Estrategias

Estrategias para Estrategias para elaborar un diagnóstico elaborar un diagnóstico

clínicoclínicoPreparado porPreparado por

Juan José García GarcíaJuan José García García

IntroducciónIntroducción

Una de las tareas del médico frente al Una de las tareas del médico frente al paciente es llegar a formular un paciente es llegar a formular un diagnóstico de la situación que este diagnóstico de la situación que este presenta.presenta.

La primera disyuntiva que habrá que La primera disyuntiva que habrá que resolver es definir si el paciente se resolver es definir si el paciente se encuentra sano o no, y en función de ello encuentra sano o no, y en función de ello proponer las intervenciones proponer las intervenciones correspondientes.correspondientes.

Diagnóstico: conceptoDiagnóstico: concepto Del griego Del griego diagnosisdiagnosis: conocimiento: conocimiento

Calificación que el médico da de una Calificación que el médico da de una enfermedad.enfermedad.

Parte de la medicina que se ocupa en la Parte de la medicina que se ocupa en la determinación de las enfermedades.determinación de las enfermedades.

Interpretación de la información recabada Interpretación de la información recabada del paciente.del paciente.

¿Cuál es el proceso para llegar al ¿Cuál es el proceso para llegar al diagnóstico?diagnóstico?

Cabe preguntarse si es uno solo, o si Cabe preguntarse si es uno solo, o si mas bien, se llega a él a través de mas bien, se llega a él a través de diversos caminos.diversos caminos.

Hay un hecho importante para Hay un hecho importante para aproximarse a la posible respuesta, y aproximarse a la posible respuesta, y es que dos médicos ante el mismo es que dos médicos ante el mismo paciente pueden llegar a paciente pueden llegar a conclusiones diferentes, o a la conclusiones diferentes, o a la misma, pero con distinta rapidez.misma, pero con distinta rapidez.

¿Qué factores participan en la ¿Qué factores participan en la elaboración del diagnóstico?elaboración del diagnóstico?

Por parte del paciente: (Ejemplos)Por parte del paciente: (Ejemplos)– BiológicosBiológicos

Edad. Capacidad para expresar o manifestar los Edad. Capacidad para expresar o manifestar los síntomas de la enfermedad.síntomas de la enfermedad.

Sexo. Distribución diferencial de la patología y de la Sexo. Distribución diferencial de la patología y de la percepción del daño.percepción del daño.

– PsicológicosPsicológicos Rasgos de la personalidad.Rasgos de la personalidad. Importancia atribuida a las manifestaciones de la Importancia atribuida a las manifestaciones de la

enfermedad. Oportunidad de búsqueda de atención.enfermedad. Oportunidad de búsqueda de atención.

– SocialesSociales Acceso a los servicios. Redes de apoyo. Barreras:Acceso a los servicios. Redes de apoyo. Barreras:

– Geográficas. Distancia, medios de transporte.Geográficas. Distancia, medios de transporte.– Culturales. Conocimientos, actitudes, creencias. Nivel Culturales. Conocimientos, actitudes, creencias. Nivel

educativo.educativo.– Económicas. CostosEconómicas. Costos

¿Qué factores participan en la ¿Qué factores participan en la elaboración del diagnóstico?elaboración del diagnóstico?

Por parte del médico: (Ejemplos)Por parte del médico: (Ejemplos)– BiológicosBiológicos

Edad. Tiempo transcurrido desde el egreso de sus Edad. Tiempo transcurrido desde el egreso de sus estudios.estudios.

Sexo. Confianza inspirada en el pacienteSexo. Confianza inspirada en el paciente Agudeza visual y/o auditivaAgudeza visual y/o auditiva

– PsicológicosPsicológicos Actitudes ante el paciente y/o la familia del mismoActitudes ante el paciente y/o la familia del mismo EstrésEstrés

– SocialesSociales Escuela o Facultad de procedenciaEscuela o Facultad de procedencia Ámbito en que se realiza la práctica (urbano-rural)Ámbito en que se realiza la práctica (urbano-rural) Nivel de atenciónNivel de atención Tipo de práctica profesionalTipo de práctica profesional

– General General vsvs especializada especializada– Pública Pública vsvs privada privada

Acceso a la actualización médicaAcceso a la actualización médica

Estrategia: conceptoEstrategia: concepto

Del griego, Del griego, strategiastrategia, de , de strategosstrategos, , general.general.

