Acalasia

DR. EUGENIO VARGAS CARBAJAL

PROFESOR ASOCIADO DE LA UNMSM

CURSO PRE RESIDENTADO MEDICO 2006

TEMA I

ACALASIA

MEGAESOFAGO IDIOPATICO

DEFINICIN: La Acalasia es un trastorno del esfago que se caracteriza por la perdida de las contracciones peristlticas, reduciendo su capacidad para transportar los alimentos hacia el estmago por la imposibilidad de que el esfnter esofgico inferior se relaje como respuesta a la deglucin.

Esta enfermedad puede presentarse en cualquier edad, desde sujetos jvenes hasta adultos mayores. La frecuencia oscila entre los 40 y 60 aos de edad, con una incidencia igual para ambos sexos.

ETIOLOGA:

Idioptica: por alteraciones en el plexo de Auerbach.

Congnita: que se desarrolla en la edad adulta.

Psicosomtica sobre una ganglionosis previa.

Por alteraciones del SNC: encefalitis. Glioblastomas etc.

Por Enfermedad de Chagas (Tripanosoma Cruzzi)

FISIOPATOLOGA:

Una estenosis cardial que se suma a la disminucin de la motilidad esofgica van a traer como consecuencia una dilatacin progresiva del esfago.

CLINICA:

Disfagia: progresiva para alimentos slidos y lquidos.

Odinofagia: dolor al tragar.

Regurgitaciones frecuentes.

Adelgazamiento progresivo.

DIAGNOSTICO:

Principalmente por el cuadro clnico.

Mtodos Diagnsticos:

Rx con contraste: en un inicio de la enfermedad se visualiza esfago poco dilatado y que termina en punta de lpiz. En casos avanzados Megaesfago con dilatacin y retencin de la sustancia iodada por horas.

Endoscopa: es importante y debe realizarse en cualquier paciente con sntomas de disfagia. En los casos iniciales este examen puede ser normal excepto por ligera dificultad para franquear el EEI. En los casos mas avanzados el esfago puede visualizarse dilatado, tortuoso y con restos alimentarios en su interior. Llamando la atencin una ausencia de un obstculo para ingresar al estmago.

Manometra: es el examen que define y diagnostica la enfermedad. Consiste en medir las presiones de contraccin del esfago incluyendo el EEI. El hallazgo caracterstico es la relajacin incompleta del EEI. Se puede encontrar hipertona esfinteriana y ausencia de peristalsis del cuerpo del esfago.

DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

Cncer Esofgico.

Dilatacin estentica secundaria a una cicatrizacin tras Esofagitis.

Escleroderemia.

EVOLUCION

Esofagitis con perforacin al mediastino por secreciones retenidas.

Complicaciones pulmonares por aspiracin en fase tardas.

Cncer de Esfago.

TRATAMIENTO

Dieta: comidas no copiosas y fciles de tragar.

Sedacin: psicoterapia ansiolticos.

Actualmente se manejan tres alternativas:

1.- Dilatacin Neumtica. Procedimiento ambulatorio de duracin limitada y que requiere repeticiones frecuentes del tratamiento. Se puede presentar reflujo gastro esofgico despus de una dilatacin en el 20 % de los casos.

2.- Inyeccin de toxina Butolinica por va endoscpica: se coloca intraesfinteriana. Se basa en la capacidad local del medicamento para bloquear la acetil colina. Alivia los sntomas por periodos de tiempo variables.

3.- Miotoma Quirrgica. La ciruga esta indicada en casos de:

Etapas avanzadas de la enfermedad.

Existencia de Esofagitis severa.

Pacientes que no pueden ser controlados.

Existencia previa de ciruga en la regin esfago cardial.

El procedimiento de la Miotoma Quirrgica consiste en:

SECCION DE LAS FIBRAS MUSCULARES DEL

ESOFAGO DISTAL HASTA EL CARDIAS.

INCISION: MINIMO 5 cm. DEBIENDO LLEGAR HASTA

LA MUCOSA RESPETANDO SU INTEGRIDAD.

SE PUEDE REALIZAR POR VIA CONVENCIONAL o

CIRUGIA LAPAROSCOPICA.COMPLICACIONES.

REFLUJO GASTRO ESOFAGICO COMO

SECUELA DE LA CIRUGIA.

LA MIOTOMIA RESUELVE EL PROBLEMA DEL EEI PERO QUE LA SIGNOLOGA PERSISTE POR ALGUN TIEMPO POR LA PERISTALSIS ALTERADA E IRREGULAR DEL ESOFAGO.TEMA II

CANCER DE ESOFAGO

En nuestro pas, los cnceres digestivos de mayor incidencia son el cncer de estmago, el cncer de vescula biliar, el cncer colorrectal, el cncer de pncreas y el cncer de esfago.

As como se ha observado una incidencia decreciente para el cncer gstrico, se ha hecho ltimamente evidente un aumento en la frecuencia del cncer de vescula y del cncer colorrectal.

El cncer esofgico ha mantenido una incidencia relativamente estable en los ltimos aos.

