficiencias de memoria en el test de reconoci-miento de objetos que se manifiestan con ausencia de preferencia por el nuevo objeto, pero que acompaña-da de una disminución del comportamiento explora-torio y déficit de atención, lo cual indica también la presencia de alteraciones de índole motivacional. Por su parte, Kim et al.46 han descrito, en modelos simi-lares y durante el período de brote, déficits de memo-ria espacial en la ejecución en el laberinto acuático de Morris, acompañadas de cambios estructurales vi-sibles por resonancia magnética, que incluyen atrofia hipocampal y lesiones periventriculares, así como de disminución de la plasticidad sináptica, tras analizar la potenciación a largo plazo en el área CA1 del hi-pocampo.

Estos signos, como se ha mencionado, tienen lu-gar al inicio de los síntomas de discapacidad motora, si bien no se acompañan de diferencias locomotoras medidas por el test de actividad en rodillo47, 48, 51, atri-buyéndose las deficiencias de ejecución, por tanto, a la presencia de deterioro cognitivo como consecuen-cia del proceso neuroinflamatorio, como así lo de-muestran, de una parte, la alteración de una correcta neurogénesis a nivel del hipocampo, con activación de neurogénesis combinada con déficit de madura-ción neuronal y regulación a la baja de factores de expresión proneurogénicos52 y, de otra, la presencia de niveles elevados en médula espinal de las cito-quinas proinflamatorias interleucinas IL-1β e IL-6 , y del transportador de glutamato EAAT-2, molécula ésta que se ha visto asociada a la hipersensibilidad al dolor en modelos de EAE de roedores53, 54.

Pollack et al.55, 56 también analizaron esta fase inicial aguda y los subsiguientes brotes y remisiones de la EAE, empleando un modelo murino de EAE recurrente-remitente por inmunización de ratones

SJL/J con el péptido PLP139-151 de la proteína proteo-lipídica de la mielina. Estos autores describieron un patrón depresivo, similar a lo mencionado en fase presintomática, caracterizado por una baja tasa de consumo de glucosa y baja interacción social. En sus trabajos describen cómo este comportamiento sólo se detecta en la fase inicial aguda y en los brotes que le siguen, precediendo el síntoma conductual al neuro-lógico motor, pero no se observa entre los brotes, en la fase de remisión.

❑ Alteraciones neuropsicológicas en fase sintomática tardía de EAE

Aunque la mayoría de los estudios se han venido realizando en la fase temprana de la EAE, ya sea en la fase presintomática o en la fase inicial tras detec-tarse los primeros síntomas de discapacidad, existen diferentes estudios en la fase tardía de la EAE que permiten analizar la progresión del deterioro cogniti-vo, tanto cuando se mantienen estables los síntomas clínicos, en el modelo crónico moderado, como, es-pecialmente, en los periodos de remisión clínica, en modelos recurrentes-remitentes, o bien en los mo-nofásicos. Los trabajos de Ziehn et al.57, 58, pioneros en la descripción de disfunción cognitiva en EAE, también se realizaron en modelos de enfermedad con un curso crónico moderado, en ratones de la cepa C57BL/6J inmunizados con el péptido MOG35-55, y describen a lo largo de todo el periodo sintomático pérdida de volumen hipocampal, pérdida de inter-neuronas GABAérgicas, especialmente las poblacio-nes con fenotipo positivo a parvalbúmina, así como muerte celular en neuronas y astrocitos. En sus estu-dios demuestran desmielinización en el hipocampo, aunque sin que ésta afecte a la densidad axonal, así como una disminución significativa de terminales presinápticos y postsinápticos.

A nivel electrofisiológico Ziehn et al.57, 58 detec-tan déficits en la transmisión excitatoria glutamatér-gica basal que involucra a los receptores AMPA y NMDA, en consonancia con otros estudios que han mostrado, de manera similar y en el mismo modelo de EAE, pérdida de inervación GABAérgica e incre-mento de la transmisión glutamatérgica, desde la fase aguda (25 días aproximadamente tras inmunización) y mucho más notorios en la fase tardía (alrededor de 40 días tras la inmunización) tanto a nivel de hipo-campo59 como de estriado60, 61 o cerebelo62, 63. Junto a estas alteraciones se ha descrito en esta fase la pre-sencia en el hipocampo de niveles elevados de inter-leucina IL-1β59, 63 y una fuerte activación microglial, sugerida como causa de daño oxidativo elevado y del consiguiente daño mitocondrial y apoptosis57,58.

De manera llamativa, Ziehn et al.57,58 describen


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buena parte de estas observaciones a lo largo de di-ferentes tiempos de la fase sintomática, tanto en eta-pas iniciales como en tardías, no siendo, sin embar-go, hasta la etapa más avanzada y estable de la fase sintomática, a 40 días tras la inmunización, cuando observaron en la evaluación cognitiva diferencias significativas en memoria espacial analizada en el laberinto de Barnes, una prueba menos física y estre-sante que el laberinto de Morris y que requiere del aprendizaje de asociación de pistas espaciales a una localización de escape36. Los resultados mostraban claramente un mayor número de errores durante la realización del último ensayo en los ratones en fase tardía de EAE, respecto a los animales sanos, demos-trando déficits de aprendizaje espacial en adquisición y consolidación.

