Estamos listos para ayudar con cualesquiera preguntas que ...Permiso para un Viaje de Estudio –...

2019-20 Aplicación

Un Programa de Community Action of Laramie County

Laramie County Head Start (LCHS) presenta una gran oportunidad para recibir una experiencia

de aprendizaje increíble para los niños desde prenatal hasta los 5 años. Las familias disfrutan de la enseñanza individualizada, la educación, el programa de comida gratis de la USDA, y servicios

de transportación limitados. LCHS apoya por completo el involucramiento de los padres,

servicios para la salud mental, y servicios para los discapacitados.

Estamos listos para ayudar con cualesquiera preguntas que tiene-

¡Llame al (307) 634-5829!

LCHS es un programa que se apoya con fondos federales sin costo para nuestras familias.

Debemos tener un certificado de nacimiento y información para calificar para procesar la aplicación.

¡Creemos que – Un niño sano es un niño listo para aprender! Por esto se requieren los siguientes

documentos para completar el archive del niño(a):

• Examen Dental

• Examen Médico, incluyendo

o Hematocrito o Hemoglobina (H/H)

o Una detección precoz del plomo

• Registro Completo de Inmunizaciones

Apreciamos el tiempo que dan para cumplir esta aplicación porque es esencial en determinar la elegibilidad, y para

priorizar la aplicación. Por Favor, llene la aplicación completamente antes de la cita de inscripción.

Su cita de inscripción

es para: ___________________a las: __________am/pm en 1521 Dunn Ave, Cheyenne

El completar una cita de inscripción no le garantiza un espacio en Head Start. Si tiene preguntas acerca de

la aplicación, o si tiene preguntas acerca de completarla llámenos,

utilizando el número (307) 634-5829.

He traído un comprobante con 12 meses de información para calificar con los siguientes documentos:

Formulario de Impuestos 1040 Reembolso de Foster care W-2

La manutención del menor Préstamo de estudiante Desempleo

Documentación de seguridad de

ingreso suplementario SSI

Documentación de TANF/POWER Historia de Beneficios de estampías

Otro, explica:

12 meses de talones de cheques o sobres de pagos

Dice el Capítulo 1, Sección 3(b) de Las Reglas y Regulaciones del Departamento de Saludo para Inmunizaciones en las

Escuelas: Ninguna Administrador de una facilidad que cuida niños retendrá un en clases sin un comprobante escrito

para comprobar sus inmunizaciones según el horario de vacunas que publica por el Oficial de Salud por el Estado,

acepto cuando hay exención según las que se menciona en la norma.

Solicitante

Primer Nombre Segundo Apellido Apodo Cumpleaños Genero

Hombre Mujer

Hispano/Latino/Orígenes de España Raza

Blanco Negro Asiático

Indio Norteamericano/Nativo de Alaska

Hawaiano/Isleño Pacifico Bi/Multi-Racial No especificado Sí No

Ingles - Fluidez Otro Idioma Otro Idioma - Fluidez ¿Tiene seguranza

Dental?

Ningún

Poco

Moderado

Proficiente Pobre Moderado

Proficiente

Sí No

Medicaid Sí No Va a solicitar Seguranza Principal # Otro Seguranza #

Número:

Doctor Dentista

Dirección Dirección

Teléfono Teléfono

Fecha del Último Examen

Médico ____/____/___ Ningún Fecha del Último Examen Dental

____/____/___ Ningún

Dirección de la Familia Dirección 2º Línea Código Postal Ciudad Estado

Dirección de Correo (si es diferente) Dirección 2º Línea Código Postal Ciudad Estado

Estatus del

Hogar Dueños Arriendan Arriendan con una escala Arriendan con Cheyenne Housing Authority Ningún

Nuestra Casa Es Económico Seguro Otro, explica: Busco Otra Vivienda Comprar Mi Propia Casa Ningún ¿Durante el último año has pasado por uno de los siguientes?Mudarse Estar sin Hogar Evicción

Vivido en un hogar temporario Ningún

Explica:

Número de Teléfono Tipo (marque uno) Nota (extensión of Mejor hora para llamar)

Celular Hogar Trabajo Otro

___________


___________


Adulto Principal (1) M/Padre o Tutor Legal ¿Proporciona Apoyo Financiero? Sí No Primer Nombre Segundo Apellido Apodo Cumpleaños Genero