Sin embargo el adenocarcinoma de cardias tambin presenta una frecuencia en claro aumento en todo el mundo. Si bien el cncer de cardias es una entidad patolgica distinta, frecuentemente se trata en comn con el cncer de esfago, fundamentalmente porque sus manifestaciones clnicas pueden ser indistinguibles.

ANATOMA PATOLGICA

El cncer de esfago puede ser del tipo espinocelular, con mayor o menor diferenciacin o un adenocarcinoma.

Mientras ms alto se localiza el tumor en el esfago, con mayor probabilidad se trata de un cncer espinocelular, en tanto que los adenocarcinomas suelen ubicarse en el esfago distal.

El cncer espinocelular es mas frecuente en estratos socio econmicos ms bajos y se asocia a tabaquismo y alcoholismo.

Su frecuencia por sexos es semejante.

El adenocarcinoma del esfago distal tiene una patogenia distinta: su mayor factor de riesgo es el reflujo gastroesofgico crnico y se instala en mucosa esofgica con metaplasia y displasia (esfago de Barrett).

Es necesario distinguir el adenocarcinoma del esfago distal del cncer de cardias (si bien se postula para ambos un mecanismo patognico comn) y del cncer gstrico subcardial. Estos tambin pueden tener como se seal presentacin clnica semejante.

DIAGNSTICO

El cncer de esfago tiene por sntoma comn (independiente del tipo histolgico) la disfagia de tipo progresivo.

Desgraciadamente esto representa prcticamente siempre un tumor avanzado. Junto con estos sntomas existe frecuentemente baja de peso.

La anemia no es frecuente (a diferencia de los tumores del estmago) y ocasionalmente hay dolor dorsal o retro esternal, sobre todo despus de la deglucin.

El examen fsico muestra un paciente generalmente adelgazado y que puede presentar los hallazgos propios de una enfermedad tumoral diseminada. (Adenopatas, hepatomegalia, etc.).

DIAGNOSTICO: se confirma con el estudio endoscpico alto y con la biopsia endoscpica. El estudio radiolgico del esfago mantiene un sitio en el estudio de estos pacientes, para definir mejor la altura del tumor, la longitud del mismo, la relacin con el rbol respiratorio y eventualmente desviaciones del eje esofgico que constituye un signo clsico de enfermedad avanzada.

TRATAMIENTO

El cncer de esfago tiene entre otros, dos factores que contribuyen a agravar su pronstico: - su contigidad con el rbol respiratorio - y la diseminacin linftica precoz y multidireccional. Las metstasis linfticas se hacen frecuentes a partir de la invasin de la submucosa por la rica red linftica que se encuentra en esta capa.

Aparte del estudio diagnstico, la evaluacin de los pacientes trata de definir sus condiciones generales por una parte y el grado de avance o etapa de la enfermedad. La evaluacin de las condiciones generales es semejante a la que se efecta con cualquier paciente que enfrenta decisiones teraputicas mayores y debe tenerse muy presente en los pacientes con cncer de esfago. Para evaluar la etapa de la enfermedad ya el estudio endoscpico es til: un tumor obstructivo, estenosante representa enfermedad avanzada, en cambio que generalmente un tumor no obstructivo con conservacin de la elasticidad y distensibilidad del esfago representa enfermedad ms localizada. En estos ltimos casos, es til la endosonografa la cual puede contribuir a precisar la profundidad del tumor en estos pacientes y la existencia de metstasis linfticas.

La tendencia teraputica actual incluye una etapificacin lo ms acabada posible y tiende cada vez mas a la multimodalidad, combinando ciruga con quimioterapia y radioterapia.

La terapeutica quirrgica habitual es la esofagectoma torcica total y la reconstruccin con estmago o colon en el esfago cervical. Para los cnceres de los extremos la esofaguectoma puede hacerse sin toracotoma, mientras que para los tumores del tercio medio es preferible la diseccin transtorcica. La video ciruga transtorcica o transmediastnica se est abriendo camino en esta direccin. La ciruga con perspectivas curativas debe incluir la diseccin de los grupos ganglionares de trax y abdomen.

PRONOSTICO

El pronstico depende fundamentalmente de la etapa de la enfermedad:

Un tumor mucoso sin adenopatas tumorales, con reseccin completa, tiene excelente pronstico.

Un paciente con tumor localizado, incluyendo metstasis linfticas del mediastino es rescatable con terapia multimodal, incluyendo ciruga. La quimio-radioterapia puede hacer desaparecer el tumor. Sin embargo, la persistencia de nidos celulares en el esfago o en los ganglios, hace que en ellos la ciruga mantenga su indicacin.

En estos casos la sobrevida a 5 aos puede llegar al 30 40%.

Los pacientes con tumor ms avanzado, con metstasis a distancia o que no responden tienen 0% en sobrevida a 5 aos.

En general para los pacientes con cncer de esfago, la probabilidad de estar vivo a los 5 aos del diagnstico es de aproximadamente el 10% al 20% en la actualidad.