Existen estudios que permiten conocer, además, parte de los signos neuropsicológicos en modelos que contemplen periodos de remisión. Un estudio muy reciente de LoPestri64, empleando un modelo de EAE recurrente-remitente desarrollado en rato-nes C57BL/6J inmunizados con MOG35-55, describe una detrimento continuado de memoria con déficits a días 20, 30 y 40 tras la inmunización, mostrando una disminución en el porcentaje de alternancia en labe-rinto en cruz, indicativa de déficit de memoria de tra-bajo, a corto plazo. Dicho deterioro cognitivo discu-rre de manera continuada y progresiva en el tiempo y, además, de manera independiente al estado especí-fico de discapacidad motora, es decir, sin que se per-ciba mejora cognitiva durante las fases de remisión.

Algunos de los estudios de la fase tardía de EAE se han realizado en EAE monofásica aguda, mode-lo experimental que, generalmente, se desarrolla en rata y que permite observar también la fase de remi-sión. En este sentido, y en relación a lo propuesto por Ziehn et al.57, 58, Sajad et al.65 han observado en ratas Wistar que la neuroinflamación causada por la EAE en el hipocampo genera estrés oxidativo, y que éste termina afectando a los niveles de acetiltransferasa de colina en el hipocampo. Los estudios de D’Intino et al.66 en un modelo similar de EAE en rata han per-mitido demostrar, en la fase tardía de la EAE, y en periodo de remisión, alteraciones en la memoria de referencia detectada por tiempos de latencia de es-cape mayores en la prueba del laberinto acuático de Morris. Dichas alteraciones se han demostrado aso-ciadas a déficit del factor de crecimiento nervioso

(NFG) y, una vez más, en coherencia con los estu-dios previos, a afectación de la vía colinérgica, con déficit del control de la acetilcolina en la adquisición y mantenimiento de la memoria.

❑ Conclusiones

Las alteraciones encontradas en los modelos anima-les, tanto de índole conductual, con afectación de funciones cognitivas dependientes de hipocampo, como su correspondencia con alteraciones neurofi-siológicas e inflamatorias, no hacen sino corroborar lo que se ha descrito en pacientes con esclerosis múl-tiple, donde los estudios de resonancia magnética de-muestran pérdida de volumen en dicha área, correla-cionada con déficits en aprendizaje y memoria verbal y espacial. De igual manera sucede con otras áreas estudiadas en los modelos animales de EAE y cuyo análisis, una vez más, guarda paralelismo con lo ob-servado en pacientes en amígdala, cuerpo estriado o bien a nivel talámico, áreas con atrofia cerebral y dé-ficits de comportamiento asociados, si bien el grado con el que las estructuras subcorticales y el neocór-tex están implicadas en el rendimiento cognitivo del paciente difiere en algunos aspectos23.

Junto a los signos de neuroinflamación y de neu-rodegeneración, la evaluación neuropsicológica se ha constituido, no sólo como una herramienta muy válida que permite detectar alteraciones en ausencia de síntomas físicos evidentes, sino que puede faci-litar, además, un diagnóstico mucho más completo. Los modelos animales avanzan un paso más en ese sentido, al permitir abordajes terapéuticos paralelos a los ensayos clínicos en mayor escala y con una me-jor perspectiva a la hora de poder correlacionar el tratamiento con la mejora cognitiva y su base neu-rofisiológica o tisular. De hecho, ya hay estudios en EAE que demuestran, entre otros, el beneficio de tratamientos con testosterona en el incremento de la plasticidad sináptica58, de administración de acetato de glatirámero para la mejora de la memoria de tra-bajo a corto plazo64, o incluso de dietas cetogénicas para la compensación de los efectos dañinos del es-trés oxidativo a nivel hipocampal y de las funciones cognitivas dependientes de hipocampo46, que no ha-cen sino demostrar, una vez más, la importancia de la evaluación neuropsicológica en los modelos anima-les de esclerosis múltiple.

1.- R. Milo, A. Miller. Revised diagnostic criteria of multiple sclerosis Autoimmun Rev 2014;13:518-24.2.- Fernández O, Fernández V, Guerrero M. Esclerosis Múltiple. 2011. Momento Médico Iberoamericana, S.L. Madrid.

ISBN: 978-84-937307-7-2.

BiBliografía

29


3.- Ramagopalan SV, Dobson R, Meier UC, Giovannoni G. Multiple sclerosis: risk factors, prodromes, and potential causal pathways. Lancet Neurol 2010;9:727-39.

4.- Quintana FJ, Pérez-Sánchez S, Farez MF. Immunopathology of multiple sclerosis. Medicina (B Aires) 2014;74(5):404-10.5.- Ciccarelli O, Barkhof F, Bodini B, De Stefano N, Golay X, Nicolay K, Pelletier D, Pouwels PJ, Smith SA, Wheeler-

Kingshott CA, Stankoff B, Yousry T, Miller DH. Pathogenesis of multiple sclerosis: insights from molecular and metabolic imaging. Lancet Neurol 2014;13:807-22.

