Estados Hipertensivos en el Embarazo

Fisiopatología del Sistema ReproductorLuisa Orta Gaytán // Melina Rangel Tristán

CAMBIOS HEMODINÁMICOS A LO LARGO DEL EMBARAZO

Primer trimestre-Volumen plasmático aumenta (semana 6)

Segundo trimestre- 50% más del inicio y ya no se estabiliza hasta el

parto-Aumenta masa eritrocitica

(anemia fisiológica del embarazo) -FC aumenta 20% , para facilitar ascenso de GC

-Irrigación uterina más intensa por desarrollo placentario

- disminución de resistencia periférica → Baja PA en 1er trimestre

-Aumenta presión venosa de ext. inf. (edema pretibial)

**Complican cardiopatías preexistentes** Ayuda a Insuficiencia mitral porque disminuye poscarga

**Empeora estenosis aórtica, por disminución de resistencias periféricas, que acentuan el gradiente através de la válvula aórtica

Luisa Orta

Cambios Hemodinámicos Durante el Parto

500ml por contracción Aumento de GC súbito (aprox. 50% ) Aumenta PA

En parto se pierden 400 ml de sangre, cesarea : 800 ml . problema hemodinámico

Después de parto:

Retorno venoso aumenta (no más compresión de vena cava inferior y hay autotransfusión del útero (dura de 24-72 hras)

Edema pulmonar

Luisa Orta

Enfermedades Hipertensivas en Embarazo

▪ Complican el 10% de los embarazos

▪ 1era causa de mortalidad materna

▪ Factores de riesgo:▪ Hijas de madre con eclampsia

▪ Niveles de HGC aumentados en embarazos de feto femenino

▪ En embarazo normal presión diastólica disminuye en promedio 10 mmHg en semanas 13-20

▪ En el tercer trimestre se vuelve a elevar

Luisa Orta

Hipertensión arterial en embarazo>140/90 mmHg2 lecturas separadas por 4-6 hras no más de 7 días

Proteinuria >300 mg de proteínas en orina de 24 hrasCociente proteína/creatinina >30 mg/mmol> o = 1 + en tira reactiva de 2 muestras con 4 a 6 hras de

separación con no más de 7 días

CRITERIOS DIAGNOSTICOS

Luisa Orta

Hipertensión Crónica

•>140/90 mmHg antes del embarazo o antes de la semana 20

Hipertensión Gestacional

•>140/90 mmHg SIN proteinuria • En etapas tardías del embarazo•Se resuelve en primeras 12 hras post-parto•Si persiste: HTA crónica •Pueden comenzar con esta y luego desarrollar preeclampsia , en especial si la HTA aparece antes de las 30 semanas

Preeclampsia•>140/90 + proteinuria > 300 mg en 24 hras.•Después de la semana 20 de gestación

Preeclampsiasobreimpuesta

en hipertensión crónica

•Proteinuria > a 300 mg en 24 hras•PA >140/90 mmHg antes de embarazo o con dx antes de semana 20

Eclampsia •Preeclampsia + convulsiones

Clasificació

n Estad

os

Hip

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Emb

arazo

Luisa Orta

Luisa Orta

Hipertensión crónica ▪ 1-5% ▪Obesas y edad avanzada ▪HTA antes de la semana 20▪ O que persista más allá de la semana

42

▪ En embarazo se clasifica como : ▪ Moderada

▪ Severa (Sistólica > 110 mmHg)

▪Hijos ▪ Período perinatal malo (por la preeclampsia

sobreimpuesta)

▪ La preeclamsia se dx con▪ Si no hay patología renal :

proteinuria es el mejor parámetro.

HTA

proteinuria

edema

hiperuricemia

Luisa Orta

Riesgos para madre y feto

▪Mortalidad aumentada ▪ Muerte súbita intrauterina

▪ Retardo de crecimiento

▪ Síndrome de dificultad respiratoria

▪ Prematurez

▪ Sepsis

▪ Mujeres con HTA crónica + preeclampsia▪ Desprendimiento placentario prematuro

▪ Y es peor el riesgo en: obesas, con enf. CV, renal, DM, edad avanzada o factores hereditarios

▪ >110 mmHg en el 1er trimestre

Luisa Orta

TratamientoFarmacológico

▪ Evaluar HTA Crónica y reemplazar fx con efectos adversos en embarazo: ▪ Atenolol

▪ IECAs, porque dan retardo de crec. Intrauterino, oligohidroamnios, malformaciones congénitas, falla renal fetal y muerte fetal

▪ Por: metildopa o labetalol

▪ Diuréticos▪ Para embarazadas hipertensas con sensibilidad a la sal o con disfunción del VI

▪ Suspender si : aparece preeclampsia o retraso de crec. Fetal

▪ Puede Disminuir volumen plasmático→ altera crecimiento fetal

▪ Metildopa –> sino; labetalol o nifedipino

▪ Riesgos del Tratamiento Farmacológico ▪ Disminuir flujo sanguíneo placentario

Luisa Orta

Hipertensión gestacional

▪ HTA sin síntomas de preeclampsia después de las 20 semanas en mujer antes normotensa

