MEMORANDUM

Actualización de la situación del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” a Julio de 2002.

“D R. M A N U E L Q U I N T E L A” UNIVERSIDAD DE LA REPÚBLICA

FACULTAD DE MEDICINA

Montevideo - Uruguay

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Situación del Hospital de Clínicas “Dr. Manuel Quintela” 4 de julio de 2002

El Hospital de Clínicas cuenta actualmente con 2.885 funcionarios agrupados en dos grandes categorías, docentes y no docentes; su distribución en escalafones durante los últimos tres años se muestra en el cuadro siguiente: Cuadro Nº 1: DISTRIBUCIÓN DEL PERSONAL DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS

PERSONAL 1999 2000 2001 DOCENTES 674 655 658 NO DOCENTES: Profesionales y Técnicos 818 844 824 Administrativos 212 223 233 Oficios 214 202 217 Auxiliares 914 940 953 TOTALES 2.832 2.864 2.885

FUENTE: División Recursos Humanos del Hospital de Clínicas

Es un hospital general para la atención de pacientes adultos agudos, de referencia nacional, que tiene todas las especialidades médicas y quirúrgicas, a excepción de traumatología, cirugía de tórax e infectología. Su importante producción de servicios asistenciales se muestra en el gráfico siguiente, comparándola con la producción de los otros dos hospitales públicos de pacientes agudos de Montevideo (Pasteur y Maciel).

Gráfico Nº 1: PARTICIPACIÓN HOSPITALES DE AGUDOS EN PRESTACIÓN DE SERVICIOS (AÑO 2001)

FUENTE: PRORECO – ASSE – Dpto. Reg. Médicos del Hospital de Clínicas

Porcentaje

EgresosCirugíasConsultas Ext.

Hosp. Maciel

30,328,026,0

Hosp. Pasteur

24,631,035,0

Hosp. Clínicas

45,041,039,0

•Sin sistema clasificación de pacientes

EGRESOS CIRUGÍAS CONSULTAS EXT.

H. MacielH. Clínicas

H. Pasteur

H. MacielH. Clínicas

H. Pasteur

H. MacielH. Clínicas

H. Pasteur

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En este volumen importante de servicios, están incluidos procedimientos de alta especialización, puesto que existen en el Hospital de Clínicas varios Institutos de Medicina Altamente Especializados (IMAE), los que cuentan con cobertura financiera a través del Fondo Nacional de Recursos (FNR): Centro de Nefrología, Centro de Cardiología y de Cirugía Cardíaca, en los cuales se realizan los siguientes procedimientos: hemodiálisis, diálisis peritoneal, trasplante renal y reno-pancreático, cateterismos cardíacos, angioplastias, by-pass coronarios, valvuloplastias, implantes de cardiodesfibriladores y de marcapasos. Se realizan asimismo otros procedimientos de alta complejidad (no financiados por el FNR) tales como: cirugía de la epilepsia (para pacientes del sector público y privado), braquiterapia intracoronaria, tratamiento por ablación de las arritmias cardíacas. Estos, conjuntamente con el transplante reno-pancreático, son procedimientos que requieren la concurrencia de un equipo multidisciplinario, de alta capacitación, los que forman parte del personal docente, profesional y técnico del Hospital Universitario. Por otra parte, son procedimientos de relativa baja frecuencia, por lo que su ubicación en el Hospital Universitario posibilita la formación de los recursos humanos necesarios en estas técnicas tan complejas. La producción en el Hospital se ha incrementado notablemente en los últimos años, lo que se objetiva en las siguientes gráficas

Gráfico Nº 2: EGRESOS DE LOS SERVICIOS DE INTERNACIÓN

FUENTE Y ELABORACIÓN: Dpto. de Registros Médicos,

Hosp. de Clínicas Gráfico Nº 3:

EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE ATENCIONES DE CONSULTA EXTERNA Y DE EMERGENCIA, PERÍODO 1999-2001