6.- De Sá J. Epidemiología de la esclerosis múltiple en Portugal y España. Rev Neurol 2010;51:387-92.7.- Fernández O, Fernández V, Guerrero M, León A, López- Madrona JC, Alonso A, Bustamante R, Tamayo JA, Romero

F, Bravo M, Luque G, García L, Sanchís G, San Roman C, Romero M, Papais-Alvarenga M, de Ramon E. Multiple sclerosis prevalence in Malaga, Southern Spain, estimated by the capture-recapture method. Mult Scler 2012;18: 372-6.

8.- Confavreux C, Vukusic S. Natural history of multiple sclerosis: a unifying concept. Brain 2006;129:606-16.9.- Peyser JM, Rao SM, LaRocca NG, Kaplan E. Guidelines for neuropsychol-ogical research in multiple sclerosis. Arch

Neurol 1990;47:94-7.10.- Rao SM, Leo GJ, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. I. Frequency, patterns and pre-

diction. Neurology 1991;41:685-91.11.- Benedict RH, Cookfair D, Gavett R, Gunther M, Munschauer F, Garg N, Weinstock-Guttman B. Validity of the minimal

assessment of cognitive function in multiple sclerosis (MACFIMS). J Int Neuropsychol Soc 2006;12:549-58.12.- Foong J, Rozewicz L, Chong WK, Thompson AJ, Miller DH, Ron MA. A Comparison of neuropsychological deficits in

primary and secondary progressive multiple sclerosis. J Neurol 2000;247:97-101.13.- Sonneville LMJ, Boringa JB, Reuling IEW, Lazeron RHC, Ader HJ, Polman CH. Information processing characteristics

in subtypes of multiple sclerosis. Neuropsychologia 2002;40:1751-65.14.- Bobholz JA, Rao SM. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis: a review of recent developments. Curr Opin Neurol

2003;16:283-8.15.- Chiaravalloti ND, DeLuca J. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008;7:1139-51.16.- Rao SM, Leo GJ, Ellington L, Nauertz T, Bernardin L, Unverzagt F. Cognitive dysfunction in multiple sclerosis. II. Im-

pact on employment and social functioning. Neurology 1991;41:692-6.17.- Amato MP, Zipoli V,Portaccio E. Cognitive changes in multiple sclerosis. Expert Rev Neurother 2008; 8:1585-96.18.- Chiaravalloti ND, Deluca J. Cognitive impairment in multiple sclerosis. Lancet Neurol 2008;7:1139-51.19.- Zakzanis KK. Distinct neurocognitive profiles in multiple sclerosis subtypes. Arch Clin Neuropsychol 2000;15:115-36.20.- Amato MP, Ponziani G, Siracusa G, Sorbi S. Cognitive dysfunction in early-onset multiple sclerosis: a reappraisal after

10 years. Arch Neurol 2001;58:1602-6.21.- Smestad C, Sandvik L, Landrø NI, Celius EG. Cognitive impairment after three decades of multiple sclerosis. Eur J

Neurol 2010;17:499-505.22.- Strober LB, Rao SM, Lee J, Fischer E, Rudick R. Cognitive impairment in multiple sclerosis: An 18 year follow-up study.

Mult Scler Relat Disord 2014;3:473-81.23.- Sánchez López MP, Nieto Barco A, Barroso Ribal J. Atrofia cerebral en la esclerosis múltiple. Rev Esp Escler Mult

2010;15:13-36.24.- García-Díaz B, Estivill-Torrús G. Modelos de experimentación animal para la investigación en esclerosis múltiple. Rev

Esp Escler Mult 2008;7:5-19.25.- Moreno B, Espejo C, Mestre L, Suardiaz M, Clemente D, de Castro F, Fernández-Fernández O, Montalban X, Villoslada

P, Guaza C. Guía de uso adecuado de modelos animales para el desarrollo de terapias en esclerosis múltiple. Rev Neurol 2012;54:114-24.

26.- Rangachari M, Kuchroo VK. Using EAE to better understand principles of immune function and autoimmune pathology. J Autoimmun 2013;45:31-9.

27.- Robinson AP, Harp CT, Noronha A, Miller SD. The experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE) model of MS: utility for understanding disease pathophysiology and treatment. Handb Clin Neurol 2014;122:173-89.

28.- Navarrete F, Pérez-Ortiz JM, Femenía T, García-Gutiérrez MS, García-Payá ME, Leiva-Santana C, Manzanares J. Méto-dos de evaluación de trastornos cognitivos en modelos animales. Rev Neurol 2008;47:137-45.

29.- Porsolt RD. Historical perspective on CMS model. Psychopharmacology 1997;134: 363-4; discussion 371-7.30.- Porsolt RD, Brossard G, Hautbois C, Roux S. Rodent models of depression: forced swimming and tail suspension behav-

ioral despair tests in rats and mice. Curr Protoc Neurosci 2001; Chapter 8:Unit 8.10A.31.- Prut L, Belzung C. The open field as a paradigm to measure the effects of drugs on anxiety-like behaviors: a review. Eur

J Pharmacol 2003;463:3-33. 32.- Holmes A, Parmigiani S, Ferrari PF, Palanza P, Rodgers RJ. Behavioral profile of wild mice in the elevated plus-maze

test for anxiety. Physiol Behav 2000;71:509-16.