Hombre Mujer

Hispano/Latino/Orígenes de España Raza Blanco Negro Asiático


Hawaiano/Isleño Pacifico

Bi/Multi-Racial No especificado Sí No

Ingles - Fluidez Otro Idioma Otro Idioma - Fluidez Tiene Seguranza de:

Ningún

Poco

Moderado

Proficiente

Poco

Moderado

Proficiente

Salud Dental

Busca Ningún

¿Tiene Custodia? Sí No Relación

Natural/Adoptado/Hijastro(a) Nieto(a) ¿Miembro Militar? ¿Padre Adolescente? Sí No Sobrino(a) Foster Otro Sí No

Nivel de educación más alto Estatus de Empleo (Marque todo que se aplica) ¿Participa en un programa de capacitación?

Doctorado

Bachillerato

Asociado

Algo en la

universidad

Colegio

GED

12º sin graduarse

Otro_________

Tiempo Completo

Mitad Tiempo

En Clases

Retirado

Empleo Temporal

Sin empleo

Discapacitado

En un programa de

capacitación

Trabajo Habilidades Negocios

Vocacional JOBS JTPA Cambios

Job Corp Otro___________________

Tiene Certificado/LicenciaSí No Tipo_____________Empezó Termino

Busca un programa de

Capacitación Busca educación adicional Busca empleo

¿Vive con Familia? Sí No, Dirección:

¿Está Casado? No Sí, Nombre de esposo:

S:FEM\Documents/Application2015.rtf P-2 of 13

Para el uso de la agencia solamente Solicitante:______________________________ Cumpleaños:__________

Adulto Secundario (2) M/Padre o Tutor Legal ¿ Proporciona Apoyo Financiero? Sí

No Primer Nombre Segundo Apellido Apodo Cumpleaños Genero

Hombre Mujer






Ningún

Poco

Moderado

Proficiente

Poco

Moderado

Proficiente

Salud Dental

Busca Ningún




Doctorado

Bachillerato

Asociado

Algo en la universidad

Colegio

GED

12º sin graduarse

Otro_________

Tiempo Completo

Mitad Tiempo

En Clases

Retirado

Empleo Temporal

Sin empleo

Discapacitado

En un programa de

capacitación

Trabajo Habilidades Negocios Vocacional

JOBS JTPA Cambios Job Corp

Otro______________________________


Busca un programa de

Capacitación Busca educación adicional Busca empleo


Otro Adulto (3) M/Padre o Tutor Legal ¿Proporciona Apoyo Financiero? Sí

No Primer Nombre Segundo Apellido Apodo Cumpleaños Genero

Hombre Mujer






Ningún

Poco

Moderado

Proficiente

Poco

Moderado

Proficiente

Salud Dental

Busca Ningún




Doctorado

Bachillerato

Asociado

Algo en la universidad

Colegio

GED

12º sin graduarse

Otro_________

Tiempo Completo

Mitad Tiempo

En Clases

Retirado

Empleo Temporal

Sin empleo

Discapacitado

En un programa de

capacitación

Trabajo Habilidades Negocios Vocacional

JOBS JTPA Cambios Job Corp

Otro______________________________


Busca un programa de Capacitación Busca educación adicional Busca empleo


Alert Media - Le doy permiso al personal de Head Start para utilizar la siguiente información para participar en Alert Media, que le permite a Head Start comunicar información importante, como cierres de escuelas, cancelaciones de autobuses y actividades para padres por mensaje de texto o correo electrónico. Entiendo que la participación es opcional.

Sí No 1. Nombre de m/padre / tutor legal: _____________________________________________________________

Iniciales: La mejor manera de contactar: Texto: celular #_________________________________________________ ___________ Dirección de correo electrónico: _________________________________________________ Sí No 1. Nombre de m/padre / tutor legal: _____________________________________________________________

Iniciales: La mejor manera de contactar: Texto: celular #_________________________________________________ ___________ Dirección de correo electrónico: _________________________________________________

Miembros de la familia adicionales/Otras personas en el hogar

Nombre Completo Cumpleaños Hombre Mujer M

iem

bro 1

Custodia Relación Etnia Raza Ingles - Fluidez

Adulto 1 Sí No Hispano/

Latino/

Español

Otro

Asiático Negro Blanco



Bi/Multi-Racial No especificado

Ningún

Poco

Moderado

Proficiente Adulto 2 Sí No

Adulto 3 Sí No

Otro Idioma Otro Idioma - Fluidez Poco Moderado Proficiente

Nombre Completo Cumpleaños Hombre Mujer

Mie

mb

ro 2



Latino/

Español

Otro





Ningún

Poco

Moderado


Adulto 3 Sí No



Mie

mb

ro 3



Latino/

Español

Otro





Ningún

Poco

Moderado


Adulto 3 Sí No



Mie

mb

ro 4



Latino/

Español

Otro





Ningún

Poco

Moderado


Adulto 3 Sí No


Contactos de Emergencia-(No Se ponen los Padres/tutores legales)

