TERCER ENCUENTRO NACIONAL TERCER ENCUENTRO NACIONAL DE MUTUALES DE SALUDDE MUTUALES DE SALUD

“Integrando y Ampliando el “Integrando y Ampliando el Servicio Solidario de Salud”Servicio Solidario de Salud”

La Plata (Buenos Aires), 25 de setiembre de 2009

DR. PABLO ESTRELLA - FAMSA

REGULACION DE LA MEDICINA PRIVADA A REGULACION DE LA MEDICINA PRIVADA A NIVEL NACIONALNIVEL NACIONAL

LA AUTORIDAD DE APLICACION Y SUS FACULTADESEl proyecto pretende legislar todos los aspectos de la actividad, confiriendo facultades omnímodas a la autoridad de aplicación, con el peligro de ejercicio arbitrario que ello implica.

Dichas facultades son:1- APROBAR PREVIAMENTE LOS CONTRATOS2- FIJAR CUOTAS Y SUS AUMENTOS3-OBLIGAR A LA FORMACION DE RESERVAS TECNICAS INCUMPLIBLES4-FIJAR ARANCELES MINIMOS CON LOS EFECTORES5- RESOLVER CONFLICTOS INDIVIDUALES ENTRE BENEFICIARIOS Y PRESTADORES

En la “autoridad de aplicación” de la medicina prepaga ni siquiera está bien definido la composición del organismo, para peor establece un “doble comando” entre el Ministerio de Salud y el de Economía (este último suponemos a través de la Secretaría de Comercio) que a su vez deben actuar en “coordinación con las Autoridades Sanitarias de cada jurisdicción”.

Supone que el Ministerio de Salud se ocupará de las prestaciones médicas y Comercio de las relaciones contractuales prepaga / afiliado. La práctica demostrará que existen numerosos puntos comunes con inevitables “zonas grises” y los inevitables conflictos.

TRANSFERENCIA A PARTICULARES DE TRANSFERENCIA A PARTICULARES DE OBLIGACIONES ESTATALESOBLIGACIONES ESTATALES

1- Establece que “Las enfermedades preexistentes no pueden ser criterio del rechazo de admisión de los usuarios”. Esto es realmente grave: si el candidato a beneficiario declara una patología por grave, por costosa que sea, no puede ser rechazado.

2- Transfiere a las prepagas el absoluto cumplimiento del Derecho a la Salud, que constitucionalmente está en cabeza del Estado, sin obligar a éste a contribuir en nada, lo que implica una transferencia de deberes estatales a un grupo de particulares.

3- Trastoca la esencial ecuación económica del contrato de medicina prepaga, que se asemeja al de seguro: es “aleatorio” porque se basa en la incertidumbre de la ocurrencia individual del evento. El sistema de medicina prepaga se autofinancia en base a cálculos actuariales que presuponen la “sanidad” del ingresante, pero si se lo obliga a admitir al no sano, sin la contrapartida de creación de un APE privado, el sistema de financiación colapsará o se concentrará en unos pocos grandes prestadores con alta capacidad financiera y de formación de precios, que le permitan difundir el riesgo.

LOS DERECHOS DEL USUARIOLOS DERECHOS DEL USUARIO

Limita a sólo dos las causales de baja del afiliado: 1- La mora mayor a 90 días, previa intimación y 2- La falsa declaración jurada.

1- Respecto de la Mora, extiende a todos los afiliados algunos beneficios excepcionales concedidos por la jurisprudencia solamente a los vulnerables: los enfermos, en los que podía presumirse la mala fe del prepago. Su extensión a todos permite notorios abusos de los beneficiarios sanos que simplemente no quieran pagar en tiempo.

Recordemos que el carácter de “consumidor” (igual que el de “trabajador” o “parte económicamente débil”) hace a su titular digno de protección, por ello es peligroso concederle a todos derechos que, ejercidos abusivamente, pueden atentar contra la financiación del sistema. Esto se advierte en la mora: los prepagos deben esperar que el usuario incurra, como mínimo, en la falta de pago de tres (3) cuotas consecutivas previa intimación formal por diez (10 días), modificando así el Código Civil, para estos contratos, que establece que en las obligaciones a plazo la mora es automática.

