Esclerosis sistémica (SSc)

Mónica Miroslava García Silva 95972

Nosología y Clínica de Reumatología

Definición • Ex multisistémica crónica de causa

desconocida que clínicamente se caracteriza por un engrosamiento cutáneo debido a la acumulación de tejido conectivo y por la afección de distintos órganos (sistema GI,

pulmones, corazón y riñones)

• Afección orgánica, sin afección cutánea.

Clasificación Características principales

• Daño vascular• Activación inmunitaria• Síntesis y depósitos excesivos de MEC

2 subgrupos de pacientes:

• Engrosamiento cutáneo simétrico en zonas proximales y distales de extremidades, cara y tronco.

• Mayor afección orgánica en fases iniciales.

Esclerodermia Cutánea Difusa

• Engrosamiento cutáneo simétrico limitado a zonas distales de extremidades y cara.

• Sx de CREST• Mejor pronóstico (HTA pulmonar, cirrosis biliar)

Esclerodermia Cutánea Limitada

Esclerosis sistémica sin

esclerodermia

Sx de CREST

CALCINOSIS

FENÓMENO DE RAYNAUD

ALTERACIONES EN MOTILIDAD ESOFÁGICA

ESCLERODACTILIA

TELANGIECTASIA

Clasificación: criterios

Criterio mayor

Esclerodermia proximal en articulaciones metacarpofalángicas o

metatarsofalángicas

Criterios menores

Esclerodactilia

Lesiones puntiformes digitales

Fibrosis pulmonar bibasal

Clasificación: esclerodermia y ES

Esclerosis Sistémica

Esclerodermia circunscrita

Trastornos afines a ED por productos químicos

Otros trastornos afines a ED

Forma cutánea circunscrita

Forma cutánea difusa Forma sin

esclerodermia Ex indiferenciada del

tejido conectivo Sx de superposición

• Morfea • Esclerodermia lineal • En golpe de sable

Sx del aceite tóxico Ex inducida por cloruro de

vinilo Fibrosis inducida por

bleomicina Fibrosis por

epoxihidrocarburos e hidrocarburos aromáticos

Sx de eosinofilia-mialgias

Escleredema del adulto de BuschkeEscleromixedemaEx injerto contra hospedador crónicaFascitis eosinofílicaEsclerosis de los dedos en DMAmiloidosis primaria y amiloidosis vinculada

al mieloma múltiple

Clases de ESDIFUSA CIRCUNSCRITA (CREST)

AFECCIÓN CUTÁNEA Parte proximal y distal de miembros, cara y tronco. Distal desde codos y cara.

FENÓMENO DE RAYNAUD

Aparición en el primer año o en el momento de las lesiones

cutáneas. Puede preceder en años a la

afección de la piel.

AFECCIÓN VISCERALPulmonar (fibrosis intersticial);

renal (crisis hipertensivas vasculorrenales); GI; cardiaca.

GI; HTA pulmonar después de 10-15@ de evolución en <10% Px; cirrosis biliar

CAPILARES DEL LECHO UNGUEAL Dilatación y desaparición Dilatación y desaparición

importante

AC ANTINUCLEARES Ac contra topoisomerasa 1 Anticentrómero

Epidemiología

Todas razasRaro comienzo en niñez o en varones jóvenes.3ra. A 5ta. década de vida.3:1; 8:1Incidencia anual

• 19-75 por 100,000• 469 por 100,000 → Etnia Chocktaw, Oklahoma.

Epidemiología Factores genéticos

Agregación familiar

Factores ambientales

• Familiar de primer grado; SSc y Ex autoinmunitarias (LES, AR).

• C4A y HLA DQA2; Ac contra centrómeros vinculados a HLADRB1*0101 y DRB1*0501

Patogenia • Manifestación: sobreproducción y acumulación de colágena y de

otras proteínas de la MEC (fibronectina, tenascina, fibrilina 1, glucosaminoglucanos).

• Intervienen mecanismos inmunitarios; activación/lesión, o ambas, de las céls. Endoteliales; activación por fibroblastos → producción excesiva de colágena.