13

30


reviSión

33.- Morris R. Developments of a water-maze procedure for studying spatial learning in the rat. J Neurosci Methods 1984;11:47-60.

34.- D’Hooge R, De Deyn PP. Applications of the Morris water maze in the study of learning and memory. Brain Res Brain Res Rev 2001;36:60-90.

35.- Ennaceur A, Neave N, Aggleton JP. Spontaneous object recognition and object location memory in rats: the effects of lesions in the cingulate cortices, the medial prefrontal cortex, the cingulum bundle and the fornix. Exp Brain Res 1997;113:509-519.

36.- Barnes CA. Memory deficits associated with senescence: a neurophysiological and behavioral study in the rat. J Comp Physiol Psychol 1979;93:74-104.

37.- Kameyama T, Nabeshima T, Kozawa T. Step-down-type passive avoidance- and escape-learning method. Suitability for experimental amnesia models. J Pharmacol Methods 1986;16:39-52.

38.- Thomas SA, Palmiter RD. Disruption of the dopamine beta-hydroxylase gene in mice suggests roles for norepinephrine in motor function, learning, and memory. Behav Neurosci 1997;111:579-89.

39.- Brown JS, Kalish HI, Farber, LE. Conditioned fear as revealed by the magnitude of startle response to an auditory stimu-lus. Exp Physiol 1951;41:317-21.

40.- Davis, M. (2001). Fear-potentiated startle in rats. In Jacqueline N. Crawley et al. (Eds.), Current protocols in neuro-science. Unit 8.11A (Editorial Board).

41.- Acharjee S, Nayani N, Tsutsui M, Hill MN, Ousman SS, Pittman QJ. Altered cognitive-emotional behavior in early ex-perimental autoimmune encephalitis – Cytokine and hormonal correlates. Brain Behav Immun 2013;33:164-72.

42.- Yang G, Parkhurst CN, Hayes S, Gan WB. Peripheral elevation of TNFalpha leads to early synaptic abnormalities in the mouse somatosensory cortex in experimental autoimmune encephalomyelitis. Proc Natl Acad Sci USA 2013;110:10306-11.

43.- Haji N, Mandolesi G, Gentile A, Sacchetti L, Fresegna D, Rossi S, Musella A, Sepman H, Motta C, Studer V, De Chiara V, Bernardi G, Strata P, Centonze D. TNF-alpha-mediated anxiety in a mouse model of multiple sclerosis. Exp Neurol 2012;237:296-303.

44.- Peruga I, Hartwig S, Thöne J, Hovemann B, Gold R, Juckel G, Linker RA. Inflammation modulates anxiety in an animal model of multiple sclerosis. Behav Brain Res 2011;220:20-9.

45.- Piras G, Rattazzi L, McDermott A, Deacon R, D’Acquisto F. Emotional change-associated T cell mobilization at the early stage of a mouse model of multiple sclerosis. Front Immunol 2013;4:400.

46.- Kim do Y, Hao J, Liu R, Turner G, Shi FD, Rho JM. Inflammation-mediated memory dysfunction and effects of a ke-togenic diet in a murine model of multiple sclerosis. PLoS One 2012;7:e35476.

47.- Dutra RC, Moreira EL, Alberti TB, Marcon R, Prediger RD, Calixto JB. Spatial reference memory deficits precede mo-tor dysfunction in an experimental autoimmune encephalomyelitis model: the role of kallikrein-kinin system. Brain Behav Immun 2013;33:90-101.

48.- Olechowski CJ, Truong JJ, Kerr BJ. Neuropathic pain behaviours in a chronic-relapsing model of experimental autoim-mune encephalomyelitis (EAE). Pain 2009;141:156-64.

49.- Konsman JP, Parnet P, Dantzer R. Cytokine-induced sickness behaviour: mechanisms and implications. Trends Neurosci 2002;25:154-9.

50.- Centonze D, Muzio L, Rossi S, Cavasinni F, De Chiara V, Bergami A, Musella A, D’Amelio M, Cavallucci V, Martorana A, Bergamaschi A, Cencioni MT, Diamantini A, Butti E, Comi G, Bernardi G, Cecconi F, Battistini L, Furlan R, Mar-tino G. Inflammation triggers synaptic alteration and degeneration in experimental autoimmune encephalomyelitis. J Neurosci 2009;29:3442-52.

51.- Olechowski CJ, Tenorio G, Sauve Y, Kerr BJ. Changes in nociceptive sensitivity and object recognition in experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE). Exp Neurol 2013;241:113-21.

52.- Huehnchen P, Prozorovski T, Klaissle P, Lesemann A, Ingwersen J, Wolf SA, Kupsch A, Aktas O, Steiner B. Modulation of adult hippocampal neurogenesis during myelin-directed autoimmune neuroinflammation. Glia 2011;59:132-42.

