ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA...

SECRETARÍA GENERAL DESANIDAD Y CONSUMO

ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA

CRONICIDAD EN EL SNS

Sonia García de San JoséSubdirectora General de Calidad y Cohesión

DG Salud Pública, Calidad e InnovaciónMinisterio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad


¿Cómo estamos respondiendo a este

desafío desde el Sistema Nacional de

Salud?


• Estrategias, Planes y Programas de las Comunidades Autónomas

• Estrategias en Salud del Sistema Nacional de Salud


Estrategias en seguimiento y actualización

Estrategias evaluadas y Actualizadas


ESTRATEGIA PARA EL ABORDAJE DE LA

CRONICIDAD EN EL SNS


Esta Estrategia no se centra en enfermedades concretas: tiene en consideración todas las condiciones de salud y las limitaciones en la actividad de carácter crónico.

Co-coordinación, con un equipo que lo forman médicos y enfermeras: Carmen Ferrer Arnedo (enfermera), Domingo Orozco Beltrán (médico de familia) y Pilar Román Sánchez (médica internista).

Se acompaña de un Plan para favorecer la Implementación en las Comunidades Autónomas


COMITÉ INSTITUCIONALRepresentantes de las 17 Comunidades AutónomasMinisterio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad: Instituto Nacional de Gestión Sanitaria (Ceuta y Melilla), DG de Salud Pública, Calidad e Innovación, DG de Cartera Básica de Servicios y Farmacia, DG de Ordenación Profesional, AESAN e IMSERSO.Ministerio de Economía y Competitividad: Instituto de Salud Carlos III


COMITÉ TÉCNICO

15 SOCIEDADES CIENTÍFICAS de enfermería, medicina y pediatría de Atención Primaria, medicina interna y geriatría, farmacia, fisioterapia, psicología, trabajo social y salud pública

5 ASOCIACIONES DE PERSONAS con condiciones de salud crónicas

7 sociedades científicas consultadas

5 revisores externos


Aprobación en el Pleno del Consejo Interterritorial del 27 de Junio de 2012, punto 15 del Orden del Día


Principios rectores• Las personas, tanto en su esfera individual

como social, son el centro del Sistema Nacional de Salud.

• Consideración de la perspectiva del ciclo de vida y de los determinantes socialesde la salud.

• Consideración de todas las condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico.


Principios rectores• La Atención Primaria es el eje de la atención al

paciente con condiciones de salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico.

• Continuidad asistencial, evitar la fragmentación, la duplicidad y mejorar la comunicación y coordinación.

• Los profesionales del Sistema Nacional de Salud han de compartir con toda la ciudadanía la responsabilidad en los cuidados de salud y en la utilización adecuada de los servicios sanitarios y sociales.


Misión

Establecer un conjunto de objetivos y recomendaciones para el Sistema Nacional de Salud que permitan orientar la organización de los servicios hacia:– la mejora de la salud de la población y sus

determinantes, – la prevención de las condiciones de salud y

limitaciones en la actividad de carácter crónico y

– su atención integral


VisiónAdaptar el Sistema Nacional de Salud para poder responder a los cambios en las necesidades de atención sanitaria y sociosanitaria que ocasionan el envejecimiento de la población y el incremento de la cronificación de las condiciones de salud y limitaciones en la actividad, garantizando la calidad, la seguridad, la continuidad en los cuidados, la equidad y la participación social.


Objetivos generales• Disminuir la prevalencia de las condiciones de

salud y limitaciones en la actividad de carácter crónico,

• Reducir la mortalidad prematura de las personas que ya presentan alguna de estas condiciones,

• Prevenir el deterioro de la capacidad funcional y las complicaciones asociadas a cada proceso

• Mejorar su calidad de vida y la de las personas cuidadoras.


