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05GC31-V2
CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
Seguridad del pacienteIdentificación inadecuada del
paciente
1.1 Identificación de paciente por
medio de datos diferentes a los
personales (Número de habitación)
1.2 No corroborar los datos
verbalmente
1.3 Sobre carga de trabajo
1.4 Multiplicidad de funciones
2.1 Ingreso de datos incompletos,
de mala calidad o equivocados
3.1 Ausencia de manillas
3.2 Inexistencia de estandares de
identificación correcta
3.3 Falta de equipos necesarios
para la identificación
4.1 Estado mental y alteración de la
conciencia
4.2 Edad
4.3 Problemas de comunicación
(Idioma, discapcidad, entre otros)
Errores de medicación
Errores de transfusión
Realización de procedimientos a
la persona incorrecta
Alta de bebés que se entregan a
las familias equivocadas
Alteración del estado clínico del
paciente
Insatisfacción del paciente
Riesgo juridico
4 5 EXTREMA Paquete instruccional 3 5 EXTREMA Prevenir
Seguridad del paciente Caídas
1.1 No adherencia a los
procedimientos de enfermería
1.2 No adherencia al plan de
cuidado
1.3 Inadecuada valoración del
riesgo de caída
1.4 No realización del plan de
cuidado de enfermería
2.1 Desconocimiento del riesgo de
caida del paciente
3.1 Inadecuado traslado de los
pacientes
3.2 No adherencia a procedimientos
estblecidos
4.1 No adherencia a las medidas de
prevención de caidas
4.2 Desconocimiento de la escala
de valoración del riesgo de caídas
5.1 Falta de supervisión
6.1 Inadecuada (pisos resbalosos,
iluminación, desorden)
6.2 Mobiliario inadecuado
6.3 Demnoras en el mantenimiento
de la infraestructura y el mobiliario
7.1 No acata las recomendaciones
de seguridad que se le imparten
7.2 Problemas de comunicación
(Cognitivos, idioma, entre otros)
8.1 Poco colaborador
8.2 No acata las normas estblecidas
Fracturas
Hematoma
Herida en piel
Lesiones permanentes
Muerte
Mala imagen institucional
Insatisfacción del usuario
Riesgo Juridico
Riesgo Financiero
4 5 EXTREMAPaquete instruccional
Uso de camas a mínima altura2 5 EXTREMA Prevenir
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
05GC31-V2
CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Seguridad del paciente Lesiones en piel
1.1 No adherencia a los
procedimientos establecidos
1.2 Inadecuada valoración del
riesgo de lesiones en piel
1.3 No realización del plan de
cuidado de enfermería
2.1 No adherencia a los
procedimientos establecidos
2.2 Inadecuada fijación de tubos
orotraqueales
3.1 Camas inadecuadas
3.1 Falta de colchones antiescaras
4.1 No contar con tecnología y
dispositivospara la prevención y
cuidado de piel
4.2 Mala calidad de los dispositivos
5.1 Factores intrinsicos del paciente
(Obesidad, edad, fargilidad en piel,
lesiones medulares, nutricionales,
entre otro)
Ulcera por presión
Quemaduras
Infecciones
Estancias prolongadas
Glosa
Mala imagen institucional
Insatisfacción del usuario
Riesgo Juridico
Riesgo Financiero
4 4 EXTREMA
Paquete instruccional de prevención de
escaras o ulceras en piel
uso de tecnologías y dispositivos para la
prevención de lesiones en piel
3 4 EXTREMA Prevenir
Seguridad del pacienteInfección asociada al cuidado de la
salud
1.1 No adherencia al manual de
bioseguridad
Prolongación de estancia
hospitalaria
deterioro de condicion clinica
aumento del uso de recursos
4 5 EXTREMA Manual de Bioseguridad 3 5 EXTREMA Prevenir
CumplimientoInoportunidad en la programación
quirúrgica
1.1. Mayor demanda que oferta de
supra especialidades
1.2. Inadecuada asignación de
acuerdo al grupo quirúrgico
1.3. Desconocimiento del
especialista de la situación clínica
del paciente (quien lo valora y
diagnostica no siempre lo
interviene)
1.4. Fallas de priorización de listas
de espera
2.1. No referenciación de los
recurso necesarios en la orden de
admisión para cirugía
2.2. No disponibilidad presupuestal
2.4. No autorización de material de
osteosíntesis por parte de la
aseguradora
Complicaciones de la patología
Cancelación de cirugía
Realización de procedimiento no
correspondiente.
Intervención quirúrgica no
pertinente
3 4 EXTREMA indicador de oportunidad quirúrgica 3 4 EXTREMA Prevenir y Proteger
programa de seguridad del paciente
guía de seguridad del paciente quirúrgico
auditoria de paciente trazador
Capacitación y entrenamiento del personal
Tiempos de pausa (Antes de la inducción
anestésicas, antes de la incisión quirúrgica
y una vez terminado el procedimientos)
Lista de chequeo para la seguridad del
paciente quirúrgico
Presencia de Novedades de
seguridad en la atención2 5
ATENCIÓN AL PACIENTE
QUIRURGICO
Brindar a los pacientes
una atención Quirúrgica
segura, basada en
procesos científicos y
humanísticos que tienen
como fundamento la
Calidad en la prestación
de los servicios.
Seguridad del paciente EXTREMA Prevenir y Proteger
1.1. Error de identificación del
paciente y del sitio a intervenir
1.2. No adherencia a guías y
protocolos
1.3. Error en la transfusión de
hemocomponentes sanguíneos
1.4. Error en los procedimientos por
fallas de supervisión docente
1.5. Error en la técnica por falta de
experticia
1.6. Fatiga del personal de la salud
2.1. Errores relacionados con el
procesamiento de instrumental
(Esterilización
2.2. Error en el recuento de
compresas, gasas, torundas e
instrumental
3.1. Preparación y administración
inadecuada de medicamentos
3.2. Lesiones en piel asociados a
posiciones prolongadas y a
dispositivos invasivos
4.1. Omisión de la lista de chequeo
Evento adverso centinela
Complicaciones
Muerte
Demandas
Lesiones no asociadas al proceso
quirúrgico
Aumento de la estancia
hospitalaria
Glosas
2 5 EXTREMA
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
05GC31-V2
CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Verificación con el documento fisico
Verificación con el servicio, orden medica y
ubicación del paciente
verificación en el sistema de información de
radioogia nombres apellidos ; documento
de identidad , estudio a programar .
Procedimiento identificación de pacientes
Sistema de información (RIS)
Atención preferencial (Adulto mayor,
embarazadas, discapacidad)
Atención priorizada
Recomendaciones a los pacientes
2 5 EXTREMA preventiva
Lesiones, fracturas
Alteraciones desfavorable de la
condición clínica
Estancias prolongadas
Glosas
Riesgo Juridico
5 EXTREMA
3 5 EXTREMASeguridad del paciente Caída de paciente
1.1 No se toman las medidas de
precaución necesarias
1,2 pca vigilancia del paceinte en
pasillos del servico
1.2 Multiplicidad de funciones
2.1 No se toman las medidas de
precaución necesarias
2.1 Multiplicidad de funciones
3.1 Espacios limitados
4,1 no entrega de l paciente al
funionario responsable de la toma
del estudio
5,1Omisión de información
5.2 Condiciones clínicas del
paciente (Hipoglisemias,
desorientación)
5.3 Poco colaborador
Seguridad del paciente Inoportunidad en la atención 1.1 Volumen de trabajo
1.2 Multiplicidad de funciones
Aumento en los tiempos de
atención
Insatisfacción al usuario
caida de pacientes
descompensación clinica del
paciente
2 2 5 EXTREMA preventiva
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
Realizar oportunamente
estudios imagenológicos
confiables, según la
complejidad requerida,
con fines diagnósticos y
terapéuticos, que
permitan al equipo de
salud la toma de
decisiones frente al
manejo y tratamiento
integral del paciente,
garantizando la
protección radiológica de
las personas y la
protección del medio
ambiente.