100747

78276

97678

26435 3037036961

10000

30000

50000

70000

90000

110000

1999 2000 2001

C.Externa

Emergencia

FUENTE Y ELABORACIÓN: Dpto. de Registros Médicos, Hosp. de Clínicas

Gráfico Nº 4: EVOLUCIÓN DE LA ACTIVIDAD QUIRÚRGICA, PERÍODO 1999-2001

82978536

9372

82008400860088009000920094009600

1999 2000 2001

3

3999

4614

4863

3800

4000

4200

4400

4600

4800

5000

1999 2000 2001

FUENTE Y ELABORACIÓN: Dpto. de Registros Médicos, Hosp. de Clínicas

Gráfico Nº 5: EVOLUCIÓN DEL NÚMERO DE PARTOS ATENDIDOS, PERÍODO 1999-2001

971

1070

1209

900950100010501100115012001250

1999 2000 2001

FUENTE Y ELABORACIÓN: Dpto. de Registros Médicos, Hosp. de Clínicas.

Es importante destacar que siendo un Servicio Ginecoobstétrico con

una importante resolución de pacientes de Alto Riesgo Obstétrico, se practican cesáreas en el 22,8% de los partos.

A nivel nacional para el año 1998 el promedio fue de 23,8%, siendo en el mutualismo de Montevideo de 39% en el mismo año. Es de hacer notar que el ámbito de hospitalización viene presentando mejoras en sus parámetros de eficiencia, lo que se aprecia en los gráficos siguientes.

Gráfico Nº 6: EVOLUCIÓN DEL % DE OCUPACIÓN DE CAMAS, PERÍODO 1999-2001

80,16%

83,21%

81,34%

1999 2000 2001

FUENTE Y ELABORACIÓN: Dpto. de Registros Médicos, Hosp. de Clínicas Gráfico Nº 7: EVOLUCIÓN DEL PROMEDIO DE DÍAS DE ESTADÍA, PERÍODO 1999-2001

4

18

17

15

1999 2000 2001

FUENTE Y ELABORACIÓN: Dpto. de Registros Médicos, Hosp. de Clínicas

El Hospital de Clínicas es el más importante formador de recursos humanos en el área de la salud en el país, lo cual se manifiesta a través del número de estudiantes de pre y posgrado que asisten para su formación. Es a la vez un importante ámbito para la creación de nuevos conocimientos lo que se evidencia en el elevado número de investigaciones científicas que en él se realizan. Los resultados de estas dos funciones sustantivas se muestran en el siguiente cuadro: Cuadro Nº 2: DIMENSIÓN DEL ÁMBITO DOCENTE Alumnos pre-grado año1999 año2000 año2001 Facultad de Medicina: . Pre-grado médicos (*) 940 902 853 . Esc. de Nutrición 440 440 660 . Esc. Universitaria de Tecnología Médica(**)

1475 1681 1951

Instituto de Enfermería 300 493 574 Alumnos pos-grado . Esc. de Graduados - Fac. de Medicina

281 194 227

. Esc. de Graduados – Inst. de Enfermería

17 17 17

TOTAL 3453 3727 4282 FUENTES: Bedelías de las Escuelas de Nutrición y Dietética, de Tecnología Médica, de la Facultad de

Medicina, y del Instituto de Enfermería; Escuelas de Graduados de Fac. de Medicina e INDE. (*) Incluye estudiantes de CIMI, Ciclipa I y II, Ciclipa Materno infantil e Internos. (**) Este número comprende a estudiantes activos; se estima otro tanto de alumnos que no

rindieron exámenes en el último año que realizan sus cursos en el Hospital.

Cuadro Nº 3: INVESTIGACIONES EN CURSO Y PUBLICACIONES CON REFERATO, AÑO 2001 Proyectos de investigación de los Servicios en curso (a mayo 2002)

220

Publicaciones que realizaron los Servicios durante el año 2001

192

FUENTE: Relevamiento realizado por Dirección con informes de los Servicios del Hospital de Clínicas, mayo 2002

La tendencia al incremento de la producción asistencial que se observó en el 2000 y 2001 está vinculada por un lado a la mejoría de la resolutividad del Hospital, a lo que se agregaría otro componente vinculado a la crisis del mutualismo. Durante el período 2000-2001 el sector de las Instituciones de Asistencia Médica Colectiva (IAMC) perdió