PROMOCIÓN DE LA SALUD

PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD Y LIMITACIONES

CONTINUIDAD ASISTENCIAL

REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA

EQUIDAD EN SALUD E IGUALDAD DE TRATO

INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN

LÍNEAS ESTRATÉGICAS


20 Objetivos

101 Recomendaciones


OBJETIVOS EN PROMOCIÓN DE LA SALUD

Favorecer el enfoque intersectorial en la promoción de la salud

Facilitar la participación social en la priorización, desarrollo, seguimiento y evaluación de las políticas sanitarias relativas al abordaje de la cronicidad

Impulsar y reforzar la capacitación de las personas y de la comunidad para promover la autonomía, el autocuidado y los estilos de vida saludables


ESTRATEGIAS DE IMPLANTACIÓN


ESTRATEGIA NAOS

ESTRATEGIA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUD

TRABAJO CON ASOCIACIONES DE PACIENTES

RED DE ESCUELAS DE SALUD PARA CIUDADANOS




ESTRATEGIA NAOS

ESTRATEGIA prevención y promoción de la salud





Misión: cooperar, compartir y promover en red experiencias, contenidos formativos y programas para facilitar la adquisición de competencias dirigidas a fomentar la corresponsabilidad de la ciudadanía en el autocuidado de la salud y en la gestión de la enfermedad.

Visión: Ser un espacio de referencia para el desarrollo de iniciativas que compartan los objetivos de la red, con el fin de facilitar el empoderamiento de la ciudadanía


Objetivo General: promover, compartir y desarrollar instrumentos que faciliten el empoderamiento de la ciudadanía mediante la mejora de la capacitación en salud y la autogestión en la enfermedad.


• Escuela de pacientes. Junta de Andalucía• Escuela Gallega de Salud para ciudadanos. SERGAS.• Programa Paciente Experto Institut Català de la Salut.

Departament de Salut de la Generalitat de Catalunya• Universidad de los pacientes. Fundación Josep Laporte. • Fundación para la formación y la investigación sanitaria

de la Región de Murcia• Programa Paciente Activo- Paziente Bizia. Osakidetza• Red Ciudadana de Formadores. MSSSI.


C. Institucional

C. de Gestión

Sec. Técnica


Plan de trabajo de la Red

1. Como punto de partida se han puesto en común los contenidos actuales que cada una de las iniciativas podrán compartir en la Red.

2. Se han definido las siguientes áreas de trabajo:• Alfabetización sanitaria.• Herramientas de ayuda para la toma de decisiones compartida.• Promoción del autocuidado y autogestión de los pacientes.• Seguridad de los pacientes.• Salud 2.0. • Capacitación de profesionales sanitarios en metodologías para la

formación de pacientes y la promoción del autocuidado.

3. DESARROLLO DE LA PÁGINA WEB


Disminuir la prevalencia de los factores de riesgo

Disminuir las lesiones y accidentes

Detectar, diagnosticar y tratar precozmente las condiciones de salud y limitaciones de la actividad de carácter crónico

Prevenir la pérdida funcional, las complicaciones asociadas a su enfermedad y la aparición de nuevas enfermedades

OBJETIVOS EN PREVENCIÓN DE LAS CONDICIONES DE SALUD Y LIMITACIONES EN LA ACTIVIDAD DE CARÁCTER CRÓNICO







ESTRATEGIA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALURED DE ESCUELAS DE SALUD PARA CIUDADANOS


OBJETIVOS EN CONTINUIDAD ASISTENCIAL

Atención a las personas en el sistema, ámbito y los profesionales más adecuados

Continuidad de los cuidados, evitando la duplicidad de intervenciones y facilitando la transición entre niveles

La atención continuada de las personas que requieran atención sanitaria y social, integración asistencial


RECOMENDACIONES EN CONTINUIDAD ASISTENCIAL

MEJORAR LA CAPACIDAD RESOLUTIVA DE LOS PROFESIONALES DE ATENCIÓN PRIMARIA

ALTERNATIVAS A LA HOSPITALIZACIÓN CONVENCIONAL

ATENCIÓN DOMICILIARIA

CONSULTAS Y REVISIONES NO PRESENCIALES. TIC

GESTORES DE CASOS Y PROFESIONALES DE ENLACE



INTEGRACIÓN FISIOTERAPEUTAS EN EL EQUIPO DE ATENCIÓN

IDENTIFICACIÓN CLARA DEL PROFSIONAL REFERENTE

CUADROS DE MANDO COMUNES, ACCESIBLES PARA MEJORAR LOS RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES

GESTIÓN POR PROCEOS ASISTENCIALES INTEGRADOS

INTEGRACIÓN TRABAJADOR SOCIAL EN EL EQUIPO DE ATENCIÓN



RUTAS ASISTENCIALES HOSPITALARIAS CON REFERENTES (INTERNISTAS O GERIATRAS)