Con

tacto

1 Nombre – Puede Levantar: Sí No Relación Teléfono# - Indica (C)celular (H) Hogar (W)Trabajo

C H W

Dirección Ciudad Estado Código Postal C H W

C H W

Con

tacto


C H W


C H W

Con

tacto


C H W


C H W

S: Documents/ERSEA 2017/18.lt P-4 of 13

Para el uso de la agencia solamente Solicitante:____________________________ Cumpleaños:__________

Guarderia Usa una guardería durante las horas de escuela/trabajos Usa un programa para antes/después de la escuela

Otra persona aparte de los Padres que cuida a mi hijo(a)____________________________________________

Teléfono#__________________/Relación____________________ Necesita una guardería Ningún

Nombre(s) de personas QUE NO PUEDEN recoger a mi hijo(a)

*Nota* Si una persona es un(a) p/madre/tutor legal se requiere documentos adicionales para que no recojan

Experiencias ¿Experimentaron los miembros de la familia inmediata algunos de los siguientes

acontecimientos durante el año pasado? Foster care Preocupaciones suicidas Pérdida de amigo / familia por suicidio Cuento de ahorros/Cuento de

desarrollo individual Muerte de un padre/tutor

Problemas de Salud

Cambio de empleo

Perdido de empleo

Separación

Matrimonio

Desorganización Social Problemas Legales Aumento de sueldo Divorcio Preocupaciones de la salud mental Problemas dentales de adultos Trabajo con beneficios Encarcelación Preocupación sobre el abuso de drogas Abuso/Negligencia Infantil Documentado Sospechado Otro Ningún

Explique todas las cajas que se marcaron arriba: ------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

-------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Servicios ¿El niño o la familia han recibido uno de los siguientes servicios?

Life Net Consejo profesional Subsidio de Foster Care LIEAP

Act! Now SNAP (food stamps) Subsidio de Child Care DFS Family Preservation

SSI WIC GreenPath Child Support

TANF/POWER Desempleo Maternal Child Health Dads Making a Difference

Weatherization NEEDS Asistencia del teléfono CLIMB Wyoming Workforce Services Otro: ________ Ningún Explique todas las cajas que se marcaron arriba: ------------------------------------------------------------------------------------

--------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------------

Permiso para servicios

Sí No

Iniciales: Uso de Bloqueador Solar - Para jugar afuera, doy mi permiso que los empleados de Head Start apliquen

bloqueador solar de mínimo SPF 15 a mi hijo(a) cuando sea necesario. También entiendo que puedo proveer

mi propio bloqueador. Sí No

Iniciales: Permiso para un Viaje de Estudio – Doy mi permiso a los empleados de Head Start de llevar mi hijo(a) en

viajes de estudio dentro de los límites de la ciudad, lugares tales como parques locales, supermercados, o

bibliotecas. Entiendo que la transportación, si es necesario, se proveerá utilizando el autobús de Head Start.

Entiendo que permiso especial se obtendrá para viajes que se consideren atípicos, tales como viajes a una

granja, o una feria al aire libre de calabaza, viajes fuera de los límites de la cuidad, etc. Sí No

Iniciales: Transportación – Doy permiso a los empleados de Head Start de transportar a mi hijo(a) hacia y

desde el salón de clase. Seguiré las reglas que se han listado en el manual de los padres.

Sí No

Iniciales: Transferir Registros – Doy permiso a Head Start de transferir los registros de mi hijo(a) de Head

Start al distrito de la escuela al final del año. Sí No

Iniciales: Compartir el número de Teléfono – Doy permiso a los empleados de Head Start a que den mi

número de teléfono a otros padres de Head Start. Sí No

Iniciales: Publicar en la Prensa – Doy permiso a que los miembros de mi familia que participan en actividades de

Head Start aparecen, con su primer nombre en fotos/video tomado bajo la supervisión de Head Start con el

fin de promocionar a Head Start en el periódico, la tele, u otros materiales promocionales.

