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2PROAGO. Programa Oficial de Actualización Profesional para Ginecólogos y Obstetras

ÍNDICE

01 | INTRODUCCIÓN...............................................................................................3

02 | PERIODO DEL DESARROLLO EMBRIONARIO Y FETAL.............................3

03 | BASES DE LA SONOEMBRIOLOGÍA.............................................................4

04 | EVALUACIÓN ECOGRÁFICA DEL DESARROLLO NORMAL DEL EMBRIÓN..................................................................................................................5

4.1 Saco gestacional............................................................................................54.2 Vesícula vitelina.............................................................................................64.3 Amnios y saco amniótico.............................................................................84.4 Embrión..........................................................................................................8 4.5 Anatomía embriofetal normal.........................................................................94.6 Frecuencia cardiaca.......................................................................................134.7 Estudios Doppler............................................................................................13

05 | DETECCIÓN DE ANOMALÍAS DEL EMBRIÓN...........................................14

06 | GESTACIÓN MÚLTIPLE...............................................................................14

07 | CONCLUSIONES..........................................................................................17

08 | BIBLIOGRAFÍA..............................................................................................17

BIENVENIDO PUERTO

Consultor Senior

Servicio de Medicina Maternofetal. Instituto Clínico de Ginecologia, Obstetrícia y Neonatologia. Hospital Clí-nico. Universidad de Barcelona

SONOEMBRIOLOGÍA


1. INtroDuCCIóN

La ecografía ha representado el mayor avance en el conocimiento de la fisiología y de la pa-tología fetal. Desde las primeras semanas facilita la evaluación de la viabilidad, el número de fetos, la determinación de la edad gestacional, la detección de anomalías estructurales, el control del crecimiento y la detección de sus alteraciones, localización y patología placen-taria así como el acceso al medio interno del feto mediante técnicas invasivas.

Antes de la semana 11 la ecografía no está incluida de forma sistemática en los progra-mas de cribado dirigidos a la población general. Se realiza con indicaciones muy concre-tas, como metrorragia, dolor abdominal, sospecha de gestación ectópica, confirmación de gestación/ gestación múltiple tras técnicas de reproducción asistida, o por exposición a agentes teratógenos. Si bien las anomalías detectables antes de la décima semana son defectos muy severos, se deben considerar signos ecográficos de mal pronóstico: retraso de crecimiento del embrión, bradicardia, anomalías morfológicas muy severas de cabeza o tronco, patología de la vesícula vitelina, oligohidramnios, ausencia o anomalía de cavidad amniótica, entre otros. En caso de que las alteraciones observadas no sean concluyentes es aconsejable repetir la exploración en un plazo máximo de 7 días. La edad gestacional óptima para realizar la ecografía de primer trimestre en la población general está alrededor de las 12-13 semanas, entre las 11-13.6.

2. PErIoDoS DEL DESArroLLo EMBrIoNArIo Y FEtAL

La reproducción humana es un proceso complejo. Las 40 semanas de vida prenatal trans-curren en tres períodos caracterizados por diferentes acontecimientos:

El período de preembrión comprende desde la concepción hasta la anidación, proceso para el que es necesario una adecuada sincronización entre el grado de receptividad del endometrio (ventana de implantación) y la calidad del blastocisto. El tiempo transcurrido desde la fecundación se puede establecer en 7 días, ya que parece ser que únicamente el blastocisto de esta edad es capaz de implantarse.

A partir de la 8ª semana de vida prenatal, se inicia el período fetal que finalizará en el momento del parto. En esta fase se establece la circulación útero-placentaria, a través de

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la cual tiene lugar el crecimiento de los diferentes órganos fetales, la mayor parte de los cuales están ya formados en este momento. El crecimiento implica no exclusivamente un aumento de tamaño, sino también una actividad y diferenciación celular de maduración y desarrollo funcional extremadamente controladas.

El tiempo que transcurre entre ambos estadios se define como período embrionario. Abarca desde la anidación, cuando el huevo fertilizado se adhiere a la superficie interna del endo-metrio y penetra en la mucosa, hasta la octava semana de vida prenatal. Durante estas semanas el embrión adopta forma casi humana. Esta fase de organogénesis se considera de gran trascendencia por ser la más sensible a la acción de agentes potencialmente tera-tógenos, tanto endógenos como externos.

