RESONANCIA MAGNÉTICA (RNM) ÍNDICEaula.campussego.es/_Cursos/Curso00790/Temario... · clínica de...
Transcript of RESONANCIA MAGNÉTICA (RNM) ÍNDICEaula.campussego.es/_Cursos/Curso00790/Temario... · clínica de...
1
RESONANCIA MAGNÉTICA (RNM)
ÍNDICE
1. INTRODUCCIÓN .................................................................................................. 2
2. ANOMALÍAS CONGÉNITAS UTERVAGINALES ....................................................... 3
3. MASA PÉLVICA ................................................................................................... 3
4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA ............................................................ 14
5. DEBILIDAD SUELO PÉLVICO ................................................................................. 4
6. PATOLOGÍA TUMORAL ....................................................................................... 4
7. BIBLIOGRAFÍA ..................................................................................................... 4
2
ANA GEMA BLANCO CABAÑERO, ELENA LOZANO SETIÉN y LORENZO ABAD ORTIZ.
1. INTRODUCCIÓN
En el estudio de la pelvis femenina las dos técnicas de exploración más importantes son la
ecografía y la Resonancia Magnética (RM), la primera es la técnica de elección para la mayor parte
de la patología ginecológica benigna. La RM está indicada en: diagnóstico y diferenciación de las
anomalías uterovaginales, caracterización de masas pélvicas, diagnóstico y localización de focos de
endometriosis y estadificación de las neoplasias de endometrio, cérvix y ovario. La RM es una
técnica no invasiva, no utiliza radiaciones ionizantes, con gran capacidad de caracterización tisular,
lo que le permite una adecuada valoración de las estructuras ginecológicas.
Para la realización de la RM, es aconsejable acudir en ayunas para minimizar los movimientos
peristálticos y, en casos seleccionados, para la administración de contraste intravenoso (gadolinio).
Se utilizan RM de 1,5 Teslas, bobinas “Phased- Array”, obteniéndose secuencias de alta resolución.
Los planos de exploración serán los ortogonales del cuerpo, excepto en la patología intrínseca del
útero con planos de corte ortogonales al útero. Un protocolo de estudio adecuado incluiría:
• Secuencias potenciadas en T2 (Fast, Turbo, HASTE etc.) en los tres planos que permiten
identificar la anatomía de la pelvis; en ellas las lesiones quísticas son hiperintensas, las
tumorales intermedias/hiperintensas y las lesiones fibrosas hipointensas.
• T1 eco de gradiente en fase y fuera de fase transversal: identifica las lesiones con grasa y
hemorrágicas (hiperintensas).
• T1 con supresión grasa permite diferenciar las lesiones hiperintensas en T1 (lesiones con
contenido graso y hemorrágicas), ya que si se suprimen en esta secuencia serán grasa. Son
útiles en el caso de teratomas, quistes hemorrágicos y endometriomas.
• Estudio dinámico potenciado en T1 con contraste: en casos tumorales.
3
2. ANOMALÍAS CONGENITAS UTEROVAGINALES
Las anomalías congénitas uterovaginales también llamadas anomalías del conducto Mülleriano,
MDAs (Müllerian duct anomalies) son un grupo de entidades que resultan del inadecuado
desarrollo embriológico del útero y de la vagina, bien por fallo en la fusión vertical, en la fusión
lateral o en la reabsorción. La prevalencia de estas anomalías es del de 1%–5% en la población
general y de 13%–25% en mujeres con abortos recurrentes (2).
La mayoría de las MDAs son asintomáticas, si hay síntomas son a partir de la pubertad (amenorrea
primaria), infertilidad, complicaciones obstétricas (abortos espontáneos, prematuridad, etc.) y
endometriosis.
Pueden asociar malformaciones renales, con una prevalencia del 30-50 %, incluyendo agenesia
renal (unilateral ipsilateral), ectopia cruzada, hipoplasia, fusión, riñón en herradura, malrotación y
duplicación. No asocia anomalías ováricas. (2).
La Sociedad Americana de Medicina Reproductiva, en 1988 clasifica las anomalías en siete tipos
Fig.1.Clasificación de las MSAs basasdas en la Sociedad Americana de Medicina Reproductiva.
4
La RM está reservada para casos complejos o dudosos por ecografía, dando una excelente
información de la cavidad uterina y del contorno uterino externo, considerándose la prueba de
elección para clasificarlas. La histerosalpingografia (HSG) está indicada en el estudio de infertilidad,
pudiendo detectar malformaciones uterinas pero no permite distinguir el tipo, porque no aporta
información sobre el contorno externo del útero. El protocolo con RM debe de incluir: secuencias
T1 coronal y axial desde pelvis a riñones y T2-TSE sagital (oblicuo paralelo al eje largo de la cavidad
endometrial) y T2-TSE axial.
En RM es necesario evaluar los siguientes parámetros: tamaño uterino: normal: 6-9 cm en edad
fértil, ratio cuerpo/cérvix en sagital: normal: 2/1, contorno fúndico externo: normalmente convexo,
distancia intercornual: normal 2-4 cm, anatomía zonal (miometrio-línea de unión y endometrio),
presencia de septos uterinos y/o vaginales y posibles lesiones pélvicas y renales asociadas.
La agenesia / hipoplasia (tipo I), es debida a un fallo en el desarrollo precoz (5-10% de la
anomalías müllerianas). Es una agenesia segmentaria con un grado variable de hipoplasia
uterovaginal. Puede asociar anomalías renales y vertebrales. En RM se visualiza una agenesia o
hipoplasia del útero, cérvix y dos tercios superiores de la vagina. (FIG 1). Dentro de éste tipo se
encuentra el Sindrome de S. Mayer- Rokitansky-Kuster-Hauser con agenesia completa de vagina
proximal, útero y cervix.
