ESOFAGO

ANATOMIA QUIRURGICA

El esofago es un conducto muscular que se inicia inmediatamente despues de la faringe y termina en el estomago a nivel del cardias.

Cuando la cabeza se encuentra en la posicion anatomica normal, la transicion de faringe a esofago se ubica en el borde inferior e la sexta vertebra cervical.

El esofago se encuenra adherido con firmeza por su extremo superior al cartilago cricoides y , por su extremo inferior al diafragma.

El esofago se encuentra en la linea media, presenta una ligera desviacion a la izquierda en la porcion inferior del cuello y la parte superior del torax, y regresa a la linea media en la region central de torax, cerca de la bifurcacion de la traquea. En la region inferior del torax, el esofago se desplaza nuevamente a la izquierda y hacia adelante para atravesar el hiato esofagico.

Existen tres zonas de estreñamineto normal del esofago:

• El estrechaiento superior se halla a la entrada del esofago y es creado por el musculo cricofaringeo; la luz de este segmento es de 1.5cm y corresponde a la region mas estrecha de todo el esofago.

• El estrechamiento de la parte media se forman cuando las paredes anterior y lateral izquierda del esofago son empujadas hacia la luz de este , al ser atravesadas por el bronquio principal izquierdo y el cayado aortico , su diametro es de alrededor de 1.6cm

• El estrechamiento inferior se localiza en el hiato del diafragma y se debe al mecanismo del esfinter gastroesofagico. El diamentro de eata zona varia en funcion del grado de distencion del esofago al paso de los alimentos, entre 1.6 y 1.9cm.

Estas zonas de estrechamiento normal tienden a retener los cuerpos extraños deglutidos y es comun que la mucosa que la recubre resulte lesionada por las sustancias corrosivas ingeridas a causa de un paso lento por estos sitios.

Regiones del esofago

La region cervical del esofago mide alrededor de 5cm y desciende dorsalmente entre la traquea y la columna vertebral, del nivel de la 6ta vertebra cervical al nivel entre el espacio de la 1era y la 2da vertebra toracica. Los nervios laringeos recurrentes se hallan en las cavidades derecha e izquierda entre la traquea y el esofago. El nervio recurrente izquierdo se encuentra un poco ma cerca que el derecho, debido a la ligera desviacion del trayecto esofagico hacia la izqueirda y al desplazamiento lateral del nervio recurrente derecho para rodear la arteria subclavia derecha. A los lados se encuentran las vainas carotideas y los lobulos de la glandula tiroides.

La región toracica del esofago mide cerca de 20cm de largo. Comienza en el orificio superior del torax. En la porcion superior de este ultimo se localiza muy cerca de la pared posterior de la traquea y de la fascia prevertebral . Inmediatamente arriba de la bifurcacion de la traquea, el esofago se encuentra a la derecha de la aorta. Apartir de esta hacia abajo, tanto los nervios vagos como el plexo nervioso esofagico se ubican sobre la pared muscular del esofago. En su cara dorsal la porción toracica del esofago sigue la curvatura de la columna vertebral y se halla en contacto estrecho con los cuerpos vertebrales. A partir de la 8va vertebra dorsal hacia abajo el esofago mantiene una posicion vertical separada de la columna vertebral para posteriormente atravesar el hiato diafragmático.

La región abdominal del esófago mide 2cm de largo e incluye el EEI. Comienza donde el esófago atraviesa el hiato diafragmático y se halla rodeado por la membrana frenoesofagica, un ligamento fibroelastico que se origina en la fascia subdiafragmatica como continuación de la fascia transversal que recubre el abdomen. Esta porción del esófago es la que soporta la presión positiva de la cavidad abdominal.

Riego arterial del esofago

La porcion cervical del esofago recibe riego principalmente de la arteria tiroidea inferior. La porcion toracica es regada por las arterias bronquiales La porcion abdominal recibe sangre de la rama ascendente de la arteria gastrica izquierda

y de las arterias frénicas inferiores

La sangre de los capilares esofagicos fluye hacia el plexo venoso submucoso y luego continua hacia el plexo venoso periesofagico, apartir del cual se originan las venas esofagicas.