Seguridad del pacienteIdentificación inadecuada de
paciente
1.1.No se solicita documento de
identidad
1.2 Error en la digitación
1.3 Confusión de documentos de
identidad
1.4 Multiplicidad de funciones
2.1 Perdida de la información por
daños en el sistema de información
3.1 Omisión de información
3.2 Suplantación de identidad
3.3 Información erronea
3.4 Problemas en la comunicación
(Idioma, discapacidad)
4.1 Errores en la información
5.1 Errores en la información
5.2 Legibilidad
Error en el manejo del paciente
Glosa del servicio prestado
Reporte equivoco hacia otras
entidades
Insatisfacción del usuario
Mala imagen institucional
Riesgo juridico
2 5 EXTREMA 2 5 EXTREMA Prevenir,
05GC31-V2
CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Aplicación del paquete instruccional para la
prevención y reducción de la frecuencia de
caidas
Seguridad del paciente Inoportunidad en la atención
1.1 Volumen de trabajo
1.2 Multiplicidad de funciones
1.3 Distracciones
2.1 Volumen de trabajo
2.2 Multiplicidad de funciones
2.3 Distracciones
3.1 Se hace un mal ingreso del
paciente y no aparece en el sistema
4.1 Se deplaza a otros servicios del
hospital
4.2 Omisión de información
4.3 Problemas de comunicación
(Idioma, cognitivos)
5,1 que el camillero o auxiliar del
Toma inoportuna del estudio
Insatisfacción del usuario
descompensación clinica del
paciente
3 5 EXTREMA Sistema de información (RIS) 2 5 EXTREMA
Sistema de información (RIS)
Aplicación del paquete instruccional para la
prevención y reducción de la frecuencia de
caidas
Verificación verbal con el paciente antes de
la realización del estudio
Sistema de información (RIS)
Lectura remota de los estudios 3 4 EXTREMA prevenir Prolongación de tiempos en la
definición de la conducta4 4 EXTREMASeguridad del paciente
Inoportunidad en la lectura de
imágenes diagnosticas
1.1 No se cuente con el recurso
humano suficiente ni con la
cobertura las 24 horas para la
lectura de las imágenes
2.1 No se tenga conexión remota
que facilite la lectura fuera del
hospital
2.2 Caidas del sistema
2,3estudio enviados al RIS Sin
Imagen
EXTREMA preventiva
2 5 EXTREMA preventiva
Seguridad del pacienteRealización equivocada del
estudio
1,1 Marcación incorrecta del estudio
1,2 no verificación de la orden con
lla identidad del paciente
1,3 falta de comunicación con el
paciente y grupo colaborador
1,4 Omision de información
2,11facturación incorrecta del
estudio
Sobre irradiación innecesaria al
paciente
Sobre costo
Insatisfacción del usuario
Prolongación de tiempos en la
definición de la conducta
3 5 EXTREMA 2 5
Lesiones, fracturas
Alteraciones desfavorable de la
condición clínica
Estancias prolongadas
Glosas
Riesgo Juridico
3 5 EXTREMASeguridad del paciente Caída de paciente
1.1 No se toman las medidas de
precaución necesarias
1,2 pca vigilancia del paceinte en
pasillos del servico
1.2 Multiplicidad de funciones
2.1 No se toman las medidas de
precaución necesarias
2.1 Multiplicidad de funciones
3.1 Espacios limitados
4,1 no entrega de l paciente al
funionario responsable de la toma
del estudio
5,1Omisión de información
5.2 Condiciones clínicas del
paciente (Hipoglisemias,
desorientación)
5.3 Poco colaborador
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
Realizar oportunamente
estudios imagenológicos
confiables, según la
complejidad requerida,
con fines diagnósticos y
terapéuticos, que
permitan al equipo de
salud la toma de
decisiones frente al
manejo y tratamiento
integral del paciente,
garantizando la
protección radiológica de
las personas y la
protección del medio
ambiente.
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CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
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GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Marcacón en el sistema RIS de los
estudios sin imagenes con la marca
correspondiente
Uso de encuesta unificada a nivel nacional
y Apoyo en el diligenciamiento
Entrevista al donante
Personal entrenado
Uso de base de datos de donantes
diferidos
supervisión de procesos
Pruebas inmunoserologicas e
inmunohematologicas
Estandarización y supervisión de
procedimientos
Sistemas de información, con codigo de
barra en tubio primario
Supervisión de pares
Rechequeo de la hemoclasificación
Verificación de datos con el donante
Confirmación de pruebas reactivas con
ligadura a bolsa
Doble chequeo cruzado en el sello de las
bolsas
EXTREMAOperativo Confusión de muestras
1.1 Falta de capacitación
1.2 Falta de adherencia a procesos
1.3 Falta de entrenamiento
1.4 Falta de pericia
1.5 Cansancio o fatiga
2 5 EXTREMA PREVENIR Y PROTEGER
BANCO DE SANGRE
Producir, almacenar y
suministrar de forma
oportuna y con
suficiencia componentes
sanguíneos de calidad a
los servicios
transfusionales que
sirvan como apoyo
terapéutico al paciente
durante su atención
hospitalaria
Perdida del hemocomponete
Transfusión del hemocomponente
no apto
2 5 EXTREMAOperativo Unidades no optimas
1. Mala selección del donante
2.1 Omisión de información
2.2 Distorción de información
2 5 EXTREMA PREVENIR
perdida del componente
Perdida economica
Liberación erronea de la unidad
Generación de eventos adversos
2 5
3 4 EXTREMA prevenir Prolongación de tiempos en la
definición de la conducta4 4 EXTREMASeguridad del paciente
Inoportunidad en la lectura de
imágenes diagnosticas
1.1 No se cuente con el recurso
humano suficiente ni con la
cobertura las 24 horas para la
lectura de las imágenes
2.1 No se tenga conexión remota
que facilite la lectura fuera del
hospital
2.2 Caidas del sistema
2,3estudio enviados al RIS Sin
Imagen
IMÁGENES DIAGNOSTICAS
Realizar oportunamente
estudios imagenológicos
confiables, según la
complejidad requerida,
con fines diagnósticos y
terapéuticos, que
permitan al equipo de
salud la toma de
decisiones frente al
manejo y tratamiento
integral del paciente,
garantizando la
protección radiológica de
las personas y la
protección del medio
ambiente.
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CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Capacitación y Entrenamiento del personal
Verificación de la identificación por el
auxiliar de laboratorio y/o bacteriologo de
Consulta externa con en la factura .
Protocolo de toma de muestras.
.