5
El útero unicorne (tipo II) es una agenesia o hipoplasia de uno de los conductos (20% de las
anomalías müllerianas). Es el tipo que más frecuentemente asocia anomalías renales (40%), sobre
todo agenesia renal ipsilateral (67%). Existen varios tipos como se observa en la Figura 1: IIa
(cuerno rudimentario con cavidad comunicante), IIb (no comunicante), IIc (cuerno rudimentario
sin cavidad) y IId (sin cuerno rudimentario). En RM el útero está disminuido de volumen y presenta
morgología curvada y elongada, desplazada de la línea media. (FIG 2). La RM también puede
identificar el cuerno rudimentario funcionante o no funcionante.
El útero didelfo (tipo III) se produce por un fallo completo y precoz en al fusión de los conductos.
Asocia malformaciones renales. Los hallazgos en RM consisten en la visualización de dos cuernos
uterinos claramente separados divergentes con una hendidura profunda en el contorno externo
del útero y dos cérvix separados. Frecuentemente hay duplicación de la vagina, y en estos casos
pueden asociar un septo vaginal trasnversal y obstructivo de uno de los lados con
hematometrocolpos y endometriosis.
El útero bicorne (tipo IV) es debido a un fallo tardío e incompleto fusión de los conductos (10% de
la anomalías müllerianas), de manera que existen dos cuernos uterinos simétricos comunicados,
fusionados caudalmente a nivel del istmo en el tipo IV a o completo existe duplicidad cervical
(bicorne bicolis) y en el tipo IV b o incompleto no existe duplicidad (bicorne unicolis). Puede existir
un septo vaginal longitudinal (25%). La RM permite su diagnóstico y distingue anomalías de fusión
(bicorne y didelfo) que no requieren cirugía de las anomalías de las de reabsorción (útero septado
6
y arcuato), que en el caso del septado requiere septostomía. Históricamente un ángulo
intercornual mayor de 105º se utilizaba para realizar el diagnóstico; actualmente los hallazgos
principales en RM para diferenciar útero bicorne del septado son:
Identación del contorno uterino mayor 1 cm.
Distancia intercornual mayor de 4 cm.
Distancia que surge de trazar una línea imaginaria que pasa por el ostium de ambos cuernos y el
ápex del contorno uterino externo, menor 5 mm (2).
El útero septado (tipo V) se produce por un transtorno de la reabsorción del septo del
ureterovaginal, es la más común de las anomalías müllerianas (55%) y la que los peores resultados
reproductivos tiene. El septo puede ser completo (Va) o parcial (Vb) y dependiendo de su
composición fibrosa o muscular, el abordaje quirúgico será histerocópico o bien transabdominal
respectivamente. Historicamente un ángulo intercornual menor de 75º se utilizaba para realizar el
diagnóstico, pero en la actualidad se utilizan los siguientes criterios con RM.
Contorno externo fúndico convexo, plano o ligeramente cóncavo o una identación del
contorno uterino menor de1 cm.
Distancia intercornual normal (menor de 4cm).
Distancia que surge de trazar una línea imaginaria que pasa por el ostium de ambos
cuernos y el ápex del contorno uterino externo, mayor de 5 mm (2) (FIG 3 y 4).
El útero arcuato (tipo VI), es debido a una reabsorción incompleta del septo. Este tipo de
malformación tiene buen pronóstico obstétrico con gestaciones normales hasta en el 85%. En RM
el contorno uterino externo normal y se observa una identación miometral en el endometrio
fúndico, lisa y amplia. (FIG 5).
7
La tipo VII, está descrita en úteros expuestos al Dietilestilbestrol (DES), se trata de un estrógeno
sintético utilizado desde 1948 hasta 1971 en amenazas de aborto y riesgo de partos prematuros,
entre el 15-70 % de las hijas de estas gestaciones presentan anomalías uterinas que en RM se
observan como una cavidad endometrial en forma de T (por hipertrofia miometrial en útero
hipoplásico) con segmento uterino inferior ensanchado (31%) y bandas de constricción
(engrosamientos focales) de la zona de unión.
8
3. MASAS PELVICAS.
La RM está indicada en casos donde no ha sido establecido el origen y ni la naturaleza de una masa
pélvica por ecografía y/o TC ya que debido a su excelente resolución de contraste demuestra la
anatomía uterina y la relación del útero y la masa. La RM con secuencias T1, TSE-T2 y T1 con
supresión espectral de la grasa son muy útiles para realizar el diagnóstico diferencial de distintas
masas anexiales como endometrioma, quiste ovárico funcional hemorrágico y teratoma quístico.
Leiomiomas.
El leiomioma es el tumor benigno más frecuente del músculo liso y tejido conectivo uterino (20-50
% de mujeres mayores de 30 años). Son frecuentemente asintomáticos aunque pueden producir
clínica de metrorragia, polaquiuria, incontinencia, estreñimiento y masa palpable, pocas veces son
causa de infertilidad pero pueden producir complicaciones durante el embarazo. Según su
localización en la pared uterina, se clasifican en: intramurales (los más frecuentes), submucosos y
subserosos; pueden degenerar de las siguientes formas: roja (hemorragia), hialina, quística y
mixoide. La frecuencia de transformación maligna a sarcoma es excepcional (0,2 %) (1).
9
La RM es el método más exacto para su diagnóstico y localización, con una precisión del (97%) y
está indicada en los casos donde la ecografía no es concluyente, para planificar la cirugía en
mujeres embarazadas (1), como ayuda en la planificación de embolización y monitorizando la
respuesta a tratamiento. En RM se presentan como masas definidas, de señal baja o intermedia en
T1 y T2 (FIG 6), un tercio presenta un anillo hiperintenso en T2, que representa una
pseudocápsula de linfáticos, venas o edema. Los mayores de > 3 cm suelen tener áreas
heterogéneas hiperintensas en T2 que corresponden a zonas de degeneración quística, mixoide o
edema. Los miomas con degeneración roja suelen tener alta señal en T1 por el sangrado. Tras la
administración de contraste los miomas muestran realce variable, con menos realce que el
miometrio circundante. Puede verse realce pronunciado en los miomas hipercelulares. (FIG 7).
