EstandarizaciEstandarización ón analítica en el analítica en el

Laboratorio Clínico. Laboratorio Clínico. Situación en Situación en

LatinoaméricaLatinoaméricaReunión VirtualReunión Virtual

10 de Diciembre de 200810 de Diciembre de 2008

Dr. Daniel Mazziotta

NIVEL_1

1,0,8,6,4,20,0

NIV

EL

_2

1,0

,8

,6

,4

,2

0,0

MET

235

234

233

232

231

Colesterol Total Colesterol HDL

Programa de Evaluación Externa de Programa de Evaluación Externa de la Calidadla Calidad

IMEP-17IMEP-17

4.1

4.3

4.5

4.7

4.9

5.1

5.3

5.5

5.7

5.9

6.1

c

m

mo

l·L-1

-20

-15

-10

-5

0

5

10

15

20

De

via

tio

n f

rom

th

e c

ert

ifie

d v

alu

e i

n %

CholesterolMaterial 1

Results from all participants from Argentina (23 laboratories)

IMEP- 17: Trace and minor constituents in human serum

Certified value : 5.111 ± 0.021 mmol·L-1 [U =k ·u c (k =2)]

ALT, IFCC sin pirid. 30 ºC

30

50

70

90

110

130

150

0 10 20 30 40 50

nivel1

nive

l2

Valor de Referencia

Programa de Evaluación Externa de Programa de Evaluación Externa de la Calidadla Calidad

““La trazabilidad de las mediciones es La trazabilidad de las mediciones es problablemente la mejor estrategia para problablemente la mejor estrategia para lograr la estandarización en el Laboratorio lograr la estandarización en el Laboratorio Clínico llevando a resultados comparables Clínico llevando a resultados comparables independientemente del método, independientemente del método, procedimiento de medida (test kit) y del procedimiento de medida (test kit) y del laboratorio donde se realizan las laboratorio donde se realizan las mediciones”mediciones”

Lothar Siekmann, Lothar Siekmann, Jugoslov Med Biohem 24: 207– 214, 2005

Estrategia internacional Estrategia internacional para lograr la armonización para lograr la armonización

de los laboratoriosde los laboratorios

Estrategia internacional Estrategia internacional

El logro de la estandarización El logro de la estandarización deseada se debe obtener mediante la deseada se debe obtener mediante la provisión por parte de la industria provisión por parte de la industria de DIV, de sistemas analíticos de DIV, de sistemas analíticos homogéneos cuyos calibradores y homogéneos cuyos calibradores y controles tengan trazabilidad a controles tengan trazabilidad a sistemas de referencia reconocidos.sistemas de referencia reconocidos.

Requerimiento para asegurar Requerimiento para asegurar la trazabilidadla trazabilidad

Sistemas analíticos homogéneos

i) Reactivos

ii) Calibrador

iii) Instrumento

Unico

Fabricante

Sistemas analíticos heterogéneos

i) Reactivos

ii) Calibrador

iii) Instrumento

Fabricante 1

Fabricante 2

Fabricante 3

Realidad no contempladaRealidad no contemplada

Situación general en la Situación general en la regiónregión

Alto porcentaje de laboratorios que Alto porcentaje de laboratorios que utilizan sistemas heterogutilizan sistemas heterogéneoséneos Procedimientos manuales Procedimientos manuales Procedimientos automatizadosProcedimientos automatizados

Alta probabilidad que esta situación Alta probabilidad que esta situación no cambie en el corto y mediano no cambie en el corto y mediano plazo.plazo. Factores económicosFactores económicos Factores de estructura de laboratoriosFactores de estructura de laboratorios

Figura 1 Jerarquía de calibración extendida y trazabilidad metrológica hasta el SI