Verificación de condiciones del paciente
para la toma
Registro adecuado del acta de recibo de
medicamentos y dispositivos médicos
Inspección de medicamentos y dispositivos
médicos
Seguridad del pacienteVencimiento de productos
farmaceuticos
1.1 Falta de entrenamiento en el
control de fechas de vencimiento
1.2 Semaforizacion inadecuada
1.3 Inadecuado control mensual de
las fechas de vencimiento
1.4 Entrega de producto vencido
2.1 Recepcion de productos de baja
rotacion con fecha proxima a
vencimiento
2.2 Inadecuada Gestion de la
rotación de productos proximos a
vencer
2,3 No retiro fisico de productos que
se llegasen avencer
Perdidas economicas
Aumento en la probabilidad de
novedades de seguridad
relacionados con medicamentos y
dispositivos médicos
4 4 EXTREMA Control de Fechas de Vencimiento 3 4 EXTREMA Prevenir
Seguridad del paciente
Entrega inadecuada de
medicamentos y dispositivos
medicos
1 Falta de concentración
2 Identificación insuficiente de
Productos de alto riesgo y
medicamentos LASA
3 Prescripción o solicitud de
enfermería mal elaborada
4 Multiplicidad de nombres de un
mismo producto
5 Falta de implementos (neveras y
pilas para cadena de frío)
6 Falla en procesos previos de
adquisición y almacenamiento.
Aumento en la probabilidad de
novedades de seguridad
relacionados con medicamentos y
dispositivos médicos
3 5 EXTREMA
Revisión carros de medicamentos
Semaforizaci{on de medicamentos Alto
riesgo y LASA
2 5 EXTREMA Prevenir
Seguimiento a indicador de inasistencia,
para sobreagenda del siguiente trimestre
Seguimiento telefónico a la inasistencia
ATENCIÓN FARMACEÚTICA
4 3 ALTA
3
3
APOYO DIAGNOSTICO
Realizar oportunamente
exámenes de laboratorio
y estudios
anatomopatológicos, con
altos estándares de
calidad, que permitan al
equipo de salud la toma
de decisiones frente al
manejo y tratamiento
integral del paciente.
Planificar, coordinar y
controlar oportunamente
las actividades,
procedimientos e
intervenciones de
carácter técnico, científico
y administrativo,
relacionados con los
medicamentos y los
dispositivos médicos
utilizados en la promoción
de la salud, prevención,
diagnóstico, tratamiento y
rehabilitación de la
enfermedad, con el fin de
contribuir en forma
armónica e integral al
mejoramiento de la
calidad de vida individual
y colectiva.
Financiero Inasistencia
1.1 Autorización a otra IPS
1.2 Autorización vencida
1.3 Calamidad
1.4 Enfermo u hospitalizado
1.5 Ya fue atendido en otra IPS
1.6 Cita mal solicitada
1.7 Cita simultánea
1.8 Difucultad en desplazamiento
1.9 Fallecido
1.10 No sabía
1.11 Olvido
1.12 No tiene acompañante
Inoportunidad en inicio o
continuidad del tratamiento
Pérdidas económicas para la
institución
Se le quita la oportunidad a otro
paciente
Financiero
Recepción inadecuada de
medicamentos y dispositivos
médicos
ATENCIÓN AL PACIENTE
AMBULATORIO
Brindar atención a los
pacientes y sus familias
de acuerdo a sus
necesidades, a través de
los servicios ambulatorios
de salud con
accesibilidad,
oportunidad, seguridad y
continuidad,
contribuyendo a la
promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento y
recuperación de la salud,
aportando al
mejoramiento de la
calidad de vida
3 ALTA Prevenir
EXTREMA COMPARTIR, REDUCIR
1.1 Recepción de productos en mal
estado (Deteriorados o vencidos o
próximos a vencer)
1.2 Recepción de producto que no
corresponde con lo solicitado
1.3 Multiplicidad de funciones
2.1 Recepción de productos en mal
estado (Deteriorados o vencidos o
próximos a vencer)
2.2 Recepción de producto que no
corresponde con lo solicitado
Aumento en la probabilidad de
novedades de seguridad
relacionados con medicamentos y
dispositivos médicos
Aumento en los costos
Riesgo Juridico
Insatisfacción del usuario
4 4 EXTREMA 4 EXTREMA Prevenir
3 4
EXTREMA
Seguridad del paciente Generar resultados equivocados
No Adherencia a protocolos
Entrenamiento inadecuado
Reporte erroneo del resultado por
muestra del paciente incorrecto o
por muestra incorrecta.
Mala Imagen Institucional.
3 4 EXTREMA
Operativo Confusión de muestras
1.1 Falta de capacitación
1.2 Falta de adherencia a procesos
1.3 Falta de entrenamiento
1.4 Falta de pericia
1.5 Cansancio o fatiga
BANCO DE SANGRE
Producir, almacenar y
suministrar de forma
oportuna y con
suficiencia componentes
sanguíneos de calidad a
los servicios
transfusionales que
sirvan como apoyo
terapéutico al paciente
durante su atención
hospitalaria
2 5 EXTREMA PREVENIR
perdida del componente
Perdida economica
Liberación erronea de la unidad
Generación de eventos adversos
2 5
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CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
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MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
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CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Confirmación de citas en agendas donde la
inasistencia está por encíma del 15%
Procedimiento Atención consulta
programada 02CE16
Bitácora de llegada del especialista
Información al usuario de la causa de la
demora y tiempo probable de espera
Seguimiento del indicador
Registro novedades de agenda 05PA03
Seguridad del paciente Caida de pacientes
1.1 Sobre carga de trabajo
1.2 Desatención al llamado
1.3 No se apliquen las barreras de
seguridad una vez identificado el
riesgo de caída
2.1 Desatiende las indicaciones de
salud dadas
2.2 Limitaciones fisicas
2.3 Problemas de comunicación
(Idioma, discapidad)
3.1 Medicamentos o tratamientos
que favorescan el riesgo de caida
(Sedantes, diureticos, depresores
del sistema nervioso central)
4.1 Camillas sin barreras adecuadas
4.2 Timbres insuficientes o en mal
estado
4.3 Camillas en mal estado
Novedad de seguridad
Lesiones
Complicaciones de la patología
insatisfacción del usuario
Riesgo juridico
3 5 EXTREMA
Valoracion de riesgo de caida y aplicación
de medidas de acuerdo a la claficacion del
riesgo
2 5 EXTREMA Prevenir
Protocolo de aplicación de medicamentos
Capacitacion al personal
Seguridad del paciente Flebitis
1.1. Mala tecnica de procedimientos
1.2 Lavado de manos
1.3 No adherencia a protocolos
1.4 Experiencia
2.1 Enfermedades de base
2.2 No autocuidado
3.1 Mala calidad de los insumos
(Yelcos)
Infección asociada al cuidado de
la salud 4 4 EXTREMA Protocolos de venopunsion 3 4 EXTREMA Prevenir
4 ALTA Prevenir
3 ALTA Prevenir
2 4 ALTA 1
3
4 3 ALTA 3Financiero Inasistencia
1.1 Autorización a otra IPS
1.2 Autorización vencida
1.3 Calamidad
1.4 Enfermo u hospitalizado
1.5 Ya fue atendido en otra IPS
1.6 Cita mal solicitada
1.7 Cita simultánea
1.8 Difucultad en desplazamiento
1.9 Fallecido
1.10 No sabía
1.11 Olvido
1.12 No tiene acompañante
Inoportunidad en inicio o
continuidad del tratamiento
Pérdidas económicas para la
institución
Se le quita la oportunidad a otro
paciente
ATENCIÓN AL PACIENTE
AMBULATORIO
Brindar atención a los
pacientes y sus familias
de acuerdo a sus
necesidades, a través de
los servicios ambulatorios
de salud con
accesibilidad,
oportunidad, seguridad y
continuidad,
contribuyendo a la
promoción, prevención,
diagnóstico, tratamiento y
recuperación de la salud,
aportando al
mejoramiento de la
calidad de vida
Imagen
Cancelación de consulta y
procedimientos por causa
institucional
Cumplimiento Demora en la atención
1.1 Falta planeación previa a la
atención, no se logró informar al
paciente la reubicación de la
agenda
1.2 Inasistencia del profesional de la
salud
2.1 Mala asignación de la cita por
no indagación completa
Inoportunidad en inicio o
continuidad del tratamiento
PQR - Insatisfacción del usuario
Mala imagen institucional
3 ALTA Prevenir
1.1 Llegada tarde
1.2 Prolongación de tiempos en la
consulta
2.1 Demoras en tiempos de
facturación
Mala imagen institucional
PQR- Insatisfacción del usuario4 3 ALTA
Complicación de la patología
Reacciones alergicas
medicamnetosas o eventos
adversos
3 5 EXTREMA 2 5 EXTREMA Prevenir
ATENCIÓN AL PACIENTE DE
URGENCIAS
Brindar atención
oportuna, segura y
pertinente, a pacientes
que soliciten la atención
de urgencias ya sea por
demanda espontánea o
mediante el proceso de
referencia y
contrarreferencia, con el
fin de estabilizar su
condición clínica y definir
conductas de tratamiento
ya sea hospitalario o
ambulatorio.