10
Adenomiosis.
Es una enfermedad frecuente, caracterizada por la presencia tejido endometrial (glándulas y
estroma) dentro del miometrio produciendo hipertrofia miometrial adyacente con aumento del
tamaño del útero. Los focos heterotópicos de endometrio son típicamente resistentes a la
estimulación hormonal, por lo que no son habituales los fenómenos hemorrágicos cíclicos. Existen
dos tipos de adenomiosis: difusa (la más común) y focal (frecuente en mujeres multíparas). La
clínica es de dolor pélvico, dismenorrea y menorragia. El tratamiento, en los casos severos, es la
histerectomía.
La ecografía tiene dificultades para diagnosticarla correctamente, la RM es altamente fiable en la
demostración de la adenomiosis con sensibilidad y especificidad variando del 86 al 100% (1).
En RM en secuencias de T2, la zona de unión adyacente al endometrio es regular e hipointensa,
si existe adenomiosis esta zona de unión es de márgenes imprecisos con engrosamiento, focal o
difuso. La presencia de zonas de unión de 12 mm o más de grosor, que no varía con el ciclo
menstrual, son altamente sugestivas de la enfermedad. En caso de valores de límites de 8-12 mm e
imágenes no concluyentes, es aconsejable repetir la RM en otra fase del ciclo menstrual; mientras
que espesores menores de 8 mm, excluyen su existencia.
En su seno se observan focos hiperintensos en T2 (1-4 mm) en relación con glándulas
endometriales ectópicas con dilatación quística junto con tejido de baja señal en T2 en relación
con tejido muscular y fibroso hipertrofiado. (FIG 8).
También pueden verse pequeños focos hiperintensos en T1 por hemorragia.
Los casos focales de la enfermedad, los adenomiomas, se ven con señal similar a los leiomiomas,
aunque suelen tener, además, las siguientes características diferenciales: bordes pobremente
definidos, morfología elíptica extendiéndose paralelamente al eje del endometrio, menor efecto
masa sobre el endometrio al esperable en relación con su tamaño y estriaciones lineales radiales
11
que parten del endometrio adentrándose en el miometrio.
Endometriosis.
Se define como la presencia de tejido endometrial funcionante (glándulas y estroma), fuera de la
cavidad uterina. Es causa frecuente de dolor abdominal e infertilidad y afecta aproximadamente al
10 % de las mujeres premenopaúsicas. El diagnóstico definitivo se realiza con biopsia
laparoscópica se las lesiones sospechosas. La ecografía detecta y caracteriza los endometriomas
pero no detecta focos de endometriosis ni adherencias. La RM permite diferenciar endometriomas
de endometrosis pélvica profunda y de otras causas de dolor e infertilidad.
El tratamiento la infertilidad es quirúrgico, con resección de los endometriomas, de los focos de
endometriosis profunda y de las adherencias. El dolor es tratado con antinflamatorios y terapia
hormonal.
Existen varias formas de presentación de la endometriosis en RM: endometriomas, implantes y la
endometriosis profunda.
Endometrioma ovárico: masa quística ovárica hiperintensa en T1, con pérdida de señal en T2
12
incluso con niveles. No se suprime en secuencias T1 con supresión espectral de la grasa. Puede restringir la difusión al igual que otras masas malignas pélvicas. Ante una masa hiperintensa en T1 hay que realizar diagnóstico diferencial con ovárico funcional hemorrágico y con el teratoma quístico ovárico. Tabla 1.
Implantes de endometriosis superficiales o implantes no invasivos: sus características en RM
dependen de si son hemorrágicos ( hiper en T1 con pequeños focos hiper T1 e hipo en T2) o no hemorrágicos (hipo en T1 e hiper en T2 y realce con gadolinio) .
La endometriosis profunda o infiltración sólida: se define como afectación por lesiones
endometriósicas al menos 5 mm por debajo de la superficie peritoneal. Los implantes endometriósicos son masas sólidas fibróticas mal definidas muy hipointensas en T2, aunque pueden tener pequeños focos subcentimétricos hiperintensos en T2 en su interior, lo que ayuda al diagnóstico. Se localizan en los ligamentos útero-sacros, tabique recto-vaginal, vagina, en recto-sigma, vejiga y uréter. Esta forma es la que más contribuye al dolor e infertilidad. (FIG 9).
Adherencias: pueden verse como bandas espiculadas, de baja señal, interrumpiendo los contornos de los órganos. Pueden sospecharse ante el desplazamiento posterior del útero y los ovarios, angulación de las asas y elevación del fórnix vaginal.
Otros hallazgos que sugieren endometriosis: dilatación de la trompa hiperintensa en T1
(hematosalpinx), localización de un segmento obstruido y distendido con sangre, en el caso de las mujeres con anomalías en conducto mülleriano que tienen riesgo alto de endometriosis, en el caso del útero unicorne con cuerno rudimentario no comunicante y el útero didelfo con septo transverso vaginal con obstrucción.
13
Los endometriomas pueden transformarse en carcinomas de ovarios de células claras y subtipos de
carcinoma endometrioide epitelial (2,5 %), con mejor pronóstico que en la población general,
porque afectan a mujeres jóvenes entre 10-20 años y son de bajo grado. La malignización debe
sospecharse con RM cuando, en un endometrioma, aparecen nódulos murales sólidos que realzan
con contraste, a veces, es necesario hacer estudios dinámicos con sustracción.
Tabla1. Diagnóstico diferencial de masas anexiales hiperintensas en T1.