Transportación ¿Desea usare el transporte escolar de Head Start? Sí No

Familia necesita transporte seguro Miembro de la familia necesita una licencia de conducir actual

Necesita información sobre de asientos del

coche/seguridad

Vive más lejos que 5 millas del centro de Head

Start más cercano

Ningún

Consentimiento para las Pruebas de Salud

Yo,____________________________________, doy mi permiso para que _____________________________ Nombre de M/Padre/Guardián Legal Nombre de Niño(a)

Reciba las pruebas que marque con mis iniciales en la sección de abajo, y para recibir transporte hacia y desde

donde se efectúen las pruebas. Yo entiendo que estos servicios son necesarios por el programa de Head Start y

que me informarán de los resultados. El proceso de la prueba podrá indicar una necesidad de un examen más

completo por parte de un médico familiar.

Medidas de peso/altura - Iniciales: Prueba de Visión/Estrabismo-Iniciales: Prueba de Oídios-Iniciales:

Permiso para compartir información y observaciones con STRIDE Yo autorizo que El Centro de Aprendizaje de STRIDE observe y participe en comunicación verbal o escrito

por el beneficio de mi hijo(a). Todos los registros pertinentes y información se podrán compartir entre agencias

si es necesario para la coordinación de cuidado de mi hijo(a). Entiendo que esta información se utilizará en el

mayor interés para mi hijo(a) para proveerle la mayor experiencia educacional. Entiendo que yo puedo negar

consentimiento a compartir información con STRIDE.

Firma de M/Padre/ Guardián Legal:__________________________________________Fecha:_______________

Permiso para evaluar, usando el Cuestionario Edades y Etapas

El propósito del Cuestionario Edades y Etapas es evaluar niños(as) para problemas potenciales en el futuro de

su desarrollo. Esta prueba mide las habilidades del niño(a) para comunicarse, hacer movimientos motrices,

resolver problemas y habilidades personales y sociales. Los resultados se compartirán con UDS. Si hay

preocupaciones en alguna de esas áreas, se podría indicar la necesidad de una evaluación formal. Entiendo que

al firmar esto, solo doy permiso a que le hagan una prueba a mi hijo(a), no una evaluación formal. Toda la

información se mantendrá confidencial.

Firma de M/Padre/ Guardián Legal: __________________________________________Fecha:_______________

Permiso para Observar Doy mi permiso a los empleados de Head Start y/o los consultantes profesionales de Salud Mental y/o empleados de

PEAK Wellness observan y evalúan el bienestar emocional y social de mi hijo(a). Entiendo que toda la información se

mantendrá confidencial. Si se requiere una evaluación más allá que estas, o si se requiere tratamiento para las

preocupaciones sociales y emocionales, se hará una reunión especifica en lo cual se hablará de las preocupaciones

conmigo (M/Padre/Tutor Legal) antes de que yo doy permiso para tal evaluación o intervención. LCHS evaluará su

hijo(a) para el bienestar social/emocional usando las siguientes herramientas:

• Cuestionario Edades y Etapas: Social/Emocional (ASQ:S/E)

• El Programa WY Early Screening Project (ESP)

Firma de M/Padre/ Guardián Legal: __________________________________________Fecha: _______________

Formulario Anuario para la inscripción para CACFP (Solo para niños(as) en las Aulas)

Entiendo que mi hijo(a) que vive en la dirección indicada en la aplicación recibirá un desayuno, un almuerzo y un

bocadillo en la tarde gratis, por cada día de asistencia de lunes a jueves.

Los últimos cuatro dígitos de seguridad social del adulto principal: _________________________

Firma de M/Padre/ Guardián Legal: __________________________________________Fecha: _______________

Staff Signature: __________________________________________Date:_______________ By signing the staff member acknowledges verification and/or explanation of purpose and intent of the information contained on the pages, and that

the consents/permissions are valid for one year from the date signed.



**Si hay una preocupación/necesidad especial de salud Ud. Tiene que reunirse con la Manejadora de

Salud/Nutrición y/o Nutricionista antes de que su hijo reciba servicios de Head Start. **

Historia Nutricional ¿Tiene el/la solicitante una dieta especial? No Sí, explica:

¿Tiene el /la solicitante una alergia a cualquier alimento que NO

DEBE comer mientras que está dentro de Head Start? No Sí, explica:

¿Hay algún(os) alimento(s) que el/la solicitante NO DEBE comer

mientras que está en Head Start ya sea para razones médicas,

religiosas, o para razones personales?