Seguridad del pacienteAdministración inadecuada de
medicamentos
1.1 Prescripción inadecuada
1.2 Falta de experiencia
1.3 Interpretación erronea de
ayudas diagnosticas
1.4 Anamnesis inadecuada
2.1 No verificación de los correctos
2.2 Multiplicidad de funciones
3.1 No identificación de
medicamentos LASA
3.2 Multiplicidad de funciones
4.1 Información incompleta
4.2 Automedicación
05GC31-V2
CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Revisión técnico mecánica periódica
Registro en planilla de movilización de
ambulancia diaria
Conductor capacitado, entrenado para
situaciones de emergencia
Revisión técnico mecánica periódica
Mantenimiento preventivo
Registro en la planilla de traslado de
ambulancia
DESARROLLO DE SERVICIOS
Generar nuevos servicios
de salud y/o fortalecer los
existentes, buscando
satisfacer las
necesidades y
expectativas de los
usuarios.
Seguridad del pacienteFormato de novedades de
habilitación sin radicar
1. Hojas de vida sin el requisito de la
norma.
2.1 No adquisicion de equipos
2.2 Equipos sin mantenimiento
preventivo
2.3 Insuficiencia de insumos.
3. No existencia de servicios
interdependientes de otros.
4, Las instalaciones no cumplan con
los requisitos
5. No cumplimiento de la Resolución
1995 de 1999.
Riesgo para la insitución y para el
usuario durante la prestación del
servicio de salud.
4 4 EXTREMAAuditoria interna -Autoevaluación de
habilitación2 4 ALTA Prevenir
Operativo
Accidente de transito
1. Fatiga
1. 1. Acciones imprudentes
2. Fallas técnicas
3. Vías en malas condiciones
3.1. Acciones inseguras por parte
de los demás conductores y
peatones
3.2. Condiciones climáticas (lluvia)
Complicación del cuadro clínicos
del paciente
Alteraciones en la integridad de la
tripulación
Perdida de oportunidad de
atención del paciente.
Daño de la ambulancia
Riesgos legales
Riesgo financiero
3 5 EXTREMA
Complicación del cuadro clínicos
del paciente
Falta de oportunidad en la
realización del traslado
Riesgo jurídico
Riesgo financiero
3 5 EXTREMA 2 5 EXTREMA Asumir
2 5 EXTREMA Asumir
REFERENCIA Y
CONTRAREFERENCIA DE
PACIENTES
Gestionar el acceso a los
servicios de salud de
acuerdo al nivel de
complejidad del hospital y
la atención integral a los
usuarios mediante el
desarrollo legal, técnico,
profesional y
administrativo del sistema
de referencia y contra
referencia como un
componente de la red de
servicios.
OperativoFallas del vehículo
1. Falta de mantenimiento
preventivo
2. Ignorar las alertas dadas por los
testigos del vehículo
2.1. No informar las alteraciones del
buen funcionamiento del vehículo.
05GC31-V2
CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Seguridad del paciente No se realice la inducción virtual
1.1 Falta de información para el
acceso a plataforma virtual
2.1 Falta de interés
3.1 Daño en la plataforma moodle
Personal en formación que
desconoce normas y políticas
institucionales
3 4 EXTREMA
1. Disponibilidad de una sala On-line en el
HUS, para garantizar el cumplimiento de la
inducción virtual en caso de que la mismo
no se halla realizado por inconvenientes de
tipo técnico
2. Solicitud del certificado de inducción el
primer día de la rotación
3. Devolución de los estudiantes a la IE
que no enviaron el certificado de inducción
3 4 EXTREMA Prevenir
Seguridad del paciente No adherencia a la inducción
1.1 Falta de información y
adherencia
2.1 Supervisión del personal en
formación inadecuada o inoportuna
2.2 Falta de personal en educación
médica para seguimiento
1. Riesgo en la seguridad del
paciente 2.
Insatisfacción del usuario
3. Riesgo Juridico
4 4 EXTREMA
1. Aplicación de listas de chequeo a los
estudiantes durante el desarrollo de sus
prácticas (in situ)
2. Cumplimiento de la inducción especifica
en los servicios donde se desarrollan las
práctica
3. Programa de reinducción para los
estudiantes de internado y posgrado BASE
3 4 EXTREMA Prevenir
Seguridad del paciente
Supervisión inadecuada o
insuficiente de personal en
formación.
1.1 Contratación de personal que no
cumple con los requisitos mínimos
para cumplir con estas actividades
2.1 Falta de experticia en docencia
2.2 Falta de personal asistencial del
hospital en los servicios
2.3 Desconocimiento del
procedimiento
1. Riesgo en la seguridad del
paciente
2. Insatisfacción del usuario
Riesgo Juridico
4 5 EXTREMA
1. Contratación de personal con formación
docente
2. Aprobación y socialización de los anexos
técnico por parte de los coordinadores de
la práctica de parte del HUS
3. Cumplimiento de la inducción especifica
en los servicios3 4 EXTREMA Prevenir
Análisis y comparación de lo aprobado Vs.
lo ejecutado según informe de gestion
Area.
Control en el sistema para no sobre pasar
el presupuesto (pantallazo no permite).
Informe mensual de la ejecución de gastos
con reporte trimestral a entes de control
Utilización del programa Opago de DGH
con soporte en excel de las facturas a
pagar
2 5 EXTREMAEvitar, Prevenir, proteger,
compartirFinanciero
Pago de Obligaciones No
Adquiridas
1. No llevar un adecuado control
sobre las obligaciones por parte de
los interventores y/o supervisores
2. No llevar un adecuado registro de
las obligaciones de bienes y
servicios
1.Sobre ejecución de los contratos
de bienes y prestación de
servicios
2. Incurrir en pagos sobre bienes y
servicios no adquiridos
3 5 EXTREMA
DOCENCIA
Contribuir a la formación
de talento humano en
salud y en otras área
relacionadas , dando
cumplimiento a las
condiciones solicitadas
en el modelo de
Docencia Servicio,
establecido por el
Ministerio de Salud y
Protección Social, para
Hospital Universitario,
aportando al
Departamento y al país
profesionales
competentes en el saber
hacer y en el ser.