Riego Venoso del esofago

En la region cervical las venas esofagicas drenan en la vena tiroidea inferior En la region toracica en la vena bronquial, acigos o hemiacigos En la region abdominal en la vena coronaria

La red venosa submucosa del esofago y la del estómago presentan continuidad; por ello en caso de obstrucción venosaportal este tipo de intercomunicacion resulta util para generar una via de riego colateral con el proposito del flujo sanguineo portal entre en la vena cava superior a traves de la vena acigos.

Inervacion del esofago

La inervación parasimpática del esofago depende principalmente del nervio vago. Los músculos constrictores de la faringe reciben ramas del plexo faríngeo, que se encuentra en la superficie posterior y lateral del musculo constrictor medio y esta constituido por ramas faríngeas de los nervios vagos y una pequeña contribución de los pares craneales IX y XI.

La lesión de estos nervios interfiere no solo con e funcionamiento de las cuerdas vocales, sino también con el del esfínter cricofaringeo y con la movilidad del área cervical del esofago que predispone a la presencia de bronco aspiración durante la deglución.

Drenaje linfático del esofago

Los vasos linfáticos ubicados en la submucosa del esofago son muy abundantes y están ampliamente interconectados de manera que forman un solo plexo. En la submucosa hay mas vasos linfáticos que capilares sanguíneos.

La porcion cervical del esofago tiene un drenajo linfático segmentario mas directo havcia los gancglios regionales; como resultado, las lesiones de esta region del esogafo presentan una diseminación menor en la submucosa y un suministro linfático mas regionalizado.

HISTOLOGIA

En la pared esofágica pueden reconocerse cuatro capas o túnicas distintivas, que son desde la luz hacia afuera: la mucosa, la submucosa, la muscular propia y la adventicia. Recordemos que el segmento del esófago cercano al estomago posee una serosa típica en lugar de adventicia.

La mucosa esta formada por un epitelio estratificado plano , una lamina propia o corion y una muscular de la mucosa.

La submucosa esta formada por tejido conectivo. En la región de la submucosa, cercana a la mucosa, se observan numerosos adenómeros mucosos y conductos excretores que se abren a la luz del órgano.

La muscular propia presenta dos capas concéntricas de fibras musculares: circular interna y longitudinal externa.

La adventicia es rica en tejido adiposo, nervios, vasos sanguíneos y linfáticos.

FISIOLOGIA

Mecanismo de la deglución

La deglución es un acto más complejo, que incluye al depósito de alimentos en la boca y las fases oral y faríngea de la deglución, hasta que el bolo alimentario pasa al esófago, a través de la unión cricofaríngea.

Dentro de las estructuras anatómicas que participan en los mecanismos de la succión y de la deglución, las más importantes son cuatro y están muy imbricadas. La primera de ellas es la cavidad oral, que está compuesta por la pared anterior, formada por los labios y los dientes (24 transitorios y 32 definitivos); la pared posterosuperior, constituida en sus dos tercios anteriores por el paladar duro y en su tercio posterior por la úvula y el paladar blando, formado, a su vez, por cinco músculos. El piso de la boca está formado por la lengua y los músculos milohioideos y la pared posterior se comunica con la faringe.

Reflujo fisiológico

El Esfínter Esofágico Inferior (EEI) es la parte final del esófago en su unión con el estómago, y, aunque anatómicamente no posee características notables, funcionalmente es el encargado de mantener la presión esofágica a ese nivel, mayor que la presión intragástrica, impidiendo el paso de contenido gástrico en sentido inverso.

El RGE ocurre cuando el EEI no se cierra correctamente y el contenido de estómago se escapa o refluye, hacia el esófago.

El contenido gástrico es de pH ácido por lo cual produce la sensación de ardor epigástrico (en la boca del estómago) y si llega a la garganta o boca, tiene un sabor ácido y amargo, síntoma que se denomina pirosis. El ardor y la pirosis son síntomas comunes, pero no necesariamente significan la existencia de una ERGE. Sólo cuando estos síntomas son reiterativos puede ser considerado el RGE. Cualquier persona, incluyendo bebés, niños, y mujeres embarazadas, pueden presentarlo.