T1 T2 SUPRESIÓN GRASA
ENDOMETRIOMA HIPER HIPO “T2 sombreado” NO SUPRIME
QUISTE HEMORRÁGICO HIPER ISO NO SUPRIME
TERATOMA QUÍSTICO HIPER HIPER SI SUPRIME (contenido graso)
Quistes ováricos
Existe una gran variedad de lesiones quísticas benignas de los ovarios, Ante cualquier lesión
quística anexial, visualizada con cualquier técnica de imagen, ecografía, tomografía computerizada
(TC) o RM, la primera aproximación diagnóstica obliga a realizar el diagnóstico diferencial entre
lesión benigna o maligna. Tabla 2.
Tabla 2. Criterios sugestivos de benignidad y malignidad.
CRITERIOS SUGESTIVOS DE BENIGNIDAD
CRITERIOS SUGESTIVOS DE MALIGNIDAD
CRITERIOS FIRMES DE MALIGNIDAD
Lesiones uniloculares Pólipos sólidos Extensión a órganos pélvicos
Pared fina Áreas de necrosis Extensión a la pared pélvica
Septos finos Septos de grosor 3 mm Adenopatías
Contenido homogéneo Crecimientos papilares Invasión peritoneal
Tamaño < 5 cm Tamaño > 5 cm Ascitis
Teratoma
Es la neoplasia ovárica más frecuente. Existen tres tipos: teratoma quístico maduro o quiste
dermoide (>95%), teratoma inmaduro (<1%) y teratoma monodermal (3%). Los teratomas maduros
14
son tumores quísticos, compuestos de tejidos bien diferenciados derivados de al menos dos de las
tres capas germinales (ectodermo, mesodermo y endodermo). La edad media de presentación es
en mujeres de 30 años, son las masas ováricas más comunes en niñas; no dan sintomatología y son
bilaterales en el 10% (7).
En RM se caracterizan por la presencia de la grasa, cuya señal se suprimirá en las secuencias T1 con
saturación espectral de la grasa. Aunque hay teratomas que no presentan grasa en el interior de la
cavidad, ésta siempre está presente en la pared de la tumoración o en el nódulo de Rokitansky.
Los teratomas quísticos maduros malignizan en menos del 1% de los casos y lo hacen a carcinomas
epidermoides en el 80% de los casos. Otras complicaciones que pueden ocurrir son la torsión y la
ruptura. La torsión debe sospecharse cuando se produce desplazamiento del útero hacia el mismo
lado de la lesión, asociada a presencia de ingurgitación vascular. La ruptura del teratoma ocasiona
la liberación del material sebáceo al peritoneo, produciendo una peritonitis granulomatosa por
cuerpo extraño, si bien esta complicación es rara (<1%) (7).
Lipomas-lipoleiomiomas.
Son raros y forman un espectro que va desde aquellos compuestos sólo de grasa a los
lipoleiomiomas o fibrolipoleiomiomas. Son asintomáticos y más frecuentes en pacientes de edad
avanzada, se consideran que muchos de ellos pueden ser la consecuencia de involución de
miomas. En RM se tipifican con facilidad como nódulos intramiometriales, con señal típica de la
grasa.
Fibrotecomas
Los tumores sólidos benignos más frecuentes del ovario son los derivados del estroma,
dependiendo del predominio de sus componentes (células de la teca y tejido fibroso) se les
denomina como tecomas o fibromas aunque, en general, al no poder identificarse, en mayor o
menos proporción, ambos componentes tisulares se suelen agrupar bajo el término genérico de
fibrotecomas. En RM son tumores sólidos, con señal intermedia en T1 y baja señal en T2, tanto de
los fibromas como de los tecomas. A menudo son necesarios múltiples planos de imagen para
15
diferenciarlos de miomas pedunculados y debe buscarse su origen anexial (FIG 10).
4. ENFERMEDAD INFLAMATORIA PÉLVICA (EIP).
La EIP es una infección del aparato genital femenino, frecuente en mujeres en edad reproductiva.
Las pacientes son asintomáticas, lo que retrasa su diagnóstico, o se presentan como clínica de
abdomen agudo. El retraso en el diagnóstico conlleva a la formación de adherencias aumentado el
riesgo de infertilidad, embarazo ectópico y dolo crónico pélvico. La EIP puede afectar a todas las
estructuras ginecológicas (cérvix, endometrio, trompas y ovarios) y además, puede extenderse a
otros órganos como, tubo digestivo, aparato urinario, peritoneo, llegando incluso a alcanzar el
hipocondrio derecho (síndrome de Fitz- Hugh-Curtis). Es una enfermedad altamente prevalente
que puede condicionar secuelas importantes. Los gérmenes habitualmente implicados son la
Neisseria Gonorrhoeae y la Chlamidya Trachomatis, aunque aproximadamente entre el 30 y el 40%
son polimicrobianas. Los factores de riesgo son: mujeres jóvenes con parejas múltiples, alta
frecuencia de contactos sexuales, bajo nivel socioeconómico y portadoras de DIU.
En el diagnóstico de EIP se requieren dos de estos criterios mayores según el CDC (Center for
Disease Control) 2012 son: dolor a la palpación anexial o uterina, dolor a la movilidad cervical. Los
16
criterios menores que apoyan al diagnóstico (se requiere al menos uno) son: fiebre >38,3º, flujo
vaginal anormal, leucocitosis en sangre o muestra cervical, test positivo para Clamydia o gonorrea,
velocidad de sedimentación o proteína C reactivas elevadas, hallazgos de EIP en estudios
diagnósticos (ecografía, TC, RM). Los hallazgos de imagen reflejan las consecuencias de la infección
ascendente de las estructuras ginecológicas. La RM tiene una sensibilidad y especificidad el 95 %
(5).
Los hallazgos en RM son:
Engrosamiento endometrial y piometra.
Trompas distendidas y tortuosas: llenas de líquido, con o sin nivel líquido-líquido; si tras la
administración de contraste existe realce la pared el diagnóstico es de piosalpinx.
Ovarios aumentados de tamaño, mal definidos, en caso de infección ovárica.
