SANOFI PASTEURADACIL

VACUNACION VIAJERO

SON 2 MEDIAS FORMANDO UNA PÁGINA

Noviembre 2011 • en Medicina 71

Resumen

La población en su conjunto es del interés de la macro-gestión. Las vacunaciones dirigidas desde allí se basan en estrategias poblacionales.

Mientras tanto, en la gestión clínica, la historia de vacuna-ciones de la persona puede analizarse de manera integral. El individuo, el paciente, es el centro de todo análisis y destino de las acciones, con sus hábitos, su actividad diaria, su entorno ambiental y social (familiar, escolar, laboral) y su envejecimiento. Cada vez que pensamos en la prevención con vacunas, el clínico debe analizar a cada uno de sus pacientes de manera particular. De allí que estas estrategias utilizan el criterio individual. Entre ellas, la más novedosa es la estrategia “capullo”, designada con este nombre porque trata de prevenir la enfermedad de los niños menores de 6 meses contra la tos convulsa, vacunando a sus contactos más cercanos. El propósito del presente artículo, es la revisión de estas diferentes estrategias.

Introducción

Las vacunaciones deben tener claro el principio de cual-quier gestión: el pasado, el presente y el futuro.

El pasado se refi ere al • diagnóstico de situación previo a la intervención, lo que supone disponer y analizar la frecuencia de la enfermedad que se pretende pre-venir, y en lo posible conocer su impacto y carga de enfermedad. El presente se refi ere a la• intervención en sí misma, la forma, las estrategias para llegar con la intervención a las poblaciones dianas. El futuro es la • evaluación permanente del resultado de la intervención.(5, 6)

Otro concepto asociado a la vacunología es que como toda disciplina que se relaciona con las enfermedades de las poblaciones, debe tener presente los pilares epidemioló-gicos, es decir, los casos de las personas en determinado lugar y en determinado tiempo.(7, 8, 9)

Por tanto, la vacunología tiene entre sus aspectos concep-tuales, el mensaje que las vacunas disponibles lleguen a las poblaciones para que estas alcancen el estado de protección antes que el evento ocurra -prevención-, y eso signifi ca plantearse una serie de posibles grupos de acciones enmarcadas en estrategias.

El presente artículo trata de refl ejar y sintetizar las diferen-tes estrategias empleadas en vacunación, que tienen por objetivo que las vacunaciones lleguen a las poblaciones y también las estrategias con criterio individual.

Estrategia de vacunacióncon criterio poblacional

Las estrategias poblacionales, conceptualmente son todas aquellas estrategias que se imparten desde el Ministerio de Salud. Aunque es frecuente asociar que el destino de las acciones son muchas personas, en realidad tienen que ver más por quien las imparte, que por el número de personas que reciben la intervención. Eso es bien claro en vacunaciones. Existe una responsabilidad desde la macrogestión (desde la autoridad sanitaria), y tiene como objetivo llevar las acciones a un grupo determinado de personas.

La estrategia poblacional persigue un objetivo claro: a partir de un diagnóstico con indicadores de frecuencia de una enfermedad, existentes o posibles, la estrategia intentará disminuir la frecuencia, evitar su aumento o evitar su existencia.(10)

Estrategias actualesde vacunación

- Estrategia individual

- Estrategia Capullo

No existe razón para sufrir enfermedades si las vacunas •

son seguras, eficaces y las previenen, además de

su utilidad y efectividad, probada una y otra vez”.(1)

Palabras clave: Enfermedades transmisibles, prevención, estrategias, vacunas.

Dr. Hugo Dibarboure Rossini

Post-Grado de Epidemiología de la Universidad de la República

Gerente de la Unidad sanofi pasteur, Uruguay

72 Noviembre 2011 • en Medicina

DIBARBOURE H

En otras palabras, el resultado esperado es el control (el más perseguido de los resultados), la eliminación (no siempre posible) o la erradicación de la enfermedad, pero también esta estrategia persigue mantener el resultado una vez alcanzado (enfermedad controlada, eliminada o erradicada).

Las estrategias de vacunación con criterio poblacional incluyen la vacunación sistemática, que puede realizar-se a una determinada edad, o a manera de campaña de vacunación.

Estas estrategias con criterio poblacional así como los aspectos estratégicos para vencer las barreras a la vacu-nación, serán tratados en un futuro artículo.