Arte de dirigir las operaciones Arte de dirigir las operaciones militares.militares.

Habilidad para dirigir un asunto.Habilidad para dirigir un asunto.

Estrategias para el diagnósticoEstrategias para el diagnóstico Tomando en cuenta que intervienen Tomando en cuenta que intervienen

de manera relevante, entre otros de manera relevante, entre otros elementos, el momento de la elementos, el momento de la evolución de la enfermedad en que evolución de la enfermedad en que llega el paciente y la experiencia del llega el paciente y la experiencia del médico para identificarla, así como médico para identificarla, así como las condiciones del entorno, puede las condiciones del entorno, puede señalarse, que este utiliza, señalarse, que este utiliza, generalmente en forma combinada, generalmente en forma combinada, una serie de mecanismos de una serie de mecanismos de aproximación para llegar a una aproximación para llegar a una conclusión tentativa.conclusión tentativa.

¿Hacia dónde se dirige el diagnóstico? ¿Hacia dónde se dirige el diagnóstico? o ¿diagnóstico de qué?o ¿diagnóstico de qué?

La enfermedad o alteración blancoLa enfermedad o alteración blanco– Trastorno anatómico, bioquímico, fisiológico o Trastorno anatómico, bioquímico, fisiológico o

psicológico, con una etiología, presentación, psicológico, con una etiología, presentación, pronóstico y seguimiento descritos.pronóstico y seguimiento descritos.

El síndromeEl síndrome– Conjunto de signos y síntomas resultado de Conjunto de signos y síntomas resultado de

padecer y responder a una alteración blanco.padecer y responder a una alteración blanco. La situaciónLa situación

– Circunstancia social, psicológica y económica Circunstancia social, psicológica y económica en que se halla el paciente con respecto a su en que se halla el paciente con respecto a su medio.medio.

Diagnóstico clínicoDiagnóstico clínico

Es la clasificación con el propósito de Es la clasificación con el propósito de reconocer la clase o grupo a la que reconocer la clase o grupo a la que pertenece el síndrome del paciente pertenece el síndrome del paciente de modo que, sobre la base de la de modo que, sobre la base de la experiencia con dicha clase, se experiencia con dicha clase, se puedan realizar los subsiguientes puedan realizar los subsiguientes actos clínicos adecuados.actos clínicos adecuados.

Propósitos del diagnósticoPropósitos del diagnóstico

Identificar la presencia de un Identificar la presencia de un trastorno y la etiología del síndrometrastorno y la etiología del síndrome

Juzgar su gravedadJuzgar su gravedad Predecir la evolución clínica y el Predecir la evolución clínica y el

pronósticopronóstico Estimar la respuesta futura probable Estimar la respuesta futura probable

al tratamientoal tratamiento Determinar la respuesta efectiva al Determinar la respuesta efectiva al

tratamientotratamiento

EstrategiasEstrategias

Reconocimiento de patrones o por Reconocimiento de patrones o por analogíaanalogía

Búsqueda exhaustiva o sistemáticaBúsqueda exhaustiva o sistemática

Arborización, ramificación o Arborización, ramificación o algorítmicaalgorítmica

Hipotético-deductivaHipotético-deductiva

Reconocimiento de patronesReconocimiento de patrones

Estrategia que opera por la Estrategia que opera por la percepción a través de los sentidos:percepción a través de los sentidos:

VistaVista OídoOído OlfatoOlfato TactoTacto

Reconocimiento de patronesReconocimiento de patrones En la vida cotidiana reconocemos por el En la vida cotidiana reconocemos por el

sentido de la vista a una persona, un sentido de la vista a una persona, un lugar, un objeto, un símbolo, color, lugar, un objeto, un símbolo, color, simetría, etc.simetría, etc.

A través del oído identificamos la voz de A través del oído identificamos la voz de una persona, el sonido del teléfono al una persona, el sonido del teléfono al timbrar, de un automóvil en marcha, de timbrar, de un automóvil en marcha, de una moneda al caer, etc.una moneda al caer, etc.