El objetivo de este tema es revisar los datos aportados por la ecografía en el estudio mor-fológico del embrión y sus anejos, en las primeras semanas de gestación estimadas por la última regla, que corresponde aproximadamente a dos semanas más de la edad embriona-ria real, desde el final de la 3ª (día 20-24 del ciclo aproximadamente), hasta el inicio de la 10ª semana de gestación. Se describe aquí la apariencia ecográfica de los acontecimientos anatómicos que tienen lugar en la primera fase del desarrollo humano normal y que han permitido establecer los criterios para interpretar y detectar precozmente las situaciones patológicas.

3. BASES DE LA SoNoEMBrIoLoGÍA

La base científica son los datos embriológicos. El conocimiento de la cronología de las diferentes etapas del desarrollo embriofetal, la amplitud de los límites de la normalidad y los mecanismos que pueden alterarlo ha sido esencial para interpretar la anatomía normal y sus desviaciones. Por el estudio de la embriología hemos aprendido que los cambios anatómicos más intensos tienen lugar durante el periodo embrionario, que abarca de la 6ª a la 10ª semana, durante el que se forman la mayor parte de los órganos. En esta fase tienen lugar más del 90 % de las malformaciones. Al finalizar la embriogénesis se inicia el período fetal, etapa de crecimiento, maduración y desarrollo funcional de los órganos formados, siendo muy pocas las estructuras de aparición tardía como el cuerpo calloso.

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El segundo punto es la tecnología disponible para el seguimiento de estos cambios. La eco-grafía transvaginal es superior a la abdominal por utilizar transductores de mayor frecuen-cia (6-7.5 MHz o superior) que se colocan más próximos al órgano a explorar. El resultado es la obtención de una imagen más nítida, con mayor resolución axial y lateral, superior defi-nición que no se pierde al magnificar y con escasa generación de ruidos y artefactos, lo que significa mayor capacidad de discriminar entre estructuras próximas o detalles inferiores a 0.3 mm. Se sabe que la identificación de las diferentes estructuras ovulares y embrionarias se puede anticipar entre 5-7 días a la ecografía transabdominal. Una de las limitaciones es la escasa movilidad del transductor, por lo que en algunos casos, por la presencia de gran-des miomas a anomalías uterinas puede ser necesario completar la exploración mediante ecografía transabdominal. En cuanto a la sistemática, se aconseja realizar la exploración detallada por órganos en lugar de la técnica más ordenada de la ecografía transabdominal.

La conjunción de estos dos puntos es la base de la SoNoEMBrIoLoGÍA. Actualmente, a partir de la experiencia acumulada se dispone de datos de referencia cronológica sobre la anatomía normal, en los que basar la historia natural de las anomalías y hacer posible su detección.

4. EVALuACIóN ECoGrÁFICA DEL DESArroLLo EMBrIoLóGICo NorMAL

4.1 Saco gestacional

Se empieza a identificar a las 4,5 semanas cuando alcanza un diámetro medio de 2-3 mm. La imagen descrita por Yeh como “signo intradecidual” es una estructura lacunar redondea-da, bordeada por una gruesa pared ecogénica (reacción trofoblástica), de hasta 3 mm de espesor y localización excéntrica en el interior de una espesa reacción decidual. De loca-lización fúndica al principio, va ocupando la cavidad, aunque no es infrecuente distinguir áreas anecoicas subovulares en alguno de los polos que corresponden a una parte de cavi-dad no ocupada y que no deben orientarse como colecciones o hematomas (figura 1). Entre la 5,5-6 semanas y aproximadamente hasta la semana 9, se empiezan a diferenciar las dos capas concéntricas de la decidua, dato descrito por Nyberg en 1983 como “signo del doble anillo decidual”; su identificación tiene gran valor, aunque no absoluto para diferenciarlo del pseudosaco gestacional presente en gran número de embarazos ectópicos. El seguimiento del desarrollo del saco ovular se establece en función de criterios morfológicos y morfomé-tricos. La medida se obtiene con la media de los tres diámetros internos (longitudinal, an-teroposterior y transverso). El crecimiento normal mínimo es de 1 mm. (0.7-1.5 mm) diario,

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dato de utilidad cuando se sospecha que la gestación no sea evolutiva y el diagnóstico no se pueda establecer tras una sola exploración. La forma, redondeada al principio se hace ovoidea o arriñonada.