▪ Desaparece en las 12 semanas siguientes a parto

▪ Puede ser Diagnóstico “provisional” y luego se diagnostican:

▪ Preeclampsia: en fase precoz, cuando aun no aparece proteinuria

▪ HTA crónica: si persiste 12 semanas después del parto

▪ HTA gestacional: si desaparece 12 sem después de parto

▪ Pronóstico bueno

▪ Antecedente de mujeres que luego tendran HTA esencial

Luisa Orta

Preeclampsia▪ Después de semana 20 de gestación en

mujer antes normotensa

▪ Si aparece antes se asocia a enf. trofoblastica gestacional, hidropesía fetal o embarazo múltiple

▪ Desaparece en 12 semana después del parto

▪ Factores de Riesgo: ▪ Primigesta menor de 20 años

▪ Historia de preeclampsia previa

▪ Embarazos múltiples

▪ HTA crónica

▪ Diabetes progestacional

▪ Síndrome de Ac Antifosfolípidos , deficiencia de proteína C,S o muta factor V de Leiden , hiperhomociisteinemia

▪ Edad materna avanzada >35 años

Hipertensión

edema

Proteinuria

Luisa Orta

Fisiopatología de Preeclampsia

▪ Falla de 2nda onda de invasión del trofoblasto a las arterias espirales del útero ▪ Causará: Fallo en adaptaciones CV al embarazo

▪ Aumento del volumen plasmático

▪ Disminución de resistencia vascular sistémica

▪ En Preeclampsia:▪ GC, volumen plasmático disminuidos

▪ Resistencias vasculares sistémicas aumentadas

▪ Todo esto causa : DISMINUCIÓN EN LA PERFUSIÓN DE LA PLACENTA, RIÑONES, HIGADO Y CEREBRO

▪ Síntomas se explican por disfunción endotelial▪ Altas concentraciones de ECA

Luisa Orta

▪ En último trimestre hasta parto

▪ Cuando hay síntomas antes de semana 20 , sugieren enfermedad subyacente, enfermedad molar, aneuploidoa fetal

Manifestaciones Clínicas

▪ Riesgos maternos: ▪ Convulsiones▪ Hemorragia cerebral▪ Desprendimiento prematuro de

placenta con coagulopatía intravascular diseminada

▪ edema pulmonar▪ falla renal▪ hemorragia hepática ▪ Muerte▪ Riesgos Fetales: ▪ Retraso en crecimiento▪ Hipoxemia▪ Acidosis▪ Prematurez▪ Muerte

▪ Síndrome HE-LLP, que es hemólisis, elevación de enzimas hepáticas y plaquetopenia, con complicaciones mortales como edema pulmonar, insuficiencia renal aguda o ruptura hepática

Riesgos de Preeclampsia en

madre y feto

▪ Se necesita una supervisión continua.

▪ La presencia de sìntomas como cefalea, epigastralgia y alteraciones visuales, así como proteinuria aumentan el riesgo: ▪ Eclampsia ▪ Desprendimiento prematuro de

la placenta.

▪ Manejo ambulatorio de mujeres con preeclampsia leve se llava a cabo mediante mediante monitorización:▪ Presion arterial ▪ Peso ▪ Excreción urinaria de proteinas.▪ Niveles plaquetarios ▪ Estado General del feto.

Preeclampsia leve

Preeclampsia leve

• Las mujeres que presentan

preeclampsia leve y embarazo a

término, con un cérvix favorable,

para inducción se

deben someter a la inducción del

parto.

• Se recomienda reposo en cama,

ya sea en el hospital o en casa,

con preeclampsia leve:

Disminuye el edema leve

Mejora el crecimiento del

feto

Previene la progresión de

la enfermedad y mejora el

resultado del embarazo.

• No esta claro si existe beneficio

importante en mujeres con

preeclampsia leve que reciban

tratamiento farmacológico.

• Puede ser rápidamente progresiva, resultado en un deterioro súbito del estado de la madre y el feto.

• Por lo que se recomienda el parto temprano.

• El parto temprano se encuentra indicado cuando existe:

Eclampsia inminente Disfunción multiorgánica Estrés fetal, o cuando se desarrolla eclampsia después de las 34 semanas de gestación.