Por el olfato identificamos alimentos, Por el olfato identificamos alimentos, perfumes o malos olores.perfumes o malos olores.

Por el tacto también somos capaces de Por el tacto también somos capaces de reconocer objetos, formas, texturas, reconocer objetos, formas, texturas, consistencia.consistencia.

Por el sentido del gusto reconocemos los Por el sentido del gusto reconocemos los sabores básicos: dulce, salado, agrio y sabores básicos: dulce, salado, agrio y amargo.amargo.


Cuando estas habilidades las Cuando estas habilidades las aplicamos en la práctica clínica….aplicamos en la práctica clínica….

La inspección (vista), la palpación La inspección (vista), la palpación (tacto), la percusión (oído) y la (tacto), la percusión (oído) y la ausculatación, procedimientos ausculatación, procedimientos empleados en la realización de la empleados en la realización de la exploración física, son herramientas exploración física, son herramientas esenciales.esenciales.


Comprensión Comprensión inmediata de que inmediata de que la condición del la condición del paciente paciente corresponde a una corresponde a una descripción descripción aprendida aprendida previamente.previamente.


Sackett señala que la estrategia es Sackett señala que la estrategia es particularmente útil cuando se basa particularmente útil cuando se basa en un signo o síntoma que tiene una en un signo o síntoma que tiene una muy alta especificidad para un único muy alta especificidad para un único desorden y no se presenta en otros, desorden y no se presenta en otros, por lo que, cuando está presente, por lo que, cuando está presente, confirma o incluye dicho desorden confirma o incluye dicho desorden con el que se encuentra asociado.con el que se encuentra asociado.


VistaVista Simetría corporalSimetría corporal IntegralidadIntegralidad ConstituciónConstitución Observación de Observación de

movimientos movimientos anormalesanormales

Coloración de Coloración de tegumentostegumentos


Acné Escabiasis Complejo vásculo-cutáneo

Lupus eritematoso sistémico Psoriasis Carcinoma basocelular


Tinea capitis Onicomicosis Melanoma cutáneo

Artitis reumatoide Prúrigo por insectos Herpes zoster

¿Intoxicación por metales?

Reconocimiento del patronesReconocimiento del patrones

OídoOído Ruidos cardiacos: Ruidos cardiacos: intensidad, intensidad,

frecuencia, ritmicidad, sonidosfrecuencia, ritmicidad, sonidos agregadosagregados

Pulmonares: Pulmonares: simetría delsimetría del murmullo vesicular, estertores, murmullo vesicular, estertores, sibilancias, transmisión de la vozsibilancias, transmisión de la voz

Abdominales: Abdominales: peristalsis, peristalsis, (presencia-ausencia), intensidad; (presencia-ausencia), intensidad; identificación de sonidos obtenidos identificación de sonidos obtenidos por percusiónpor percusión

Óseos: fracturas, luxación Óseos: fracturas, luxación de caderade cadera


OlfatoOlfato Coma hepáticoComa hepático Cetoacidosis Cetoacidosis

diabéticadiabética Síndrome urémicoSíndrome urémico HalitosisHalitosis SepsisSepsis


TactoTacto Tamaño y Tamaño y

consistencia de consistencia de órganosórganos

VisceromegaliasVisceromegalias


Esta estrategia debe ser el comienzo Esta estrategia debe ser el comienzo y no el final del proceso de y no el final del proceso de diagnóstico, ya que puede conducir a diagnóstico, ya que puede conducir a varios diagnósticos posibles más que varios diagnósticos posibles más que a un único diagnóstico cierto, es a un único diagnóstico cierto, es decir, que se debe tener cuidado al decir, que se debe tener cuidado al interpretar los hallazgos, pues las interpretar los hallazgos, pues las apariencias engañan, y “no todo lo apariencias engañan, y “no todo lo que brilla es oro”.que brilla es oro”.

Búsqueda exhaustivaBúsqueda exhaustiva

La historia clínica completa del paciente, La historia clínica completa del paciente, con un interrogatorio y una exploración con un interrogatorio y una exploración física detallados y sistemáticamente física detallados y sistemáticamente conducidos proporcionan, en general, las conducidos proporcionan, en general, las bases para establecer un diagnóstico bases para establecer un diagnóstico integral.integral.