Abscesos tuboováricos o pélvicos: lesiones quísticas, con engrosamiento y captación de la
pared, el gas en el interior no es frecuente, pero es muy específico de absceso. El contenido del
piosalpinx y de los abscesos son ligeramentes hiperintensos en T1 y ligeramente hipointensos
en T2 respecto a la orina por la presencia de hemorragia y debris.
Líquido libre abdominal o tabicado.
El tratamiento la endometritis o miometritis se realiza de manera conservadora con antibiótico
mientras que abscesos tubo-ováricos y piosalpinx requieren, en la mayoría de los casos,
tratamiento quirúrgico.
Una forma especial es la actinomicosis pélvica con multiples abcesos ,tejido de granulación y
fibrosis, que con frecuencia afecta órganos adyacentes como colón o intestino delgado.
5. DEBILIDAD DEL SUELO PÉLVICO.
La debilidad del suelo pélvico afecta aproximadamente al 50 % a las mujeres mayores de 50 años.
Puede ocasionar un descenso de la vejiga (cistocele), del útero o vagina (prolapso uterino o
vaginal), intestino delgado (entrocele) o del recto (rectocele). En la mayoría de los casos se
17
requiere la valoración clínica. Sin embargo en pacientes con afectación multicompartimental o con
intervenciones quirúrgicas previas (10-30% recurrencias tras cirugías), la RM está indicada para la
planificación del tratamiento y reemplaza otras exploraciones como cistouretrografía y la
defecografía.
El suelo pélvico femenino se divide en tres compartimentos: anterior (uretra y vejiga), medio
(vagina) y posterior (recto), cada compartimento esta soportado por la fascia endopélvica y el
músculo elevador del ano. Los componentes principales del músculo elevador del ano son: el
músculo iliocoxígeo y el músculo puborrectal. Los órganos pélvicos están también soportados por
engrosamientos fasciales y ligamentos.
La clínica incluye: incontinencia de estrés, prolapso uterino y defecación incompleta. Como
factores predisponentes: edad avanzada, multiparidad, menopausia y obesidad.
El protocolo incluye: TSE-T2 SE o HASTE sagital de 10 mm en reposo y en esfuerzo, TSE SE axial de
5mm. TSE-T2 coronal de 5 mm (opcional). Posición en decúbito supino postvaciado vesical.
La interpretación de este estudio requiere el conocimiento de la línea pubocoxígea que representa
el suelo pélvico, trazada en el plano sagital, entre le borde inferior de la sínfisis del pubis y la última
articulación del coxis. La distancia entre la línea pubocoxíga al cuello vesical, cervix y unión
anorectal se establece en reposo y máximo esfuerzo pélvico. El descenso de estas estructuras
anatómicas más allá de 1cm con respecto a la línea pubocoxígea indica laxitud del suelo pélvico.
Descensos superiores a 2 cm señalan probable necesidad de reparación quirúrgica.
La línea H indica la anchura anteroposterior del hiato elevador. Se traza desde el borde inferior de
la sínfisis del púbica a la pared posterior del recto en el nivel de la unión anorectal y que mide
como máximo 5 cm. La línea M se traza perpendicular a la línea pubocoxígea, desde el extremo
posterior de la línea H, siendo de 2 cm la medida máxima. Ambas líneas H y M se alargan con la
maniobra de Valsalva en pacientes con laxitud. También se mide el ángulo que forma la placa del
elevador con la línea pubocoxígea. La placa del elevador es paralela a la línea pubocoxígea en
18
reposo y estrés. La inclinación progresiva es un indicador de pérdida de soporte muscular posterior.
Cistocele o incontinencia de éstres: Las líneas H y M están alargadas. El cuello vesical o la pared
posterior de la vejiga desciende por debajo de la línea pubocoxígea.
Prolapso uterino o vaginal: Las líneas H y M están alargadas. En imágenes axiales, el cérvix se
encuentra a nivel de la sínfisis del pubis y se pierde la forma normal en H de la vagina, por
desplazamiento posterior del fórnix. En el plano coronal, el músculo ileocoxígeo es plano o
convexo, hacia abajo.
Rectocele o enterocele: un ángulo > 10º entre la línea pubocoxígea y la placa del elevador revela
debilidad posterior significativa. En caso del rectocele, en el plano sagital y en situación de estrés,
se observa descenso y abultamiento anterior del recto. En el enterocele se aprecia descenso de
más de 2 cm de asas de delgado dentro del espacio recto-vaginal.
6. PATOLOGÍA TUMORAL.
Carcinoma de endometrio.
El carcinoma de endometrio es la neoplasia ginecológica más frecuente en mujeres,
aproximadamente el 75 % ocurre en mujeres postmenopaúsicas, con una edad media de
presentación a los 70 años. El pronóstico es favorable, ya que la gran mayoría se detectan en
estadios precoces (75-80 % estadio I. El tipo histológico más frecuentes es el adenocarcinoma
endometroide (90%) (6).
La clínica es en el 90 % de los casos una hemorragia uterina anormal. El diagnóstico de sospecha se
realiza con ecografía transvaginal, confirmándose con estudio histológico, tras toma de biopsia
endometrial. La RM está indicada para la estadificación preoperatoria ya que no sólo identifica el
tumor sino que puede determinar con precisión la profundidad de la invasión miometrial que es el
factor pronóstico morfológico más importante que se relaciona con el grado del tumor ,la
19
presencia de metástasis en ganglios linfáticos, y la supervivencia. Cuando la afectación miometrial
es superficial, la probabilidad de tener ganglios metastásicos en del 3%, ascendiendo al 46 % si la
invasión es profunda (6). Otros factores de mal pronóstico son: invasión cervical, afectación
ganglionar, tipo histológico: (peor pronóstico el adenocarcinoma de células claras y el
serosopapilar, grado histológico: I, II, III (III es el más agresivo) y edad avanzada. La supervivencia
global de los pacientes disminuye de forma significativa del 81-94% para el estadio I, 67-77% para
el estadio II, 32-41% para el III y 5-0% para el IV (7).
