Estadoactual de la valoración clínicade la incontinencia urinaria femenina

1. FUENTES,A. SíLMí, E. CRESPÍ,JI. MORENO, L. RESEL

Cátedray Serviciode Urología. HospitalClínico SanCarlosMadrid

INflODUCCIÓN

Como en cualquierotro campode la medicinael estudiode la incon-tanenciaurinariadebecomenzarporla realizacióndeunahistoriaclínicay exploración física, en las que se incluyan aspectosgeneralesy otrosmás dirigidos a la patología que nos ocupa. Los métodosdiagnósticosestánsufriendoavancescontinuos,lo que puedellevarnosal error deinfravaloraresteprimercontactocon la pacientee inclusoa realizarfal-sasinterpretacionesposterioresde las pruebascomplementarias.

En la actualidad,con la realizaciónde una correctaanamnesisjunto alos estudiosdisponiblessepuedellegara filiar y clasificarla mayoríade lasincontinencias.Inicialmentesedebecaracterizarel síntomaprincipalparaluegodemostrarsuexistenciacomo signo clínico o condiciónurodinámica.

Como objetivosenel estudiode una incontinenciadebemosincluir:

— Demostraciónde la pérdidade orinaporuretra.— Cuantificarsu intensidad.— Establecerel tipo de incontinencia.— Perfilar las posibilidades terapeúticas.

ANAMNESIS

La historia clínica del pacienteincontinenteincluye el interrogatoriosobreantecedentespersonales,tanto patológicoscomo quirúrgicos,

Clínicas U;-ológicas de la C~omplutense, 8, 93-99, Serviciode Publicaciones.11CM, Madrid 2000

94 2? Fuentes,A. Sibni, F Crespi,1 Moreno, L. Rese~

sobrepatologíasasociadasy la historia de la incontinencia.Dicha histo-ria debebasarseen unabuenarelación médico-paciente,en la que ésteúltimo sientaaseguradala confídencialidady expresesu «problema»consus propias palabras, siendo «guiado» a su vez por el urólogo paraevitarqueolvide algúnsíntoma.

1. HISTORIA CLÍNICA

El interrogatorio se inicia pues,con la investigaciónde los antece-dentesfamiliaresy personales.Se debedescartarla existenciade enfer-medadesgenéticasy conocerla causade los fallecimientosde familiaresdeprimergrado.

Respectoa los antecedentespersonalesseinterrogarásobrelas enfer-medadespadecidas,sobretodo en el ámbito urológico, obstétrico,ginecológico,neurológicoy psiquiátrico,registrandoademássi siguealgún tratamiento habitual y la existencia de cualquier otra patología (car-diopatía severa, bronconeumopatía crónica, diabetesmellitus...) que pue-dan influir en el manejo terapaútico final.

En la siguiente tabla se recogen los principales antecedentes perso-nales que se han de recoger:

ANTECENDENTESPERSONALES

• PATOLÓGICOS1. Urológicos: hematuria,RAO, CRO, infeccionesde repetición, manipulado-

nesprevias.

2. Obstétricos:nY embarazos,característicasde los partos (uso de forceps,desgarrosperineales),cesáreas.

3. Ginecológicos:dismenorrea,menopausia,tratamientohormonal.

4. Neurológicos:enfermedadesdegenerativas,traumatismosmedulares.5. Psíquiatricos:trastornosmentalesy medicaciónpautada.

• QUIRÚRGICOS:1. Cirugíaspreviasporpatologíaabdominalo pelviana.2. Tratamientosprevios de la incontinencia(estableciendoel momentode la

cirugía, técnicausada,vía de abordajey resultadode la misma).3. Antecedentesde manipulaciónurológicaen el varón(sondajes.dilataciones,

cirugíade próstata).

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2. HISTORIADE LA INCONTINENCIA

El interrogatorioal pacientecon unaincontinenciaurinariasebasaenlos siguientesaspectos:

a) Caracterizacióndel síntomaprincipal.b) Reconocimientode los síntomassecundarios.c) Cuantificaciónde los síntomas.d) Variación de los mismos con el tiempo y su asociación temporal

con otrosantecedentespersonales.

A) Caracterizacióndelsíntomaprincipal

Se debeintentar conseguiruna descripcióndetalladadel síntomaprincipal por el que el pacienteconsulta.Este primer datonos propor-cionaunaorientacióndiagnósticay terapeúticamuy valiosa.

Lasprincipalesformasde incontinenciason:

— Incontinenciano consciente.El paciente aprecia el escape de orina alsentirse mojado o por la aparición de otros síntomas. Se produce unapérdidainvoluntariade orinano asociadaa urgenciani aesfuerzos.

— Incontinenciade esjúerzo.Pérdida involuntaria de orina provocadaporel aumentode la presiónabdominal.

— Urgencia-incontinencia.Escapede orina asociadoa un deseorepentinoe intensode ganasde orinan

— Incontinenciatotal. Pérdidaconstantede orinarelacionadagene-ralmentecon anomalíascongénitaso yatrogénicas,traumáticasofistulas.

— Enuresis nocturna.Fallo del controlvoluntario y conscientede lamiccióndurantela noche.

— Fuga tras la micción.

Una vez conocido el síntoma fundamental se intentará reconocer laexistenciade factoresdesencadenantesde la clínica, así como la forma,frecuenciay patrónde presentación.