53.- Olechowski CJ, Parmar A, Miller B, Stephan J, Tenorio G, Tran K, Leighton J, Kerr BJ. A diminished response to forma-lin stimulation reveals a role for the glutamate transporters in the altered pain sensitivity of mice with experimental autoimmune encephalomyelitis (EAE). Pain 2010;149:565-72.

54.- Ramos KM, Lewis MT, Morgan KN, Crysdale NY, Kroll JL, Taylor FR, Harrison JA, Sloane EM, Maier SF, Watkins LR. Spinal upregulation of glutamate transporter GLT-1 by ceftriaxone: therapeutic efficacy in a range of experimental nervous system disorders. Neuroscience 2010;169:1888-900.

55.- Pollak Y, Orion E, Goshen I, Ovadia H, Yirmiya R. Experimental autoimmune encephalomyelitis-associated behavioral syndrome as a model of ‘depression due to multiple sclerosis’. Brain Behav Immun 2002;16:533-43.

56.- Pollak Y, Ovadia H, Goshen I, Gurevich, R, Monsa K, Avitzur R, Yirmiya R. Behavioral aspects of autoimmune encepha-lomyelitis. J. Neuroimmunol 2000;104:31-6.

31


57.- Ziehn MO, Avedisian AA, Tiwari-Woodruff S, Voskuhl RR. Hippocampal CA1 atrophy and synaptic loss during experi-mental autoimmune encephalomyelitis, EAE. Lab Invest 2010;90:774-86.

58.- Ziehn MO, Avedisian AA, Dervin SM, Umeda EA, O’Dell TJ, Voskuhl RR. Therapeutic testosterone administration preserves excitatory synaptic transmission in the hippocampus during autoimmune demyelinating disease. J Neurosci 2012;32:12312-24.

59.- Nistico R, Mango D, Mandolesi G, Piccinin S, Berretta N, Pignatelli M, Feligioni M, Musella A, Gentile A, Mori F, Bernardi G, Nicoletti F, Mercuri NB, Centonze D. Inflammation Subverts Hippocampal Synaptic Plasticity in Experi-mental Multiple Sclerosis. PLoS ONE 2013;8:e54666.

60.- Mandolesi G, Grasselli G, Musella A, Gentile A, Musumeci G, Sepman H, Haji N, Fresegna D, Bernardi G, Centonze D. GABAergic signaling and connectivity on Purkinje cells are impaired in experimental autoimmune encephalomyeli-tis. Neurobiol Dis 2012;46:414-24.

61.- Grasselli, Rossi S, Musella A, Gentile A, Loizzo S, Muzio L, Di Sanza C, Errico F, Musumeci G, Haji N, Fresegna D, Sepman H, De Chiara V, Furlan R, Martino G, Usiello A, Mandolesi G, Centonze D. Abnormal NMDA receptor func-tion exacerbates experimental autoimmune encephalomyelitis. Br J Pharmacol 2013;168:502-17.

62.- Rossi S, Muzio L, De Chiara V, Grasselli G, Musella A, et al. (2011) Impaired striatal GABA transmission in experimen-tal autoimmune encephalomyelitis. Brain Behav Immun 25:947-56.

63.- Mandolesi G, Gentile A, Musella A, Centonze D. IL-1β Dependent Cerebellar Synaptopathy in a Mouse Model of Mul-tiple Sclerosis. Cerebellum 2014; doi:10.1007/s12311-014-0613-0.

64.- LoPresti P. Glatiramer Acetate Guards Against Rapid Memory Decline During Relapsing-Remitting Experimental Au-toimmune Encephalomyelitis. Neurochem Re. 2014; doi: 10.1007/s11064-014-1491-z.


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novedadeS BiBliográficaS

aNa Mª aloNso torresHospital Regional Universitario de Málaga.

das por daño o disfunción celular en plasma de pacientes con diferentes formas clínicas de EM y con CIS. Junto con esto, analizar el efecto de estas micropartículas en la función de la barrera endotelial. Se analiza plasma de 95 pacientes (12 con CIS, 51 con EMRR, 23 con EMSP y 9 con EMPP) y 49 controles sanos buscando la presen-cia de micropartículas derivadas de plaquetas y de endotelio mediante citometría de flujo. La concen-tración de micropartículas estaba aumentada en todas las formas clínicas respecto a los controles. La respuesta de la barrera endotelial a las micro-partículas purificadas se midió mediante ECIS (Electric Cell-substrate Impedance Sensing). Las micropartículas provenientes de pacientes con EMRR indujeron a concentraciones equivalentes una ruptura mayor de la barrera endotelial que las que provenían de controles sanos y de pacientes con CIS. Las micropartículas de la EM actuaban sinérgicamente con la trombina para interrumpir la función de la barrera endotelial. Las micropar-tículas plasmáticas deben ser consideradas no solo un marcador en estadios iniciales de EM, sino un factor patogénico con una potencial capacidad de incrementar la permeabilidad endotelial y la infil-tración leucocitaria.