No Sí, explica:

¿Ha experimentado el/la solicitante un gran cambio en su dieta

durante el mes pasado?

No Sí, explica:

¿Mastica o come el/la solicitante cosas que no son comida? No Sí, explica:

¿Tiene el/la solicitante problemas con masticar/tragar? No Sí, explica:

¿Tiene Ud. una preocupación acerca de qué o cómo come el/la solicitante? No Sí, explica:

¿Tiene el/la solicitante un riesgo nutricional? (Ej. Fracaso para

prosperar) No Sí, explica:

¿Vigilan al/a la solicitante para una preocupación de estar sobre/bajo de peso? No Sí, explica:

¿Quiere Ud. que el/la solicitante sigue su dieta especial mientras que

asiste clases en Head Start? No Sí, explica:

¿Toma el/la solicitante vitaminas/suplementos nutricionales? No Sí, tipo___________________ Contienen: Hierro Florido Ningún *****Si se contestó que sí, ¿Son de receta médica? No Sí

¿Indique, que a menudo su hijo(a) come comida de los siguientes grupos EN UNA SEMANA? Leche, queso, yogur 0 1 2 3 4 5 6 7 7+ Carne, pollo, pescado, huevos/frijoles secos, guisantes, mantequilla de maní 0 1 2 3 4 5 6 7 7+

Arroz, sémola de maíz, pan, cereal, tortillas 0 1 2 3 4 5 6 7 7+ Verdes, zanahorias, broccoli, calabaza del invierno, calabaza, camotes 0 1 2 3 4 5 6 7 7+

Naranjas, toronja, tomates 0 1 2 3 4 5 6 7 7+

Otra fruta/verduras 0 1 2 3 4 5 6 7 7+

Jugos 0 1 2 3 4 5 6 7 7+

Aceite, mantequilla, margarina, manteca 0 1 2 3 4 5 6 7 7+

Tortas, galletas, sodas, bebidas de fruta, dulces 0 1 2 3 4 5 6 7 7+

Comidas que le gustan a mi hijo(a) son…

Comidas que no le gustan a mi hijo(a) son… De conformidad con la Ley Federal de Derechos Civiles y los reglamentos y políticas de derechos civiles del Departamento de Agricultura de los EE. UU. (USDA, por sus siglas en inglés), se prohíbe que el USDA, sus agencias, oficinas, empleados e instituciones que participan o administran programas del USDA discriminen sobre la base de raza, color, nacionalidad, sexo, discapacidad, edad, o en represalia o venganza por actividades previas de derechos civiles en algún programa o actividad realizados o financiados por el USDA. Las personas con discapacidades que necesiten medios alternativos para la comunicación de la información del programa (por ejemplo, sistema Braille, letras grandes, cintas de audio, lenguaje de señas americano, etc.), deben ponerse en contacto con la agencia (estatal o local) en la que solicitaron los beneficios. Las personas sordas, con dificultades de audición o discapacidades del habla pueden comunicarse con el USDA por medio del Federal Relay Service [Servicio Federal de Retransmisión] al (800) 877-8339. Además, la información del programa se puede proporcionar en otros idiomas. Para presentar una denuncia de discriminación, complete el Formulario de Denuncia de Discriminación del Programa del USDA, (AD-3027) que está disponible en línea en: http://www.ocio.usda.gov/sites/default/files/docs/2012/Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12_0.pdf. y en cualquier oficina del USDA, o bien escriba una carta dirigida al USDA e incluya en la carta toda la información solicitada en el formulario. Para solicitar una copia del formulario de denuncia, llame al (866) 632-9992. Haga llegar su formulario lleno o carta al USDA por: (1) correo: U.S. Department of Agriculture (2) fax: (202) 690-7442; o

Office of the Assistant Secretary for Civil Rights (3) correo electrónico: [email protected]. 1400 Independence Avenue, SW

Washington, D.C. 20250-9410;

Esta institución es un proveedor que ofrece igualdad de oportunidades.

http://www.ocio.usda.gov/sites/default/files/docs/2012/Spanish_Form_508_Compliant_6_8_12_0.pdf

mailto:[email protected]

Historia de Salud: Marque si el/la solicitante tiene actualmente o ha tenido una de las siguientes condiciones

¿Hay alguna enfermedad o afección por la cual el solicitante va a un médico regularmente? Sí No