Financiero
No tener un adecuado control y
seguimiento periódico de la
ejecución de gastos del
presupuesto
1. No realizar un seguimiento
periódico de los gastos
2. No realizar las Ejecuciones
Mensuales exigidas por la Alta
Gerencia y los Entes de Control
3. Inadecuada ejecución del
presupuesto
1. La información de gastos que
se reporta no corresponde con la
realidad
2. Realizar una sobreestimación
de los gastos de la Institución
3. Adquirir compromisos que no
son ejecutados en su totalidad
3 5 EXTREMA 2 5 EXTREMAEvitar, Prevenir, proteger,
compartir
GESTIÓN FINANCIERA
Ser viables y competitivos
financieramente
cumpliendo con el
registro y validación
Contable y Presupuestal,
administrando los
recursos financieros,
generando los Estados
Contables como apoyo a
la Sostenibilidad
económica de la
Institución.
05GC31-V2
CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Causación de facturas por el modulo
cuentas por pagar
Verificación de soportes por parte del
profesional en misión de cuentas por pagar
contra el informe de supervisión del
contrato y registro en el libro de
devoluciones
Fortalecimiento del sistema de seguridad
informática a traves del manejo de un solo
equipo con una conexión independiente de
comunicaciones y soliictud de Camaras a
D. Administrativa.
Ajustar y restringir los permisos asignados
a los perfiles de los usuarios directamente
en los portales Bancarias con
implementacion de administracion DUAL.
Compra de cajas fuertes para custodia de
Token.
Solicitud de monitoreo de trasacciones
financieras electronicas a la Subdireccion
de Sistemas.
Solicitud adecuacion fisica del area de
Tesoreria para mayores niveles de
seguridad.
Restricción horaria (dentro de la jornada
laboral) para la realización de las
transacciones
Revisión diaria de los movimientos en
bancos
Revisión y análisis partidas conciliaciones
bancarias
Realización de conciliaciones de los
recaudos en efectivo en caja, efectivo vs.
módulo y módulo vs. contabilidad
3 5 EXTREMA 2 5 EXTREMA Reducir o asumir
Tecnología
Controles deficientes para el
manejo de transacciones por
medios eléctronicos
1. Portales empresariales con
niveles bajo de restricciones de
seguridad
2. No disponer de unas adecuadas
herramientas tecnológicas para
llevar a cabo pagos u otro tipo de
transacciones a traves de los
portales empresariales de las
Entidades Financieras de manera
confiable y segura
1. Ingresos ilegales, adulteración
del portal para acceder a
información confidencial y acceder
a los recursos de manera
flaudulenta
2. Perdida, robo y/o desviación de
fondos mediante procedimientos
cibernéticos
4 5 EXTREMA 3 5 EXTREMAEvitar, prevenir, proteger,
compartir
FinancieroFalta de control de los recursos de
la Institución
1. Revisión insuficiente sobre el
ingreso de dineros
1.1. Revisión insuficiente sobre los
pagos que se realizan
2. Revisión deficiente sobre los
soportes de la identificación de los
ingresos y la salida de los recursos
3. No solicitud de la información
para el registro del ingreso de los
dineros
1. No tener claridad sobre el
origen de los dineros ingresados
1.1. No tener claridad sobre que
pagos y salidas de dinero tiene la
institución
2. Falta de información base para
los responder los requerimientos
de los entes de control
3. Falta de información en las
bases de datos para la posterior
identificadción y correcto registro
de los dineros que ingresen a la
Institución
2 5 EXTREMAEvitar, Prevenir, proteger,
compartirFinanciero
Pago de Obligaciones No
Adquiridas
1. No llevar un adecuado control
sobre las obligaciones por parte de
los interventores y/o supervisores
2. No llevar un adecuado registro de
las obligaciones de bienes y
servicios
1.Sobre ejecución de los contratos
de bienes y prestación de
servicios
2. Incurrir en pagos sobre bienes y
servicios no adquiridos
3 5 EXTREMA
GESTIÓN FINANCIERA
Ser viables y competitivos
financieramente
cumpliendo con el
registro y validación
Contable y Presupuestal,
administrando los
recursos financieros,
generando los Estados
Contables como apoyo a
la Sostenibilidad
económica de la
Institución.
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CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Realización de arqueos diarios recaudos
para envio transportadora.
CorrupciónPago de Obligaciones No
Adquiridas
No llevar un adecuado control sobre
las obligaciones por parte de los
interventores según lo establecido
en el manual de contratacion.
Sanciones, investigaciones
disciplinarias, incumplimiento
legal o normativo.
1 4 ALTA
Establecen interventores para cada
contrato
Comprovante entrada a los almacenes de
los producto cuando son servicios
sertificacion del interventor.
Aplicaativo instutucional DGH
Procedimientos de Cuentas por pagar
Codigo 02DF23, Pago a provedores y
contratistas 02DF30
1 3 MODERADA Evitar
Corrupción Inclusión de gastos no autorizados
1. Inconsistencia en el rubro
presupuestal.
2. Falla del procedimiento
3.Debilidad en los mecanismos de
control
para la ejecución del presupuesto.
Sanciones, detrimento patrimonial,
incumplimiento legal o normativo3 3 ALTA
1. Revisiones mensules de los rubros
presupuestales y su ejecucion.
2. Revion mensual por parte de la revisoria
fiscal
3. Revision por los funcionarios:
presupuesto, cuentas por pagar, tecnico de
gencia, gerencia y financieta.
1 3 MODERADA Preventivo
CorrupciónAdulteraración de la información
contable y financiera
1. Demostrar resultados favorable o
desfavorables de la institución.
Sanciones administrativas,
disciplinaria, penal y
fiscales.
Información no confiable
para la toma de diccione
pérdidas
económicas
2 5 EXTREMA
1. Aplicativo DMG
2. conciliaciones mensuales y generacion
de informes mensuales.
3.Procedimiento del proceso financiero
4.Mantenimiento del sistema de
información
1 5 ALTA Prevenir
Elementos de apoyo para la prestación del
servicio (Detectores de metales)
Personal de seguridad
Revisión de todos los paquetes que entran
y salen a la institución
Boletas control de ambulancias
Circuito cerrado de televisión (CCTV)
3 4 EXTREMA prevenir
Ofrecer de manera
integral servicios a los
pacientes, familia y
funcionarios, en cuanto a
una dotación básica de
hotelería hospitalaria
necesaria, brindando el
suministro de alimentos
adecuados, con espacios
limpios, seguros,
humanizados, una
provisión oportuna de
ropa hospitalaria, así
como garantizar un grupo
de vigilancia capacitado y
entrenado para la
seguridad de los clientes
internos y externos
dentro de la institución
HOTELERIA HOSPITALARIA OperativoIngreso de elementos no
autorizados
1.1 Falta de compromiso
1.2 Desconocimiento de la norma
1.3 Incumplimiento de funciones
1.4 falta de conocimiento en el uso
de los elementos de seguridad
2.1 Falta de mantenimiento de los
elementos de seguridad
2.2 No tener los elementos
apropiados para prestar el servicio
3 5 EXTREMA
Perdida de la seguridad del
personal del Hospital
Alteración en la prestación del
servicio
Insatisfacción del usuario
Mala imagen institucional
3 4 EXTREMA
2 5 EXTREMA Reducir o asumirFinancieroFalta de control de los recursos de
la Institución
1. Revisión insuficiente sobre el
ingreso de dineros
1.1. Revisión insuficiente sobre los
pagos que se realizan
2. Revisión deficiente sobre los
soportes de la identificación de los
ingresos y la salida de los recursos
3. No solicitud de la información
para el registro del ingreso de los
dineros
1. No tener claridad sobre el
origen de los dineros ingresados
1.1. No tener claridad sobre que
pagos y salidas de dinero tiene la
institución
2. Falta de información base para
los responder los requerimientos
de los entes de control
3. Falta de información en las
bases de datos para la posterior
identificadción y correcto registro
de los dineros que ingresen a la
Institución
GESTIÓN FINANCIERA
Ser viables y competitivos
financieramente
cumpliendo con el
registro y validación
Contable y Presupuestal,
administrando los
recursos financieros,
generando los Estados
Contables como apoyo a
la Sostenibilidad
económica de la
Institución.