■› Cerebrospinal fluid transferrin levels are reduced in patients with early multiple sclerosisKhalil M, Riedlbauer B, Langkammer C, Enzinger C, Ropele S, Stojakovic T, Scharnagl H, Culea V, Petzold A, Teunissen C, Archelos JJ, Fuchs S, Fazekas F.Multiple Sclerosis 2014 October;20(12):1569-77.

En este trabajo se analizan los marcadores del me-tabolismo del hierro en líquido cefalorraquídeo y suero de pacientes con CIS y EM frente a contro-les, y su correlación con parámetros clínicos y de imagen. Se determina mediante nefelometría, en suero ferritina, transferrina y el receptor soluble de la transferrina y en LCR ferritina y transferrina en pacientes sin anemia con CIS (n=60) o EM inicial (n=14) y 68 controles. En los pacientes, además, se determinó la carga lesional en T2. La transferrina en LCR estaba significativamente disminuida en los pacientes respecto a los controles (p<0.001), mientras que no se vieron diferencias en suero. Los niveles mayores de transferrina en el LCR se correlacionaron con índices de discapacidad más bajos (r=-0.3; p<0.05). Los niveles no se corre-

Etiopatogenia■› Progressive multiple sclerosis cerebrospinal fluid induces inflammatory demyelination, axonal loss, and astrogliosis in miceCristofanilli M, Rosenthal H, Cymring B, Gratch D, Pagano B, Xie B, Sadiq SA.Experimental Neurology 2014 November;261:620-32.

Se investiga el efecto de administrar en el sistema ventricular de ratones inyecciones de LCR prove-nientes de pacientes no tratados con EM progre-siva primaria, progresiva secundaria y recurrente-remitente. En el cerebro de los animales en los que se inyectó LCR de pacientes con formas progresi-vas se encontraron lesiones inflamatorias desmie-linizantes que contenían infiltrados de macrófa-gos, células B y células T. Estas lesiones rara vez aparecieron cuando el LCR provenía de formas recurrentes, y nunca en los que el LCR venía de controles sanos. Los animales que desarrollaron le-siones cerebrales también presentaban inflamación en la médula espinal, pero la presencia de lesiones fue rara, y solo en aquellos animales en los que el LCR venía de formas progresivas primarias. Tras la desmielinización inicial, en las lesiones se en-contró pérdida axonal y astrogliosis. Además, la actividad de los linfocitos Th17 estaba aumentada en el sistema nervioso y los ganglios linfáticos de los animales inyectados con LCR de formas pro-gresivas respecto a los controles. La capacidad de producir lesiones en el SNC de los ratones del LCR proveniente de pacientes clínicamente esta-bles tras el tratamiento estaba significativamente disminuida. Estos datos sugieren que el o los agen-tes responsables de la desmielinización y neuro-degeneración características de las formas progre-sivas de EM pudieran estar presentes en el LCR, siendo susceptibles de caracterización adicional en modelos experimentales de la enfermedad.

■› Microparticles in multiple sclerosis and clinically isolated syndrome: effect on endothelial barrier functionMarcos-Ramiro B, Oliva Nacarino P, Serrano-Pertierra E, Blanco-Gelaz MA, Weksler BB, Romero IA, Couraud PO, Tuñón A, López-Larrea C, Millán J, Cernuda-Morollón E.BMC Neuroscience 2014 September 22;15:110.

Se pretende comparar la presencia de micropartí-culas de origen plaquetario o endotelial, produci-

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lacionaron con ningún otro dato clínico ni con la carga lesional en T2. Este estudio bioquímico pro-porciona evidencia de que la alteración en la ho-meostasis del hierro en el cerebro ocurre en fases muy iniciales de la enfermedad, y sugiere que la transferrina puede tener un papel en el aumento de depósito de hierro que ocurre en el cerebro de los pacientes con EM.

Diagnóstico■› Longitudinally extensive optic neuritis in neuromyelitis optica spectrum disorderPula JH, Kattah JC, Keung B, Wang H, Daily J.Journal of Neurolgical Sciences 2014 October 15;345 (1-2):209-12.

Se presenta un trabajo retrospectivo de cohortes, en el que se realiza una evaluación ciega de RM de órbita realizadas en pacientes con neuritis óptica aguda con EM (n=25), sarcoidosis (n=5) o neuro-mielitis óptica (n=6). Una longitud del realce en la vía visual anterior mayor de 40 mm diferenciaba la NMO de la EM (p=0.0376). No se encontraron diferencias significativas en cuanto a la presencia de dolor o papilitis, pero sí una tendencia hacia la neuromielitis óptica en los pacientes con afecta-ción bilateral o quiasmática. En la neuritis óptica aguda, el realce de la vía visual anterior >40mm ayuda a diferenciar la NMO de otros trastornos. Este grado de afectación debe ser considerado neu-ritis óptica longitudinalmente extensa.

■› Cortical N-acetyl aspartate is a predictor of long-term clinical disability in multiple sclerosisWu X, Hanson LG, Skimminge A, Sorensen PS, Paulson OB, Mathiesen HK, Blinkenberg M.Neurological Research 2014 August;36(8):701-8.