PLANIFICACIÓN DE INGRESOS Y DE ALTAS CON ATENCIÓN PRIMARIA

CUADROS DE MANDO COMUNES, ACCESIBLES PARA MEJORAR LOS RESULTADOS DE LAS INTERVENCIONES

TRABAJAR LA TRANSICIÓN PACIENTE PEDIÁTRICO CON ENFERMEDAD CRÓNICA

COORDINACIÓN DE LOS SERVICIOS DE URGENCIA HOSPITALARIOS Y EXTRAHOSPITALARIOS CON LA ATENCIÓN PRIMARIA



COORDINACIÓN SOCIOSANITARIA PARA EL SEGUIMIENTOY PLANES DE INTERVENCIÓN

MEJORAR LA VALORACIÓN DE LA DISCAPACIDAD Y LA DEPENDENCIA INCORPORANDO ASPECTOS EN LA HC

ACCESO COMPARTIDO DE LA INFORMACIÓN PARAMEJORAR LA ATENCIÓN

INCORPORAR LA INTERVENCIÓN FAMILIAR, SOCIALY DEL ENTORNO

PROGRAMAS DE ASESORAMIENTO Y APOYO A PERSONAS CUIDADORAS



ESTRATEGIA NAOS


ESTRATEGIA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALUDAnálisis de situación y propuestas de mejora en los ProgramasAtención Domiciliaria

Diseño de la coordinación sociosanitaria

ESTRATEGIA PREVENCIÓN Y PROMOCIÓN DE LA SALURED DE ESCUELAS DE SALUD PARA CIUDADANOS


OBJETIVOS EN REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA

Identificar en cada paciente su nivel de necesidad y facilitar intervenciones específicas adecuadas a cada necesidad

Garantizar intervenciones sanitarias efectivas, seguras, eficientes, sostenibles y proporcionadas, basadas en la mejor evidencia científica disponible

Optimizar la terapia farmacológica en los pacientes crónicos, en especial atención a los polimedicados


RECOMENDACIONES EN REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA

MECANISMOS Y MODELOS DE ESTRATIFICACIÓN Y PREDICCIÓN

VALORACIÓN INTEGRAL/MULTIDISCIPLINAR. PLANES INDIVIDUALIZADOS DE ATENCIÓN

GESTIÓN DE CASOS A LOS PACIENTES COMPLEJOS Y PLURIPATOLÓGICOS

DEFINIR COMPETENCIAS-PLANES DE FORMACIÓN

CULTURA DE SEGURIDAD Y PRÁCTICAS SEGURAS


EVIDENCIA CIENTÍFICA PARA TOMA DE DECISIONES Y ADAPTACIÓN A LAS CARACTERÍSTICAS DEL PACIENTE

HERRAMIENTAS PARA PREVENIR ACONTECIMIENTOS ADVERSOS RELACIONADOS CON LA MEDICACIÓN

CONCILIACIÓN MEDICIACIÓN EN LAS TRANSICIONESCOMUNICACIÓN ENTRE PROFESIONALES: FARMACIA HOSPITALARIA-A.PRIMARIA-RESIDENCIAS

POTENCIAR FARMACEUTICO DE ATENCIÓN PRIMARIAFARMACIA COMUNITARIA INFORMACIÓN NECESARIA

TRABAJAR CON PACIENTES Y CUIDADORES EN: USO RACIONAL DEL MEDICAMENTO, PREVENCIÓN EFECTOS ADVERSOS y USO DE MEDIDAS NO FARMACOLÓGICA

RECOMENDACIONES EN REORIENTACIÓN DE LA ATENCIÓN SANITARIA




PLATAFORMA DE INNOVACIÓN

INTEGRACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PLAN DE TRABAJO ANUAL RED DE AGENCIAS

PROYECTO DE SISTEMA DE INDICADORES DE CRONICIDAD

Identificación de Buenas Practicas en el SNS

Prevención de Errores Relacionados con Medicamentos

Proyecto de Mejora de Abordaje del Dolor Crónico SNS

Identificación de Buenas Prácticas en el SNS

Prevención de Errores Relacionados con Medicamentos

Proyecto de estratificación


PROYECTO DE ESTRATIFICACIÓN DE LA POBLACIÓN EN EL SNS

OBJETIVO

Generar un modelo de estratificación de la población que pueda ser adoptado por las CCAA que lo deseen para facilitar y orientar las intervenciones de los profesionales Asistenciales.