Figura 1. Ecografía transvaginal 18 días post-transfer (4.0 semanas +5 días). Se aprecia saco gestacional intrauterino de 5 mm de diámetro y localización excéntrica que todavía no ocupa toda la cavidad.

4.2 Vesícula vitelinaSe le atribuyen importantes propiedades de absorción, excreción y síntesis. Sus funciones fisiológicas incluyen: aporte de sustancias nutritivas al embrión, primer lugar de la hema-topoyesis, participación en la síntesis proteica (alfafetoproteína, prealbúmina, albúmina, transferrina), ser responsable del desarrollo del endodermo (futuro tubo digestivo) y del origen de células germinales.

Es la primera estructura identificada por ecografía transvaginal dentro del saco gestacional, antes que el embrión, entre el día 35-42, cuando el saco mide entre 3,5 y 8 mm. Tiene forma redonda, paredes delgadas y un diámetro interno de entre 2 y 6 mm (figura 2). Se dispone de tablas de evolución del tamaño en relación a la edad gestacional, al diámetro medio del saco gestacional y a la longitud del embrión. Con Doppler color se puede identificar su vascularización a partir del día 34. Si bien al principio está adherida al embrión, se va des-plazando hasta localizarse entre el amnios y el corion y finalizar con la involución completa, no siendo visible entre la semana 12 - 13.

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Figura 2. Gestación de 5.0 semanas +4 días. Saco ovular de 13 mm con embrión adyacen-te a la vesícula vitelina y latido cardiaco activo.

4.3 Amnios y saco amnióticoEl embrión se desarrolla en el interior de la cavidad de un saco lleno de líquido, el saco amniótico, cuya pared denominada amnios o membrana amniótica persiste hasta el naci-miento. Su formación se inicia alrededor del día 28 de gestación a partir del citotrofoblasto adyacente a la capa dorsal del embrión bilaminar. De forma simultánea al crecimiento del embrión se produce la expansión de la cavidad amniótica y la unión del amnios al embrión se reduce a una pequeña área en la superficie ventral, el ombligo.

El espesor del amnios es de 0,2 a 0,5 mm. Mediante ecografía transvaginal se identifica en la semana 5,5 como una segunda formación redonda adyacente a la vesícula vitelina, imagen descrita por Yeh como “signo de la doble burbuja”. El seguimiento ecográfico per-mite apreciar la evolución del complejo saco vitelino-amnios-embrión, el crecimiento de la cavidad y cómo el amnios se empieza a fusionar con el corion hacia la mitad del primer tri-mestre. Esta fusión oblitera el celoma extraembrionario o cavidad coriónica (discretamente más ecogénica) y suele completarse a finales de la semana 12 aunque en algunos casos no tiene lugar hasta la semana 16. Se considera patológico si se aprecia una separación parcial o total del amnios a partir de la semana 17.

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4.4 Embrión

Se puede empezar a identificar como un eco lineal situado entre el saco vitelino y el saco amniótico a los 40 días de la última regla, cuando alcanza entre 1 - 2 mm. A partir de este momento, la medición del embrión se debe realizar en el eje longitudinal (figura 3), no obs-tante, no se dispone de suficiente resolución para distinguir la verdadera longitud cráneo-nalga (LCN) hasta que alcanza los 15 mm en la octava semana. En 1975, Robinson y Fleming elaboraron la primera curva de regresión de ritmo de crecimiento del embrión que ha venido siendo utilizada por la mayoría de grupos y se ha convertido en la referencia clá-sica para establecer la edad gestacional ecográfica. Se estima que la datación ecográfica es más efectiva que la fecha de la última regla y debe ser la utilizada para el control del crecimiento fetal. Se dispone de estudios que establecen también las curvas normales de crecimiento de otros parámetros como el diámetro biparietal, el perímetro cefálico y la cir-cunferencia abdominal en relación a la edad gestacional o en relación a las otras biometrías obtenidas. Estas tablas pueden ser utilizadas para detectar precozmente alteraciones del crecimiento relacionadas con anomalías cromosómicas. El grupo de Goldstein estudió 143 embriones hasta el día 67 de edad gestacional y comprueban que la curva de regresión del crecimiento de la LCN es una ecuación lineal en la que:

Edad gestacional en días = 42 + LCN (en mm) con un coeficiente de correlación aceptable (r = 0,87) y límite de confianza de 95 % = ± 3 días.