Después de una comida, el EEI sigue estando generalmente cerrado. Cuando se relaja, permite que partículas de ácido y/o de alimento refluyan hacia el esófago. En pacientes con RGE, la distensión gástrica inducida experimentalmente aumenta el número de relajaciones transitorias de EEI, que son la causa principal de los episodios del reflujo. A medida que el número de relajaciones transitorias del EEI aumenta, la frecuencia de los episodios de reflujo incrementa, de tal modo que el tiempo acumulativo de contacto del material ácido con la mucosa esofágica aumenta.

Otro factor que aumenta el tiempo de exposición al ácido del esófago en pacientes con RGE es la peristalsis esofágica ineficaz. Aunque ocurre la peristalsis, la onda generada es ineficaz debido a la amplitud disminuida de las ondas peristálticas secundarias.

VALORACION DE LA FUNCIÓN ESOFÁGICA

Para conseguir un tratamiento con buenos resultados de la enfermedad esofágica, es fundamental tener un cpnocimiento profundo de las deficiencias anatómicas y funcionales subyacentes en el paciente antes de tomar desiciones terapéuticas. Las pruebas diagnoticas utilizadas hoy en dia se pueden dividir en cuatro grupos; a) pruebas para la detenccion de anomalías estructurales del esofago, b)pruebas para la búsqueda de alteracines funcionales del esofago , c)pruebas para hallar incremento de la exposición del esofago al jugo gástrico, y d) pruebas para la función duodenogastrica en relación con la enfermedad esofágica.

Pruebas para la detección de anomalías estructurales

Valoración radiográfica

La primera prueba diagnostica en un individuo con sospecha de enfermedad esofágica debe ser un estuio con medios de contraste con bario o con trago de bario, que permita una valoración completa del estomago y duodeno. La motilidad esofágica se valora de manera optima mediante la observación del paso de varios tragos de bario, independientes a todo lo largo del órgano, con el sujeto en posición horizontal. Las hernias hiatales demuestran con mayor facilidad si el enfermo se coloca en pronación , debido a que esta posición induce un incremento de la presion intrabdominal que favorece el desplazamiento de launion esofagogastrica hacia arriba del diafragma. Para hallar un estrechamiento esofágico distal como en le caso de anillos y estenosis , es indispensable obtener proyecciones con distención completa de la region esogastrica.

Valoración endoscópica

La esofagoscopia esta indicada en cualquier paciente que refiera disfagia incluso , si su estudio radiográfico es normal . un estudio con bario previo al esofagosciopia auyda al endoscopista a dirigir su atención a los sitios en que se observan cambios leves y estar alerta con respecto a puntos potencialmente peligrosos, como osteofitos de la vertebras cervicales, divertículos esofágicos y ulceras con penetración profunda, asi como carcinomas. Al margen de la interpretación que haga e radiólogo del dati anómalo hallado la anomalía estrcutural del esofago se debe confirmar de manera visual.

La esofagoscopia flexible de fibra óptica es el instrumento de elección para la valoración endoscopiaca inicial debido a la senciollo de su uso, su aceptación por el paciente y la posibilidad de valorar de manera simultánea estómago y duodeno. La endoscopia rigida talves se necesite en casos específicos , y debe formar parte delos recursos endoscopista.

Pruebas para la detección de anomalías funcionales

Manometria de gabinete

La manometría esofagoica es una técnica que se utiliza ampliamente para valorara la función motora del esofago y sus esfínteres. Esta indicada siemp que se sospeche una anomalía motora del esofago con base en la presencia de síntomas de disfagia, odinofagoia, io dolor torácico de origen no cardiaco, en sujetos cuyo estudio con bario o la endoscopia no muestran anomalías esrucutrales definidad . la manometría esofágica es ncesaria en paryicular paraconfiarmr el daignostico de latraciones primarias especificas de la motilidad esogfagica (es decir, acalasia, espasmo esofágico difuso, esofago en “cascanueces” e hipertencion del EEI ). Tambien permite la identificación de anomalías inespecíficas de la motilidad esofgica y alteraciones motoras consecutivas a enfermedad sistémica , como esclerodermia, dermatomiositis, polimiodsitis o padeciemiento mixta del tej conjuntivo. En individuo con GERD sintomática la manotria del cuerpo espfagicos permite indenticar deficiencias mecánicas del EEI, asi como valorar cuan adecuada es la peritalsis esofágica y la amplitud de las contracciones.

La manometría se ha convertido en un auxiliar fundamental de la valoración preoperatoria en enfermos que serán obejto de procedimeinto antirreflujo ya que permiten ls selección de al técnica mas decuada con base en la función esofagca individual.