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110.000 afiliaciones en comparación a 1999 (ese año se había llegado a un pico importante de afiliados). Ello ha aumentado la demanda en el sector público, en el que se incluye el Hospital de Clínicas. Esta tendencia continúa en el 2002, lo que se objetiva comparando la producción asistencial de los cuatro primeros meses del año 2001 con igual período de este año: Cuadro Nº 4:

COMPARACIÓN DE LA PRODUCCIÓN ASISTENCIAL DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS, CUATRIMESTRE ENERO-ABRIL, 2001-2002

TOTAL 2002

TOTAL 2001 DIFERENCIA

Consultas en Emergencia 12.638 12.445 +193 Consultas en Consulta Externa 32.645 28.229 +4.416 Total de egresos hospitalarios 2.982 2.878 +104 Altas 2857 2.743 +114

* Fallecidos 125 135 -10 Porcentaje ocupacional 79,03 79,7 -0,67 Giro de camas 6 6 ___

* Promedio días estada 15 16 -1

* Porcentaje de mortalidad global 4,1 4,69 -0,59 Operaciones 1.590 1463 +127 Estudios radiológicos 7.027 6.604 +423 Ecografías 2.035 1.842 +193 Tomografías 2.398 2.265 +133 Estudios y tratamientos en Cardiología 4.907 3.885 +1.022 Estudios y tratamientos en Física Médica 12.049 12.270 -221 Partos 406 395 +11

* Indicadores de eficiencia y calidad que continúan mejorando FUENTE: Dpto. de Registros Médicos, Hosp. de Clínicas. Información estadística de abril de 2002.

Este aumento en la producción se ve también potenciado por una mejora en la gestión de todos los recursos en el propio hospital. La mejoría en la eficiencia se manifiesta en un aumento de la producción asistencial con presupuestos muy semejantes en los dos últimos años. Para la medición del producto hospitalario la Dirección del Hospital de Clínicas aplicó una metodología que le permite medir el producto asistencial y estimar los gastos generados por su actividad a partir de los resultados; de ésta forma se establece una estandarización del producto y el gasto por unidad de producto. A esta unidad se la denomina Unidad Básica Asistencial (UBA). Para la estimación del presupuesto necesario, se partió de analizar la ejecución presupuestal del año 1999 y la producción asistencial, para llegar a determinar el gasto en las unidades básicas de producción de la Institución en ese año. Estas unidades básicas de producción incluyen la valoración de todos los productos intermedios en los resultados finales del Hospital, y equivalen a un día cama ocupado cuyo valor es de una UBA . Un día cama ocupado se define como sigue: “Comprende el conjunto de acciones del equipo de salud (el total de los trabajadores que directa o indirectamente intervienen en el logro del producto) que se desarrollan con un paciente en cama, durante 24 horas de hospitalización. Incluye procedimientos clínicos, procedimientos de

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diagnóstico o tratamientos especiales, la atención de enfermería y la dietoterapia, la asistencia psico-social al paciente y su familia, así como todas las acciones de registro, ordenamiento, clasificación, archivo y estadística de toda la documentación necesaria y las actividades de apoyo administrativo y generales requeridas.” En el cuadro siguiente se ve el peso relativo de las actividades que se realizan en el Hospital: Cuadro Nº 5: PONDERACIÓN DEL PRODUCTO HOSPITALARIO.

HOSPITALIZACIÓN Día cama ocupado (DCO)

Valor Relativo Asignado

Medico 1 Quirúrgico 1,5 Obstétrico 1,2 CTI adultos 5,8 CTI neonatológico 1,3 AMBULATORIO Primera visita 0,4 Sucesivas 0,2 Urgencias y Emergencias 0,5 Hospital diurno 0,75 Cirugía Ambulatoria 0,75

NOTA: Cada costo estimado toma en cuenta todos los servicios que se suman en el proceso productivo

propio de la institución para obtener el resultado según sea un DCO o una consulta. Esta ponderación está en revisión ya que se consideran subvaluadas las atenciones de

emergencia y las de neonatología.