Constituye la modalidad que se le enseña Constituye la modalidad que se le enseña al médico en formación, y representa un al médico en formación, y representa un apoyo fundamental para el estudio de apoyo fundamental para el estudio de aquellos casos que ameritan de la aquellos casos que ameritan de la interconsulta a otros colegas o servicios.interconsulta a otros colegas o servicios.


Sackett la describe como la Sackett la describe como la investigación concienzuda e investigación concienzuda e invariable (sin prestarle atención invariable (sin prestarle atención inmediata) de todos los hechos inmediata) de todos los hechos médicos respecto del paciente, médicos respecto del paciente, seguida por la selección de los datos seguida por la selección de los datos útiles para el diagnóstico.útiles para el diagnóstico.

Se concibe entonces, como un Se concibe entonces, como un proceso en dos etapas: la recolección proceso en dos etapas: la recolección de datos y luego su selección e de datos y luego su selección e interpretación.interpretación.

Búsqueda exhaustivaBúsqueda exhaustivaLimitaciones o desventajas:Limitaciones o desventajas: Requiere de mayor tiempo de dedicación.Requiere de mayor tiempo de dedicación.

Puede llevar al médico a dispersar su Puede llevar al médico a dispersar su atención y a “perderse en un mar de atención y a “perderse en un mar de información”.información”.

Su utilización parece circunscribirse al Su utilización parece circunscribirse al paciente hospitalizado, es decir, no suele paciente hospitalizado, es decir, no suele aplicarse en la consulta externa, aun en aplicarse en la consulta externa, aun en aquel que es atendido por primera vez.aquel que es atendido por primera vez.


Algunas consideraciones:Algunas consideraciones: No todo paciente requiere que se le No todo paciente requiere que se le

realice un examen físico completo, realice un examen físico completo, por ejemplo, de tipo neurológico, por ejemplo, de tipo neurológico, incluyendo: pares craneales y incluyendo: pares craneales y funciones cerebrales superiores.funciones cerebrales superiores.


Algunos médicos señalan que la Algunos médicos señalan que la utilizan:utilizan:

- Para descartar posibilidades - Para descartar posibilidades diagnósticas remotas.diagnósticas remotas.

- Para simpatizar con el paciente.Para simpatizar con el paciente.- Para mantener al paciente ocupado Para mantener al paciente ocupado

mientras pensaban en alguna otra mientras pensaban en alguna otra cosa.cosa.


Su contraparte de laboratorio, que Su contraparte de laboratorio, que implica realizar “estudios de rutina” implica realizar “estudios de rutina” al ingreso a un hospital:al ingreso a un hospital:

No produjo mejoría en las cifras de No produjo mejoría en las cifras de mortalidad, morbilidad agregada o mortalidad, morbilidad agregada o incapacidad.incapacidad.

No modificó los días de estancia, No modificó los días de estancia, pero sí aumentó el costo total de la pero sí aumentó el costo total de la atención.atención.


Sackett menciona que para los médicos Sackett menciona que para los médicos experimentados, el método exhaustivo es experimentados, el método exhaustivo es como el apéndice: un vestigio innecesario como el apéndice: un vestigio innecesario y en ocasiones doloroso.y en ocasiones doloroso.

Y agrega que:Y agrega que: Todos los estudiantes de medicina Todos los estudiantes de medicina

debieran aprender cómo hacer una debieran aprender cómo hacer una historia y examen físico completos y, una historia y examen físico completos y, una vez que conocen a fondo sus vez que conocen a fondo sus componentes, debieran aprender a no componentes, debieran aprender a no hacer nunca una.hacer nunca una.

Por arborización o ramas múltiplesPor arborización o ramas múltiples

En esta estrategia, “el proceso En esta estrategia, “el proceso diagnóstico progresa a través de un diagnóstico progresa a través de un gran número de vías potenciales, gran número de vías potenciales, preestablecidas mediante un método preestablecidas mediante un método en que la respuesta a cada en que la respuesta a cada interrogante diagnóstico determina interrogante diagnóstico determina de manera automática la siguiente de manera automática la siguiente pegunta y finalmente lleva al pegunta y finalmente lleva al diagnóstico correcto.”diagnóstico correcto.”