Figura 3. Gestación de 6.0 semanas +5 días. Al lado del saco vitelino se aprecia la imagen de un embrión de 5,4 mm de longitud bien diferenciado, aunque todavía no se distingue claramente su morfología.

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4.5 Detección de la anatomía embriofetal normal

Se dispone de gran cantidad de información basada en estudios ecográficos longitudinales de anatomía descriptiva realizados en embriones entre las semanas 7-12 sobre la crono-logía del desarrollo “in vivo” de diferentes órganos que sirven de referencia para excluir o detectar algunas anomalías estructurales en una fase muy precoz y establecer las bases de la Sonoembriología.

Son de destacar los trabajos del grupo de Blaas de 1994 y 1995 sobre el desarrollo del SNC. Los hemisferios cerebrales son visibles a partir de la semana 7; el tercer ventrículo alcanza su máxima amplitud durante la semana 7 (figura 4); el cerebelo es visible durante la semana 8; los plexos coroideos del IV ventrículo durante la 8ª y los de los ventrículos latera-les son visibles siempre en el curso de la semana 9. Durante el primer trimestre, la cavidad del rombencéfalo es la mayor y ocupa la parte posterior, la cavidad del mesencéfalo es relativamente grande y está situada en la parte anterior de la cabeza, siendo “transportada “al centro más adelante por el efecto de la deflección cerebral (figuras 5,6,7,8).

Figura 4. Gestación de 7.0 semanas +1 día. Embrión de 9,8 mm de longitud bien diferen-ciado, se visualiza claramente el polo cefálico.

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Figura 5. Ecografía 3D de embrión de 8.0 semanas +1 día. Se aprecia la vesícula vitelina y su pedículo. En el embrión se aprecia el cordón umbilical, engrosado en el extremo proxi-mal por la hernia de las asas intestinales las extremidades y las extremidades.

Figura 6. Gestación de 8.0 semanas +4 días. LCN de 22 mm. Saco amniótico y cordón um-bilical. Se identifican las estructuras intracraneales, mesencéfalo, tercer ventrículo y plexos coroideos.

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Figura 7. Gestación de 8.0 semanas +4 días. Vesícula vitelina y corte coronal de embrión de 22 mm de LCN. Estructuras cerebrales: cuarto ventrículo y plexos coroideos.

Figura 8. Gestación de 9.0 semanas +2 días. A. Corte sagital de embrión de 25 mm de LCN. B. Corte axial a nivel del polo craneal, se identifica el tercer, cuarto ventrículo y los plexos coroideos.

También son de gran interés los estudios sobre el desarrollo del estómago y la pared abdo-minal de Blaas y Achiron en 1995. El estómago empieza a detectarse durante la semana 8 y se identifica en todos los fetos antes de las 11 semanas cumplidas. La hernia umbilical fisiológica se inicia en la semana 7, está uniformemente presente entre las 8.3-10.4 y nunca debe ser evidente a partir de la semana 11.5, sólo debe contener intestino y no debe exce-der de 6,3 mm.

El estudio de Rosati et al., de 1996 sobre el desarrollo del sistema urinario concluye que los riñones se identifican en la semana 11 en el 80 % de los fetos, en el 86 % en la semana 12

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y en el 92 % en la semana 13. La vejiga urinaria se detecta en el 78 % de los fetos de 11 semanas y en el 100 % a partir de la 16.

La columna vertebral puede identificarse como 2 líneas paralelas hacia las 7-8 semanas.

Las extremidades y sus movimientos se empiezan a apreciar en algunos embriones a las 7 semanas y en todos a partir de la 8ª, incluidos los dedos de manos y pies en relación a la calidad de los equipos y frecuencia de los transductores.