Estrategia de vacunación con criterio individual

El concepto de salud actualmente aceptado, "completo estado de bienestar físico, mental y social y no solamente la ausencia de enfermedad", supone que el individuo debe tener la capacidad de satisfacer necesidades y cambios o adaptarse al medio ambiente. La salud es un recurso para la vida y el bienestar, y por lo tanto un requisito para el desarrollo humano. Desde Alma Ata y la Estrategia Salud para Todos del año 2000, y sin entrar en la discusión de sus logros, avances y fracasos, es indudable que el indi-viduo debe estar involucrado en su propio cuidado, en su propio bienestar, que le permita una vida productiva. (19, 20) Debe informarse, debe solicitar información para el cuidado de su salud. Esto también puede aplicarse a las vacunaciones, sobre todo de los adultos. Para eso, el binomio médico-paciente adquiere una importante dimen-sión para promover las acciones de prevención. Coincide con la propuesta de G. Rose en 1981, quien presenta los dos enfoques estratégicos para la prevención y control de enfermedades, el poblacional (responsabilidad de la macrogestión) y el individual (responsabilidad de la gestión clínica).(10)

Esta forma de diferenciar acciones, intereses y objetivos, implica reconocer que un factor que sea causa de enfer-medad en las personas, no es necesariamente el mismo factor que determina la tasa de enfermedad en la pobla-ción. Se distingue la causa de los casos (enfermedad del individuo), de la causa de la incidencia (enfermedad en la población).(10, 21, 22) (Ver Tabla 1)

La estrategia de vacunación con un enfoque individual permite que el médico conozca la real situación del pa-ciente, determinar los factores de riesgo y a partir de ese análisis recomendar una vacunación. El paciente puede estar en alguna de las situaciones de riesgo: la edad, la actividad laboral o escolar, un viaje, el embarazo, una

enfermedad crónica. En cada una de estas situaciones (sola y también combinada), el paciente tendrá al menos una recomendación de vacunación. (Ver Figura 1)

Vacunación del individuo con el factor de riesgo

La edad como riesgo

Los extremos de la vida son considerados de riesgo de-bido a la inmadurez del sistema inmune en el niño recién nacido y por la inmuno senescencia del adulto mayor.(8, 23) En ambos casos las vacunas que corresponden aplicar for-man parte de los programas sistemáticos o en campañas (antigripal por ejemplo). Sin embargo, debemos plantear la particularidad de la vacunación antineumocócica en los adultos, que se aplica durante la campaña antigripal para evitar pérdida de oportunidades. De no hacerse de esa manera, puede aplicarse en cualquier otro momento del año debido a que no tiene estacionalidad.

Embarazo

La vacuna antitetánica y antigripal son recomendadas de manera sistemática durante cualquier momento del embarazo.(23, 24) La vacuna antigripal sin embargo, aún no cuenta con la confianza de muchos obstetras y eso motiva que no la recomienden, o más aún, la contrain-diquen. La pandemia del virus A/H1N1 demostró que la infección por el virus de la gripe puede ser grave durante el embarazo por las alteraciones musculares que provo-ca, y/o por las consecuencias infecciosas y funcionales del aparato respiratorio y estas consecuencias afectan al binomio madre-feto.

Exposición laboral

La exposición a agentes infecciosos inmunoprevenibles del trabajador en sus diversas ramas de actividad, genera recomendaciones específicas. A modo de ejemplo, la he-patitis A en los trabajadores de alimentos y saneamiento; la vacuna antirrábica en personal de zoológico y traba-jadores rurales en zonas donde circula el virus rábico o con casos de rabia animal; vacuna anti-meningocócica en personal de laboratorio que manipula cepas para su cultivo. Sin embargo, la gripe por su habitual tasa de incidencia anual (5 a 15% de la población) hace que la antigripal cuente con la recomendación sin importar la rama de actividad.(25)

Exposición por viajes

El viaje internacional es un riesgo para determinadas infecciones prevenibles con vacunación. La evaluación del riesgo debe hacerse de manera individual teniendo

La vacunación a través de una Estrategia Poblacional logra:(10, 15)

• Reducir el riesgo promedio de la enfermedad en la población.• No requiere delimitar a los grupos de personas, aplicado a vacunaciones,

generalmente basta con la edad.• Dado que el riesgo absoluto de enfermar de una persona en particular, es bajo,

el beneficio para esa persona es bajo. Esto se le conoce como la paradoja preventiva (Rose 1985).