La estratificación ayudará a diseñar intervenciones específicas para los distintos grupos de pacientes adaptadas a sus necesidades clínicas y sociales.


Proyecto de Mejora del Abordaje del Dolor Crónico en el SNS

• El dolor crónico es un problema de salud cuyo abordaje resulta prioritario por su frecuencia y repercusión en la calidad de vida de las personas

• por la variabilidad asociada a su manejo y el consiguiente impacto en los resultados en salud y otros indicadores sanitarios


Población Diana• Dolor crónico: Moderado a severo• Dolor oncológico y no oncológico• Población pediátrica y población adulta

Objetivo• Garantizar la equidad, la calidad y la continuidad

asistencial en los procesos de atención a los pacientes con dolor crónico


ASPECTOS CLAVE

• Mejorar el acceso. Continuidad asistencial• Garantizar Valoración y plan individualizado• Control del dolor/mejorar calidad vida• Prevenir deterioro funcional• Prevenir complicaciones: aspectos

psicológicos


PROCEDIMIENTO PARA RECOGIDA DE BUENAS

PRÁCTICAS EN EL SISTEMA NACIONAL DE SALUD


Establecer un procedimiento normalizado para la

identificación, recogida y difusión de buenas prácticas en

actuación sanitaria en el Sistema Nacional de Salud.

OBJETIVO


Se considera BUENA PRÁCTICA aquella

intervención o experiencia realizada que responde a

las líneas estratégicas del Sistema Nacional de Salud

(SNS), basada en el mejor conocimiento científico

disponible, que haya demostrado ser efectiva, pueda

ser transferible y represente un elemento innovador

para el sistema sanitario.

* Se adaptará dicha metodología a cada estrategia en concret


1. Adecuación: Se corresponde con las áreas y estrategias del Sistema

Nacional de Salud.

2. Pertinencia: Sus objetivos se corresponden con las necesidades y

características de la población a la que se dirige, o con una norma

reguladora.

3. Evaluación: Está evaluada conforme a los objetivos planteados.

4. Basada en el mejor conocimiento científico disponible: Sustentada

en estudios científicos de calidad o en una norma reguladora.

5. Efectividad: Obtiene resultados positivos en condiciones reales.

6. Posibilidad de Transferencia: Puede servir como modelo de

aplicación en otros/diversos contextos.

7. Innovación: Implica la creación o modificación de una práctica.

Criterios de calidad para la valoración de BBPP


8. Eficiencia: Consigue los objetivos marcados optimizando los recursos existentes.

9. Sostenibilidad: Se mantiene con los recursos disponibles y se adapta a las exigencias sociales, económicas y medioambientales del contexto en el que se desarrolla.

10.Equidad: Incorpora objetivos específicos de disminución de desigualdades en salud

11.Enfoque de Género: Integra el principio de igualdad de género en las diferentes fases del proyecto (artículo 27 de la L.O. 3/2007) observando el diferente impacto que la intervención pueda implicar sobre mujeres y hombres

12.Participación: Incluye mecanismos de participación de la ciudadanía y/o involucra a las personas implicadas.

13.Intersectorialidad: Promueve las relaciones con otros sectores diferentes al sanitario.

14.Aspectos éticos: Respeto a los derechos de las personas y consideración de los principios éticos.