¿Toma medicaciones regularmente por una enfermedad el/la solicitante? Sí No Si conteste sí a las preguntas arriba, ¿Cuáles son la(s) condición(es)? Por favor marca abajo:

Trastornos de respirar: Asma Virus sincitial respiratorio Coqueluche

Trastornos de sangre: Anemia Alto Plomo Tendencias de sangrar Anemia Falciforme

Trastornos de piel: Eczema Sarpullido Urticaria Escabiosas

Enfermedades Comunicables: MRSA Varicela Estreptocócico

Otras enfermedades/condiciones: Diabetes Parálisis Cerebral Epilepsia/convulsiones

Otra condiciones o enfermedades no listadas: __________________________________________________

Instrucciones o necesidades especiales: __________________________________________________________

Alergias Pólenes/estacional Animales/mascotas Medicamentos Comidas

Picaduras de abeja/mordidas de insectos Otro, explica: Ningún

A su hijo(a) le da sarpullido, se hincha, pica su piel, estornuda, o tiene dificultades con respirar cuando: Come comidas

Toma cualquier medicamento Cuando cerca de animales, piel de animal, insectos, polvo, etc.

Otro, explica: Ningún

*Nota* Si su hijo(a) tiene una alergia a comida debes proveer los documentos médicos para verificar la alergia.

¿Estas condiciones afectan sus actividades diarias? Sí No ¿Existe una condición que no se mencionó que afecta sus actividades diarias? Sí No ¿Como tratan la condición? ¿Necesitamos acomodar la condición en Head Start? Sí No Explica, lo de arriba:

Historia Dental ¿El/La solicitante ha ido al dentista? No Sí, fecha:___________________

El/La Niño(a) recibe Agua con florido Aplicación tópica de florido

Dieta con suplementos de florido (____Pastilla, _____ Liquido) Ningún

¿El/La solicitante tiene problemas con sus dientes, engoma, o boca? No Sí, explica:

Hospitalizaciones y Enfermedades: El/La solicitante ha experimentado: Caída grave Herida de Cabeza

Una operación Se enveneno Quemaduras Accidente grave Hospitalización

Huesos rotos Enfermedad grave: Otro Ningún

El/La Solicitante tiene frecuentes

ocurrencias:

Dolores del estomago Vomita Tos

Constipación Infección Urinaria Dificultad para orinar Dolor de Garganta Diarrea

Otro, explica: Ningún

Preocupaciones con

la vista

Se acerca demasiado a los

libros para leer

Ojos giran hacia

adentro o afuera

Gira cabeza para usar un ojo

Bizquea sus ojos Otra preocupación con la vista, explica: Ningún

Preocupaciones con

los oídos

Duelen sus orejas con

frecuencia

Liquido sale de

oreja(s)

Favorece una

oreja

Dolor en una oreja

Frota sus orejas Otra preocupación de los oídos, explica: Ningún

Explica lo de arriba:

Utiliza lo Siguiente Silla de ruedas Refuerzos Audífono Lentes/lentes de contactos

Muletas/bastón Tubos en las orejas Otro Ningún


Complete solamente para solicitantes que son niños(as) – Marque para niños de tres años y mayor

Usa una botella Chupa su pulgar Se Orina durante el día Usa Panales

Orina en la cama Otro, explica: Ningún


Complete solamente para el/la solicitante-Desarrollo social y emocional ¿Cuáles intereses o actividades le gustan a su hijo(a)? ¿Cómo avisa su hijo(a) que tiene que usar el baño? ¿Cómo reacciona su hijo(a) con un grupo de niños? ¿Cómo reacciona su hijo(a) con pocos niños de su edad? ¿Cómo reacciona su hijo(a) con un adulto desconocido? ¿Su hijo(a) toma una siesta durante el día? No, Sí, ¿Por cuánto tiempo?

¿Cuándo? Mañana Tarde

¿Su hijo(a) duerme menos de 8 horas al día o tiene dificultades para

dormir (tiene pesadillas o quiere mantenerse despierto)?

No, Sí Si contestó sí, describe la situación?

¿Su hijo(a) parece preocupado(a) o miedoso(a)?

No, Sí, si contestó sí, explica:

A veces los niños están irritables o lloran cuando están cansados, enfermos, con hambre y así su

sucesivamente.

¿Su hijo(a) esta irritable o llora por otras cosas y Ud.

no sabe por qué?