Para analizar el valor pronóstico de la proporción de N-Acetil-Aspartato/Creatina (NAA/Cr) cortical en fases iniciales de la EMRR, se incluyeron 16 pacientes con diagnóstico reciente de EMRR. Se estudiaron con RM y RM con espectroscopia se-riadas cada 6 meses durante 24 meses. Se realizó una evaluación clínica, incluyendo EDSS basal, al mes 24 y al año 7. La NAA/Cr cortical basal se correlacionó inversamente con la EDSS al mes 24 (r=-0.61, p<0.05), y los pacientes con EDSS ≥4 te-nían una NAA/Cr cortical basal menor respecto a aquellos con EDSS menor de 4 (p<0.05). La NAA/Cr cortical basal también se correlacionó inver-

samente con la EDSS al año 7 (r=-0.56, p<0.05), y los pacientes con EDSS ≥4 tenían una NAA/Cr cortical basal menor respecto a aquellos con EDSS menor que 4 (p<0.05). La fracción parenquimato-sa cerebral basal se correlacionó inversamente con la EDSS en el mes 24 (r=-0.61, p<0.05), pero no con la EDSS al año 7. Se encontró correlación de la fracción NAA/Cr cortical en fases iniciales de EMRR con la discapacidad tras 2 y 7 años, pudien-do ser de utilidad para predecir el curso de la en-fermedad a largo plazo.

Clínica■› Clinical and MRI characterization of MS patients with a pure and severe cognitive onsetAssouad R, Louapre C, Tourbah A, Papeix C, Galanaud D, Lubetzki C, Stankoff B.Clinical Neurology and Neurosurgery 2014 August 20;126C:55-63.

Los síntomas cognitivos y de comportamien-to son muy frecuentes en la EM, pero raramente constituyen el síntoma inicial y la manifestación predominante de la enfermedad. Aquí se preten-de describir las características clínicas y radioló-gicas de la EM cognitiva, definida como aquellos pacientes con EM en los que los síntomas cog-nitivos son el inicio y los más importantes. Para ello se describen los datos de 18 sujetos con EM cognitiva. La pérdida de memoria y los cambios en el comportamiento fueron los síntomas ini-ciales, permaneciendo y evolucionando a déficit cognitivo grave durante el curso de la enferme-dad. El síntoma asociado más frecuente fue de-presión, risa o llanto inapropiados, incontinencia urinaria y trastorno de la marcha. Las alteracio-nes motoras, sensitivas o cerebelosas fueron poco frecuentes. Durante el curso de la enfermedad aparecieron brotes en el 61% de los casos. La RM cerebral mostraba múltiples lesiones periven-triculares extensas y confluentes en la mitad de los casos, y atrofia severa medida como aumen-to de la anchura del tercer ventrículo comparada con controles sanos. Las lesiones con captación de gadolinio fueron frecuentes (72%). La media de retraso en el diagnóstico desde el inicio de la enfermedad fue de dos años. El déficit de memo-ria verbal se asoció con cifras mayores de EDSS. Los pacientes con EM cognitiva representan un reto diagnóstico, que debe ser individualizado para un manejo precoz.

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novedadeS BiBliográficaS

Tratamiento■› Protective effects of melatonin against mitochondrial injury in a mouse model of multiple sclerosisKashani IR, Rajabi Z, Akbari M, Hassanzadeh G, Mohseni A, Eramsadati MK, Rafiee K, Beyer C, Kipp M, Zendedel A.Experimental Brain Research 2014 September; 232(9): 2835-46.

La lesión mitocondrial está implicada en el desa-rrollo y la progresión de la EM. La mitocondria se ha identificado como un objetivo para la hormona peptídica melatonina. En este estudio se evalúa el impacto del estrés oxidativo en la densidad mito-condrial y la transcripción enzimática durante la desmielinización inducida de forma experimental y la influencia protectora de la melatonina. Se ali-mentaron ratones varones adultos con cuprizone durante cinco semanas, lo que causa desmieliniza-ción grave del cuerpo calloso. Simultáneamente los animales fueron tratados con melatonina mediante inyecciones diarias intraperitoneales. La exposición a la melatonina revirtió la desmielinización induci-da por cuprizone, y produjo protección axonal. Me-diante microscopia electrónica se demostró un au-mento significativo en el número de mitocondrias y ligero aumento del tamaño dentro de los axones del cuerpo calloso tras la exposición a cuprizone. La melatonina antagonizó estos efectos, y, además, indujo la expresión de subunidades del complejo de la cadena respiratoria más que en los controles, re-flejando un mecanismo de compensación de la re-gulación a la baja de estos genes producidas por el cuprizone. El análisis bioquímico mostraba que el estrés oxidativo inducido por cuprizone era regula-do por la melatonina. Estos datos implican que la melatonina elimina los efectos destructivos del cu-prizone sobre el cuerpo calloso disminuyendo el es-trés oxidativo y restaurando la actividad enzimática respiratoria mitocondrial, así como disminuyendo la acumulación mitocondrial intraaxonal.

■› Oral ponesimod in relapsing-remitting multiple sclerosis: a randomised phase II trialOlsson T, Boster A, Fernández O, Freedman MS, Pozzilli C, Bach D, Berkani O, Mueller MS, Sidorenko T, Radue EW, Melanson M.Journal of Neurology, Neurosurgery and Psychiatry 2014 November;85(11):1198-208.