Ej. Colesterol, Glucosa, Creatinina, etc

Norma ISO 17511

Dominio de la

Industria DIV

Toma de muestra

Coagulación

Suero

Plasma Suero

FILTRACIÓN

DIÁLISIS

INTERCAMBIO IONICO

ADSORCIÓN

ÓSMOSIS REVERSA

•Fracciones lipoprotéicas•Antimicrobianos•Estabilizadores•Tampones•Analitos

Agregado de componentes

•Homogeneización•Filtración 0.22 micrones•Dispensado

Liofilizado

Congelado < -50 Cº

Proceso típico de materiales de control o Proceso típico de materiales de control o calibradorescalibradores

Matriz modificada

ConmutabilidadConmutabilidad Característica de un Característica de un material material

procesadoprocesado que le da la propiedad de que le da la propiedad de comportarse como un suero nativo comportarse como un suero nativo fresco cuando se analizan con fresco cuando se analizan con diferentes procedimientos de medida.diferentes procedimientos de medida.

Idealmente los calibradores y Idealmente los calibradores y controles – materiales procesados por controles – materiales procesados por la industria - deberían ser conmutables la industria - deberían ser conmutables con los materiales de los pacientes.con los materiales de los pacientes.

Efecto matrizEfecto matriz La influencia de una propiedad de la muestra – La influencia de una propiedad de la muestra –

distinta del analito investigado- sobre la distinta del analito investigado- sobre la medición, y por lo tanto sobre el resultado medición, y por lo tanto sobre el resultado obtenido.obtenido.

El grado de modificación de la reactividad enEl grado de modificación de la reactividad en los materiales con matriz modificada los materiales con matriz modificada normalmente es una característica única de un normalmente es una característica única de un lote determinadolote determinado de calibrador y de calibrador y un un procedimiento de mediciprocedimiento de medición (test kit)ón (test kit) específico. específico.

Guía para la determinación del grado de efecto matriz de un material procesado NCCLS EP-14A : Evaluation of matrix effect

El efecto matriz involucra la El efecto matriz involucra la interrelación de cuatro componentes interrelación de cuatro componentes principales de las pruebas analíticas:principales de las pruebas analíticas:

Diseño del instrumentoDiseño del instrumento Formulación del reactivo Formulación del reactivo Principio analíticoPrincipio analítico Composición de controles Composición de controles

y calibradores y las y calibradores y las técnicas de procesado.técnicas de procesado.

La interacción de estos componentes es compleja y es distinta según el material que se estudie (sangre, suero, orina, etc.)

El fabricante ajusta el valor de calibración para

compensar cualquier efecto matriz posible.

Calibradores y controlesCalibradores y controles La modificación de la reactividad de La modificación de la reactividad de

los materiales procesados requiere un los materiales procesados requiere un ajuste de valores para su uso correcto.ajuste de valores para su uso correcto. Ej. Calibrador Cfas (Roche)Ej. Calibrador Cfas (Roche)

Valor para colesterolValor para colesterol Sistemas Hitachi Sistemas Hitachi 157 mg%157 mg% Cobas Mira Cobas Mira 160 mg% 160 mg%

Efecto matrizEfecto matriz

Diferencia = 1.9 %

El valor del calibrador no siempre es el valor “verdadero”

El efecto matriz también se observa en los materiales utilizados en la Evaluación Externa de la Calidad.

Son materiales que sufren procesos similares a los calibradores y es bastante común que presenten este efecto.

Por lo tanto pueden no servir para estimar el error sistemático (y mucho menos para calibrar!!!)

Solo comparación con el valor de consenso del grupo metodológico.