• Antecede a fibrosis → lesión vascular → Fenómeno de Raynaud• Capilares: proliferar y dilatarse → telangiectasias visibles• Factor citotóxico → Granzima 1 (colagenasa tipo IV, secretado por

céls. T activadas; degrada lámina basal).• Mecanismo de lesión microvascular: Ac células endoteliales.

Patogenia

Patogenia HOSPEDADOR-Predisposición genética-Infección -Fact. Ambientales-Micromosaicismo

INMUNITARIO-Activación de LT-Activación de macrófagos-Autoanticuerpos-Citocinas

VASCULAR -Lesión de cel. Endotelial-VC-Obstrucción vascular-Hipoxia hística

Activación y crecimiento de fibroblastos

FIBROSIS

Epidermis delgada Prolongaciones digitiformes de la colágena (dermis-TCSC)

mantienen adherida la piel a tejido adyacente. Anexos atrofiados, cresta epidérmicas inexistentes. FASES INICIALES

Infiltrado mononuclear (LT) alrededor de vasos sanguíneos dérmicos de pequeño calibre.

Anatomía patológica

⅔ inferiores de esófago:• Adelgazamiento de mucosa y aumento de

colágena en lámina propia, submucosa y serosa.

Fibrosis menos intensa que en piel.Suele haber úlceras en mucosa (SSc o

EP).Reflujo esofágico crónico → Esófago de

BarretSegunda y tercera porciones de

duodeno, yeyuno e IG (atrofia de la muscular → divertículos de boca ancha).

Anatomía patológica

Fibrosis intersticial difusa (conlleva proliferación del epitelio bronqueolar).

Engrosamiento de la membrana alveolar y fibrosis peribronquial.

Rotura de tabiques → formación de peqs. quistes y zonas de enfisema ampolloso.

Arterias y arteriolas: engrosamiento de la íntima, fragmentación de la túnica elástica e hipertrofia de la muscular → CAUSA HT PULMONAR (SSc cutánea limitada)

Anatomía patológica

Sinovial: edema con infiltración por linfocitos y células plasmáticas.

Gruesa capa de fibrina que recubre e infiltra la sinovial.

FASES AVANZADAS: sinovial se fibrosa.Sup. de vainas tendinosas y fascias suprayacentes →

depósitos de fibrina → crepitaciones al movimiento.Histológicamente: infiltración intersticial y

perivascular por linfocitos, degeneración de las fibras musculares y fibrosis intersticial.

Anatomía patológica

Degeneración de las fibras miocárdicas y zonas de fibrosis intersticial alrededor de los vasos.

Necrosis con bandas de contracción, similares a las de infarto.

Afecta sistema de conducción: defectos de conducción AV y arritmias.

Anatomía patológica

• Lesiones renales >50%• Hiperplasia de la íntima de las arterias interlobulillares:

necrosis fibrinoide, de las arteriolas aferentes y engrosamiento de la membrana basal de los glomérulos.

• Pequeños infartos corticales o glomeruloesclerosis.• Inmunofluorescencia: IgM, factores del complemento y

fibrinógeno en las paredes de los vasos afectados.• Fenómeno de Raynaud inducido por frío ↓ FSR

Anatomía patológica

Afección primaria del hígado no frecuente.

Algunos Px: cirrosis biliar primaria (SSc circunscrita a piel).

Fibrosis de tiroides, con o sin tiroiditis autoinmunitaria.

Rx: engrosamiento de la membrana periodontal con sustitución de la lámina dura.

Dificultad de apertura de boca y sequedad de mucosas.