En los hechos extiende a 90 días el pago de las cuotas pervirtiendo la base del sistema de medicina prepaga que pasa a ser pospaga ya que no existen límites a la cantidad de veces que el beneficiario podrá entrar en mora. 2- La otra y final posibilidad de baja es cuando el usuario haya falseado la declaración jurada, único supuesto positivo y justo. 3- NORMAS DE RESCISION: Los usuarios del sistema pueden rescindir el contrato en cualquier momento. A tal efectos entendemos que dicha norma constituye una clara violación a los derechos de las Empresas contempladas en el articulo 1, la redacción tal como esta prevista lesiona el concepto de solidaridad grupal existente en los sistemas voluntarios de salud, evidenciando además que la norma alienta a la especulación por parte de los futuros usuarios del sistema.

SINTESISSINTESIS

No se termina de dilucidar si nos encontramos ante un proyecto de “Ley” o de “Represión” de la medicina prepaga” (Ref. Dr. Floreal González).-Si es aprobado sin modificaciones sustanciales, especialmente en el organismo de autoridad de aplicación y en la obligación de incorporar a beneficiarios con patologías graves, sin subsidio estatal u organismo compensador, el sector en el futuro será muy diferente. –

LEGISLACIONES PROVINCIALES LEGISLACIONES PROVINCIALES INCERTIDUMBRESINCERTIDUMBRES

¿Será de aplicación para todas las entidades de medicina prepaga la Ley con media sanción? En tanto y en cuanto no exista un acuerdo entre Nación y Provincia creo que no y fundamento esta posición de la siguiente forma: Nuestro país ha adoptado en su Art.1º de la Constitución Nacional, la forma representativa, republicana federal. Por lo tanto su organización federal, determina que las atribuciones son originarias de las provincias que la componen y que en virtud de la organización resuelta , resolvieron ceder ciertas y determinadas atribuciones al gobierno nacional. El Art. 75 de la Constitución Nacional en su inc.12 dispone "dictar los códigos Civil, Comercial, Penal, de Minería, y del Trabajo y Seguridad Social, en cuerpos unificados o separados,..." No surge de las disposiciones constitucionales que la Nación sea competente para regular las entidades de medicina privada, las cuales son atribuciones Provinciales.- Las Constituciones Provinciales expresamente así lo disponen. Ej. La Constitución de la Provincia de Santa Fe en su Art.19 . La Provincia del Chaco por Ley 4.606, regula la actividad de las entidades de medicina prepaga. La Provincia de Buenos Aires en su Art. 36 inc 8 garantiza la salud, disponiendo en su Art. 1º que ejerce la provincia todos los poderes que no han sido delegados al Gobierno de la Nación. Similar es el Art. 1º de la Constitución de Catamarca, Chubut, Corrientes, Formosa, Jujuy, La Pampa, Mendoza y La Rioja. O sea de una manera u otra existe en todas las Constituciones Provinciales. Con lo cual para que rija la Ley Nacional , deberán las Provincias adherirse a la misma o de lo contrario continuarán rigiendo las disposiciones provinciales en un todo de acuerdo a su competencia originariaAhora bien parecería que el conflicto y las incertidumbres en cuanto a la competencia están a la orden del día. Un ejemplo valido lo constituye el proyecto de Ley con media sanción presentado en la Provincia de Santa Fe.-

MARCO REGULATORIO DE LA MARCO REGULATORIO DE LA MEDICINA PREPAGA EN LA MEDICINA PREPAGA EN LA PROVINCIA DE SANTA FEPROVINCIA DE SANTA FECAPÍTULO I DISPOSICIONES GENERALESARTÍCULO 1º: OBJETO. La presente ley tiene por objeto establecer el régimen de regulación de las empresas de medicina prepaga, como también los planes de adhesión voluntaria que brinden los Agentes del Seguro de Salud (ASS) contemplados en las leyes 23.660 y 23.661 y las cooperativas, mutuales, asociaciones civiles y fundaciones y en general todo ente que, no comprendido en las definiciones anteriores, ejerzan la actividad de Medicina Prepaga en el ámbito de la provincia de Santa Fe.Las disposiciones de la presente no impiden el ejercicio autónomo de los derechos y acciones de los usuarios establecidos en la ley 24.240, 26.361, 25.156 y 22.802.