La estadificación preoperatoria por resonancia, junto con la variedad histológica permite clasificar
a las pacientes en grupos de riesgo y predecir el pronóstico. Así influirán en la planificación del
tratamiento quirúrgico más apropiado para cada paciente, seleccionando a las pacientes
candidatas a linfadenectomía (las de alto riesgo).
La sensibilidad y la especificidad de la RM son ampliamente superiores a al TC para diagnosticar la
invasión miometrial y, por tanto es la técnica de elección (8). La exactitud de la RM en la
estadificación es del 83-92 % permitiendo distinguir la enfermedad en estadios tempranos. El
protocolo con RM incluye: secuencias en T1 eco de gradiente axiales desde la región pélvica hasta
hilios renales. Secuencias TSE-T2 perpendiculares a la cavidad endometrial en los tres planos y
secuencias T1 con gadolinio sagitales dinámicas (fase arterial, portal y de equilibrio).
Estas secuencias dinámicas han demostrado mejor precisión en la evaluación de la invasión
profunda miometrial, sobre todo en las mujeres postmenopaúsicas con adelgazamiento del
miometrio o en casos de patología subyacente. La precisión diagnóstica en estos casos es del 55-75
%. También hay que tener en cuenta que las secuencias dinámicas con contraste pueden
sobreestimar la invasión miometrial por la inflamación peritumoral.
Las secuencias T2-TSE junto con las secuencias T1 dinámicas tienen una precisión diagnóstica de
hasta el 98 % para la evaluación de la invasión miometrial.
20
Los hallazgos en RM, se describen como:
Presencia o ausencia de tumor: el tumor es iso o hipointenso respecto al endometrio y la señal
es heterogénea intermedia en T2, con respecto a la hiperintensidad del miometrio (FIG 11). En
las secuencias T1 con gadolinio el tumor realza antes que el endometrio lo que permite
distinguir pequeños tumores superficiales, y realza menos que en miometrio adyacente
alcanzándose el mayor contraste entre la hipointensidad del tumor y la captación del
miometrio en fase de equilibrio (50-120 segundos). Si no se ve el tumor no se puede descartar
su presencia, porque en un 15 % la RM puede ser normal (1).
Hay que valorar la integridad de la línea de unión miometrial en secuencias T2-TSE, como una
línea hipointensa. En secuencia dinámica postgadolinio se observa realce subendometrial bien
definido (en fase arterial) o interfase endometrio-miometrio (en fase de equilibrio).
La presencia de realce de la mucosa cervical intacta excluye invasión estromal. Esto se valora en
el estudio dinámico en la fase tardía (3-4 minutos), por lo que sirve para evaluar la invasión
cervical o no.
21
Para determinar elestadío IVA con invasión de mucosa vesical o rectal tiene que haber una
extensión directa del tumor. No se considera invasión al edema bulloso de la mucos , ni a la
afectación de la muscular. (14).
Los criterios para los ganglios sospechosos de malignidad son: tamaño mayor de 1 cm, la
multiplicidad, los contornos irregulares, la necrosis y la señal alterada similar al tumor primario.
Últimamente al protocolo de estudio se le está añadiendo la secuencia de difusión, cuya exactitud
está en algunos estudios entre el 62-90% para valorar invasión miometrial y en otros es superior a
la del estudio dinámico con contraste. La secuencia de difusión es una técnica funcional que
muestra información sobre la movilidad celular, celularidad del tejido y la integridad de las
membranas celulares. Debe de ser evaluada con su correspondiente mapa ADC y con dos valores
de b uno bajo (0-50 sec/mm2 y otro alto de 500-1000). Los tumores endometriales restringen la
difusión en relación con los tejidos circundantes, brillando en difusión y mostrando baja intensidad
en mapa de ADC.
Esta secuencia también es útil en la detección de ganglios linfáticos, aunque todavía no está claro
si permite diferenciar ganglios malignos de benignos.
La estadificación fue establecida por FIGO (Federación Internacional de Ginecología y Obstetricia)
en 1988 y en el 2009 se ha realizado una revisión (9). Las principales modificaciones son la división
del estadío I en IA y IB. El estadio II representa invasión del estroma cervical y el estadio IIIC se
divide en afectación pélvica IIIC1 y paraórtica IIIC2.
22
Tabla 3. Estadificación FIGO 2009 del cáncer endometrial.
FIGO 2009 CRITERIOS
ESTADIO I
IA IB
Tumor confinado al útero, invasión miometrial < 50% Tumor confinado al útero con invasión miometrial igual o > 50%
ESTADIO II II Invasión del estroma cervical (I si es invasión glandular endocervical)
ESTADIO III
IIIA IIIB
IIIC1 IIIC2
Tumor invade la serosa o anejos Afectación de la vagina o parametrio Ganglios pélvico afectados Ganglios paraórticos afectados
ESTADIO IV IVA IVB
Invasión vejiga o mucosa rectal Metástasis a distancia
Carcinoma de cérvix.
El cáncer de cérvix es la tercera neoplasia ginecológica en mujeres en países desarrollados. Los
tumores se originan en la zona de transición entre el epitelio glandular del canal endocervical con
el epitelio escamoso. El tipo histológico más frecuente es el escamoso (80-90%), seguido del
adenocarcinoma (5-10%) y menos frecuente otros subtipos.
Lo factores pronóstico a evaluar son: tamaño tumoral (>4 cm), afectación de parametrios, ganglios
linfáticos metastásicos, (no están incluidos en la estadificación FIGO), extensión a órganos
adyacentes, estadio y grado histológico.
