Estrategias frente a patógenos emergentes” · Imágenes extraordinarias del fotógrafo sueco,...

Mesa RedondaControl de infecciones en la UCIN

””Estrategiasfrente a patógenos emergentes””

Dra. Graciela CastroMédica neonatóloga

Hospital de Pediatría “J. P. Garrahan”

11ºº Congreso Argentino de NeonatologCongreso Argentino de Neonatologííaa30 de septiembre, 1 y 2 de octubre de 201030 de septiembre, 1 y 2 de octubre de 2010

Ciudad de Buenos AiresCiudad de Buenos Aires

E. coliKlebsiella pn

Serratia marsescens

PseudomonaAcinetobacter spp.

Candida

ERV

SAMR

La implementación de estrategias globales, en la práctica clínica diaria, es la mejor esperanza para frenar la emergencia de microorganismos Multirresistentes (MR)

OMS-OPS-CDC-APUA-ECDC

PropagaciPropagacióón del germen n del germen MR desde un reservoriodesde un reservorio

Transferencia deTransferencia de Resistencia cruzada a otros ga otros géérmenes: rmenes: Staphilococcus aureus (SAMR) o Staphilococcus epidermidis (SCNMR)

Causa de Causa de Infecciones invasoras en RN de alto riesgo en RN de alto riesgo

(Endocarditis- Peritonitis-Meningitis #

Uso de Uso de antibióticos específicos, efectivos, pero costosos y efectivos, pero costosos y

poco seguros poco seguros (efectos adversos) #

¿Cuál es l a Magnitud del Problema?

# Revista Argentina Microbiología.2009;41:34-38. G.Berberian, G.Castro

¿¿ CuCuáál es la historia ?l es la historia ?

02468

101214

1989

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2000

% R

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tenc

ia

Klebsiella pneumoniaeR a cefalosporinas de 3º G

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5

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8919

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9920

00

% R

esis

tenc

ia

Pseudomonas aeruginosaR a fluoroquinolona

Pacientes de unidades de atención general

Pacientes de unidades de cuidados intensivos

Evolución de la Resistencia (R) de gérmenes patógenos

Fuente : National Nosocomial Infections Surveillance (NNIS) System

Enlace a: NNIS Online at CDC

12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos

0

5

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% R

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Enterococos R a vancomicina

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2000

% R

esis

tenc

iaStaphylococcus aureus R a meticilina (oxacilina)

VRSA2002-2008

P.Infect.Dis.2010;29

¿¿ CuCuáál es l es nuestra historiahistoria ??

25 10 2 843 41

020406080

100

Sensibilidad %

1996 2003 2005 2006 2007 2008

AÑO

Sensibilidad microorganismos G (+)

Sensibles Resistentes

49 4334 40

5023

0%

20%

40%

60%

80%

100%

S C 3ºG

1996 2003 2005 2006 2007 2008

AÑO

Sensibilidad de microorganismos G(-)

Sensibles Resistentes

Nº=18

2 Kle Pn Blee

Nº= 8

1 Kle Pn Blee Nº:541 SAMS

Nº: 28SAMS 4

SCNMS: 3

Resistencia de los agentes patógenos causantes de infecciones nosocomiales

1995 Se incorpora cargo de Enfermera epidemióloga en Control IH1995-2002/ 2003-2006/ 2007-2008 (Lic. Dora Santa Cruz)

2004 Proyecto de Proyecto de ““MEJORA CONTINUAMEJORA CONTINUA”” IH en UCIN IH en UCIN –– 2004 (Programa progresivo, e integral)2004 (Programa progresivo, e integral)

Vigilancia individualizada / diaria de uso de ATB 1) Se incorpora cargo de médico epidemiólogo IH2) Se incorpora dosis unitarias ATB Farmacia3) Se incorpora unidad farmacocinética dosajes

2005 Publicación Normas de prevención de Infecciones IntrahospitalriasRevista del Hospital Materno infantil Ramón Sardá. 2005; 24, 4

2006 Se incorpora Ateneo NEO - InfectologíaCasos clínicos - Cambios de esquemas – Consensos - Definición tiempo de tratamiento

2008 Farmacéutico asignado a Neonatología, exclusivamente

Nuestra Nuestra historiahistoria

Hacer Nuestro propio caminoImágenes extraordinarias del fotógrafo sueco, Erik Johansson.