Criterios de calidad para la valoración de BBPP


OBJETIVOS EN EQUIDAD EN SALUD E IGUALDAD DE TRATO

DISMINUIR LAS DESIGUALDADES EN SALUD: DETERMINANTES SOCIALES Y LAS DESIGUALDADES DE GÉNERO

MEJORAR EL ACCESO A LOS SISTEMAS SANITARIOS Y SOCIALES, EQUIDAD EN LOS DIFERENTES GRUPOS SOCIALES

Eliminar cualquier tipo de discriminación o trato desigual a personas por: enfermedad o problema de salud, trastorno en el desarrollo, discapacidad o dependencia


OBJETIVOS EN INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN

La investigación integral en salud para establecer las estrategias de intervención más efectivas para su abordaje

La innovación tecnológica, su evaluación y su utilización práctica, racional y basada en la evidencia, desde las necesidades de los ciudadanos, los profesionales y las organizaciones

La innovación en servicios y modelos organizativos que facilite los cambios en el modelo de prestación de servicios sanitarios y sociales

La innovación en el proceso de evaluación, planificación y provisión de servicios con el fin de garantizar la equidad, eficiencia sostenibilidad de la atención


RECOMENDACIONES EN INNOVACIÓN E INVESTIGACIÓN

Investigación en determinantes sociales desigualdades,Política sanitaria y no sanitaria, servicios de salud, calidad Seguridad e introducción de las nuevas TIC

Innovación en la aplicación de las TIC para prevención, dependencia, Continuidad de la atención.

Tecnología web, sistema de apoyo a la decisión, integración Funcional entre niveles

Liderazgo de los profesionales para la creación, desarrollo deprocesos innovadores. Incentivos y contratos programa compartidos

Conjunto mínimo común de indicadores de evaluación




PLATAFORMA DE INNOVACIÓN

INTEGRACIÓN DE GUÍAS DE PRÁCTICA CLÍNICA

PLAN DE TRABAJO ANUAL RED DE AGENCIAS

PROYECTO DE SISTEMA DE INDICADORES DE CRONICIDAD


Plataforma de Innovación en SaludCreación: 2012Objetivos:

Impulsar actividades de innovación en salud en EspañaFomentar la colaboración entre distintas administraciones y con

los sectores

Áreas: Salud: SNS y Salud PúblicaSeguridad Alimentaria y Nutrición Medicamentos y Productos Sanitarios


Incorporación de proyectos relacionados con la Cronicidad en el Plan de Trabajo anual de la Red Española de Agencias de Evaluación de Tecnologías y Prestaciones en el SNS.


Funciones• Colaborar en el proceso de actualización y mejora de la

cartera básica de servicios del SNS, de una manera ágil y basada en la evidencia científica, mediante:

– Elaboración de informes a petición de la Dirección General de Cartera Básica de servicios del SNS y Farmacia para la inclusión, exclusión o modificación de las condiciones de uso de: una técnica, tecnología o procedimiento (TTP) con indicadores de calidad de las mismas.

– Elaboración de informes de observación de TTP tras su introducción en la cartera de servicios en el SNS.

– Elaboración y revisión de Guías de Práctica Clínica.


Funciones

• Diseño de herramientas de ayuda a la toma de decisión en la priorización para la actualización de la cartera de servicios inclusión/exclusión/observación post introducción.

• Fomento de la evaluación económica de las tecnologías sanitarias.

• Colaborar en la detección de tecnologías y prestaciones emergentes, así como aquellas susceptibles dedesinversión.


• Informes de Evaluación de Tecnologías Sanitarias

• Guías de Práctica Clínica


Plan de trabajo:• GPC sobre Enfermedad de Parkinson• GPC sobre Enfermedad Renal Crónica• GPC sobre Lupus Eritematoso Sistémico• GPC sobre Glaucoma• GPC sobre Tratamiento del dolor crónico• Actualización GPC sobre manejo de la

Depresión Mayor• GPC sobre Insuficiencia cardiaca• Actualización de la GPC sobre Dislipemias


GRUPO DE TRABAJO DE INDICADORES

El objetivo del Grupo de trabajo es abordar dos tareas específicas:

1. Elaborar los indicadores de la Estrategia para hacer el seguimiento de su implantación y conocer la consecución de sus objetivos y recomendaciones

2. Desarrollar, con visión estatal, un conjunto mínimo común de indicadores de evaluación, que permitan realizar un seguimiento de la atención de los pacientes con enfermedades crónicas.


Joint Action de Enfermedades Crónicas


Dirección para descargar la estrategia

http://www.msps.es/organizacion/sns/planCalidadSNS/abordaj

ecronicidad.htm

Consultas y sugerencias [email protected]

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