Mediante ecografía 3D y transductores de muy alta frecuencia, superiores a 10 MHz, se ha podido disponer de información más exacta y precisa prácticamente de todos los órganos y demostrar una buena correlación con los datos embriológicos.

En la tabla 1 se expone la secuencia del desarrollo embrionario y el momento de identifica-ción ecográfica de los diferentes órganos por edad gestacional en semanas y días hasta la semana 9 +6 días (día 49 postconcepción).

Semanas de gestación

LCN(mm)

Características ecográficas

4.3 - 4+6 días Saco 2-5 Saco gestacional intrauterino de localización asimétrica a nivel fúndico. Signo intradecidual

5.0 - 5+6 días 2 -3 Identificación de la vesícula vitelina en sacos de más de 12 mm. Se inicia la visualización del embrión adyacente a la vesícula vitelina y en los últimos días la actividad cardiaca (FC 100 lat/min)

6.0 - 6+6 días 3 – 8 Identificación de la FC en todos los casos (130 lat/min). Al final de esta semana se identifica la membrana amniótica, el embrión se distancia de la vesícula vitelina y se empieza a diferenciar entre tronco y polo cefálico

7.0 - 7+6 días 9 – 14 La frecuencia cardiaca aumenta hasta 130-160 lat/min. Se visuali-zan claramente el polo cefálico, los esbozos de las extremidades y se dibujan las 2 líneas paralelas de la columna vertebral

8.0 - 8+6 días 15 – 22 Se aprecia la diferenciación entre los 2 hemisferios cerebrales ocu-pados por los plexos coroideos. Se ve más claramente la columna vertebral y en algunos casos se pueden empezar a distinguir las 4 cámaras cardíacas y el estómago. Se inicia la hernia fisiológica y el aumento de la longitud del cordón umbilical. Se identifican las cuatro extremidades y al final de la semana los dedos de pies y manos. Leves movimientos corporales e inicio de los de las extre-midades

9.0 - 9+6 días 23 – 31 Identificación de diferentes estructuras intracraneales. Los plexos coroideos se han desarrollado y ocupan los ventrículos laterales. Hernia fisiológica en su máxima dimensión, hasta unos 6 mm. La FC asciende hasta 180 lat/min

tabla 1. Secuencia del desarrollo embrionario por edad gestacional en semanas + días

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hasta la semana 9.0 +6 días (día 49 postconcepción).

4.6 Frecuencia cardíaca fetal

La confirmación de la actividad cardíaca es la prueba más precoz de gestación evolutiva. Se puede empezar a distinguir tan pronto como el tubo cardíaco empieza a latir: hacia el día 36 después de la última regla y se considera que debe estar presente en todos los em-briones de más de 5 mm de LCN. El ritmo cardíaco es siempre regular, apreciándose varia-ciones en la frecuencia en relación a la edad gestacional. El desarrollo normal evidencia un incremento de la frecuencia cardíaca desde 80-90 latidos por minuto en la 5ª semana hasta 170-180 al final de la 9ª-10ª semana y descenso hasta 160 en la semana 14. Más adelante, por el desarrollo y adaptación de la función cardíaca y la maduración del sistema nervioso, se estabiliza durante toda la gestación a 140-155 latidos por minuto.

4.7 Estudios mediante DopplerLa incorporación del Doppler color transvaginal permite la posibilidad de estudiar las ca-racterísticas hemodinámicas uterinas, umbílico-placentarias y fetales y sus modificaciones ya desde las primeras semanas de la gestación. Hay consenso en limitar la aplicación de Doppler en el primer trimestre con indicaciones concretas y durante el menor tiempo posible (principio ALARA). Los estudios realizados han aportado una serie de datos:

- En la fase más inicial el Doppler color puede ayudar a diferenciar el saco gestacional del pseudosaco al evidenciar una vascularización aumentada alrededor del primero, no obstan-te, no todos los estudios demuestran un avance significativo en el diagnóstico de la gesta-ción ectópica y no se debe considerar absolutamente necesario. La actividad trofoblástica produce una transformación de las arterias espirales más próximas que se caracteriza por la detección de un flujo turbulento de baja impedancia a este nivel.