A pesar de que es el único cáncer ginecológico que todavía se estadifica clínicamente, debido a los
recursos limitados de los países en desarrollo; la RM es ampliamente aceptada por la FIGO como
método de imagen óptima para la evaluación de los factores pronósticos y selección de la
estrategia terapéutica (tratamiento quirúrgico y/o quimioradioterapia en casos avanzados) cuando
esté disponible. El Sistema de Estadificación FIGO modificado en 2009 introduce los tres siguientes
cambios respecto a la imagen: Recomienda el uso de la TC (adenopatías, hidronefrosis y
metástasis a distancia) y RM (estadificación local ) para estadificación aunque no es obligatorio. El
estadio IIA, tumores que afectan a los dos tercios superiores a la vagina, los divide en IIA1 (menor
de 4cm) y IIA2 (mayor de 4cm) y las exploraciones con anestesia, cistoscopia o sigmoidoscopia ya
23
no son obligatorias.
En secuencias T2 el tumor tiene una señal alta o intermedia y los pequeños tumores realzan antes
que el estroma cervical. La resonancia se recomienda a partir del estadio clínico IB.
La resonancia evalúa el tamaño tumoral con una E 93%. El IB2 y el IIA2 (mayores de 4cm). (FIG 12).
En el protocolo RM la secuencia fundamental para la detección de la invasión parametrial es el
TSE-T2 ortogonal al cervix, con una precisión de la RM 88%-97%.(14). La señal del tumor es más
alta que el estroma cervical normal. Hay afectación parametrial cuando se rompe el anillo
hipointenso del estroma con tumor nodular que se extiende al parametrio o abultamiento tumoral
asimétrico. La visualización de una anillo hipointenso en T2 alrededor del tumor que se
corresponde con el anillo del estroma cervical integro, indica ausencia de invasión parametrial,
VPN 100%.
En valorar el estadío IVA, la afectación mucosa vesical
o rectal tiene una sensibilidad 71-100% y una
especificidad 88-91%, sin embargo lo más importante
es que tiene un VPN del 100%.
Se puede completar el estudio con secuencias de
RM-urografía para valorar la hidronefrosis, (FIG 13),
secuencias axiales desde polo inferior de riñones a
pelvis y/o TC para valorar ganglios paraórticos y TC
para valorar metástasis a distancia.
El protocolo habitual no incluye secuencias
dinámicas T1 con contraste, aunque éstas pueden ser
útiles para detectar tumores pequeños delimitándolos mejor y ayudando a la planificación
quirúrgica sobre todo antes de la cervicectomía, cambios postradioterapia, confirmar la invasión
de órganos, identificar fístulas y predecir la radiosensibilidad.
24
La secuencia de difusión según resultados preliminares es de utilidad sobre todo en los estadios
iniciales para delimitarlos mejor, en los tumores difusos infiltrativos difíciles de detectar con el
protocolo habitual y en monitorizar la respuesta a tratamiento. El tumor restringe la difusión
(hiperintenso en secuencia de difusión).
La incidencia de adenopatías aumenta cuando el tamaño del tumor primario es > 2cm, aunque no
modifica el estadio FIGO, deben buscarse porque su existencia empeora el pronóstico. Las
paraórticas o inguinales se clasifican en estadio IV.
La resonancia también es útil en el control postoperatorio y en la recurrencia local después de
cirugía o radioterapia.
25
Tabla 4. Correlación de los Criterios FIGO y los hallazgos en RM.
FIGO CRITERIOS FIGO HALLAZGOS EN RM
I IA IB
Tumor confinado al cervix Tumor microscópico
Tumor visible > 5 mm ( IB1 <4 cm y IB2 >4cm).
Normal
Tumor visible, estroma intacto, anillo hipointenso alrededor del tumor
II
IIA
IIB
Tumor invadiendo más allá del útero pero no la pared pélvica o 1/3 inferior de vagina
Invasión 2/3 superiores vagina. IIA1(<4cm) y IIA2 (>4cm)
Invasión parametrial
Señal anormal en los 2/3 superiores de la vagina.
Pérdida del anillo hipointenso del estroma y masa que protruye.
III
IIIA IIIB
Tumor extendiendose a la pared pélvica y/o 1/3 inferior de vagina y/o provocando hidronefrosis o
riñón no funcionante Invasion del 1/3 inferior de vagina.
Invasión pared pélvica. Hidronefrosis o riñón no funcionante
Invasión del tercio inferior de la vagina. Extensión a los múculos pélvicos o hidronefrosis.
IV
IVA IVB
Tumor fuera de la pelvis y/o invasión vejiga o mucosa rectal
Invasión mucosa vesical o mucosa rectal Metástasis a distancia
Extensión más allá de la vejiga y recto.
Carcinoma de ovario.
El cáncer de ovario es la neoplasia ginecológica que causa más muertes, siendo la séptima causa
de muerte por cáncer en las mujeres en todo el mundo. La alta tasa de mortalidad se debe en
parte a su detección tardía (67 %).
Los tumores de ovarios son de estirpe epitelial superficial, germinal o estromal, pueden ser
benignos, bordeline o malignos. La mayoría de los tumores de ovarios son tumores epiteliales, el
más común son el seroso, mucinoso y endometrioide; los menos comunes son el de células claras
de transición (Brenner y variantes no Brenner), y tumores mixtos epiteliales.
El pronóstico del cáncer de ovario viene determinado por el estadio, para cuya estadificación la
FIGO recomienda la cirugía en función del TNM por el sistema de clasificación de la American Joint
Committee Cancer (AJCC).
26
Tabla 5. Correlación FIGO y TNM para el cáncer de ovario.