Efecto matriz y la Efecto matriz y la Evaluación Externa de la Evaluación Externa de la CalidadCalidad

ES = - 4.4%ES = - 4.4 %

ES = - 2.7%

Figura 1 Jerarquía de calibración extendida y trazabilidad metrológica hasta el SI

Cuidadosa selección del

calibrador

Validación de la calibración

Necesidades del laboratorio

Especificaciones de calidad analítica

Control de Calidad Analítica

Creación de CalidadAnalítica

Hyltoft Petersen y col.: Eur J Clin Chem Clin Biochem, 1996; 34: 983-999

Validación/Verificación

Sistemas homogéneos

Validación de Sistemas heterogéneos

Verificación/Validación

Instrumental

Mantenimiento de la calidad

“VV”

Error Sistemático (ES) = x – “VV”

x

“VV”

Creación de la calidad

Que estamos Que estamos haciendo en la haciendo en la

Fundación Fundación Bioquímica Bioquímica ArgentinaArgentina

Laboratorio de Referencia y Laboratorio de Referencia y Estandarización en Bioquímica Estandarización en Bioquímica

Clinica (LARESBIC, 1995) Clinica (LARESBIC, 1995) Establecimiento de una Establecimiento de una

base metrológica sólida base metrológica sólida en magnitudes básicas.en magnitudes básicas.

Certificación de pesas Certificación de pesas y termómetros por el y termómetros por el INTIINTI

Obtención de Obtención de materiales de materiales de referencia certificados.referencia certificados.

Implementación de Implementación de métodos de referencia métodos de referencia primarios o primarios o secundariossecundarios..

Fundación Bioquímica Argentina

LARESBICLARESBIC

ServiciosServicios Materiales de referencia y control Materiales de referencia y control

espectrofotométricoespectrofotométrico Sistema de referencia para Enzimas (IFCC)Sistema de referencia para Enzimas (IFCC) Sistema de referencia para lípidos y Sistema de referencia para lípidos y

lipoproteínas (CRMLN-CDC)lipoproteínas (CRMLN-CDC) Sistema de referencia para Glucosa Sistema de referencia para Glucosa Sistema de referencia para VDRLSistema de referencia para VDRL Sistema de referencia para CreatininaSistema de referencia para Creatinina Métodos y materiales de referencia del Métodos y materiales de referencia del

mayor nivel metrológico posible mayor nivel metrológico posible

LARESBICLARESBIC Provisión de Materiales de referencia Provisión de Materiales de referencia

conmutablesconmutables Certificación de sistemas analíticosCertificación de sistemas analíticos

Laboratorios individualesLaboratorios individuales Industria de DIVIndustria de DIV

NCCLS C37-A : Preparation and NCCLS C37-A : Preparation and validation of commutable frozen human validation of commutable frozen human serum pools as secondary reference serum pools as secondary reference material for cholesterol measurement material for cholesterol measurement procedures.procedures.

Control Control espectrofotométricoespectrofotométrico

(equipamiento manual y automatizado)(equipamiento manual y automatizado)

Equipo con Equipo con materiales de control materiales de control para:para: Absorbancia UV-VISAbsorbancia UV-VIS Longitud de ondaLongitud de onda Linealidad a 340, 405 y Linealidad a 340, 405 y

510 nm510 nm PrecisiónPrecisión Luz espuriaLuz espuria Plan de control y Plan de control y

mantenimiento.mantenimiento. Planillas e instructivosPlanillas e instructivos

Desempeño de la Desempeño de la CRMLNCRMLNResultados desde 12/95 a 02/00

Myers, Gary L y col. Clin Chem 46:11; 2000

Colesterol Total: Desvío de todos los laboratoriosColesterol Total: Desvío de todos los laboratoriosDesde 12-95 a 02-00Desde 12-95 a 02-00

Myers, Gary L y col. Clin Chem 46:11; 2000

Cholesterol Reference Method Laboratory Network (CRMLN)Clinical Laboratory Comparison

Analito: Cholesterol Fecha de la comparacion: 12/04/02Método: Colesterol oxidasa Fecha del análisis de datos: 02/05/02Reactivo usado: xxxxCalibrador: yyyyy Instrumento: Technicon XTLímite de Precisión (%) 3% Laboratorio de la CRMLN:LARESBICLímite de Exactitud: 3% Laboratorio clínico: XXXX

Within method outlier determination:

Número de muestras: 6

ABELL-KENDALL Metodo a probar Desvío % Desvío Intra Muestra Número Resultados Media Resultados Media versus AK versus Muestra

ID 1 2 mg/dL run 1 2 mg/dL mg/dL AK CV (%)1 289.3 286.1 287.7 1 262 257 259.2 -28.5 -9.9% 1.1%

2 262 2613 258 255

2 359 355.3 357.2 1 339 328 330.0 -27.2 -7.6% 1.9%2 332 3333 328 320

3 230.9 229.3 230.1 1 212 208 209.5 -20.6 -9.0% 1.7%

2 213 2113 210 203

4 250.3 250.7 250.5 1 233 231 230.8 -19.7 -7.9% 1.3%2 234 2293 232 226

5 191.4 191.8 191.6 1 179 179 179.8 -11.8 -6.1% 1.0%2 182 1813 181 177

Encuesta Nacional de Nutrición Encuesta Nacional de Nutrición y Saludy Salud

Estandarización de colesterolEstandarización de colesterolError TotalError TotalEfecto de la estandarización en el Error total promedio

0 1 2 30

5

10

15

20

25

30

35

40

Err

or

Tota

l Pro

me

dio

, %

Resultados obtenidos sobre laboratorios participantes del PEEC

Encuesta Nacional de Nutrición y Encuesta Nacional de Nutrición y SaludSalud

Estandarización de la determinación Estandarización de la determinación de Colesterolde Colesterol

Error sistemático a 240 mg%

0 1 2 30

2

4

6

8

10

12

14

16

18

20

22

24

Err

or s

iste

mát

ico

(%)

Error sistemático a 200 mg%

0 1 2 30

2

4

6

8

10

12

14

16

18

Err

or s

iste

mét

ico

(%)

Resultados obtenidos sobre laboratorios participantes del PEEC

LARESBIC

www.dgkl-rfb.de

RELA - IFCC External Quality RELA - IFCC External Quality assessment scheme for Reference assessment scheme for Reference

Laboratories in Laboratory MedicineLaboratories in Laboratory Medicine

LARESBIC

www.dgkl-rfb.de

RELA - IFCC External Quality RELA - IFCC External Quality assessment scheme for Reference assessment scheme for Reference

Laboratories in Laboratory MedicineLaboratories in Laboratory Medicine

Acreditación del Acreditación del Laboratorio de ReferenciaLaboratorio de Referencia

AcreditaciAcreditación del laboratorio de referencia ón del laboratorio de referencia por la norma ISO15195, es lo que exige el por la norma ISO15195, es lo que exige el JCTLM.JCTLM.

En Argentina el Organismo Argentino de En Argentina el Organismo Argentino de Acreditación no acredita por esa norma.Acreditación no acredita por esa norma.

La acreaditación por la ISO 15195 La acreaditación por la ISO 15195 mediante proveedores extranjeros tiene mediante proveedores extranjeros tiene un costo muy alto.un costo muy alto.

En proceso la acreditación por la ISO En proceso la acreditación por la ISO 17025 (Norma IRAM 301)17025 (Norma IRAM 301)

Responsabilidades IResponsabilidades I IndustriaIndustria

4.1.7 de la norma ISO 175114.1.7 de la norma ISO 17511 La responsabilidad del fabricante para describir la La responsabilidad del fabricante para describir la

trazabilidad metrológica comienza en el valor del trazabilidad metrológica comienza en el valor del calibrador que ofrece al laboratorio hasta el nivel calibrador que ofrece al laboratorio hasta el nivel mas alto metrológico utilizado por el fabricante.mas alto metrológico utilizado por el fabricante.

Esto debe plasmarse en documentación Esto debe plasmarse en documentación respaldatoria para el usuario.respaldatoria para el usuario.

