Espasmo coronario luego de cirugía derevascularización miocárdica

ALVARO SOSA LIPRANDI°, MIGUEL GONZALEZ*, RICARDO IGLESIAS°, VICTOR DARU,CARLOS SZTEJFMAN, ANTONIO PIAZZA, ROGELIO VENTEMIGLIAtDepartamento Cardiovascular, Sanatorio Mitre, Buenos Aires* Para optar a Miembro Titular de la Sociedad Argentina de Cardiología

,!, Miembros Titulares SACTrabajo recibido para su publicación : 8193 . Aceptado : 11/93Dirección para separatas : Bartolomé Mitre 2553, (1039) Buenos Aires, Argentina

AntecedentesEl espasmo coronario fue propuesto como causa de isquemia miocárdica precoz luego de una cirugíacoronaria. El objetivo de este estudio fue establecer la prevalencia del mismo en el período posoperatoriode cirugía de revascularización miocárdica .

Material y métodoEn una serie prospectiva y consecutiva de 178 pacientes intervenidos quirúrgicamente, 13 presentaronsupradesnivel del segmento ST asociado a observación directa de espasmo, o demostración de permea-bilidad de los puentes y de las arterias nativas por cinecoronariografía realizada a menos de 24 horas delepisodio isquémico .

ResultadosEn 8 pacientes los cambios del electrocardiograma se acompañaron de insuficiencia cardíaca . En 10 pa-cientes él episodio isquémico y el fallo hemodinámico revirtieron con la administración de nitroglicerinaendovenosa o a través de los puentes . Debido a la refractariedad a la terapia vasodilatadora, a 3 pacientesse les realizó en forma urgente durante el episodio una cinecoronariografía, observándose espasmo rever-sible, focal y difuso, de la arteria mamaria o de la circulación nativa . En los pacientes restantes el estudiohemodinámico realizado dentro de las primeras 24 horas demostró la permeabilidad tanto de los puentescomo de la circulación nativa . Ningún paciente presentaba antecedentes de angina de Prinzmetal y lasdeterminaciones de pH y el ionograma sérico previos al cuadro eran normales .

ConclusionesEl espasmo coronario perioperatorio luego de cirugía de revascularización miocárdica es un fenómenode observación relativamente frecuente (7%) . Su presencia tanto en los puentes como en las arteriasnativas, y su carácter generalizado y difuso, podrían depender de una interacción entre un potente estímu-lo sistémico y una respuesta vascular vasoconstrictora exagerada . Rev Arg Cardiol 1994 ; 62 (3) : 295-301 .

Palabras clave Espasmo coronario - Revascularización miocárdica - Cinecoronariografía .

El espasmo coronario, sea de la circulación na-tiva, los puentes venosos o la arteria mamaria,ha sido invocado como causa de disfunciónventricular isquémica en el período inmedia-to a la cirugía de revascularización miocárdi-ca . (1-3) Desde sus primeras descripciones selo ha mencionado como origen del colapsovascular posoperatorio, siendo por lo tantode gran importancia su reconocimiento pre-coz. (4, 5)

Se ha sugerido que su incidencia sería del1 % en los pacientes revascularizados, si bien lareal prevalencia de este fenómeno no ha sidohasta elblecida .

Los mecanismosjuego durante estarado aún .

Han sido muyen que pudo demostrarse

momento convenientemente esta-

fisiopatológicos puestos encondición no se han acla-

escasas las oportunidadesangiográficamente

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la presencia de espasmo perioperatorio, apa-reciendo éste como un fenómeno difuso ymúltiple, más que focal y segmentario comoclásicamente se lo ha descripto en la anginavariante .

El siguiente estudio fue diseñado con el ob-jeto de establecer la prevalencia real de estacondición, intentando determinar sus similitu-des y diferencias con las observadas en el sín-drome de Prinzmetal .

MATERIAL Y METO DODurante un período consecutivo de 15 meses,178 pacientes sometidos a cirugía de revascu-larización miocárdica fueron incluidos prospec-tivamente en este estudio : 140 hombres, 38mujeres, con una edad media de 62 años (rango38-78 años,) .

Las causas que motivaron la revascularizaciónfueron : angina inestable en 140 pacientes, angi-na posinfarto en 16 pacientes y angina crónicaestable en 22 casos .