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CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
FinancieroSobreejecución de los contratos
con entidades publicas
Por que: No se realiza el envío
completo a las entidades del
informe de ejecución de acuerdo a
lo contratado.
Por que: No se cargan a tiempo los
servicios prestados.
Por que: existe un Inadecuado
seguimiento de las ejecuciones de
los contratos
Cuando se solicitan adiciones y
prórrogas no se dan a tiempo por
parte de las ERP porque no tienen
radicada la ejecución real.
Dilatacion en el pago de los
servicios prestados.
4 5 EXTREMARealizacion de informes de ejecucion
semanales con cada una de las entidades.4 4 EXTREMA prevenir
Operativo
Inadecuado registro de la
ratificación de la glosa y/o
devolucion
Por que: no se realiza la
clasificacion de la glosa inicial y
glosa reiterada por parte de la ERP
Por que : no se tiene establecido el
concepto para la clasificacion de la
glosa
Por que:
Falta de control acerca de las
glosas/Devoluciones reiteradas por
parte de las ERP
Falta de informacion en cuanto a
la glosa reiterada por las distintas
ERP´S
Inadecuado proceso de
recuperacion de los recursos
derivados de la glosa interpuesta.
4 4 EXTREMARegistro de las cuentas en la Subcuenta de
ratificacion4 4 EXTREMA prevenir
OperativoIdentificación inadecuada del
paciente
Por que : existe un erroneo ingreso
de los datos personales del
paciente en el sistema de
informacion
Por que : no se verifican los datos
con el documento fisico del paciente
Por que: no se tiene establecido la
forma adecuada para la
confirmacion de los datos del
paciente
Inoportunidad en la atención
Novedades de seguridad del
paciente
Glosa del servicio prestado
Reporte equívoco hacia otras
entidades
Insatisfacción del usuario
Riesgo jurídico
4 5 EXTREMASocializacion y capacitación de los errores
encontrados en el ingreso del paciente4 4 EXTREMA prevenir
Obligaciones del oferente descritas en el
CCTP (Capacitación con Recurso Externo)
Manual de gestión de la tecnología
(Capacitación con recurso propio)
Guias Rapidas de Seguridad
Recibido a satisfacción por el responsable
del servicio asistencial y del area tecnica
Procedimiento de tecnologías en tránsito
rápido
Mantenimientos correctivos y preventivos
FACTURACIÓN Y RECAUDO
Gestionar la generación y
radicación de la
facturación
oportunamente,
obteniendo el beneficio
producto de la prestación
de los servicios de la
salud.
Operativo
Personal sin las competencias
para el uso de la tecnología
existente
1.1 No participación en las
capacitaciones
1.2 Falta de interes
2.1 Metodología utilizada en la
capacitación
2.2 No competencias del personal
que capacita
3.1 Metodología utilizada en la
capacitación
3.2 No competencias del personal
que capacita
Novedades de seguridad por el
uso de la tecnología
Daños de la tecnología que no
cubra la garantía por mal uso
Sub utilización de la tecnología
Riesgo juridico
4 4 EXTREMA 3 4 EXTREMA Prevenir
3 4 EXTREMA PrevenirOperativoIngreso inadecuado de Tecnología
en Transito Rapido
1.1 Desconocimiento del
procedimiento
1.2 Se necesitan realizar
procedimientos de urgencia.
2.1 Desconocimiento del
procedimiento
2.2 No se notifica por parte del
dueño de la tecnología.
3.1 Falta de socialización del
procedimiento.
3.2 No se notifica por parte del
dueño de la tecnología o lider de
proceso.
No conformidades por entes
externos
Novedades de seguridad
relacionadas con la tecnología en
Transito Rápido
Pelitos juridicos por perdida o
daño de los equipos
4 4 EXTREMA
GESTIÓN DE LA TECNOLOGÍA
BIOMÉDICA
Realizar la gestión para la
adquisición, instalación,
puesta en
funcionamiento,
mantenimiento,
evaluación y disposición
final de la tecnología
biomédica del hospital
universitario de la
samaritana
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CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Corrupción
Concusion: realizacion de tramites
administrativos propio o de
particulares
falta de controles, intereses
particulares, mala intención,
aprovechamiento del cargo, poca
cultura ética, falta de capacitación
Pérdida de credibilidad y
confianza, sanciones, pérdidas,
incumplimiento legal
2 5 EXTREMA
Codigo de Etica
Principios y valores
Codigo de buen gobierno
Induccion y reinduccion .
1 5 ALTA Prevenir
Corrupción
La no aplicación de las normas
legales vigentes que rigen y
aplican a la entidad
Desconocimiento de la ley,
mediante interpretaciones subjetivas
de las normas vigentes para evitar o
postergar su aplicación.
Pérdida de credibilidad y
confianza, sanciones, pérdidas,
incumplimiento legal
2 5 EXTREMA
Inducción y Reinducción a los funcionarios
acerca de la
normatividad vigente en la materia,
respuestas a inquietudes
legales de cara a las auditorias en los
comités de autocontrol.
1 4 ALTA prevenir
CorrupciónViolar procesos de selección en
beneficio de terceros
1. Que no se rija por los perfiles
definidos por el HUS
2. Demora en la selección y
vinculación.
3. Lista de elegibles errónea
Pérdida de credibilidad y
confianza.
Débil percepción
ética institucional.
1 3 MODERADA
Manual de funciones
perfiles de contratacion
procedimiento de selección del Talento
Humano
1 3 MODERADA Prevenir
Corrupción
Realizar pagos en nomina no
justificados o valores a los cuales
no se tiene derecho
1, Fallas en los recursos
tecnológicos
disponibles (software, hardware)
2. Errores humanos voluntarios e
involuntarios
Imagen institucional, sanciones,
pérdidas, incumplimiento legal1 4 ALTA
Auditroria previa a novedades de nomina
Auditoria a la prenomina1 4 ALTA Prevenir
Corrupción
Beneficiarse de los servicios que
presta el Hospital de los cuales no
se tiene derecho
1. Solicitar un servicio del hospital
sin cumplir con los requisitos y/o
pagos necesarios para obtenerlo
2. Usar la importancia, nivel
jerarquico o tráfico de influencias
para obtener servicios de salud
ofertados por el Hospital.
3. Evadir los controles establecidos
por Hospital para acceder a
servicios de salud ofertados por el
Hospital
Pérdida de credibilidad y
confianza.
Débil percepción ética
institucional.
1 3 MODERADACódigo de ética de la institución
Principios y valores de la institución1 3 MODERADA Prevenir
Estratégico No cumplir con las necesidades de talento
humano del HUS
1. La no identificación de necesidades del
talento humano por parte de los lideres de
proceso.
baja calidad en la prestación de los
servicios y el desempeño organizacional 3 4 EXTREMA No existen 3 4 EXTREMA Prevenir
Corrupción
Apropiacion de bienes, elementos,
insumos y valores de la entidad
para uso personal o
comercializacion
Falta de controles en la custodia de
los elementos e insumos
bodegados.