Anatomía patológica

Manifestaciones clínicas

Piel Otras

ME’s

Renales Fenómeno de Raynaud

GI

Cardiacas

Pulmonares

PORCENTAJE DE PX CON EL SÍNTOMA DURANTE LA EX

MANIFESTACIÓN CLÍNICA FORMA CIRCUNSCRITA FORMA DIFUSA

Fenómeno de Raynaud 95-100 90-95

Engrosamiento de la piel 98 100

Calcinosis subcutánea 50 10

Telangiectasias 85 40

Artralgias y artritis 40 70

Miopatía 5 50

Trastornos de la motilidad esofágica 80 80

Fibrosis pulmonar 35 40

HT pulmonar aislada <10 <1

ICC <1 30

Crisis renales <1 15

Fenómeno de Raynaud

Fenómeno de Raynaud y

tumefacción de dedos

VC episódica de las pequeñas arterias y arteriolas de dedos de manos y pies; a veces, nariz y orejas.

• Palidez (frialdad)• Cianosis • Enrojecimiento (dolor y

hormigueos)

Frío, vibraciones, estrés emocional

Manifestaciones cutáneas

Inflamación de dedos de manos (s-m);

antebrazos, pies, cara, MI relativamente respetados.

Alteraciones de piel en miembros: inicio distal → proximal.

-Fase indurativa:• Dura• Gruesa (> intensidad

distal)• Adhesión a TCSC-Después de muchos @:• Grosor normal.• Fina y atrófica.

Fase edematosaContracturas en flexión (manos)

Pigmentación intensa (miembros,

cara y tronco)

Bronceado difuso de piel.

Úlceras: pulpejo dedos, prominencias

óseas (codos, maléolos)

Zonas hipopigmentadas (párpados y cuero

cabelludo)

Pierde vello, grasa, glándulas

sudoríparas; seca y áspera.

Cicatrices deprimidas con pérdida de tejidos

blandos.

Pigmentación cutánea en “sal y pimienta”

(folículos pilosos)

Sequedad vaginal → dispareunia

Manifestaciones musculoesqueléticas

50% Px dolor, inflamación y rigidez de dedos de manos y rodillas.

FASES AVANZADAS: crepitaciones al movimiento (rodilla).

Sx del túnel del carpo. Sx de superposición (polimiositis):

miositis caracterizada por debilidad muscular proximal y elevación de enzimas musculares.

Resorción ósea: falanges terminales, costillas, ángulo mandibular y clavícula.

Manifestaciones GI’s

50% plenitud gástrica, dolor urente en epigastrio o región retroesternal y regurgitación del contenido gástrico.

Esofagitis péptica; esófago de Barret; disfagia (alimentos sólidos).

FASES AVANZADAS: dilatación y atonía del segmento inferior del esófago con ERGE.

Hipomotilidad: distensión y dolor abdominal.

Sx de mala absorción: ↓ peso, diarrea y anemia por proliferación bacteriana excesiva.

Neumatosis intestinal (quistes en pared ID)

“Estómago en sandía”: capilares submucosos dilatados que se observan como bandas anchas.

Manifestaciones pulmonares

AFECCIÓN PULMONAR: ⅔ Px

Disnea de esfuerzo, tos seca no productiva; bases pulmonares: estertores.

RADIOGRÁFICAMENTE: fibrosis pulmonar; imagen moteada y aspecto en panal (⅔ inferiores de ambos pulmones).

PRUEBAS DE FUNCIÓN RESPIRATORIA ANORMALES: ↓ CV y de distensibilidad pulmonar.

ALVEOLITIS INFLAMATORIA ACTIVA: aspecto de “cristal esmerilado”.

Px con topoisomerasa 1 > riesgo de fibrosis pulmonar grave.

HT PULMONAR: empeoramiento progresivo de disnea → ICC

Manifestaciones cardíacas

PERICARDITIS MIOCARDIOPATÍA NECROSIS CON BANDAS DE CONTRACCIÓN INSUFICIENCIA DEL V.I.CORAZÓN PULMONAR

Derrames, IC y bloqueos; arritmias

Atribuible a fibrosis

miocárdica <10%

Secundaria a HTA

Consecutivo a HT pulmonar

Lesión miocárdica causada por

vasoespasmo intermitente de vasos

coronarios.

Manifestaciones renales

• IR era primera causa de muerte.• ED cutánea difusa: nefropatía importante• CRISIS RENALES:

Hipertensión maligna → IR Encefalopatía hipertensiva Cefalalgia intensa Retinopatía Convulsiones Insuficiencia de V.I. Hematuria y proteinuria → oliguria e IR Posible causa: ↓ FPR secundario a IC o deshidratación

consecutiva.