Durante el período preoperatorio todos lospacientes se encontraban bajo tratamiento be-tabloqueante; 124 pacientes (70%) recibían .además antagonistas cálcicos, en tanto que 87(49%) recibían nitritos por vía oral. Entre lospacientes con diagnóstico de angina inestabley angina posinfarto, 110 (70%) recibieron ade-más nitroglicerina endovenosa . En ningún casola medicación asignada fue interrumpida previo

Tabla 1Características de los pacientes que presentaron espasmo perioperatorio

REVISTA ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MAYO-JUNIO 1994, VOL. 62, NO 3

a la cirugía .Todos los procedimientos de revasculariza

ción fueron realizados por el mismo grupo qui-rúrgico, siendo los métodos anestésicos similaresen todas las instancias . La anestesia general fueadministrada utilizando una combinación de .óxido nitroso con fentanilo . En todos los casosse utilizó el mismo sistema de protección miocár-dica : hipotermia sistémica (26°-30°C) y perfu-sión anterógrada con sustancia cardiopléjicacristaloide a 4"C, con 20 mEq de potasio. Todoslos pacientes recibieron puentes de vena safenay, además, el 82% de ellos (146 pacientes) unpuente mamario a alguna de las arterias epicár-dicas. En estos casos la arteria mamaria fue pre-tratada con papaverina en forma local en el mo-mento de su preparación .

Se realizó un control electrocardiográficocontinuo en una derivación precordial desde lasalida de' circulación extracorpórea y durantepor lo menos las primeras 48 horas del posope-ratorio. Luego de ser admitidos en RecuperaciónCardiovascular se registró un ECG de 12 deri-vaciones cada 30 minutos durante las primeras6 horas y cada 60 minutos en las 6 horas si-guientes .

En todos los pacientes se efectuó un controlhemodinámico continuo de la tensión arterialy las presiones pulmonares durante las primeras24 horas del posoperatorio, a través de una líneaarterial y un catéter colocado en la arteria pul-

A.Prog : angina progresiva . A.Est : angina estable. APIA: angor posinfarto. ARC: angina de reciente comienzo. CF : capacidad funcioroaL AMI: anastomosis mamaria izquierda . PV : puente venoso . E Ao Scv : estenosis aórtica severa. DA: descendente anterior . Cx : cir-cun eja. CD : coronaria derecha. Dg : diagonal. LV: lateroventricular .

Paciente Edad Sexo Cuadro ch''nico Cirugía Tiempo de pinzado

1 67 F A.Prog CF IV AMI DA PV Cx 25'2 59 M A.Est CF II PV DA RV Ao 50'

3 45 ME Ao SevA.Prog CF IV PV DA Dg Cx 35'

4 60 M A.Prog CF IV PV CD Cx 25'5 42 M A.Prog CF IV PV CD 15'6 52 M ARC CF IV AMI DA PV LV 25'7 62 M APIA PV DA 15'8 75 F APIA PV DA LV 25'9 38 M A.Est CF IV AMI DA.PV Dg 30'

10 51 M ARC CF IV PV DA 20'11 64 M APIA AMI DA 20'12 60 M A.Prog CF IV AMI DA PV CD Cx 40'13 58 M ARC CF IV AMI DA PV CD Cx 40'

ESPASMO CORONARIO POSREVASCULARIZACION / Alvaro Sosa Liprand i y col.

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monar durante el acto quirúrgico .El diagnóstico de espasmo coronario se basó

en los siguientes criterios : sobreelevación tran-sitoria y reversible del segmento ST de por lomenos 2 mm en dos derivaciones electrocardio-gráficas, en presencia de observación directa delespasmo coronario o bien demostración de lapermeabilidad de los puentes y la circulaciónnativa en una cinecoronariografía realizada amenos de 24 horas del episodio .

El estudio angiográfico se realizó utilizandotécnicas convencionales . La vía de abordaje fuepor disección humeral en todos los casos . Paraaquellos pacientes que requirieron exploraciónde la arteria mamaria se utilizó un catéter pre-formado de 6 French, especialmente diseñadopara tal fin . (7)

RESULTADOSEn 13 de los 178 pacientes (7%) fue posible es-tablecer el diagnóstico de espasmo perioperato-rio . En las Tablas 1 y 2 se resumen algunas ca-racterísticas de estos pacientes .