Aceptar que el

camino, a veces es

difícil.

Imágenes extraordinarias del fotógrafo sueco, Erik Johansson.

Campaña de prevención de la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud

Prevención de la transmisión

Uso acertado de los antimicrobianos

Diagnóstico y tratamiento eficacesPrevención de la infección

12 Rompa la cadena11 Aísle el agente patógeno

10 Deje de tratar si hay cura9 Sepa rechazar la vancomicin

8 Trate la infección,no la colonización7 Trate la infección,no la contaminación

6 Use datos locales5 Practique el control de los antimicrobianos

4 Consulte a los expertos3 Adapte el tratamiento al agente patógeno

2 Retire los catéteresVacune

Estrategias clave para prevenir la resistencia a los antimicrobianos

¡Los médicos tienen la solución en las manos!12 PASOS

¡La prevención esPRIMORDIAL!

prevenir la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud

Imágenes extraordinarias del fotógrafo sueco, Erik Johansson.La Elaboración de unprograma integral, multidisciplinario para reducir la presión selectiva

Aprender a conocer el fondo de las cosas en vez de construir en base a ilusiones.

12 PASOS

Hecho: La vacunación contra la influenza y los neumococos antes de dar de alta al paciente hospitalizado expuesto a riesgo y la vacunación contra la influenza del personal de salud servirán para prevenir infecciones.

Prevención de la infección12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos

Enlace a: ACIP Influenza immunization recommendationsEnlace a: CDC facts about influenza and pneumococcal vaccineEnlace a: ACIP: Vaccine standing orders

Paso 1: Vacune

Enlace a: NNIS Online at CDC

Hecho:Los catéteres y otros dispositivos invasivos son la principal causa exógena de infecciones nosocomiales

Prevención de la infección12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos

0102030405060

Tasa DU %

1 2 3 4

cat. peso

DU

0

2

4

6

8

10

12

14

IH CVC

< 1000 1000-1500 1500-2500 > 2500PESO

2004 2008CDC (Pc 50)

G.H.CASTRO - D.Santa Cruz

Paso 2: Retire los catéteres

Diagnóstico y tratamiento eficaces 12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos

A T B

GERMENHUESPED

E

FECTIVIDAD

RESISTENCIA

Paso 3:Adapte el tratamiento al agente patógeno

Tratamiento Empírico Inicial

Se decide en base a la patología y los datos epidemiológicos

Se instituye por 48 a 72 hs

Epidemiología Sepsis Tardía (IH)

Stafilococos MR > 60%

Bacilos Gram Negativos (BGN) R : 30 %

1) NO Usar de TEI Cefalosporinas 3º G

Adapte el tratamiento al agente patógeno

050

100150200250300

E F Mr A My Jn Jl Ag S OMES

VANCOMERO


Diagnóstico y tratamiento eficaces

I.H.

EnfermeríaFarmacia

Microbiología

Infectología

Cirurgia

Paso 4:Consulte a los expertos



Hecho:Los programas para mejorar el uso de los antimicrobianos son eficaces.