ARTÍCULO 3º: DEFINICIONES. Empresas de medicina prepaga. Se considera empresa de medicina prepaga a toda persona física o jurídica, cualquiera sea el tipo comercial elegido, figura jurídica y/o denominación que adopten cuyo objeto consista en brindar prestaciones de promoción, protección, tratamiento y rehabilitación de la salud humana a los usuarios, a través de una modalidad de asociación voluntaria arancelada ya sea en efectores propios o a través de terceros vinculados o contratados al efecto, sea por contratación individual o corporativa. Se otorgará igual tratamiento a los fines de la presente ley a los planes de salud contratados a Empresas de Medicina Prepaga abonados total o parcialmente con fondos que provengan de adhesiones por desregulación de aportes. (Aquí quien regula la SSS o la provincia, además del INAES en Coop. y Mutuales de Salud).

PROYECTO DE LEY PARA ENTIDADES PROYECTO DE LEY PARA ENTIDADES SOLIDARIAS DE ATENCIÓN DE LA SOLIDARIAS DE ATENCIÓN DE LA SALUDSALUDFUNDAMENTOS DEL PROYECTODentro del ámbito de la atención de la salud, el sector solidario –constituido por mutuales y cooperativas- ocupa un lugar de significativa importancia como lo demuestran las estadísticas del Instituto Nacional de Asociativismo y Economía Social (INAES) que dan cuenta de la existencia de1- MAS DE 900 ORGANIZACIONES QUE PRESTAN SU SERVICIO A SUS ASOCIADOS.-2- UN UNIVERSO DE MAS DE 2.600.000 PERSONAS SEGÚN DATOS OFICIALES DEL INAESEn consonancia con el fomento de la Economía Social que el Gobierno Nacional propone desde hace varios años, resulta necesario diferenciar la regulación de la cobertura medico asistencial que con fines lucrativos brinda las empresas de medicina prepaga, de la que ofrecen para sus asociados, usuarios del servicio, las entidades mutuales y cooperativas.

ARTICULADO:Artículo 1º: Esta ley tiene por objeto la regulación de los servicios de salud que presten las mutuales y cooperativas a sus asociados.

Artículo 2º: Las entidades mencionadas en el artículo primero deben contar con un reglamento del servicio de salud que, una vez aprobado por la respectiva asamblea de asociados, debe ser sometido a la aprobación de la autoridad de aplicación de las leyes 20.321 y 20.337 antes de entrar en vigencia. Tales reglamentos deben incluir las disposiciones previstas en esta ley.

PROYECTO DE LEY PARA ENTIDADES PROYECTO DE LEY PARA ENTIDADES SOLIDARIAS DE ATENCIÓN DE LA SOLIDARIAS DE ATENCIÓN DE LA SALUDSALUDArtículo 3º: Los planes de salud pueden establecer cobertura médico asistencial, odontológica o farmacéutica, total o parcial, adecuándose en este último caso a los niveles de atención que determine el Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación. Las mutuales y cooperativas podrán también brindar cobertura destinada a la promoción, prevención, atención y rehabilitación de la salud humana como complemento de programas o planes que acuerden con los sectores público o privado.

Artículo 4º: Los reglamentos de servicios de salud deben prever: los períodos de carencias; el régimen de preexistencias; los co-pagos que pudieran corresponder por determinadas prestaciones; los límites y las exclusiones de cobertura; el régimen sancionatorio; el régimen para el acceso a los servicios, la suspensión y la baja de ellos, como así también la forma de su comunicación a los asociados. la forma de fijar las cuotas y el procedimiento para su comunicación a los asociados;

Artículo 5º: Las mutuales y cooperativas regidas por esta ley no están comprendidas en la Ley 24.754, sin perjuicio de que puedan voluntariamente incluir el Programa Médico Obligatorio dispuesto para obras sociales en sus prestaciones.

continuación

PROYECTO DE LEY PARA ENTIDADES PROYECTO DE LEY PARA ENTIDADES SOLIDARIAS DE ATENCIÓN DE LA SOLIDARIAS DE ATENCIÓN DE LA SALUDSALUDArtículo 6º: No están obligadas a brindar prestaciones de diagnóstico y tratamiento ni medicaciones que no hayan sido reconocidas por las sociedades científicas nacionales y la Academia Nacional de Medicina, ni a prestar servicios fuera del territorio nacional ni cubrir medicamentos de uso compasivo.