Noviembre 2011 • en Medicina 73

Estrategias de vacunación

en cuenta por un lado, el antecedente inmunológico del viajero (enfermedades o vacunaciones previas), y por otro la situación epidemiológica de la enfermedad en cuestión, tanto en el país de residencia del viajero como la situación epidemiológica de la misma enfermedad en el lugar de destino. Teniendo en cuenta todas esas variables se defi ne la recomendación de vacunas.(23, 26)

Condiciones debilitantes

Por condiciones debilitantes de las personas se entien-den todas las enfermedades crónicas o antecedentes mórbidos que traducen un riesgo aumentado para una enfermedad prevenible, ya sea por ser más frecuente o más severa.(23, 24, 27, 28)

En este grupo de personas se interviene en vacunaciones para prevenir la enfermedad (prevención primaria), pero a su vez y por la enfermedad de base, las vacunaciones pueden ser parte de las intervenciones individuales de prevención secundaria, como aquellas que se dirigen a la reducción de las consecuencias más graves. Su objetivo no es reducir la incidencia, sino reducir la gravedad y duración, y en consecuencia reducir complicaciones y la letalidad de la enfermedad ya establecida.(6)

Una manera de clasifi car al paciente para la recomen-dación de las vacunas es diferenciando los procesos mórbidos en aquellos sin alteración o con alteración de la inmunidad. La importancia de esta distinción no pasa tanto por las diferencias en las vacunas recomendadas, sino por las que se contraindican. Si bien cada caso hay que analizarlo de manera individual, como principio general las vacunas con diseños de gérmenes vivos ate-nuados se contraindican en los pacientes con alteración de la inmunidad.(23, 28)

Entre las enfermedades sin compromiso inmunológi-co están las enfermedades crónicas cardiovasculares, respiratorias, metabólicas, antecedentes de neumonía y neurológicas. Entre las que tienen alteraciones de la inmunidad están las renales, la asplenia (anatómica o funcional), cáncer, enfermedades hemato-oncológicas, autoinmunes, infección por el VIH y tratamientos con inmunosupresores (farmacológicos o radioterapia).(23,

24, 27, 28, 29)

Vacunación de los contactosAnalizar la situación particular del paciente permite establecer los vínculos con el entorno más cercano: los

Figura 1

Factor de Riesgo:

Edad

1) Primer año

2) Niño

3) AdolescentesVacunación

1.1) Laboral

2.1) Enf. Crónica

sin compromiso

inmunológico

2.1) Enf. Crónica

con compromiso

inmunológico

1) Actividad

exposición y embarazo

Condiciones

debilitantes

1.2) Embarazo

1.3) Escolar

1.4) Viaje

4) Adultos

5) Adulto mayor

Factor de Riesgo: exposición (actividades)

o

A

B

condiciones debilitantes 2)

Desde el principio de las vacunaciones, la infancia y en particular los primeros años de la vida del niño han sido el objetivo de la mayoría de los programas de vacunación. Como ejemplos históricos podemos citar la variolización de E. Jenner en la Europa de fin de siglo XVIII, la vacunación antirrábica producto del desarrollo de Louis Pasteur a fines del siglo XIX, la vacunación contra la Polio a partir de 1955 y fundamentalmente la creación del Programa Ampliado de Inmunizaciones (PAI) por la Organización Mundial de la Salud (OMS) en 1974.(11)

74 Noviembre 2011 • en Medicina

DIBARBOURE H

contactos. Contactos se refi ere a quienes permanecen con

el paciente más de 4 horas diarias durante varios días. Si

bien la defi nición es precisa, aunque el riesgo de trans-

misión disminuye con menos horas y menos días, no es

correcto eliminar la posibilidad que otras personas sean

quienes transmiten una infección, aunque no cumplan

con los criterios citados. Es así que de manera amplia, los

familiares, los cuidadores y el personal de salud entran

en el grupo de contactos.(24)

Personal de la salud y cuidadoresDos vías de análisis del riesgo

Las personas que trabajan en el campo de la salud, sea

personal o cuidador de enfermos, pueden adquirir enfer-

medades transmisibles prevenibles con vacunación desde

los pacientes, por su permanente exposición. Esa vía del

riesgo es tan válida como la inversa. Los pacientes tam-

bién están expuestos a la enfermedad transmitida desde

el personal de salud y cuidadores.(23, 30, 31, 32)