Paso 5:Practique el control de antimicrobianos

Proyecto de Proyecto de ““MEJORA CONTINUAMEJORA CONTINUA””IH en UCIN IH en UCIN -- 20042004

Objetivo Objetivo : : Control Control INFECCIINFECCIÓÓN HOSPITALARIA y USO DE ANTIBIN HOSPITALARIA y USO DE ANTIBIÓÓTICOSTICOS

Desarrollo:Desarrollo:

Vigilancia epidemiolVigilancia epidemiolóógica gica (Tasas IH)(Tasas IH)

Vigilancia individualizada /Relevamiento y ajuste diarioVigilancia individualizada /Relevamiento y ajuste diario de ATBde ATB y y Monitoreo terapMonitoreo terapééuticouticoElaboraciElaboracióón y Publicacin y Publicacióón de Gun de Guíías de ATB (Pesoas de ATB (Peso--EG Y PAP)EG Y PAP)IInformacinformacióón e interpretacin e interpretacióón de resultados microbioln de resultados microbiolóógicos (Diario) gicos (Diario) IntroducciIntroduccióón de comentarios n de comentarios infectolinfectolóógicosgicos en H .C. Neonatalen H .C. NeonatalDocencia incidental y programada (Ateneo Semanal)Docencia incidental y programada (Ateneo Semanal)

Recurso :Recurso : HumanoHumano

Practique el control de los antimicrobianos

2008: Corte de 5 años desde inicio del programa

AÑO INTERVENCIÓN

ATB2005 2006 2007 2008

% variación 2005-2008

Suspensión 352 292 366 434 23,3

Cambio esquema 166 194 302 438163,8

Dosajes 213 220 187 212 =< Uso ATB

Interconsultas 658 980 1155 1831 178

Resultados: Intervenciones UCIN

Las tasas de IH publicadas oscilan entre 1,8 y el 39,8% de los pacientes ingresados o egresados.

LA DISTRIBUCIÓN POBLACIÓN con IH (Indicador Clásico %)

disminuyó de 14 % (2004) a 5,3% (2008) Disminución de 62 %


La utilización global de ATM disminuyó de 77 % a 52 %(p 0.0001; α <0.05);


Reducción de dosis de profilaxisCirugía herida limpia

de 5-9 dosis única dosis

Cirugía herida limpia contaminada/contaminada

de 5-9 dosis una dosis preq+ 2 dosis postqx

Cirugía herida sucia no cambia

80‐89%

40‐66%

La ISQ global: 2004: 26,4 % (62 /230)

(ref.: SSI-NISS= 5-15 %)

2008: 8 % (12/188)

2007 intervención: 11.7%



Hecho:La prevalencia de la resistencia puede variar con el tiempo, el lugar, la población de pacientes, la unidadhospitalaria y el período de hospitalización.


Paso 6: Use datos locales

Gram+ MS aumentaron de 2 % a 18 %Gram+ MR disminuyeron en 55 %

+ 18 %

‐ 54,9 %


GERMEN AÑO 2005 2006 2008

Enterococo (Todos S) 9 2 3

Gram(-) resistentes a Cefalosporinas de 3ra GDe 56 % (22/39) a 25 % (2/8)

SENSIBILIDAD DE GRAM(‐) A CEFALOSPORINAS DE 3º GENERACIÓN

0%

20%

40%

60%

80%

100%

RESISTENTE C3º SENSIBLE C3º



Hecho:Una causa importante del uso innecesario de antimicrobianos esel “tratamiento” de cultivos contaminados


Acciones:Use antisepsia apropiada para cultivos de sangre y otrosCultive la sangre, no la piel ni la cabeza del catéterUse métodos apropiados para obtener todas las muestras

Paso 7: Trate la infección, no la contaminación

Muestras Hc Contaminadas:

Marzo: 20 % (11/56)AbriL: 8 % (6/77)Mayo: 11 % (7/63)_._Octubre: 5 % (5/100)

UCIN 2007

Normal : (CDC) 2 - 6,5 % (Pc 10-50)CDC: Puntos de referencia sobre la contaminación de hemocultivos (649 instituciones; 570.108 hemocultivos)

Paso 7: Trate la infección, no la contaminación

Acciones:Trate la neumonía, no el aspirado traquealTrate la bacteriemia, no la punta ni la cabeza del catéterTrate la infección urinaria, no la sonda permanente