B) Síntomasasociados

El interrogatoriose dirige ahoraal descubrimientode otros sínto-masacompañantesquepuedancompletarel diagnóstico.Es importante

96 1 Fuentes,A. Silmi, F Crespi, j Moreno, L. Resel

valorar la posibleasociaciónde síntomasobstructivos(disminucióndelcalibredel chorro,entrecortamiento,dificultad miccional, sensacióndemicción incompleta...) o irritativos (polaquiuria, nicturia, disuria, dolormiccional...).

Hay que preguntar sobre la existencia de una masavaginal, la sensa-ción depesadezgenital, incontinenciade hecesy dolorespelvianosquevaríencon la micción.

C) Cuantificaciónde los síntomas

Es importantevalorar la severidadde la incontinencia,cuantificandode formamásobjetivasu intensidad,ya queesmuy diferentela interpre-tación y orientaciónterapeúticade una incontinenciade 1-2 compre-sas/díaqueotraqueprecisede 6-8. Paraestoesfundamentalla creaciónde un diario míccwnal en el que el pacienteregistreel volumen ymomentode cadamicción, y de cadaepisodiode incontinencia,inclu-yendoademásla aparicióndeotrasintomatologíacomourgencia,dolor...,y la existenciade algún factor desencadenante.

D) Evoluciónde los síntomas

El conocimientode los cambios clínicosproducidoscon el tiemponospermitevalorar la evolución de la enfermedadasí como la respuestaaltratamientoinstaurado.

En el interrogatoriosedebedescartarla asociacióntemporalentrelaaparición del síntoma y los antecedentes médicos y quirúrgicos delpaciente.

EXPLORACIÓN FÍSICA

La exploración de un paciente con incontinencia urinaria es una com-binación de las exploraciones urológica, ginecológica y neurológica, queno sólo pongan en evidencia el síntomaprincipal, sino que nospermitaademás conocer el estado del suelo pélvico.

El exámenurológico debe objetivar la incontinencia y su relacióndirecta con la tos. La paciente,que debetenerdeseomiccional, seexploraen decúbitosupino,posiciónginecológicay bipedestación.Se leindica que tosa, valorandosi la pérdidade orina se producesincrónica-

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menteo unossegundosdespués,hechoésteque apuntahaciaunacon-tracción involuntaria.

En los varones es obligada la realizaciónde un tacto rectal paralavaloración de los síntomas prostáticos.

La exploración neurcurológicatienecomo objeto descartarcualquieralteración neurológica del tracto urinario inferior.

Incluyelas siguientesexploraciones:

— Sensibilidadperinealy perianal, dependiente del sector aferencialdel cono medular (S3-S4), pudiéndose encontrar conservada o dis-minuida, homo o bilataralmente.

— Evaluacióndel esfinteranal, que incluye el tono anal en reposo yel control voluntario del mismo, investigándoseambosmediantetacto rectal.

— Reflejobulbocavernoso. Mediante tacto rectal se comprueba la con-tracción del esfínter anal tras la compresión del glande o del clíto-ris. Su presencia evidencia la integridad del arco reflejo sacro dela micción. Su ausencia justifica la realización de una electromio-grafía esfinteriana con agujas.

La exploraciónginecológicadebeincluir la evaluación de los genitalesexternos,la integridaddel suelopélvico (laxitud perineal),evaluacióndela movilidad uretraly la relacióncon los órganospélvicos.

Esobligadala exploraciónvaginaldescartandolapresenciade atrofiavaginal, fistulas uretrales o vesico-vaginales, hipospadias femenino..., condefinición del grado de cistocele. Los prolapsos genitales deben evaluarsecon detenimiento,valorandoel nivel máximo de protusióncon Valsalvaen posición de litotomía.

Se definencuatrogradosde prolapso:

— Grado1: No protruyea travésde la vagina.— Grado2: Asomapor el introito vaginal.— Grado 3: Sobrepasa el introito.— Grado 4: Asomaclaramenteal exterior

Comoya se ha comentadopreviamenteel objetivo fundamentalde laexploración es poner de manifiesto la incontinencia, para lo que existendiversaspruebas:

— Test de la compresa.Actualmente sustituido por otraspruebasdemás fácil manejo, cuantifica la diferencia de peso de una compresadespuésde usarseen condicionesuniformes.

98 1. Fuentes, A. Si/mi,E Crespi,1 Moreno,L. Poseí

— Prueba de esfuerzo.Tras demostrarla existenciade incontinenciacon la tos se realizan maniobras para corregir ésta. Con la manio-bra de Bonney se eleva el cuello vesical mediantetacto vaginal,incluyendoel cuello entrelos dedosíndice y medio sin ocluir lauretra.Conla maniobrade Marshall-Marchettiselevantala paredanteriorvaginalconunaspinzasdeAllis. Con ambassereproduceel efecto potencial de una suspensión quirúrgica del cuello y sevalora la movilidad de los tejidos periuretrales.En caso de cisto-cele se deben realizar previa reducción del mismo para no enmas-carar la presencia de incontinenciade esfuerzo.

— Prueba del bastoncito ÑQ-tip»). Descrito en 1971 por Crystleintentadefinir el gradode hipermovilidaduretral.Trasintroduciren vejiga un bastoncito lubricado, se varetirandohastalocalizarloen la unión uretrovesical.Se solicita a la pacienteque tosay seevalúala modificación del ángulo. Si es mayor de 35? indica unsoportedeficientede la vejiga.

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