La primera de las vías comprende a la actuación de la

Medicina Ocupacional, que como en otras ramas de

actividad recomienda la vacunación contra determinados

agentes, cuya fuente son los pacientes. Sin dudas, una

de las enfermedades que más preocupa es la hepatitis

B. La otra vía de análisis de riesgo, mirado desde los

pacientes, es pensar en su seguridad. No debería ocurrir

que un trabajador del sector sea la fuente de transmisión

existiendo intervenciones efi caces y seguras como la

vacunación. El personal de salud puede ser responsable

de brotes dentro del ambiente hospitalario como así

también ser el responsable de su diseminación en la

sociedad.(23, 24, 30, 31, 32)

Las vacunas que están recomendadas en el personal de salud por alguna de las razones expuestas son:

hepatitis B, • triple viral, • varicela, • gripe, • pertussis y • hepatitis A. •

Además como todo trabajador debe cumplir con la obli-gatoriedad de:

refuerzos contra difteria y • tétanos.• (23, 24, 30, 31, 32)

Pensando en la seguridad de los pacientes, esta estrategia podría integrarse a los Programas de Control de Infec-ciones Intra-Hospitalarias, en coordinación con Salud Ocupacional.

Vacunación FamiliarEstrategia “Capullo”

Analizar a la familia como núcleo para la recomendación de vacunación es adecuado. Analizando la situación particular de cada uno de ellos, se puede obtener las necesidades de todos los integrantes. La otra manera es partiendo de uno de sus integrantes, por lo general el que tiene una edad con alto riesgo o una condición debilitante, para luego analizar sus contactos.

En algunas situaciones se puede encontrar una familia en la que uno de sus integrantes no puede recibir una vacuna. Por ejemplo, la vacuna antigripal no puede aplicarse antes de los 6 meses de vida. En este caso una manera de evitar el contagio del lactante es protegiendo a sus familiares, además de cuidadores y personal de salud. Incluso hay algunos familiares más transmisores que otros según el

Estrategia Individual

Pone énfasis en la • prevención y control de las causas de enfermedad en las personas, en particular las de alto riesgo de enfermar. Ataca las • “causas de los casos” de una enfermedad.Consecuencia: • la prevalencia de exposición y el riesgo de enfermar del resto de la población no se modifican.

Quién interviene

Personal de salud vinculado a la Gestión clínica • con los pacientes (Medicina general, familiar, pediatría, especialidades de asistencia)Roles:•

Cómo interviene

Busca signos y síntomas de enfermedad en el • pacienteEstablece un diagnóstico de caso y su pronóstico• Prescribe tratamientos y recomienda acciones • de prevención (primaria y secundaria)

Estrategia Poblacional

Pone énfasis en las • causas de enfermedad en la población. Ataca • “las causas de la incidencia” de una enfermedad en la población. Consecuencia: • la prevalencia de exposición y el riesgo de enfermar de toda la población disminuyen colectivamente

Quién interviene

Personal de salud vinculado a la Salud Pública • (especialistas en Gestión Sanitaria y Epidemiología)Roles:•

Cómo interviene

Describe y analiza los signos y síntomas • en la totalidad de los enfermos (población) Elabora diagnósticos de situación• Planifica, programa, recomienda, • ejecuta acciones para lograr las metas

Tabla 1Estrategias de Vacunación

Noviembre 2011 • en Medicina 75

Estrategias de vacunación

agente. Volviendo al caso anterior, con la gripe, los niños en edad escolar y sobre todo en guardería, que tiene un hermano menor de 6 meses, deberían ser especialmente considerados.

Lo mismo sucede con los abuelos en contacto con los niños en edad escolar.

De manera similar, la familia de los pacientes con enfer-medades crónicas o con alteraciones del sistema inmune, deberían recibir ciertas vacunas a los efectos de colaborar con la prevención del paciente, independientemente si el niño con la condición debilitante pueda o deba recibir la vacuna. Entran en esta categoría las vacunas contra:

la gripe, • hepatitis A, • varicela y• triple viral. •

Cada caso debe analizarse de manera particular por el equipo de salud tratante.