PREECLAMPSIA SEVERA

Se divide en grave , al presentar al menos uno de lo siguientes criterios: maternos:

-Cefalea intensa-Dolor epigástrico persistente o en el

hipocondrio derecho-Vómitos-Alteraciones visuales-Náuseas- Dolor torácico-Disnea

Disfunción orgánica:-PA >160/110 mmHg-Eclampsia-Proteinuria intensa-Dolor en palpación hepática-Clonus-Edema papilar o pulmonar-Oliguria

Datos de Laboratorio:-Creatinina >1.2 mg/dl (aumento rápido)

-Plaquetas <10000 mm3-Síndrome HELLP-Enzimas hepáticas aumentadas (ALT o

AST)-Albúmina <20 g/l

-Disminuye TFGEdad de inicio de preeclampsia: semana < 34-35

Preeclampsia Grave

▪ Nacidos con madre con preeclampsia a pretérmino son más pequeños

▪ Riesgo de muerte fetal 20 veces más alta cuando preeclampsia comienza a la semana 32.

▪ Más riesgo de recurrencia (antes de la sem 34).

▪ Riesgo de muerte fetal 4 veces mayor en un embarazo posterior

Datos de Preeclampsia

MANEJO DE PREECLAMPSIA

• El tratamiento definitivo es el parto.

• La decisión se basa en estado de la madre y del feto.

TRATAMIENTO FARMACOLÓGICO

• Principal objetivo es el tratamiento de mujeres con Hipertensión severa y preeclampsia es evitar las complicaciones cerebrales como encefalopatía y hemorragia.

• La necesidad de tratamiento se da cuando se presenta una presión diastólica mayor o igual a 110 mmHg.

• Algunos expertos recomiendan iniciar tratamiento cuando se encuentra una presión diastolica de 105 mm Hg.

• Meta de tratamiento es mantener la presión arterial media por debajo de los 126 mmHg, pero (No menor de 105mmHg.)

• La presion Diastolica por debajo de los 105 mmHg (pero no menos de 90)

• Tratamiento inicial de elección en mujeres con Hipertensión severa, en periodo de periparto es la Hidralazina, administrada de forma intravenosa en bolos de 5 mg por dosis.

• Tambien se puede usar Labatelol de 20 mg IV o nifedipino 10 mg VO.

• Los betabloqueadores se pueden usar con seguridad en el embarazo, aunque presentan el riesgo de producir alteraciones en el crecimiento del feto cuando se utilizan en etapas tempranas del embarazo, especialmente cuanso se utiliza atenolol.

• Labetalol es el fármaco de elección.

• Se ha demostrado que el uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) durante el segundo y tercer trimestre del embarazo se asocian a un riesgo aumentado para el feto de presentar disfunción renal como: Oligohidramnios, anuria neonatal, falla renal y muerte.

• Efectos adversos: capacidad para cruzar la barrera placentaria e interferir con la hemodinamia renal del feto.

• La disminución en la tasa de filtración glomerular en los riñones del feto es un reflejo de los altos requerimientos de niveles de angioensina II para mantener la tasa de FG a presiones de perfusión bajas, presentes en la circulación fetal.

TRATAMIENTO ANTICONVULSIVO

• Las mujeres que presentan preeclampsia se encuentran en mayor riesgo de sufrir convulsiones.

• El riesgo depende de la severidad de la preeclampsia.

• El manejo profiláctico recomendado es: Sulfato de magnesio, administrado durante el trabajo de parto y postparto.

• El manejo se inicia al inicio del trabajo de parto o de la cesárea, a dosis de 4-6 g IV, seguido de 1-2 g por hora como infusion continua.

• Existe un régimen alterno, en el cual se administran 5 g IM cada 4 horas.

• Se recomienda continuar su uso 24-48 horas posparto.

• El manejo se puede prolongar en las pacientes en las cuales la enfermedad no ha mostrado mejoría.

• Ahora se sabe que la restricción de sal durante el embarazo reduce el volumen sanguíneo sin reducir la frecuencia de hipertensión.

• Algunos estudios sugieren una asociación inversa entre el consumo diario de calcio y la presión arterial materna, así como la incidencia de preeclampsia y eclampsia.

Efecto hipotensor del calcio.

• Se administra 1500- 2000 mg /día y se ha reportado una pequeña reducción en la presión arterial, pero una reducción importante en la incidencia de preeclampsia y de hipertensión gestacional.

• Estudios sobre la función plaquetaria en el desarrollo de la preeclampsia, han administrado dosis bajas de aspirina (60-150 mg al día).

• La aspirina ha demostrado tener un efecto importante en la reducción de producción de tromboxanos y casi ningún efecto sobre la síntesis de prostaglandina E o prostaciclina, por lo que disminuye la relación tromboxano : prostaciclina------Hipertensión severa.

• Se debe administrar a las 12-14 semanas de gestación, ya que la fisiopatologia de la preeclampsia se desarrolla en este tiempo, semanas

• Complicación severa de preeclampsia:

Amenaza la vida, es una variante de preeclampsia grave

Hemolysis

Enzimas hepáticas elevadas

L(liver)

Low

Platelet counts (Recuento plaquetario bajo)

Síndrome de HELLP

• Aparición de convulsiones tónico-clonicas en una preeclampsia establecida , sin que se justifiquen

• Aparecen de repente y sin aviso, en gestante estable o tras ligero ascenso de PA

Eclampsia

Bibliografía