Por arborización o ramas múltiplesPor arborización o ramas múltiples Constituye una forma lógica de Constituye una forma lógica de

avanzar en el estudio del paciente avanzar en el estudio del paciente siguiendo un algoritmo para la toma siguiendo un algoritmo para la toma de decisiones.de decisiones.

Este debe tener contempladas todas Este debe tener contempladas todas las causas relevantes y las conductas las causas relevantes y las conductas con respecto al problema con respecto al problema presentado, de tal manera que están presentado, de tal manera que están presentes las opciones que compiten presentes las opciones que compiten en el proceso realizado por un en el proceso realizado por un experto.experto.


Se enfoca sobre la presencia de Se enfoca sobre la presencia de síntomas, signos o resultados de síntomas, signos o resultados de pruebas complementarias.pruebas complementarias.


Es útil para orientar a médicos sobre Es útil para orientar a médicos sobre problemas poco frecuentes.problemas poco frecuentes.

Puede ocuparse de un conjunto Puede ocuparse de un conjunto amplio de enfermedades con el amplio de enfermedades con el objetivo de detección y no de objetivo de detección y no de tratamiento.tratamiento.

Puede ser empleado por personal no Puede ser empleado por personal no médico para el manejo de problemas médico para el manejo de problemas frecuentes y no complicados.frecuentes y no complicados.


El algoritmo permite distinguir los El algoritmo permite distinguir los pacientes que requieren los pacientes que requieren los pacientes que requieren un traslado pacientes que requieren un traslado urgente o a la brevedad, de aquellos urgente o a la brevedad, de aquellos que pueden ser asistidos localmente.que pueden ser asistidos localmente.


Puede ocurrir que con el empleo de Puede ocurrir que con el empleo de esta estrategia se prolongue el esta estrategia se prolongue el periodo de estudio del paciente y que periodo de estudio del paciente y que la conducta del médico se vuelva la conducta del médico se vuelva excesivamente mecánica.excesivamente mecánica.

Se recomienda revisar:Se recomienda revisar:

http://www.imss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/GuiasClinicas/indice_guias.htmlhttp://www.imss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/GuiasClinicas/indice_guias.html

http://www.imss.gob.mx/dpmedicas/guiasclinicas/GuiasClinicas/indice_guias.html

Estrategia hipotético-deductivaEstrategia hipotético-deductiva

Es la formulación, a partir de los Es la formulación, a partir de los primeros datos acerca del paciente, primeros datos acerca del paciente, de una lista breve de diagnósticos o de una lista breve de diagnósticos o acciones potenciales, seguida de la acciones potenciales, seguida de la realización de aquellas conductas realización de aquellas conductas clínicas (historia y examen físico) y clínicas (historia y examen físico) y paraclínicas (laboratorio, paraclínicas (laboratorio, imagenología, etc) que reducirán imagenología, etc) que reducirán mejor la longitud de la lista.mejor la longitud de la lista.


Utiliza la comprensión de la biología Utiliza la comprensión de la biología humana y la experiencia aplicada en humana y la experiencia aplicada en el reconocimiento de patrones, de tal el reconocimiento de patrones, de tal forma que genera posibilidades forma que genera posibilidades explicativas múltiples en lugar de explicativas múltiples en lugar de una sola con muy alta probabilidad.una sola con muy alta probabilidad.


Esta estrategia se asemeja al Esta estrategia se asemeja al pensamiento científico experimental pensamiento científico experimental en que ambos parten de hipótesis, en que ambos parten de hipótesis, pero mientras que en el primero se pero mientras que en el primero se avanza en busca de información que avanza en busca de información que rechace o refute tal hipótesis, el rechace o refute tal hipótesis, el médico clínico busca información que médico clínico busca información que la sustente.la sustente.


Estudios realizados con la Estudios realizados con la participación de médicos participación de médicos especialistas, el tiempo empleado especialistas, el tiempo empleado para establecer el diagnóstico para establecer el diagnóstico correcto se encontró entre uno y dos correcto se encontró entre uno y dos minutos, generando entre 5 y 6 minutos, generando entre 5 y 6 hipótesis por caso.hipótesis por caso.