Artículo 7º: Deben llevar un sistema de información contable correspondiente al servicio de salud diferenciado de los demás servicios que prestaran.

Artículo 8º: Están sujetas al contralor de la autoridad de aplicación de las leyes 20.321 y 20.337, sin perjuicio de la obligación de observar las disposiciones del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación en cuanto a programas de atención sanitaria. Habida cuenta de que los asociados usuarios son sus propietarios y gestores, no estarán sujetas a las disposiciones de la Ley 24.240 y sus modificatorias. Los respectivos estatutos deberán prever mecanismos prejudiciales de solución de conflictos y la autoridad de aplicación reglamentará el procedimiento para resolver los reclamos que planteen ante ella.

Artículo 9º: La autoridad de aplicación actuará en consulta con la Superintendencia de Servicios de Salud del Ministerio de Salud y Ambiente de la Nación en los aspectos técnicos específicos del servicio de salud. A tal efecto se establecerá una Comisión de Enlace compuesta por representantes de ambos organismos.

continuación

PROYECTO DE LEY PARA ENTIDADES PROYECTO DE LEY PARA ENTIDADES SOLIDARIAS DE ATENCIÓN DE LA SOLIDARIAS DE ATENCIÓN DE LA SALUDSALUDArtículo 10°: Créase un Fondo Solidario destinado a la atención de los asociados de las mutuales y cooperativas que presten el servicio de salud que cesen en su funcionamiento, el cual será reglamentado por la autoridad de aplicación. Su administración estará a cargo de una comisión compuesta por dos representantes de las mutuales, dos de las cooperativas y dos de la autoridad de aplicación. Las entidades que voluntariamente lo decidan podrán asimismo aportar separadamente al Fondo para la atención de prácticas de alto costo y baja incidencia.

Artículo 11°: Las entidades regidas por esta ley podrán incorporarse como agentes del Seguro Nacional de Salud mediante la sola manifestación de su voluntad formalmente expresada ante la autoridad de aplicación y la Superintendencia de Servicios de Salud, debiendo ser inscriptas en el Registro Nacional previsto por el artículo 17 inciso d) de la Ley 23.661. En tal caso tendrán los mismos derechos y obligaciones que los demás agentes del Seguro Nacional de Salud.

Artículo 12°: Las entidades comprendidas en esta ley que se encuentren en funcionamiento al momento de su sanción deberán adecuarse a sus disposiciones dentro de los ciento ochenta días de su publicación.

Artículo 13°: Comuníquese al Poder Ejecutivo.

continuación

MODELO DE RESOLUCION INAES MODELO DE RESOLUCION INAES SOBRE RESOLUCION DE CONFLICTOSSOBRE RESOLUCION DE CONFLICTOS

1. Créase el Centro de prevención y Gestión de Conflictos de Salud del INAES, que tendrá competencia en todo el territorio Nacional, pudiendo el Organismo delegar en las jurisdicciones que correspondan, la competencia para operar en las situaciones que esta Resolución prevé.

3. Que para la prevención de conflictos se solicitará a la Comisión Técnica de Salud de este Organismo, proponga la conformación de un grupo multidisciplinario de profesionales encargados de asistir a los funcionarios que se designen para ejecutar la presente Resolución.

5. Que los funcionarios a designar por este Organismo deberá concursar conforme el pliego de condiciones que proponga la Comisión asesora de Salud del INAES y la Universidad Nacional donde se curse el postgrado en mediación o gestión de conflictos.

7. Que las mutuales deberán establecer en sus Reglamentos de servicios de Salud que cualquier conflicto que se genere entre ellas y sus asociados, deberán ser sometidos al procedimiento establecido en esta Resolución, previo a iniciar cualquier acción judicial, excepto aquellas de competencia del Fuero Penal.

Gracias