- Cuando el embrión ha alcanzado los 3-5 mm, en caso de duda el Doppler color puede facilitar la identificación de la actividad cardíaca y acorta el tiempo de exploración (figura 2).

- La invasión trofoblástica del lecho placentario requiere la instauración de unos cambios adaptativos del sistema circulatorio materno consistentes en la elongación y dilatación de los vasos uterinos. Mediante el Doppler se aprecia un aumento de la velocidad diastólica, con desaparición de la muesca postsistólica (“notch”) y caída progresiva de las resistencias (Índice de Resistencia y de Pulsatilidad) en las arterias uterinas. Estos cambios se inician en la semana 8 y se completan antes de la semana 20 en la mayoría de los casos.

- La circulación sanguínea a través de la arteria umbilical se demuestra mediante Doppler

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a partir de la semana 6. Hasta finales del primer trimestre se caracteriza por ausencia de flujo durante la diástole apreciándose una disminución progresiva del Índice de pulsatilidad durante toda la gestación.

- La aorta es el primer vaso arterial que puede ser identificado, en el 30 % de los embriones de 5 semanas y en todos los de 7 semanas. A partir de este momento se puede estudiar de forma detallada las características de la circulación fetal en el territorio arterial y venoso, aunque no se ha definido su utilidad clínica.

5. DEtECCIóN DE ANoMALÍAS

Desde la aparición del primer artículo de Rottem y Bronshtein en The Lancet en 1989 no ha dejado de crecer el número de anomalías detectadas entre las 8 y 14 semanas, con una efectividad creciente. Un dato importante que se ha aprendido a partir del estudio de la his-toria natural es que la apariencia ecográfica de una malformación puede ser diferente de la que se detecta en etapas más avanzadas.

6. GEStACIóN MuLtIPLE

El primer trimestre es la edad gestacional óptima para determinar la corionicidad y amnio-nicidad de la gestación múltiple con una efectividad cercana al 100 %, basada en la iden-tificación del número de sacos gestacionales y las membranas amnióticas, facilitado por el hecho de que el amnios no está fusionado con el corión. Es aconsejable posponer el diag-nóstico definitivo del número de embriones hasta pasada la 7ª semana, por la posibilidad de evanescencia de uno de ellos (figuras 9, 10,11,12,13).

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Figura 9. Gestación gemelar bicorial de 7 semanas. Se aprecian ambos embriones adya-centes a las vesículas vitelinas.

Figura 10. Gestación gemelar monocorial biamniótica de 7 semanas. Se pueden apreciar parcialmente los dos sacos amnióticos.

Figura 11. Gestación gemelar bicorial de 8.3 semanas. Longitud cráneo-nalga, de 23 mm, armónica en ambos embriones.

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Figura 12. Gestación triple tricorial de 8 semanas. Latido cardiaco activo en los 3 embrio-nes.

Figura 13. Gestación triple bicorial de 6,5 semanas. Se aprecia un saco ovular con un solo embrión y otro saco con 2 embriones, sin poder diferenciar las membranas amnióticas.

Es muy importante insistir en que el diagnóstico de gestación múltiple es incompleto si no se especifica el tipo de corionicidad/amnionicidad, datos de gran trascendencia para esta-blecer la secuencia y contenido de los controles e informar a los padres de los riesgos y eventuales complicaciones que pueden presentarse a lo largo de la gestación.

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7. CoNCLuSIoNES La ecografía, especialmente mediante acceso transvaginal, facilita el seguimiento de los cambios que tienen lugar a partir de la implantación del saco gestacional y del crecimiento y desarrollo del embrión. Se ha demostrado una estrecha correlación con los datos embrio-lógicos disponibles.

El conocimiento de la anatomía normal del embrión es la base para la detección precoz de las anomalías y comprender su historia natural.

La estimación de la edad gestacional a partir de la medición de la longitud cráneo-nalga (LCN) es el método más efectivo, superior a la fecha de la última regla.

El diagnóstico de gestación múltiple durante el primer trimestre es incompleto si no se es-pecifica el tipo de corionicidad / amnionicidad.

8. BIBLIoGrAFÍA

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