Esclerosis Multiple

Esclerosis MltipleBenemrita Universidad Autnoma de PueblaFacultad de Medicina Neurologa Otoo 2014Dr. Guillermo Enrquez Coronel

Juan Carlos Huerta Mendoza

Esclerosis MltipleEnfermedad desmielizante crnica, autoinmune e inflamatoria que afecta a todo el sistema nervioso central.

Principal causa de discapacidad neurolgica no traumtica entre los adultos jvenes.

Esclerosis mltipleEl primer caso documentado fue el de la Santa Lidwina de Schiedam, en Holanda, quien inici a los 16 aos con una cada mientras patinaba sobre hielo, posteriormente desarroll sntomas de ceguera monocular, paresias y dolor caracterizado por milagrosas remisiones atribuidas a un origen divinoEpidemiologa20-45 aos de edadMujeres 60%Rara en regiones tropicales y aumenta su incidencia climas templados y al sur del Ecuador.Raza blanca

Etiopatogenia Factores ambientalesVivir en latitudes altasPoca exposicin a luz solar (deficiencia de vitamina D)

EtiopatogeniaAsociacin gentica:

Familiares de primer grado 15-25 veces mayor riesgo

Etiopatogenia Herencia de un HLA mutado contra pptidos de la vaina de mielina

Condicionado a reacciones de autoinmunidad

Cmo se sensibiliza el Lin T

Infeccin viral persistenteVirus con cadenas proteicas similares a la mielina

Ttulos altos de anticuerpos para VEBProtena peptdica similar a la protena mielinica

EtiopatogeniaClula presentadora de antgeno reconoce al VEB

CMH mutado

Sensibilizacin de Lin T

VEP

Protena de mielina

EtiopatogeniaLinfocitos latentes durante aosSegunda exposicin Responden a antgenos del SNC

Clulas de la microgliaActivacin fuera del SNCMimetismoMediados por citocinas

Linfocito autorreactivoTH 1TH 22 tipos de respuestaCitocinas proinflamatorias: IL-2, TNF, IFN

Activacin de clulas presentadoras de antgenoCitocinas antiinflamatorias: IL-4, IL-5, IL6, IL-10, IL-13, TGF-

Regula la inmunidad humoral

Disminuye la inflamacin local.

Apoptosis de Linfocitos TInvolucrada en fase de recuperacinInhibicinActivacin fuera del SNCEtiopatogenia Respuesta inmunitaria que est dirigida contra los componentes de la vaina de mielina:

Protena bsica de mielina Proteolpido de mielinaGlipoprotena oligodendroctica de la mielinaGlicoprotena asociada a mielina

Macrfagos:Fagocitan mielinaPromueven desmielizacin por secrecin de citosinas, radicales de oxigeno libre y enzimas proteolticas.

Degeneracin neuronalDesmielizacin y proliferacin anormal de canales de Na internodales Mayor entrada de Na que se intercambia con calcio

Elevadas concentracin de calcio produce toxicidad

Dao axonalMielina normalMielina: Conduccin y proteccin de axn

La destruccin provoca enlentecimiento o bloqueo de la conduccin nerviosa por desaparicin de la conduccin saltatoria y exposicin de K de la membrana axnica que provoca prolongacin del periodo refractario.Fases evolutivasInflamatoria: Prdida axonal sin dficit neurolgico, por capacidad de compensacin del SNC.

Neurodegenerativa: Dao axonal y perdida neuronal extensa y responsable de discapacidad irreversible.

Anatoma patolgicaMltiples placas bien circunscritas de forma irregular. Aparecen adyacentes a los ventrculos laterales.

Nervios pticos y el quiasma, el tronco del encfalo, los tractos de fibras ascendentes y descendentes, el cerebelo y la mdula espinal.

Anatoma patolgicaInfiltrado en las placas y regiones circundantes del encfalo consta de clulas T (CD4+, algunos CD8+) y macrfagos.

Clasificacin clnicaRemitente recurrente 85%Secundariamente progresivaPrimariamente progresivaProgresiva recurrente

Remitente-recurrente (RR)Cuadros agudos de sntomas neurolgicos con recuperaciones.

Secundariamente progresivaAparece despus de la instalacin RR.Remisiones InfrecuentesEmpeoramiento de sntomas neurolgicos

Primariamente progresivaSntomas neurolgicos progresivos y graduales sin remisiones desde el inicio.15% casos.