En todos estos casos la cirugía fue concluidasin complicaciones ; ningún paciente presentódificultad en la salida de circulación extracor-pórea ni requirió apoyo inotrópico .

Ocho pacientes (Tabla 1, pacientes 1 a 8) pre-sentaron sobreelevación transitoria del segmentoST entre 30 y 45 minutos después de haber in-

Tabla 2Algunas características observadas durante el episodio en pacientes que presentaron espasmo perioperatorio

gresado a la Unidad de Recuperación Cardio-vascular . En tres oportunidades este hecho seasoció a un incremento en las presiones pulmo-nares. Tanto los cambios electrocardiográficoscomo el deterioro hemodinámico fueron rápi-damente revertidos (en menos de 15 minutos)luego de la administración de dosis crecientesde nitroglicerina endovenosa. La cinecoronario-grafía realizada dentro de las primeras 24 horasdemostró tanto la permeabilidad de los puentescomo de la circulación nativa ; en ningún pa-ciente se observaron nuevas anormalidades enla motilidad regional del ventrículo izquierdo(Figs . 1 y 2) .Dos pacientes (Tabla 1, pacientes 9 y 10), es-

tando aún en la sala de operaciones, presentaronun súbito cuadro de hipotensión arterial asocia-do a una sobreelevación difusa del segmento ST .La exploración directa del corazón por parte delcirujano demostró : un severo déficit contráctildel ventrículo izquierdo, la permeabilidad de lospuentes y un espasmo difuso de todas las arteriasepicárdicas y de la arteria mamaria en uno de loscasos . Los cambios electrocardiográficos y el de-terioro hemodinámico se normalizaron luego dela administración de nitroglicerina a través de lospuentes en ambos y, además, con la aplicaciónde papaverina local sobre la mamaria en uno deellos. La cine coro nariografía dentro de las prime-ras 24 horas demostró la permeabilidad tanto de

Paciente Derivaciones con elevación del ST pH Ca * -1 Insuficiencia cardíaca

Erupción

1 DU, DIII, aVF 7,38 9,5 +2 V1-V6 7,40 9 +3 DII, DIII, aVF 7,32 9,3 +

V5-V64 DII, DIII, aVF 7,425 DII, DIII, aVF 7,48

V5-V66 DII, DIII, aVF 7,37 9

V5-V67 Vl-V6 7,40 9,5 -

-8 V4-V6 7,30 109 DII, DIII, aVF 7,40 9,2 Colapso

V1-V610 DII, DIII, aVF 7,42 9,1 Colapso

V1-V611 DII, DIII, aVF 7,30 9 Colapso

+V1-V612 DII, DIII, aVF

Vl-V67,52 8,8 Colapso

13 DII, DIII, aVF 7,40 9

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Fig . 1 . En la parte superior : el ECG preoperatorio del pacientenúmero 2 . Luego de 60 minutos de la cirugía presentó sobreele-vación del segmento ST en cara anterior (trazado inferior) aso-ciada a hemibloqueo anterior e incremento en las presionespulmonares .

los puentes como de la circulación nativa en am-bos, pacientes, sin evidencias de infarto peri-operatorio .

En tres ocasiones (Tabla 1, pacientes 11, 12 y13), dentro de la primera hora en dos pacientesy,a 8 horas de posoperatorio en el otro, se obser-vó sobreelevación del segmento ST asociada ahipotensión arterial y a elevación de las presio-nes pulmonares. Ante la falta de respuesta adosis crecientes de nitroglicerina endovenosa ya 20 minutos de comenzado el episodio, fuerontrasladados en forma urgente al Laboratorio deHemodinamia. El estudio angiográfico revelóespasmo difuso y múltiple de la circulación na-tiva en los 3 pacientes y de la arteria mamariaen dos de ellos, que cedió total o parcialmenteluego de la administración de nitroglicerinaintracoronaria (Fig . 3) .

En uno de los casos pudo, además, demostrar-se espasmo focal y segmentario de la arteria ma-maria (Fig . 4) .

Estos 3 pacientes evolucionaron al infarto

REVISTA'ARGENTINA DE CARDIOLOGIA, MAYO-JUNIO 1994, VOL . 62, No 3

Fig. 2 . En la parte superior : el ECG tardío del paciente anterior .Los cambios electrocardiográficos fueron rápidamente normali-zados con la administración de nitroglicerina endovenosa . Enla parte inferior : la cine coronariografa realizada a menos de 24horas del episodio, demostrándose la permeabilidad del puentevenoso y de la circulación nativa .

perioperatorio, falleciendo uno de ellos en shockcardiogénico a 48 horas de la cirugía .