La manometría esofágica se lleva acabo con transductores electonicos sensibles a la presion contenidos dentro de un catéter o bien mediates cateterres perfundidios con agua que presentan orificuios laterales conectados a trnsductores externos. El catéter casi siempr4 consiste con 5 trnsductores de presion o 5 sondas independientes perfundidas co agua y unidas ettre si .

Manometría de alta resolución

Es una variante de la manotria convencional en la cual se usan multiples situos de regitro circunferenial , lo cual crea en esencia un mapa del esofago y sus esftinteres. Los catateretes de lata resolución contienen 36 sensores de presion miniaturizados, los cuales se situan cada cm a

alos kargo del catater. Luego la mayoría de datos generados por estos sectores se procesan y presntan en graficas lineales tradicionales.

Impedancia esofágica

La impedancia esofágica multicanal constituye una de las más recientes herramientas diagnósticas aplicadas a la evaluación de la enfermedad por reflujo gastroesofágico. Esta técnica se basa en la monitorización continua de la conductividad eléctrica del esófago, a través de electrodos situados en la longitud de una sonda, y en los cambios que un elemento como el bolo alimentario puede producir en dicha variable.

Para llevrala a cabo Se pasa una sonda muy fina a través de la nariz, que queda colocada en el esófago a 5 cms. del esfínter esofágico inferior. Esta sonda va conectada a un monitor que registra el pH del esófago durante 24 horas. Durante este periodo el paciente se marcha de la clínica y es conveniente que realice sus actividades normales, para poder evaluar con la mayor precisión posible lo que ocurre en su actividad diaria habitual.

Se le pide que registre en un papel, cuándo come, cuándo se acuesta, cuándo tiene molestias y cuáles son estas molestias. La forma de indicar estos eventos depende del sistema registrador y se le indicará cuando se le coloque la sonda.

Debe regresar al día siguiente para retirar la sonda y se compara la información registrada por el monitor, con la información del diario del paciente. No es necesario que acuda en ayuno para retirarla.

Ganmagrafia de transito esofágico

Mediante una cámara de radiación es posible filmar el transito esofagio de un bolo de agua de 10ml que contega coloide sulfurado de tecnecio 99 . eta técnica permitidos demostrar la existecnica del yransito lento del bolo, en sujetos con diverasas anomalías motoeas del esofago, que incluye acalasia, esclerodermia, DES, y esofago “en cascanueces”.

Pruebas para detección del incremento de la exposición a jug gástricos

Vigilancia extrahospitalaria del ph de 24horas

El método más directo para corroborar un incremento de la exposición esofágica al jugo gástrico consiste en la colocación a permanencia de un electrodo sensible al ph y , en fecha mas reciente por medio de una capsula para vigilancia del ph, por radio telemetría que es posible fijar a la mucosa esofágica. Esta última contiene un electrodo de antimonio sensible al ph situado en le interior de un contener con forma de capsula, que contiene una batería y mecanismo electrónicos que hacen posible la vigilancia y la transmisión de datos de ph durante 48 horas o radiotelemetria transcutanea hasta un aparato para recepción de datos colocado en la cintura .

El dispositivo se introduce por vía oral o nasal y se adhiere a la mucosa esofágica por medio de técnicas de fijación endoscópica. Transcurridas una o dos semanas, se elimina de forma espontanea . la vigilancia prolongada del ph esofagicose lleva a cabo con la colocación de 24 horas de la sonda para ph o la capsula para telemetris 5cm arriba del borde superior deml esfínter distal, determinados por medios de medición manométrica.

Detección radiográfica del reflujo gastroesofágico

La demostración radiográfica del reflujo gastroesofágicos varía en función de si el fenómeno es espontaneo o se induce mediante maniobras . el fenómeno es espontaneo solo en 40% de os individuos con síntomas clásicos de reflujo gastroesofágico.

En la mayoría con los pacientes con reflujo radiográfico espontaneo es posible confirmar el diagnóstico de aumento de exposición esofágica al acido mediante vigilancia de ph esofágicos de 24 horas. Por consiguiente es un indicador confiable de a presencia de reflujo, la imposibilidad de observarlo no indica ausencia dela enfermedad.