Deficiente control de inventarios
Inadecuadas medidas de seguridad
Incumplimiento legal,
imagen institucional,
sanciones penales y
disciplinarias, pérdidas
económicas
3 3 ALTA
Sistema de información de manejo de
inventarios.
Inventarios semestrales
Procedimiento de gestión y control de
inventario
1 3 MODERADA Prevenir
GESTIÓN DE BIENES Y
SERVICIOS
Garantizar el suministro
oportuno de bienes y
servicios de la E.S.E.
Hospital Universitario de
la Samaritana, que
permitan el desarrollo de
los procesos
asistenciales y
administrativos.
DIRECCIONAMIENTO
ESTRATÉGICO
Definir la razón de ser y la
proyección
Organizacional que
permitan orientar y
operacionalizar el
desarrollo de las
actividades propias del
HUS con el fin de
garantizar el
cumplimiento de la visión
con el uso óptimo y
eficiente de los recursos
GESTIÓN DEL TALENTO
HUMANO
Garantizar y mantener el
Talento Humano más
competente del sector,
comprometido, con un
clima laboral adecuado y
satisfecho.
05GC31-V2
CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Corrupción
Direccionamiento de marcas y/o
laboratorios en momento de las
convocatorias sin la justificacion
tecnica u el previo soporte tecnico
con el fin de obtener
contraprestaciones para los
profesionales
Establecer aspectos que benefician
a una firma en particular en los
estudios de necesidad.
Falta de controles sobre los
estudios de necesidad.
incumplimiento legal,
imagen institucional,
sanciones penales y
disciplinarias, pérdidas
económicas
3 4 EXTREMA
Estatuto de contratación
Manual de contratación
Procedimiento justificación de necesidades
Comité de compras y contratos
Audiencias de aclaración de terminos de
las convocatorias
1 4 ALTA Prevenir
Corrupción
Supervision no adeciada que
permita omitir sanciones a
contratistas
/supervision ilegal
Desconocer el perfil requerido para
el ejercicio de la supervisión
Desconocimiento del supervisor de
las funciones y obligaciones de su
condición
Carga laboral,
Falta de compromiso
Falta de capacitación
incumplimiento legal,
imagen institucional,
sanciones penales y
disciplinarias, pérdidas
económicas
3 4 EXTREMA
Estatuto de contratación
Manual de contratación
Procedimiento ejecución contractual
Código de ética de la institución
1 4 ALTA Prevenir
Solicitud de compra firmada por el
supervisor del area
Porcedimiento justificación de necesidades
CorrupciónTrafico de influencias (amigismo,
persona influyente)
No prestación del servicio
oportunamente
falta de cumplimiento de los
procesos y procedimientos
establecidos
Pérdida de credibilidad y
confianza, sanciones,
incumplimiento legal
imagen institucional
5 3 EXTREMA
Código de ética de la institución
Principios y valores de la institución
Manual de funciones
3 3 ALTA Prevenir
Peticiones, quejas, Reclamos y solicitudes
3 4 EXTREMA PrevenirOperativoMala descripción del insumo o
servicio
Desconocimiento del producto o
servico
Mala codificación del producto
Adquisición de producto o servicio
sin contar con las caracteristicas
tecnicas
3 4 EXTREMA
GESTIÓN DE BIENES Y
SERVICIOS
Garantizar el suministro
oportuno de bienes y
servicios de la E.S.E.
Hospital Universitario de
la Samaritana, que
permitan el desarrollo de
los procesos
asistenciales y
administrativos.
ATENCIÓN AL USUARIO Y SU
FAMILIA
Identificar y satisfacer las
necesidades y
expectativas de los
usuarios, mediante el
desarrollo,
implementación, análisis
del sistema de
información y atención al
usuario y detección de
problemas familiares y
sociales, que permitan
definir políticas de
atención, direccionar y
articular los planes y
programas institucionales
en el mejoramiento
continuo en la atención
del paciente y su familia.
4 EXTREMA 3 4 EXTREMA PrevenirImagenVulneracion de los derechos de los
pacientes
1.1. Desconocimiento del proceso.
1.2. Falta de capacitacion y
entrenamiento
1.3. Carga laboral
1.4. Falta de interes del usuario
2.1. Falta de equipos de circuito
cerrado
2.2. Falta de medios audiovisuales
3.1. Falta de medios impresos
Insatisfaccion del usuario
No mejoramiento en la prestacion
del usuario de acuerdo a la
percepcion del usuario.
3
05GC31-V2
CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Observacion directa o indirecta en trabajo
de campo durante la prestacion del servicio
Encuestas de satisfaccion
OperativoAusencia de Sofware para la
Tabulación de Encuestas
1.1 No reportar oportunamente al
proceso de gestión de la
información el vencimiento o daño
del sistema
2.1 No se cuente con el sistema
para la tabulación de encuestas
2.2 No se tengan seguimiento del
vencimiento de las licencias de los
sistemas comprados
2.3 No sea prioritario el sistema de
infprmación para el proceso de
gestión de la infrmación
Generación inoportuna de
informes de la voz del paciente y
su familia
3 4 EXTREMA No hay controles 3 4 EXTREMA Prevenir
Corrupción
Dilatacion con los procesos con el
proposito de obtener el
vencimiento de terminos o la
prescripcion del mismo
Incumplimiento de normatividad
vigente
Dolo
Falta de capacitación
Débil control en los procesos
disciplinarios
Incumplimiento legal,
imagen institucional,
sanciones penales y
disciplinarias, perdidad de facultad
sancionatoria
3 4 EXTREMASeguimiento a los terminos
Código de ética de la institución3 4 EXTREMA Prevenir
CorrupciónExeder y/o minimizar las
facultades de los funcionalrios
Desconocimiento del manual de
funciones
incumplimiento del manual de
funciones
Incumplimiento legal,
imagen institucional,
sanciones penales y
disciplinarias
3 4 EXTREMA
Manual de funciones
Proceso disciplinario
Comité de convivencia
1 4 ALTA Prevenir
Corrupción
Fallos disciplinarios subjetivos.
Dilatación de procesos
disciplinarios con el propósito de
obtener el vencimiento de términos
o la prescripción del mismo.
Exceder las facultades legales en
los fallos disciplinarios
intereses particulares (Dolo)
Incumplimiento de normatividad
vigente
Falta de capacitación
incumplimiento legal,
imagen institucional,
sanciones
penales y disciplinarias
2 4 ALTA
Decisión de segunda instancia por parte de
la gerencia del hospital
Actuaciones del quejoso
1 4 ALTAPrevenir
Proteger
GESTIÓN JURIDICA
Asesorar al gerente y a
los diferentes actores que
conforman el Hospital en
asuntos jurídicos,
gestionando los procesos
judiciales, extrajudiciales
y administrativos velando
por preservar los
intereses de la entidad.
ATENCIÓN AL USUARIO Y SU
FAMILIA
Identificar y satisfacer las
necesidades y
expectativas de los
usuarios, mediante el
desarrollo,
implementación, análisis
del sistema de
información y atención al
usuario y detección de
problemas familiares y
sociales, que permitan
definir políticas de
atención, direccionar y
articular los planes y
programas institucionales
en el mejoramiento
continuo en la atención
del paciente y su familia.