Ninguno de los 13 pacientes presentaba ante-cedentes sugestivos de angina variante en elpreoperatorio (Tabla 1) .

Las determinaciones de pH sanguíneo y cal-cio sérico entre 10 minutos y 2 horas previos alepisodio, resumidas en la Tabla 2, se encontra-ban dentro de valores habitualmente observadosen pacientes sometidos a revascularizaciónmiocárdica .

Dos pacientes presentaron una erupción cutá-nea generalizada en los momentos previos, sien-do tratados con 20 mg de difenhidramina ehidrocortisona .

DISCUSIONEn este estudio hemos documentado la presen-cia de espasmo coronario posoperatorio en 13de 178 pacientes consecutivos sometidos a ciru-gía de revascularización mioeárdica . Esta pre-

ESPASMO CORONARIO POSREVASCULARIZACION / Alvaro Sosa Liprandi y col .

Fig . 3 . Cinecoronariografía del paciente número 11 . Ala izquier-da : espasmo difuso de la arteria mamaria (imagen superior), ladescendente anterior y la coronaria derecha . A la derecha : la re-solución del espasmo luego de la administración de nitroglice-rina intracoronaria .

valencia del 7% representa un hallazgo signifi-cativamente mayor que el 1 % publicado previa-mente . (9) Esta diferencia posiblemente seexplique porque Buxton y colaboradores asu-mieron la presencia de espasmo, coronario sólocuando las modificaciones electrocardiográficasse encontraban en las zonas no revascularizadas,excluyendo por lo tanto los factores dinámicosque pudieran ocurrir sobre la circulación nativao los puentes venosos de los territorios revascu-larizados. (9) En nuestra serie, los datos angio-gráficos durante el episodio o bien aquellosobtenidos a menos de 24 horas del mismo, nospermitieron una definición más amplia . Sólocuatro de nuestros pacientes presentaron dete-rioro hemodinámico severo comparable al de lospacientes descriptos por Buxton . Es probableque por los motivos señalados previamente ypor el carácter prospectivo de nuestro estudio,hayamos incluido formas más benignas de pre-sentación de esta entidad .

Un hallazgo interesante es que ninguno de

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Fig. 4 . Cinecoronariografía del paciente número' 12 . Ala izquier-da : espasmo focal y difuso de la arteria mamaria y acentuadoespasmo de la descendente anterior . A la derecha : franca resolu-ción del episodio luego de la administración de nitroglicerinaintracoronaria .

nuestros pacientes presentaba antecedentesde síndrome de Prinzmetal, hecho coincidentecon la gran mayoría de los casos descriptospreviamente. Esta observación podría sugerirla ausencia de un patrón fisiopatológico comúnentre ambas entidades .

La hiperreactividad local del músculo lisovascular es una de las características principalesdel síndrome de Prinzmetal, siendo el espasmofocal y segmentario su forma más frecuente depresentación. La presencia de un espasmo severo -y difuso que involucra a todas las arterias epi-cárdicas ha sido descripta ocasionalmente . (9)

En cuatro publicaciones previas se ha docu-mentado angiográficamente la presencia de es-pasmo coronario perioperatorio . (2, 4, 6) Entres de ellas se pudo explorar todo el árbol co-ronario y se comprobó la presencia de espasmodifuso . (2, 6)

Nuestras cinco observaciones directas del fe-nómeno son coincidentes con estos hallazgos .En todos los casos el espasmo resultó ser unfenómeno difuso que involucró a múltiplesvasos. Estos hallazgos sugieren que los meca-nismos subyacentes son : la presencia de unestímulo vasoconstrictor potente de origen sis-témico y una respuesta vascular anormal perono de tipo local sino generalizado .

La presencia de una erupción cutánea durante_el episodio en dos de nuestros pacientes podría .involucrar a aminas vasoactivas del tipo de la

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histamina o serotonina como agentes desenca-denantes del espasmo .