Actualmente la industria, en los países Actualmente la industria, en los países donde existe la legislación correspondiente donde existe la legislación correspondiente (Directiva 98(Directiva 98/79 /79 de la Comunidad de la Comunidad Europea), provee la información Europea), provee la información disponible sobre pedido.disponible sobre pedido.

Debería suministrarse normalmente en el Debería suministrarse normalmente en el inserto.inserto.

Responsabilidades IIResponsabilidades II Laboratorio ClLaboratorio Clínico ínico usuario de los productos de usuario de los productos de

DIVDIV Implementar un Programa de Garantía de Calidad Implementar un Programa de Garantía de Calidad

AnalíticaAnalítica Control de calidad interno sistemáticoControl de calidad interno sistemático Evaluación externa de la calidadEvaluación externa de la calidad Otros aspectos de las Buenas Prácticas de LaboratorioOtros aspectos de las Buenas Prácticas de Laboratorio

Seguir las instrucciones del fabricanteSeguir las instrucciones del fabricante Ajuste de los valores de calibraciónAjuste de los valores de calibración Preferentemente uso de sistemas homogéneos.Preferentemente uso de sistemas homogéneos. VerificaciónVerificación//Validación en el laboratorio Validación en el laboratorio Validación de sistemas heterogéneos o Validación de sistemas heterogéneos o

modificaciones de homogmodificaciones de homogéneos.éneos.

Responsabilidades IIIResponsabilidades III Instituciones del Laboratorio ClínicoInstituciones del Laboratorio Clínico

Establecer Programas de Establecer Programas de Aseguramiento Externo de la Aseguramiento Externo de la CalidadCalidadProgramas de evaluación externa de la Programas de evaluación externa de la

calidadcalidadProgramas de control de calidad internoProgramas de control de calidad internoProgramas de control instrumentalProgramas de control instrumentalProgramas de acreditación de acuerdo a Programas de acreditación de acuerdo a

requisitos nacionales o internacionalesrequisitos nacionales o internacionalesFavorecer el acceso a materiales de Favorecer el acceso a materiales de

referencia conmutables para la referencia conmutables para la validación en el laboratorio validación en el laboratorio con costos con costos adecuados a la realidad local. adecuados a la realidad local.

Responsabilidades III: Acciones Responsabilidades III: Acciones estratégicasestratégicas

Asociaciones con:Asociaciones con: Institutos Metrológicos NacionalesInstitutos Metrológicos Nacionales UniversidadesUniversidades Institutos CientíficosInstitutos Científicos Hospitales y Bancos de SangreHospitales y Bancos de Sangre

Acciones cooperativasAcciones cooperativas Creación de laboratorios de Creación de laboratorios de

referenciareferencia

Tema de debate en la Tema de debate en la regiónregión

Establecer una base de datos regional de laboratorios Establecer una base de datos regional de laboratorios que puedan ofrecer sistemas de referencia primarios o que puedan ofrecer sistemas de referencia primarios o secundarios en las áreas del laboratorio clínico.secundarios en las áreas del laboratorio clínico.

Difusión de los recursos disponibles.Difusión de los recursos disponibles. Promover desarrollo de nuevos sistemas de referencia Promover desarrollo de nuevos sistemas de referencia

para aumentar la cobertura.para aumentar la cobertura. Estudiar las leyes y reglamentos de DIV de los Estudiar las leyes y reglamentos de DIV de los

distintos países y promover la uniformidad de criterio. distintos países y promover la uniformidad de criterio. Impulsar modificaciones del marco legal donde Impulsar modificaciones del marco legal donde

correponda.correponda. Ej. Movimiento de materiales de referencia y de control a Ej. Movimiento de materiales de referencia y de control a

través de las fronteras. través de las fronteras. Actitud del profesional de laboratorio clínico para Actitud del profesional de laboratorio clínico para

garantizar la calidad analítica.garantizar la calidad analítica.

Muchas gracias Muchas gracias por su atencipor su atenciónón

dmpeec@netverk.com.ardmpeec@netverk.com.ar