Una estrategia similar en su concepto es la estrategia "capullo".(33, 34, 35)

La estrategia "capullo" (Cocoon en inglés), la más nove-dosa entre las estrategias de vacunación, tiene el objetivo de prevenir la transmisión de un agente en particular, la Bordetella pertussis.

Antes de la vacunación sistemática, la tos convulsa fue un “problema de salud pública”, en el sentido de su impacto por la cantidad de casos, sus características, gravedad y letalidad, la carga de enfermedad (medida en términos económicos) y los costos sociales por la muerte prematura. La vacunación sistemática contra este agente con un esquema de 5 dosis, a los 2, 4 y 6 meses

(vacunación primaria) y los refuerzos a los 12-18 meses y 5 años, mantenida durante décadas y con altos porcen-tajes de cobertura en las cohortes, permitieron controlar la enfermedad.(33, 34, 35)

Los sistemas de vigilancia de distintos países detectaron un incremento de casos de tos convulsa en la primera década del siglo XXI, sobre todo en población menor de 6 meses de edad, en quienes la primo-vacunación (2, 4 y 6 meses) aún no generó protección inmunológica. La confi rmación de esta tendencia en el seguimiento de estos hallazgos, motivó la creación de la Global Pertussis Ini-ciative (GPI) formado por expertos en el tema vinculados a la infectología pediátrica: investigadores, epidemiólo-gos, bacteriólogos, entre los que se destacan personalida-des del CDC y del Instituto Pasteur. Este grupo se viene reuniendo regularmente, sumando experiencias; y han llegado a interesantes conclusiones sobre la enfermedad y plantean diferentes estrategias de prevención a partir de estos nuevos conocimientos.(33, 34, 35, 36, 37)

Las razones que podrían explicar un aumento de casos de la enfermedad son:

Disminución de las tasas de cobertura de vacunación • contra el agente. En algunos países y sobre todo re-giones en un determinado país, ha tenido descensos de la cobertura por debajo del 80% (esto no se aplica a Uruguay).No aplicar la vacuna en el refuerzo a los 5 años (no • se aplica en Uruguay).Pérdida de anticuerpos protectores con el paso de los • años. Tanto los anticuerpos generados por la infec-ción como por la vacunación no perduran más de 5 a 8 años.

Tabla 2

Estrategias de vacunación contra la Tos convulsa sugerida por la Iniciativa Global contra el Pertussis

Estrategia Objetivo Primario Objetivo Secundario

1.Reforzar y/o mejorar vacunación en la infancia

Reducir morbi-mortalidaden lactantes y niños

Reducir la circulaciónde B. pertussis

2. Refuerzo escolar 4-6 añosReducir morbi-mortalidad en escolares y desarrollar inmunidad comunitaria

Reducir la transmisióna lactantes pequeños

3.Vacunación universalpara adolescentes

Reducir morbilidad adolescentes y desarrollar inmunidad comunitaria

Reducir la transmisióna lactantes pequeños

4.Vacunación detrabajadores de la salud

Reducir la transmisióna lactantes pequeños

Reducir morbilidad entrabajadores de guarderías

5.Vacunación de hijos de trabajadores de la salud

Reducir morbilidad Reducir circulación

6.Vacunación selectiva denuevas madres, familiares y contactos de recién nacidos

Reducir la transmisióna lactantes pequeños

Reducir morbilidad en adultos

7.Vacunación universal en adultos

Reducir morbilidad en adultos y desarrollar inmunidad comunitaria

Reducir la transmisióna lactantes pequeños

La estrategia que se conoce como “Estrategia Capullo” tiene que ver con el concepto de la vacunación familiar. En ese sentido, en determinadas ocasiones que dependen del gérmen y de las características de la transmisión del agente, vacunando a algunos integrantes de la familia, la protección que se alcanza va más allá del que recibe la vacuna, es decir que también se protege de manera indirecta a otros integrantes de la familia no vacunados.

Extraído de Global Pertussis Iniciative. (Ref. 37)

76 Noviembre 2011 • en Medicina

DIBARBOURE H

Ausencia de refuerzo natural por la disminución del • agente tras años de vacunación sistemática.Nuevo y mejor método diagnóstico (PCR).• Gracias a la PCR, confirmación de casos en adoles-• centes y adultos susceptibles, cuya manifestación clínica no es la habitual. Los casos suelen ser banales, sin embargo, se le reconoce a estos individuos ser el reservorio y los casos fuentes desde los cuales pueden contagiar a niños menores de 6 meses.Mejoras en los registros y en los sistemas de vigi-• lancia.Es muy probable el sub-registro, sobre todo en adul-• tos.