Estas observaciones pueden avalar la hipóte-sis que en el síndrome de Prinzmetal y en elespasmo coronario perioperatorio los mecanis-mos de producción son diferentes. Aun en pre-sencia de un estímulo sistémico potente enambas entidades, el tipo de respuesta vasocons-trictora resulta focal y segmentario en una deellas e impresiona como difuso y generalizadoen la otra .

La aparición del espasmo perioperatorio noparece depender de las características previasde los pacientes y, en cambio, puede tener unarelación temporal directa con el procedimientode la revascularización miocárdica. La mayoríade nuestros pacientes y de los casos publicadospreviamente presentaron el episodio dentro de lahora de concluida la cirugía . En nuestra serietampoco fue posible identificar factores desen-cadenantes del episodio, tales como la alcalosiso la hipocalcemia, que habitualmente se descri-ben en el espasmo coronario espontáneo .

Otro hecho interesante es que, una vez su-perado el episodio y más allá de la magnitudque haya alcanzado, éste no parece alterar elpronóstico de los pacientes, no pudiéndosedesencadenar el espasmo coronario en el segui-miento, aun con la utilización de estímulos va-soconstrictores potentes . (10)

La cirugía de revascularización miocárdicarepresenta un modelo clínico habitual de isque-mia-reperfusión . Bajo esta condición, la pro-ducción de radicales libres de oxígeno ha sidoinvocada como causa de la disfunción ventriculardurante este período . (11)

La injuria de reperfusión en el endoteliovascular y más aún la presencia del anión su-peróxido han demostrado, al menos desde elpunto de vista experimental, su capacidad parainhibir o inactivar los factores de relajación en-dotelio-dependientes y para estimular la libe-ración de los factores de contracción . (12-15)

La pérdida del equilibrio entre estos factorespodría ser responsable de una respuesta vaso-constrictora inespecífica de tipo generalizado .

La realización de una cine coronariografíaprecoz y de urgencia en pacientes complicadoscon eventos isquémicos en el posoperatorio in-mediato permitió identificar al espasmo corona-rio como mecanismo etiopatogénico subyacente,hecho imposible de distinguir desde el punto devista clínico .

En conclusión, en esta serie prospectiva depacientes sometidos a cirugía de reyascularíza-ción miocárdica, el espasmo coronario periope-

ratorio resultó ser un fenómeno de observaciónrelativamente frecuente, adoptando formas depresentación de trascendencia clínica diversa.Su presencia podría depender de la interacciónentre un estímulo sistémico potente y una res-puesta vascular vasoconstrictora exagerada . Sucarácter generalizado y difuso, más que focal, lodiferenciaría de las observaciones clásicas reali-zadas en el síndrome de Prinzmetal .

Estos hallazgos sientan las bases para inves-tigaciones futuras que intenten determinar elsustrato fisiopatogénico de la entidad .

SUMMARYCORONARY SPASM FOLLOWING MYOCARDIALREVASCULARIZATIONBackgroundCoronary spasm was proposed as the cause of earlymyocardial ischemia following coronary artery oper-ation . The aim of this study was to determine theprevalence of coronary spasm in the postoperativeperiod after coronary artery surgery .MethodIn a prospective and consecutive series, 13 out of 178operated patients showed ST segment elevation as-sociated with direct observation of spasm or evidenceof permeability in native arteries and grafts by co-ronariography within 24 hours following the ischemicepisode .

ResultsIn 8 patients electrocardiographic changes were accom-panied by cardiac failure . In 10 patients, the ischemicepisode and hemodynamic failure were reverted withthe administration of intravenous nitroglycerine orthrough the grafts . In three patients, owing to therefractoriness of vasodilator therapy, an emergencycoronariography was performed during the, episode anda reversible focal and diffuse spasm of the mammaryartery or native arteries was observed . In the remainingpatients, the hemodynamic study performed withinthe first 24 hours showed permeability of grafts as wellas of native circulation . None of the patients had ahistory of Prinzmetal angina and both pH determinationand serum ionogram were normal prior to the episode .ConclusionsPerioperatory coronary spasm after myocardial re-vascularization is a relatively frequent event (7%) . Itspresence in the grafts and native arteries and its general-ized and diffuse characteristics seem to depend on theinteraction between a powerful systemic stimulus andan exaggerated vasoconstrictor vascular response .

ESPASMO CORONARIO POSREVASCULARIZACION 1 Alvaro Sosa Líprandí y col.

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