No, Sí, si contestó sí, explica:

¿Qué hace para que se sienta mejor su hijo(a)?

Su hijo(a) esta Asuntos/preocupaciones Familiares Cambios drásticas los últimos 6 meses

afectado por: Preocupaciones sociales/emocionales por lo cual espera que su hijo(a) reciba atención adicional. Ningún

Preguntamos que su hijo(a) hace bien y que les cuesta para individualizar en su enseñanza. Marque cuando su

hijo aprendió cada habilidad:

Habilidad Más TempranoCuando se

esperóLuego Habilidad Más Temprano

Cuando se

esperóLuego

Sentarse

solo(a) 4-5 meses

6-7 meses 8+ meses Gatear

6-7 meses 8 meses 9+ meses

Caminar 9-12 meses

13-15 meses

16+ meses

Hablar

9-11 meses

12-18 meses 19 meses

Vestirse/

Alimentarse 14-16 meses

17-18 meses

19+ meses

Usar el

baño 18-23 meses

24-30 meses

30+ meses

Responde a

direcciones 22-23 meses 24 meses 25+

meses

Entender

lo que le

dice

4-8 meses

9-12 meses

13+ meses

Usa

crayones 10-11 meses 12 meses 13+

meses Jugar con

juguetes 4-5 meses 6 meses 7+ meses


Complete solamente para el/la solicitante -Servicios Especiales

El/La niño(a) tiene una discapacidad documentada (trae la copia del IEP/IFSP) Sí No

Niño(a) trabaja con STRIDE Learning Center Niño(a) tiene un hermano(a)/padre con una discapacidad

Niño(a) trabaja con una clínica de desarrollo (CRMC, DCH, Una Práctica Privada)

Mi hijo(a) ve a una especialista para__________________ en (nombre de la clínica):_____________________

Direccion:______________________________________________Telefono:_________________________

¿Le preocupa el comportamiento,

atención, o desarrollo de su hijo(a) en

unas de las áreas a continuación?

Movimientos Finos Cognitivo Atención Ningún

Movimientos Amplios Lenguaje Otro, explica

Social/Emocional Comportamiento

¿Le cuesta a su hijo(a) explicar lo que quiere o te cuesta entender a su hijo(a)? No, Sí, si contestó sí, explica:



Complete solamente para el/la solicitante – Historia Prenatal/Del Nacimiento

Peso de Niño(a) al nacer: ________libras _______Onzas No Se

Termino del embarazo _____#semanas Completo (40sms) Mas que 40 sms

Prematuro(a) No Se

Clase de parto Vaginal Cesaría No Se

Lugar del nacimiento Hospital Centro de Partos En casa Otro No Se

Duración de tiempo que

permaneció en el Hospital Rutina 1-2 días No rutina (menos que una semana)

Más que un mes 1 semana a 1 mes No Se

¿La madre recibió más

que 2 visitas prenatales?

Sí

No

La primera vez que

recibió cuidado prenatal:

Primeros 3 meses

Segundo 3 meses Últimos 3 meses

No Se

La madre experimentó: Complicaciones/problemas de salud durante el embarazo Ningún

Complicaciones/Problemas de salud durante el parto No Se

El/La bebe experimentó: Problemas durante el embarazo Defectos observables al nacer Ningún

Problemas al nacer Problemas en la guardería

infantil No Se

¿Durante su embarazo,

estuvo expuesta a cualquier

de los siguientes?

Cafeína Cigarrillos/tabaco Alcohol Ningún

Drogas sin receta Drogas recetadas Otro__________

¿Está la madre embarazada

actualmente? Sí No No Se – si contestó sí, ¿Está recibiendo cuidado prenatal?

Explica:

Complete solamente si está aplicando para Early Head Start como Madre Embarazada

¿Cuántos años tenía Ud. con su primer embarazo? _______ ¿Es este un embarazo que se planeó? No, SíDía estimado del parto

___/___/____ Proveedor de Salud: Publico, Privado, Otra Clínica Medica Ningún

¿Has hecho una visita prenatal? No, Sí,

cuando:

Primeros 3

meses Segundo 3 months Últimos 3 Months Ningún

¿Ha recibido Ud. intervenciones de Salud Mental y verificación que incluye

prevención y tratamiento del abuso de sustancias (drogas/alcohol/Tabaco)? No, Sí, si contestó sí explica:

¿Has recibido información prenatal sobre el desarrollo del feto? No, Sí, si contestó sí explica:

¿Ha recibido Ud. Información sobre los beneficios de amamantar? No, Sí, si contestó sí explica:

¿Es un embarazo de alto riesgo?