Progresiva-recurrentePuede tener recadas diarias

Manifestaciones clnicasLas formas de presentacin ms frecuentes se encuentran representadas por:

Neuritis pticaMielitis transversaAtaxia cerebelosa Oftalmopleja internuclear

Manifestaciones clnicasTrastornos sensitivos-motores en uno o ms miembrosNeuritis pticaDiplopa por oftalmoplejia internuclearAtaxia Vejiga neurognicaFatigaDisartriaSntomas paroxsticos como neuralgia del trigmino (Menos 10%)NistagmusVrtigoManifestaciones clnicasDebilidad muscularEspasticidadDeterioro de los sentidos del tacto, dolor y temperaturaTemblores Alteraciones del hablaTrastornos intestinalesDisfuncin sexualDepresinEuforiaAnormalidades cognoscitivasTriada de Charcot Signos de afectacin del tronco del encfalo

NistagmusTemblor de intencinLenguaje escandido

Ha sido abandonadaDiagnstico Historia clnica y exmen fsico:

Diseminacin en el tiempo: dos o ms episodios de 24-48 h y separados por 30 das, o progresin de sntomas y signos durante al menos 30 dasDiseminacin en el espacio: compromiso de dos o ms regiones anatmicas no contiguas.

Criterios de MaDonald

Resonancia magntica Imagen axial de una secuencia ponderada en T2

Resonancia magnticaImagen de FLAIR (recuperacin de inversin atenuada de lquido) ponderada en T2 en el plano sagital

Resonancia magntica60% de lesiones se localizan en mdula cervical

Resonancia magnticaImagen en el plano sagital ponderada en T1 obtenida tras la administracin intravenosa con gadolinio.

Lesiones desmielizantes reforzadas.

Resonancia magntica positivaUna lesin aumentada con Gd o lesiones hiperintensas en T2 si no existe lesin que se identifique con Gd

Una o ms lesiones infratentoriales

Una o ms lesiones yuxtacirticales

Tres o ms lesiones periventriculares.Examen de LCRBandas oligoclonales en LCR: Indican produccin intracraneal de inmunoglobulinas (IgG)

IgG elevadas mas 12% en el 66% de pacientesTratamiento Exacerbaciones o brotesTerapia modificadora de la enfermedadTratamiento de los sntomasTratamiento exacerbaciones o brotesSe basa en corticoesteroides, ACTH y plasmafresis.

Acortan la duracin del episodio y reducen la severidad de los episodios

Metilprednisolona 1-2 g IV por 3-7 das y despus dosis oral de prednisona por 13 das, 200 mg los primeros 4 das, 100 mg los siguientes 4 e ir disminuyendo 20mg diariamente hasta retirar el frmacoTerapia modificadora de la enfermedadInterfern : Reducen 30% el numero de brotes en px con EM RR y la destruccin de mielina.En el primer ao de tratamiento 5-25% desarrollan anticuerpos neutralizantes.

Acetato de glatiramer: Reduce 30% brotes en formas RR

Metixantrona: Inmunodepresor de Lin B y T.Cardiotoxicidad y potencial de inducir leucemiasTerapia modificadora de la enfermedadNatalizumab: Anticuerpo monoclonal humanizado

Bloquea el pasaje de los Lin T activados desde la periferia al SNCInhibe la interaccin entre VLA-4 y VCAM-1

Leucoencefalopata multifocal progresiva

Enfermedad Infecciosa oportunista y desmielizante

Reactivacin VJC

La enfermedad suele durar varios meses y el 80 por ciento fallecen dentro de los primeros 6 meses.

Terapia modificadora de la enfermedadFingolimodAgonista de los receptores de la esfingosina 1-fosfato e induce su internalizacin.

FingolimodEfectos adversos

Cardiovascular: Presencia de receptores S1P en el corazn.BradiarritmiaProlongacin del intervalo QTBloqueo auriculoventricularHipertensin arterialTerapia modificadora de la enfermedadTeriflunomidaMetabolito activo de la leflunomida, frmaco para la artritis reumatoide y la artritis psorisica.

Inmunodepresor pos su capacidad para inhibir la sntesis de pirimidas y, por lo tanto, la proliferacin de linfocitos B y T.

alopecia, nasofaringitis, artralgias e intolerancia digestiva.

BG-12 (dimetil fumarato)Protege las clulas del SNC del estrs oxidativo y de la muerte neuronal por medio de la activacin de la va Nrf-2

Va Nfr-2: Propiedades neuropretectoras y antiinflamatorias.

Podra prevenir el dao celular y la prdida de tejido.

PronosticoDepende de la forma clnica as como del tratamiento, ambiente y factores agravantes.

La sobrevida de los pacientes con EM es en promedio de 35 aos despus del inicio de la enfermedad, con 76.2% a los 25 aos.

Durante este transcurso los pacientes presentan discapacidad fsica cada vez ms grave, que les impide la deambulacin a los 15 aos del inicio de la enfermedad en el 50% de los casos.Bibliografa Domnguez M, Morales E, Rossiere E, Olan T, Gutirrez M. (2012) Esclerosis mltiple: revisin de la literatura mdica. Vol. 55, N. 5 pp. 26-35

Snchez C., Vela FT., Gonzles MN. (2011) Nuevas perspectivas en el tratamiento de la Esclerosis mltiple. Vol. 67, pp. 108-114

Micheli, F. Neurologa. Captulo 5. Enfermedades desmielizantes. pp. 111-124

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