Otras manifestaciones

BIOPSIA LABIAL:• Infiltración linfocitaria

de pequeñas glándulas salivales.

• Anti-SS-A (Ro) o anti-SS-B (La).

Xeroftalmia y

xerostomía

• Hipotiroidismo (↑ de Ac antitiroideos)

• Fibrosis de glándula tiroides (aunque no haya tiroiditis autoinmune).

Neuralgia del trigémino

Impotencia masculina secundaria a erección insuficiente.

Testosterona y gonadotropinas: Nl’s

Diagnóstico Sx del opérculo

torácico. Sx hombro-

mano. Traumatismos Lesiones previas

por frío. Exposición a

cloruro de vinilo.

Aglutininas por frío.

Crioglobulinas circulantes.

Datos de laboratorio

• ↑TES• Anemia

Hipoproliferativa (inflamación crónica) Ferropénica (hemorragias digestivas) Hemolítica microangiopática (afección renal) Por déficit de VitB12 o ácido fólico

• Hipergammaglobulinemia (IgG)• 25% FR (+)• 95% Ac antinucleares (topoisomerasa 1,

antinucleolares, anticentrómero).

ANTICUERPOS EN ESCLEROSIS SISTÉMICA

AutoAc Correlación clínica Porcentaje

Contra topoisomerasa 1 SSc cutánea difusa 40

Contra centrómeros SSc cutánea circunscrita 60-80

Contra polimerasa I, II, III de RNA SSc cutánea difusa 5-40

Contra Th RNP SSc cutánea circunscrita 14

Contra RNP U1 SSc cutánea circunscrita 5-10

Contra RNP U3 -Ex mixta de TC -SSc C.D. y C. miopatía esquelética, HTA pulmonar.

95-1005

Contra PM/Scl Superposiciones (polimiosistis, SSc) 25

Diagnóstico diferencial

FASES INICIALES

Evolución y pronóstico

EDCC con Ac anticentrómero: BUEN

PRONÓSTICO; <10% Px >10-20@ → HT pulmonar.

EDCC: Sx de malabsorción y cirrosis biliar primaria son

causas de morbi-mortalidad.

EDCD: peor pronóstico; varón e inicio edad

avanzada.

5@ → 90% 10@ → 75%

5@ → 70% 10@ → 55%

Tratamiento Previenen daño

vascular Antifibróticos Inmunomoduladores e inmunosupresores

Tratamiento • Colchicina (desuso)• D-penicilamina (750-900 a 1000

mg/d); supervivencia 80% a 5@• Relaxina (hormona embarazo);

VSC continua por 24 sem.• Interferón gamma

• Ciclosporina (↓ endurecimiento piel)

• Metotrexato• Fotoféresis extracorpórea con RUV• Transplante de celulas autologas:

reconstitucion inmediata de hematopoyesis.

• Minocilina, talidomida, etanercept (mejoran lesiones cutaneas).

• Antiagregantes plaquetarios: AAS, dipiridamol.

• GC: prednisona (10mg/dia); ↓ edema.

Tratamiento específico

• Úlceras de los dedos: protector rígido.• Calcinosis: warfarina• Afectación bucal: pilocarpina• Esofagitis por reflujo: comidas frecuentes y poco voluminosas;

antiácidos (inh. Bomba de protones) entre comidas, elevación de cabecera de cama.

• Infecciones: antibióticos (metronidazol, vancomicina, ciprofloxacina, neomicina).

• Articulaciones: GC (prednisona dosis bajas).• Pulmón: N-acetilcisteina (antioxidante); admón. de O2, anticoagulación

y VD; eprosterenol I.V. (HT pulmonar).• Crisis renal: propanolol, clonidina, captopril; diálisis; no transplante.

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El corazón es una tierra que cada pasión conmueve, remueve y trabaja sobre las ruinas de los demás. Gustave Flaubert