4 EXTREMA 3 4 EXTREMA PrevenirImagenVulneracion de los derechos de los
pacientes
1.1. Desconocimiento del proceso.
1.2. Falta de capacitacion y
entrenamiento
1.3. Carga laboral
1.4. Falta de interes del usuario
2.1. Falta de equipos de circuito
cerrado
2.2. Falta de medios audiovisuales
3.1. Falta de medios impresos
Insatisfaccion del usuario
No mejoramiento en la prestacion
del usuario de acuerdo a la
percepcion del usuario.
3
05GC31-V2
CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
CorrupciónManipulacion o adulteracion del
sistema de informacion del hospital
No tener definidos los perfiles por
usuarios y autorizados por los
lideres de proceso
Pérdidas económicas
sanciones penales,
disciplinarias y fiscales.
3 4 EXTREMAPerfiles definidos por proceso
1 4 ALTA Prevenir
OperativoNo realización de los Backup no
automáticos
1.1 Desprogramación de Backups
automaticos
1.2 Espacio en Disco suficiente para
Backup
No contar con Backups en caso
de requerir una restauración3 4 EXTREMA Supervisión diaria de Backups automaticos 3 3 ALTA Prevenir
Operativo Brindar información inadecuada
GESTIÓN DE LA
INFORMACIÓN
Implementar, desarrollar
y mantener una
plataforma tecnológica de
hardware y software que
contribuya a la captura,
confidencialidad,
generación de datos y
comunicación de la
información entre todos
los procesos
organizacionales,
logrando que la
información sea oportuna
y confiable para la toma
de decisiones del
Hospital.
3 3 ALTA Prevenir
1.1 No analizar información antes
de dar las declaraciones
1.2 Falta de entrenamiento
2.1 Falta de conocimiento sobre los
voceros autorizados
3.1 Demora en el entrenamiento a
voceros
3.2 Falta de documentación del
procedimiento de comunicación en
crisis
3.3 No hacer re entrenamiento a
voceros
4.1 Permitir el ingreso sin
autorización de la gerencia y/o
comunicaciones a medios a las
instalaciones del hospital
4.2 Permitir recorridos al interior de
las instalaciones del hospital a
medio sin el acompañamiento de
comunicaciones
5.1 Presión a dar declaraciones a
los colaboradores del hospital y/o
Mala imagen institucional
Riesgo juridico al comprometer
información de una historia clínica
4 3 ALTA
Capacitaciones de Protocolo de Manejo
de Medios
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CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
ESTERILIZACIÓN
Garantizar procesos de
esterilización, seguros,
controlados, certificados,
aprobados y oportunos,
que permitan el
procesamiento de
insumos (Instrumental,
ropa y elementos medico
quirúrgicos), para
satisfacer la demanda de
equipos y material estéril
a todos los procesos
institucionales que lo
requieran
Seguridad del paciente Registro inadecuado o incompleto
1. Desconocimiento de los
dispositivos médicos
1.1. Multiplicidad de funciones.
Riesgo económico
Cancelación de cirugía3 3 ALTA
Verificación de lo entregado y lo
remisionado 3 3 ALTA Prevenir y Proteger
Estratégico Baja cultura de gestión del riesgo
del hospital
1.1 Despliegue inadecuado de los
controles
2.1 No adherencia a los controles
Materialización del riesgo 4 4 EXTREMA Politica y programa de gestión del riesgo 3 4 EXTREMA Prevenir
Estratégico Las acciones de mejora
formuladas no generen impacto
1.1 Desconocimiento de
metodologías de análisis causal
1.2 Multiplicidad de funciones
2.1 No se realicen las
capacitaciones adecuadas en
análisis causal
2.2 Multiplicidad de funciones
No se generen cierre de ciclos de
mejora3 5 EXTREMA
Procedimiento formulación, seguimiento y
cierre plan unico de mejora por proceso2 5 EXTREMA Prevenir
Informes de Auditorias y de gestión
GESTIÓN DE LA CALIDAD
Implementar, mantener y
mejorar el Sistema
Integral de Gestión de la
Calidad, fortaleciendo los
procesos institucionales
orientados a satisfacer
las necesidades del
usuario, su familia y las
partes interesadas,
alineado con la
planificación estratégica.
GESTIÓN DE LA
INFRAESTRUCTURA
Ofrecer un servicio con
calidad, para realizar con
el mayor grado de
eficiencia, eficacia y
oportunidad, cualquier
proceso de
mantenimiento del
ambiente físico, y la
optimización de la planta
física. Para ofrecer las
condiciones necesarias
en la prestación de
servicios
OperativoPriorización inadecuada de las
necesidades de infraestructura
1.1 No se identifique la necesidad
en la planeación
2.1 No se de la importancia a las
necesidades de infraestructura
2.2 No se cuente con el dinero para
la realización de los proyectos
Incumplimiento de la normatividad
vigente Cliente
interno y externo insatisfecho
4 4 EXTREMA 3 4 EXTREMA Prevenir
05GC31-V2
CausasEVALUACION DEL
RIESGO
EVALUACIÓN DEL
RIESGO
(Internas o Externas) Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO Probabilidad Impacto ZONA DE RIESGO
ESE HOSPITAL UNIVERSITARIO DE LA SAMARITANA
GESTION DE LA CALIDAD
MATRIZ DE RIESGO
NOMBRE: MAPA DE RIESGOS INSTITUCIONAL
CÓDIGO: 08DE02 - V4
CALIFICACION FINAL
Medidas de Respuesta Efectos
CALIFICACIÓN INICIAL
DESCRIPCION DEL CONTROL
ATENCIÓN AL PACIENTE
HOSPITALIZADO
Planear y Ejecutar la
atención del paciente en
el área hospitalaria con
calidad, humanización y
seguridad, que responda
a las necesidades en
salud del paciente y la
familia acorde a nuestra
capacidad técnico-
científica, coordinando la
integralidad e
interdisciplinaridad en la
atención, optimizando el
uso de los recursos
disponibles.
PROCESO /
PROCEDIMIENTO OBJETIVO TIPO DE RIESGO RIESGO
Matriz de Priorización para
mantenimientos correctivos
INVESTIGACIÓN
Producir, validar y
divulgar conocimiento
que dé respuesta a las
necesidades científicas y
sociales de la población,
de su proceso de
atención en salud con
impacto institucional,
regional y nacional.
Seguridad del paciente
Utilización de fotografías y videos
de pacientes sin autorización
1. Falta de conocimiento de los
investigadores de los
procedimientos.
2. No hay una adecuada
socialización de los procedimientos
de autorización de fotografías o
videos por parte de Proceso de
investigación.
Riesgo Jurídico para los
investigadores y la Institución.4 4 EXTREMA
Formato de autorización de fotografías y/o
videos por parte de Proceso de
investigación.
3 4 EXTREMA Prevenir
GESTIÓN DE LA
INFRAESTRUCTURA
Ofrecer un servicio con
calidad, para realizar con
el mayor grado de
eficiencia, eficacia y
oportunidad, cualquier
proceso de
mantenimiento del
ambiente físico, y la
optimización de la planta
física. Para ofrecer las
condiciones necesarias
en la prestación de
servicios
OperativoPriorización inadecuada de las
necesidades de infraestructura
1.1 No se identifique la necesidad
en la planeación
2.1 No se de la importancia a las
necesidades de infraestructura
2.2 No se cuente con el dinero para
la realización de los proyectos
Incumplimiento de la normatividad
vigente Cliente
interno y externo insatisfecho
4 4 EXTREMA 3 4 EXTREMA Prevenir