FIGO TNM CRITERIOS
I IA IB IC
T1 T1a T1b T1c
Tumor limitado a los ovarios Afectación de un ovario. Cápsula y superficie intactas. No células malignas en ascitis o en lavados peritoneales Afectación de ambos ovarios Cápsula y superficie intactas. No células malignas en ascitis o en lavados peritoneales Afectación de uno o más ovarios y cualquiera de las siguientes características capsula rota, tumor en la superficie ovárica, células malignas en la ascitis o en el lavado peritoneal
II IIA IIB IIC
T2 T2a T2b Tc
Afectación de uno o ambos ovarios con extensión pélvica Extensión o implantes en útero o trompas de falopio. No células malignas en ascitis o en lavados peritoneales Extensión a otros tejidos pélvicos. No células malignas en ascitis o en lavados peritoneales Extensión pélvica con células malignas en ascitis o en lavados peritoneales
III IIIA IIIB IIIC
T3 ± N1 T3a T3b T3c ± N1
Tumor de uno o ambos ovarios con confirmación de metástasis peritoneales fuera de la pelvis o adenopatías locorregionales Metástasis peritoneales microscópicas mas allá de la pelvis Metástasis peritoneales macroscópicas mas allá de la pelvis (≤2 cm) Metástasis peritoneales macroscópicas mas allá de la pelvis (>2 cm) o adenopatías locorregionales.
IV
M1 Tumor fuera de la pelvis y/o invasión vejiga o mucosa rectal (excluyendo metástasis peritoneales)
La evaluación clínica, los marcadores tumorales y la ecografía son ampliamente aceptadas como
herramientas iniciales para la evaluación de masas anexiales. La TC ha mostrado una exactitud del
90% en la estadificación de las neoplasias de ovario, pero tiene limitaciones en pequeños
implantes peritoneales y mesentéricos, así como en la caracterización de la lesión ovárica. La RM
determina el origen de la masa pélvica y juega un papel crucial en la caracterización de las masas
anexiales indeterminadas por ecografía. La RM y la ecografía tienen una sensibilidad alta (97 y 100
% respectivamente), sin embargo la RM tiene una especificidad y precisión mayor (84% y 89%
respectivamente frente a la ecografía (40 % y 64 % respectivamente).
La RM convencional incluye el siguiente protocolo: secuencias T1 axiales y coronales, T1 con
supresión grasa y secuencias T2-TSE transversal, coronal y sagital y nos da información basada en
27
características morfológicas y en su señal en resonancia, diferenciando componente graso,
hemático, fibroso… Las características morfológicas que indican malignidad son: presencia de
zonas sólidas y quísticas dentro de una lesión, necrosis dentro de una lesión sólida, proyecciones
papilares o septos en una lesión quística (> 3 mm de espesor), pared o septos irregulares, múltiples
septos engrosados (>3mm), masa con un tamaño de > 6 cm, lesiones bilaterales, ascitis,
enfermedad peritoneal o adenopatías (11).
El uso de contraste nos ayuda a distinguir componentes sólidos o proyecciones papilares que son
sospechosos de malignidad. Así la RM con secuencias convencionales y con contraste llega a una
precisión entre 87-93% para detectar cáncer de ovario.
Técnicas avanzadas de RM como estudios dinámicas con contraste y de difusión ayudan en la
caracterización de las masas anexiales.
Estudios dinámicos T1 con contraste con análisis semicuantitativo o cuantitativo del realce dan
información de la vascularización y la perfusión y reducen el número de lesiones indeterminadas
por RM convencional, aumentando la precisión al 91 % (11). Se basan en que las masas malignas
muestran un realce precoz muy marcado dentro de los primeros 60 seg de la inyección, mucho
más frecuentemente que los benignos.
El uso de la difusión para diferenciar lesiones benignas ováricas de malignas es controvertido,
porque además de restringir la difusión las lesiones malignas (alta señal con el aumento de valores
b e intensidad baja en los mapas ADC), también lo hacen las lesiones benignas como los
endometriomas, quistes maduros, teratomas quísticos y fibrotecomas.
Las lesiones sólidas o con proyecciones papilares que son de señal intermedia en T2 y restringen la
difusión son probablemente son malignas, mientras que no hay diferencias significativas entre la
restricción de la difusión entre lesiones quísticas benignas o malignas.
Aunque la TC es la prueba de elección en la estadificación de cáncer de ovario, esta secuencia de
difusión se ha demostrado útil en la demostración de pequeños implantes peritoneales.
28
7. BIBLIOGRAFIA. 1. Resonancia mágnetica de cuerpo. Luís Martí-Bonmatí. Pelvis femenina y suelo pélvico. Fermín Sáez Garmendia, Begoña Canteli Padilla. 125-139. 2. Imaging of Müllerian Duct Anomalies. RadioGraphics 2012; 32: 233–250. 3. Müllerian Duct Anomalies and Mimics in Children and Adolescents: Correlative Intraoperative Assessment with Clinical Imaging. RadioGraphics 2009; 29:1085–1103. 4. MR Imaging of Endometriosis: Ten Imaging Pearls. RadioGraphics 2012; 32:1675–1691. 5. Comprehensive MR Imaging of Acute Gynecologic Diseases. RadioGraphics 2000; 20:1551–1566. 6. FIGO Staging System for Endometrial Cancer: Added Benefits of MR Imaging. RadioGraphics 2012; 32:241–254. 7. MR Imaging of Common and Uncommon Large Pelvic Masses. RadioGraphics 2003; 23:403–424. 8. Imaging of endometrial adenocarcinoma, Clinical Radiology 2006; 61: 545-555. 9. Creasman W. Revised FIGO staging for carcinoma of the endometrium. Int J Gynaecol Obstet 2009; 105(2):109. 10. MR Imaging of Cervical Carcinoma. A Practical Staging Approach. Radiographics 2000; 20: 1539:1549. 11. MR Imaging of the Uterine Cervix: Imaging-Pathologic Correlation. Radiographics 2003;23:425-445. 12. Imaging Strategy for Early Ovarian Cancer: Characterization of Adnexal Masses with Conventional and Advanced Imaging Techniques. Radiographics.2012 ; 32. 1751-1773. 13. Genitourinary Applications of Diffusion-weighted MR Imaging in the pelvis. Radiology: Vol 263: Number 2-May 2012. 14. The revises FIGO staging System for Uterine Malignancies: Implications for MR Imaging. Radiographics 2012;32: 1805-1827.