A partir de estos hallazgos, y producto de antecedentes de algunos países en cuanto a la vacunación contra el Pertussis, la GPI ha propuesto considerar estrategias de vacunación. Estas estrategias con los objetivos que intenta alcanzar cada una de ellas, se presentan en la tabla 2. Algunas de ellas forman parte de estrategias de vacunación sistemática,(1, 2, 3 y 7) mientras que el resto (4, 5,

6) son estrategias más de criterio individual en grupos de riesgo fundamentalmente vinculado a evitar la transmi-sión a terceros.(33, 35, 37)

No se puede vacunar al niño contra el Pertussis (que está presente en las vacunas combinadas) antes de los 2 meses de edad, y aunque lo vacunemos con las tres dosis (esquema primario a los 2, 4 y 6 meses), puede que aún no alcance los niveles de protección hasta pasados los 7 meses (un mes después de cumplido el esquema primario). Hasta ese momento pueden ser susceptibles a la infección. Hay que recordar que la forma de manifes-tación en los adultos es diferente que en el niño y por eso no se sospecha esta enfermedad en ellos. Sin embargo, son la fuente de contagio, sobre todo quienes están más en contacto con el niño pequeño. En los niños pequeños la enfermedad es severa y hasta mortal.(33, 34, 35, 36)

La Iniciativa GPI, ha propuesto la vacunación contra la tos ferina en los adultos contacto del recién nacido,

Bibliografía

1. National Advisory Committee on Immunization. Canadian Medical Association. Canadian Immu-nization Guide. 6th Edition.2002;Part I, General Considerations:1-3.

2. Mérieux C. La Vaccinologie. La Revue du Praticien, París, 1995;45:1477

3. Robbins FC. The History of Polio Vaccine Develo-pment. In: Vaccines, SA Plotkin and WA Orenstein Editors. 4th ed. Philadelphia, Pennsylvania, Ed. Saunders. 2004;Chapter 2:17-30.

4. Offit PA. The Cutter incident, 50 years later. N Engl J Med. 2005; 352: 1411-2.

5. Pineault R, Daveluy C. El desarrollo del Plan del Programa. En La Planificación Sanitaria. Con-ceptos, Métodos, Estrategias. Raynault Pineault y Carole Daveluy ed. Ed Masson, España. 1988, Capítulo 4: páginas 261-293.

6. Dever A. La Epidemiología en la administración de los servicios de la salud. En: Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Editor:

Organización Panamericana de la Salud. 1991. Capítulo 3: 51-75

7. Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Epidemio-logía, servicios de salud y política sanitaria. En Epidemiología Básica, Organización Panameri-cana de la Salud ed. Publicación Científica 551. 1994; Capítulo 10: páginas 135-145.

8. Dever A. La Epidemiología descriptiva: La persona. En: Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Editor: Organización Panamericana de la Salud. 1991. Capítulo 6: 141-184.

9. Dever A. La Epidemiología descriptiva: Lugar y tiempo. En: Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Editor: Organización Panamericana de la Salud. 1991. Capítulo 7: 185-221.

10. Organización Panamericana de la Salud. Control de Enfermedades en la Población. Unidad 6. Módulo de Principios de Epidemiología para el

Control de Enfermedades, 2ª edición. Washington D.C.: OPS, 2002;36p (Serie PALTEX para Técnicos Médicos y Auxiliares N°24).

11. Hadler SC, Cochi SL, Bilous J, Cutts FT. Vac-cination Programs in Developing Countries. In: Vaccines, SA Plotkin and WA Orenstein Editors. 4th edition, Philadelphia, Pennsylvania, Ed. Saunders. 2004;Chapter 55:1407-1441.

12. Beaglehole R, Bonita R, Kjellström T. Epidemio-logía en las enfermedades transmisibles. En: Epidemiología Básica, Organización Panameri-cana de la salud ed. Publicación Científica 551. 1994; Capítulo 7: páginas 101-109.

13. Dever A. La Epidemiología y prevención. En: Epidemiología y Administración de Servicios de Salud. Editor: Organización Panamericana de la Salud. 1991. Capítulo 1:1-26.