En este estudio fase IIb doble ciego controlado con placebo de elección de dosis se evalúa la efi-cacia y seguridad de ponesimod (un modulador selectivo del receptor S1P1) como tratamiento de los pacientes con esclerosis múltiple recurrente remitente. Se randomizaron 464 pacientes para re-cibir una dosis al día de 10, 20 o 40 mg de ponesi-mod o bien placebo durante 24 semanas. El obje-tivo primario era el número acumulado de nuevas lesiones con captación de gadolinio por paciente, registrado cada 4 semanas desde la semana 12 a la 24 tras iniciar el tratamiento. El secundario era la tasa de brotes anualizada y el tiempo hasta el primer brote. También se evaluaron la seguridad y tolerabilidad. El número medio de lesiones nuevas con captación en las semanas 12 a 24 fue signifi-cativamente menor en ponesimod 10mg (3.5; RR 0.57; p=0.0318), 20 mg (1.1; RR 0.17; p<0.0001) y 40 mg (1.4; RR 0.23; p<0.0001) respecto a pla-cebo (6.2). La tasa de brotes anualizada fue me-nor en el grupo de 40 mg respecto a placebo, con una reducción máxima del 52% (0.25 vs 0.53; p=0.0363). El tiempo hasta el primer brote fue mayor en el grupo de ponesimod respecto a place-bo. El porcentaje de pacientes con efectos adver-sos fue similar entre los tres grupos de tratamiento activo y con el de placebo. Los efectos adversos más frecuentes fueron ansiedad, mareo, disnea, aumento de ALT, gripe, insomnio y edema perifé-rico. El tratamiento una vez al día con ponesimod redujo de forma significativa la aparición de nue-vas lesiones con captación de gadolinio, y mostró un efecto beneficioso sobre los objetivos clínicos, siendo, en general, bien tolerado.


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agenda

ENERO

■› MDS Dystonia Educational Course for Industry ProfessionalsCiudad: Lisboa (Portugal).Fecha: 13 enero 2015.Más información: http://www.movementdisorders.org/MDS/Education/Upcoming-Courses/MDS-Dys-tonia-Educational-Course-for-Industry-Professionals.htm

FEbRERO

■› Alpha-Synuclein: The Gateway to Parkinsonism Ciudad: Innsbruck (Austria).Fecha: 11-13 febrero 2015.Más información: http://www.movementdisorders.org/MDS/Education/Upcoming-Courses/Alpha-Sy-nuclein-The-Gateway-to-Parkinsonism.htm

■› XXXI Reunión de la Sociedad Española de Neurocirugía Pediátrica Ciudad: Santa Cruz de Tenerife (España).Fecha: 12-14 febrero 2015.Más información: http://www.sen.es/agenda/ical-repeat.detail/2015/02/12/176/-/xxxi-reunion-de-la-sociedad-espanola-de-neurocirugia-pediatrica

■› XI Curso Nacional de NeurorradiologíaCiudad: Barcelona (España).Fecha: 19- 20 febrero 2015.Más información: http://www.sen.es/agenda/icalre-peat.detail/2015/02/19/177/-/xi-curso-nacional-de-neurorradiologia

MARzO

■› Good Clinical Practice Symposium 2015Ciudad: Londres (Reino Unido).Fecha: 3 marzo 2015.Más información: http://www.mhra.gov.uk/Confer-encesLearningCentre/Conferences/CON459439

■› XVII Curso Internacional de Neuropediatría y Neuropsicología Infantil (Trastornos del Neurodesarrollo)Ciudad: Valencia (España).Fecha: 6- 7 marzo 2015.Más información: http://invanep.com/curso2015

■› 6th Association of South-East Asian Pain Societies Congress (ASEAPS 2015)Ciudad: Manila (Filipinas).Fecha: 15-17 marzo 2015.Más información: http://aseaps2015.org

■› ADPD 2015 The 12th International Conference on Alzheimer’s and Parkinson’s DiseasesCiudad: Niza (Francia).Fecha: 18-22 marzo 2015.Más información: http://www2.kenes.com/adpd/Pages/Home.aspx

■› Congreso Mundial de Medicina del Sueño 2015Ciudad: Seúl (Corea).Fecha: 21-25 marzo 2015.Más información: http://wasmcongress.com

■› 23rd European Congress of Psychiatry (EPA 2015)Ciudad: Viena (Austria). Fecha: 28-31 marzo 2015.Más información: http://www.epa-congress.org

AbRIL

■› IV International Congress on Dual PathologyCiudad: Barcelona (España).Fecha: 17-20 abril 2015.Más información: http://www.cipd2015.com

■› European Stroke Organization Conference 2015Ciudad: Glasgow (Reino Unido).Fecha: 17-19 abril 2015.Más información: http://eso.kenes.com

Con la colaboración de:

BII

B-S

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ESCLEROSIS MÚLTI LE - Revista Española de …revistaesclerosis.es/pdf/Esc_32.pdf · Ciudad...

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