No, Sí, si contestó sí explica:

¿Existen complicaciones con su embarazo actual?


¿Tuvo Ud. problemas con un embarazo previo?


¿Necesitaba reposo en cama u hospitalización durante su

embarazo ACTUAL? ¿Cuál era la causa?


¿Necesitó reposo en cama u hospitalización durante un embarazo

PREVIO? ¿Cuál era la causa?


Marque si ha tenido complicaciones con un embarazo(s) actual (C), previo (P) o Ningún (N/A)

Diabetes del embarazo C P N/A Hipertensión del embarazo C P N/ADolor C P N/A Sangre anormal C P N/A Cesaría C P N/A

Dolor de Cabeza C P N/A Muerte neonatal C P N/A Fatiga C P N/A

Partido laborista

prematuro C P N/A Se ha hinchado C P N/A Célula de Hoz C P N/A

Diabetes C P N/A Hipertensión C P N/A Anemia C P N/ADurante su embarazo Cafeína Alcohol Cigarrillos/tabaco Otro estuvo expuesto a: Drogas sin receta Drogas recetadas Ningún

Physical Form

Child’s Name: Date of Birth:

Date of Exam: _______________________

Meets EPSDT Well Child Check

requirements for ________ (indicate age)

Height __________Weight_____________

Head Circumference __________________

Blood Pressure ______________________

Date of Test _________________________

Hematocrit _______Hemoglobin________ Hct or Hgb is due at 8-12 months, 18-24 months, and after 36

months. Please indicate:

8-12month 18 -24month 36 month

Date of Lead Screening________________ Results __________________________ Lead screening is due at 12 & 24 months, or at enrollment, if not done

previously. Please indicate:

12month & 24month Or At enrollment

Hearing Date of last_____________________

OAE Immitance Pure Tone

Results ________________________________

Vision Date of last______________________

Acuity- Results _____________________

Strabismus- Results ___________________

General Assessment Normal Abnormal Not Eval Normal Abnormal Not Eval

General Appearance Genitalia

Posture, Gait Bones, Joints, Muscles

Speech Neurological/Social

Head Gross Motor

Skin Fine Motor

Eyes Communication Skills

Ears Cognitive

Nose, Mouth, Pharynx Self-Help Skills

Teeth Social Skills

Heart Glands(Lymphatic, thyroid)

Lungs Muscular Coordination

Abdomen Other:

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Are there any conditions present that could impact upon the child’s participation in the Head Start Program? (Such as: asthma, allergies, chronic illnesses, birth defects, etc. Please attach verifying documentation if possible.)

No Yes, if yes, please explain:

Health Provider’s Contact Information and Signature

Provider Printed Name Phone Number Fax Number

Practice Name Address

Provider Signature Date

Please return this form to Head Start at mailing address:

211 W. 19th Street, Cheyenne, WY 82001 or fax to (307)638-2432

If you have any questions, please call (307)634-5829.

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Patient Information

Applicant’s Name Date of birth

Is this practice the applicant’s dental home? Yes No

Oral Health Care Services Delivered This Visit Date___/___/____

Diagnostic/Preventative Services Counseling/Anticipatory Guidance Restorative/Emergency Care

Examination Yes No Yes No Fillings Yes No

X-rays: Yes No Crowns Yes No

Risk assessment Yes No Referral to Specialty Care Extractions Yes No Cleaning Yes No Yes No Emergency care Yes No Fluoride varnish Yes No Other

Dental sealants Yes No Please specify specialist Please specify

Current Oral Health Status Does the Patient have any teeth with untreated decay? Yes No

Does the Patient have any teeth that have previously been treated for decay,

including fillings, crowns, or extractions? Yes No

Does the pregnant woman have gum disease? Yes No

Are there treatment needs? Yes, urgent Yes, not urgent No treatment needs

Future Oral Health Care Services All treatment completed Yes No Next recall date___/___/____

More appointments needed for treatment?

If yes, approximate number of appointment needed_______

Next appointment date___/___/____ Time____________

Additional Information for Parents, Head Start Staff and Medical Providers

Oral Health Provider’s Contact Information and Signature

Provider Printed Name Phone Number Fax Number

Practice Name Address

Provider Signature Date

Oral Health Care Form

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