Lo interesante es que los alumnos de Lo interesante es que los alumnos de medicina desde su ingreso utilizan medicina desde su ingreso utilizan esta forma de abordaje de la esta forma de abordaje de la información.información.

Otras estrategias Otras estrategias

Lifsitz A. plantea de manera adicional Lifsitz A. plantea de manera adicional a las anteriores, el empleo de otras a las anteriores, el empleo de otras cuatro estrategias para el cuatro estrategias para el establecimiento del diagnóstico, a establecimiento del diagnóstico, a saber:saber:

La bayesianaLa bayesiana La estrategia por exclusiónLa estrategia por exclusión La estrategia La estrategia ex-adjuvantibusex-adjuvantibus La decisionalLa decisional

Estrategia bayesianaEstrategia bayesiana

Se basa en el empleo de probabilidades Se basa en el empleo de probabilidades condicionales incluyendo la prevalencia de condicionales incluyendo la prevalencia de la enfermedad y la frecuencia de los la enfermedad y la frecuencia de los síntomas.síntomas.

Útil para el diagnóstico diferencial y para Útil para el diagnóstico diferencial y para propiciar en el médico la evaluación de la propiciar en el médico la evaluación de la confiabilidad de sus decisiones.confiabilidad de sus decisiones.

Puede llegar a ser poco práctica por el Puede llegar a ser poco práctica por el tiempo que consume obtener las tiempo que consume obtener las probabilidades correspondientes.probabilidades correspondientes.

Estrategia bayesianaEstrategia bayesiana

Por otra parte, puede también llegar Por otra parte, puede también llegar a simplificarse, sin tener que recurrir a simplificarse, sin tener que recurrir a los cálculos engorrosos, utilizando a los cálculos engorrosos, utilizando un nomograma, y teniendo como un nomograma, y teniendo como base la información sobre la base la información sobre la prevalencia y las razones de prevalencia y las razones de probabilidad asociadas a la(s) probabilidad asociadas a la(s) prueba(s) de diagnóstico prueba(s) de diagnóstico empleada(s).empleada(s).

Estrategia por exclusiónEstrategia por exclusión

Consiste en llegar a un diagnóstico Consiste en llegar a un diagnóstico mediante la eliminación, mediante la eliminación, razonablemente probada, de las razonablemente probada, de las hipótesis diagnósticas restantes, y se hipótesis diagnósticas restantes, y se utiliza cuando es difícil probar utiliza cuando es difícil probar directamente una hipótesis.directamente una hipótesis.

Estrategia Estrategia ex-adjuvantibusex-adjuvantibus

Se refiere a la posibilidad de Se refiere a la posibilidad de establecer un diagnóstico basado no establecer un diagnóstico basado no tanto en elementos de prueba tanto en elementos de prueba directos sino en la observación de la directos sino en la observación de la eficacia de un tratamiento: eficacia de un tratamiento: constituye una “prueba terapéutica o constituye una “prueba terapéutica o tratamiento de prueba”.tratamiento de prueba”.

Estrategia decisionalEstrategia decisional

Está basada en el análisis de Está basada en el análisis de decisiones, que tiene complejidad decisiones, que tiene complejidad para su utilización rutinaria. para su utilización rutinaria.

Se basa en la idea de que saber qué Se basa en la idea de que saber qué tiene el paciente no es tan tiene el paciente no es tan importante como saber cómo importante como saber cómo ayudarlo.ayudarlo.

Una variante sin métodos numéricos Una variante sin métodos numéricos pudiera ser la arborización.pudiera ser la arborización.

Comentario finalComentario final

El razonamiento diagnóstico es una El razonamiento diagnóstico es una habilidad que se va adquiriendo habilidad que se va adquiriendo paulatinamente de manera paulatinamente de manera inadvertida, pero ha de reunir inadvertida, pero ha de reunir algunos aspectos:algunos aspectos:

Generación de hipótesis diagnósticasGeneración de hipótesis diagnósticas Depuración de las mismasDepuración de las mismas Selección y aplicación de pruebasSelección y aplicación de pruebas Razonamiento causalRazonamiento causal Verificación del diagnósticoVerificación del diagnóstico

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