14. Nizar Ajjan. Calendario de vacunaciones. En: Las Vacunaciones. Instituto Mérieux ed. 1ª ed. Lyon 1991;Capítulo IV:29-42.

preferentemente antes que el niño cumpla con el alta de la maternidad o próxima a ella. La vacuna logra prote-ger a los adultos en un alto porcentaje y así se evita la transmisión al niño, motivo del nombre adquirido por la estrategia.(37)

Esta experiencia se viene realizando con éxito en Esta-dos Unidos, Canadá, Costa Rica y Francia, entre otros países.

Comentario final

El campo de la prevención, en el que la vacunación forma parte de manera específica contra determinados agentes responsables de enfermedades transmisibles, ha sido sin dudas uno de los mayores contribuyentes a los cambios epidemiológicos de las enfermedades y como consecuencia, cambios demográficos. Las vacunaciones se proyectan fundamentalmente bajo dos grandes for-mas estratégicas: con criterio poblacional y con criterio individual (grupos de riesgo) que no significa que sean antagónicas ni opuestas, ya que muchas veces son com-plementarias.

Declaración de Conflicto de Interés

Declaro mi relación profesional con la empresa sanofi pasteur. Todo lo expuesto en el presente artículo ha sido escrito a título personal.

Agradecimientos

Al Dr. Homero Bagnulo. La mayoría de estos temas los hemos hablado, discutido, estudiado juntos y también algunos de ellos los hemos llevado a la acción. Por eso, mi especial agra-decimiento a quien reconozco como un maestro de la vacunología.

Noviembre 2011 • en Medicina 77

Estrategias de vacunación

DANONEACTIMEL

15. López Fernández LA, Sevilla García E. Progra-mas Médico-Preventivos. En Salud Pública. F. Martínez Navarro y col Editores. Ed McGraw-Hill Interamericana de España, S.A.U. 1ª ed. 1998. Capítulo 25;465-75.

16. Salmerón García F. Las Enfermedades Sometidas a Programas de Vacunación: Aspectos Epide-miológicos y Preventivos. En Salud Pública F. Martínez Navarro y col Editores. Ed McGraw-Hill Interamericana de España, S.A.U. 1ª ed. 1998. Capítulo 26:477-95.

17. Ministerio de Salud Pública de Uruguay. Comunica-do al Personal de Salud. 5 de abril de 2011. http://www.msp.gub.uy/ucepidemiologia_4997_1.html. Ingreso en la página: 13/04/2011.

18. Organización Panamericana de la Salud. Investi-gación epidemiológica de campo: Aplicación al estudio de brotes. En: Módulo de Principios de epidemiología para el control de Enfermedades, 2ª ed, Unidad N°5. Editor OPS, Washington DC, 2002;88p.

19. Organización Mundial de la Salud. Declaración de Alma Ata. International Conference on Primary Health Care, Alma-Ata, USSR, 6-12 September, 1978. Disponible en: http://www.who.int/hpr/NPH/docs/declaration_almaata.pdf.

20. Organización Mundial de la Salud. Estrategia global de Salud para Todos en el año 2000. Ginebra, Suiza, 1981.

21. Rose G. Sick individuals and sick populations. International J of Epidemiology 1985;14(1):32-38.

22. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization Strategies for Healthcare Practices and Providers. In; Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Hambrosky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. 10th ed. Washington DC: Public Health Foundation 2008;Chapter 3:31-44.

23. National Advisory Committee on Immuniza-tion. Canadian Medical Association. Canadian Immunization Guide. 7th Edition.2006;Part 3, Recommended Immunizations:90-146.

24. Centers for Disease Control and Prevention (CDC). General Recommendations on Immunization. Recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP) MMWR. Recom-mendations and Reports, 2011;60(RR02):1-60.

25. Nichol KL, Lind A, Margolis KL, et al. The effectiveness of vaccination against influenza

in healthy, working adults. N Engl J Med 1995; 333:889–93.

26. Dibarboure H. La vacunación en los viajeros. Tendencias en Medicina. Año XVIII. N° 37. Noviembre 2010: 131 – 139.

27. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Recommended Adult Immunization Schedule — United States, 2011. Advisory Committee on Immunization Practices, 2011. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. QuickGuide 2011;60(4):1-4.

28. Ljungman P. Vaccination in the immunocompromi-sed host. In: Vaccines, SA Plotkin, WA Orenstein and PA Offit Editors. 5th edition, Philadelphia, Pennsylvania, Ed. Saunders. 2008;Chapter 63:1403-1416.