Enlace a: IDSA guideline for evaluating fever in critically ill adults


Hecho:Una causa importante del uso innecesario de antimicrobianos es el “tratamiento” de la colonización

Uso acertado de los antimicrobianosPaso 8: Trate la infección, no a la colonización

Enlace a: CDC guidelines to prevent vancomycin resistance



Paso 9:Sepa rechazar la vancomicina

100

150

200

250

300

2004 2008

20,16%=455 días/año

Uso acertado de los antimicrobianos12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos

• Se instituye por 48 a 72 hs

• Se sustituye, suspende según la evolución del paciente y su laboratorio

Absténgase de usar antimicrobianos:Cuando la infección se haya curadoCuando los cultivos sean negativos y la infección poco probableCuando no se haya diagnosticado infección

Paso 10: Deje de tratar …. Tratamiento Empírico Inicial

Acciones: Tome las medidas de precaución normalesTome las medidas de precaución autorizadas para aislamiento de contactos, gotas o partículas aéreas

Registre las Tasas de infección nosocomial en las UCI

Enlace a: A VRE prevention success storyEnlace a: CDC isolation guidelines and recommendations


Hecho:Es posible prevenir la propagación de agentes patógenos


Paso 11: Aísle el agente patógeno

Datos epidemiológicos: Prevalencia de colonización Enterococco VANR Germen

AÑO Enterococco VAN R

EH IH Enterococco VAN R

TOTAL Nº de Ingresos

% EVR

IH

2007

6

3

9 661 O,5

2008

14

2 16 646 O,3

EH : Extra Hospitalario: Adquisición en otra institución o area de H.Garrahan fuera UCIN IH: Adquisición en UCIN Garrahan por Transmisión Intrahospitalaria

EL 60 % de todas las infecciones tratadas en Nuestra UCIN ingresan de otros hospitales o de la comunidad

Paso 11: Aísle el agente patógeno

11,6

6,4

11

7,2

5,2 4,50

5

10

15

200320042005200620072008

AÑO

%o

IH

UCIN H.J.P Garrahan - 2008

8,3-6,4 %o

TASA GLOBAL IH

UCIN G5,7 %o

CDC

G. H. CASTRO - D. Santa Cruz

• La IH bajó de 11,6 %o p/día (Pc 90 CDC) a 4,5 %o p/día (Pc 25-50 CDC)

(p<0,0001)

Registre las Tasas de infección nosocomial en UCI


14,4

7,5

0

5

10

15

Epis

odio

s B

AA

CC/1

000

días

pa

cien

tes

expu

esto

s

2004 2008

Año 2004 2008

BAACC bajaron de 14,4 %o a 7,5 %o días/c.c.

(p 0,02) Pc: 50 CDC valor aceptable CDC: 2 - 10%

Registre las Tasas de infección nosocomial en UCI

UCIN H.J.P Garrahan - 2008 G.H. CASTRO - D. Santa Cruz

Prevención de la transmisión12 pasos para prevenir la resistencia a los antimicrobianos: adultos hospitalizadosLAVADO DE MANOS : SOLO CUANDO DEBE HACERSE

Paso 12: Rompa la cadena de contagio

¡La prevención esPRIMORDIAL!

prevenir la resistencia a los antimicrobianos en los servicios de salud

La Elaboración de un programa integral, progresivo y multidisciplinario para reducir la presión selectiva

Conclusiones: 12 PASOS

¿ Cuál es el antibiótico IDEAL ?

CLÁSICO

Los Recién Nacidos Prefieren lo Clásico“Los Recién Nacidos Prefieren a Mozart”

Dra. Slavka Viragova Hospital Eslovakia -2005MOZART MOZARTROCK

¿ Y para los recién nacidos………

145 años después de la muerte de Semmelweis,

sólo un 55 % de nuestros profesionales se lava las manos

cuando existe una oportunidad para hacerlo

Nos queda mucho por hacer y éste puede ser un

buen momento para continuar

Enlace a: Ignaz Semmelweis

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