29. Bagnulo H, Velázquez A, Dibarboure H, Opertti A, Fernández G, Sosa B, Gambogi R, Haretche A. Programa de Vacunación de Grupor se Riesgo. Fondo Nacional de Recursos, Uruguay 2004. Rev Panam Infectol 2005;7(3):15-21.

30. Hofmann F, et al. Influenza Vaccination of Health-care Workers: a Literature Review of Attitudes and Beliefs. Infection 2006;34(3):142-147.

31. Centers for Disease Control and Prevention. Influenza Vaccination of Health-Care Personnel. Recommendations of the Healthcare Infection Control Practices Advisory Committee (HICPAC) and the Advisory Committee on Immuniza-tion Practices (ACIP). Morb Mort Wkly Rep 2006;55:RR-2:1-17.

32. Webwe D and Rutala WA. Vaccines for Health care Workers. In Ploktin S and Orenstein W. ed. Vaccines 4th ed, 2003. Capther 59. 1511-1537.

33. Centers for Disease Control and Prevention (CDC) Updated recommendations for use of tetanus toxoid, reduced diphtheria toxoid and acellular pertussis (Tdap) vaccine from the Advisory Committee on Immunization Practices, 2010. MMWR Morb Mortal Wkly Rep. 2011 Jan 14;60(1):13-5.

34. Guiso N. Bordetella pertussis and Pertussis Vaccines. Clinical Infectious Diseases 2009; 49:1565–9.

35. Healy CM, Rench MA, and Baker CJ. Imple-mentation of Cocooning against Pertussis in a High-Risk Population. Clinical Infectious Diseases 2011;52(2):157–162

36. Murphy TV, Slade BA, Broder KR, et al. Prevention of pertussis, tetanus, and diphtheria among

pregnant and postpartum women and their infants recommendations of the Advisory Committee on Immunization Practices (ACIP). MMWR Recomm Rep 2008; 57(RR-4):1–51.

37. Forsyth KD, Wirsing von Konig C-H, Tan T, Caro J, Plotkin S. Prevention of pertussis: Recommen-dations derived from the second Global Pertussis Initiative roundtable meeting. Vaccine 25 (2007) 2634–2642.

38. Skull SA, Andrews RM, Byrnes GB, Kelly HA, Nolan TN et al. Missed opportunities to vaccinate a cohort of hospitalized elderly with pneumococcal and influenza vaccines. Vaccine 2007;25:5146-54.

39. Centers for Disease Control and Prevention. Immunization Strategies for Healthcare Practices and Providers. In; Epidemiology and Prevention of Vaccine-Preventable Diseases. Atkinson W, Hambrosky J, McIntyre L, Wolfe S, eds. 12th ed. Washington DC: Public Health Foundation 2011;Chapter 3:31-44.

40. Nigenda-López G, Orozco E, Leyva R. Motivos de no vacunación: un análisis crítico de la literatura internacional, 1950-1990. Rev. Saúde Pública 1997; vol. 31 (3). doi:10.1590/S0034-89101997000300015. Disponible en:

http://www.scielosp.org/scielo.php?script=sci_ar ttext&pid=S0034-89101997000300015. Fecha de visita: 15/08/2011.

41. Salisbury DM. La perspectiva del consumidor. En: Vacunas, Prevención de Enfermedades, Protección de la Salud. Ciro A. de Quadros, ed. OPS. Publicación Científica y Técnica N° 596. 2004; Páginas 341-9.

42. Guerra de Macedo C. La función de la preven-ción en el ámbito de la salud y la salud pública: retos para el futuro. En: Vacunas, Prevención de Enfermedades, Protección de la Salud. Ciro A. de Quadros, ed. OPS. Publicación Científica y Técnica N° 596. 2004; Páginas 353-7.

43. American Academy of Pediatrics. Active and Passive Immunization. In: Larry K. Pickering, ed 2009 Red Book: Report of the Committee on Infectious Diseases, 28th ed. Elk Grove Village, IL: American Academy of Pediatrics 2009; Section 1:1-104.

44. National Advisory Committee on Immunization. Canadian Medical Association. Canadian Immu-nization Guide. 7th Edition.2006;Part 1, General Guidelines:1-56.

Bibliografía