Aplicando los criterios antedichos, se estimó la producción del Hospital en Unidades Básicas de Atención; luego, dividiendo el presupuesto por las UBA, se obtiene su gasto promedio; los valores se ordenan en el cuadro siguiente:

Cuadro Nº 6: UNIDADES BÁSICAS DE ATENCIÓN: TOTAL PRODUCIDAS, GASTO PROMEDIO ANUAL.

UBA UBA Planeados Realizados Gasto UBA 1999 (año base) --------- 191.200 U$S 174.59 Propuesta Plan Quinquenal

de la Universidad

2000 191.552 203.869 U$S 148.75 2001 200.049 208.840 U$S 148.19

*Elaborado con resultados de producción, tomados según los ponderadores previamente establecidos,

aplicados homogéneamente.

Como se observa, se produjo más servicios asistenciales que los planificados, con un gasto menor por unidad de producción. La producción pasó –en el período- de 191.200 a 208.840 UBA es decir, un incremento de un 9%. El gasto unitario de la UBA descendió –en el mismo período- de 174,59 a 148,19 dólares es decir, un descenso de un 15%. Esto refleja una mejora en la gestión de los recursos. Habría que agregarle toda la producción académica (docencia e investigación) que no está ponderada en estos gastos, lo que incrementa sustancialmente el aporte que el Hospital Universitario devuelve a la sociedad, a cargo del presupuesto asignado por el Parlamento Nacional.

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Cuadro Nº 7: INDICADORES DE GESTIÓN Y CALIDAD

Años 1999 2000 2001 Ejecución presupuestal 100% 100% 100% Solicitud de refuerzos U$S 1:223.406 ------- ------- % ocupación camas 80% 83% 81% Promedio días estadía 18 17 15 Mortalidad global 5,31% 4,83% 4,79%

FUENTE: Dpto. de Registros Médicos y División Servicios Contables del Hospital de Clínicas.

La ejecución presupuestal del hospital en los dos últimos años se realizó con déficit cero y no se solicitó partidas de refuerzo presupuestal para su funcionamiento. La apertura inicial del presupuesto 2002, asignó al Hospital de Clínicas la suma de $ 351:427.750; este monto solamente permitiría, por el actual incremento de precios y depreciación del peso, realizar poco más del 60% de lo producido en el año 2001. Esta gran disminución de la producción asistencial presionará enormemente al resto del subsector público y difícilmente podrá ser resuelta por estos otros efectores. Un reciente estudio realizado muestra que los precios de la canasta de insumos necesaria para el funcionamiento del hospital se ajustan en un 10% por IPC y en un 8 % por dólar; la depreciación del peso aplicada al rubro gastos significaría una disminución equiparable a $ 7.000.000. Es de destacar que mantener la misma producción que el año pasado, al mismo costo de la Unidad Básica Asistencial (UBA), a un cambio de 18,50 pesos por dólar, significaría un presupuesto de $ 572:534.526. A lo anterior se sumaría el impacto del recorte presupuestal incluido en el Proyecto de Rendición de Cuentas presentado el 30 de junio pasado por el Poder Ejecutivo. Aplicando los porcentajes de reducción del 8% en la Partida de Gastos y del 19 % en la Partida de Inversiones en el Presupuesto del 2002 del Hospital éste se vería afectado de la siguiente manera en las partidas mencionadas:

Cuadro Nº 8 : PROYECTO DE RENDICIÓN DE CUENTAS PRESENTADO POR EL PODER EJECUTIVO(*)

RUBROS ASIGNACION % REDUCCIÓN PRESUPUESTO 2002 Gastos 106:241.388 8% 8:499.311 97:742.076 Inversiones 8:952.680 19% 1:701.009 7:251.671 Total 115:194.068 9% 10:200.320 104:993.747

Nota: (*) Sección 1, Articulo 1.

El presupuesto de 115 millones de pesos, aplicando las reducciones propuestas, llegaría a aproximadamente 105 millones, con una disminución en el entorno del 10%. La situación sería más crítica para el 2003 y 2004 ya que el Proyecto presentado propone una reducción del rubro inversiones de un 28% (equipamiento y obras), afectando especialmente un rubro prioritario, dada las características del Hospital, imposibilitando la incorporación tecnológica y la recuperación de su planta física.

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Es de destacar que cuando se habla de inversiones en el Hospital, incluye la mejora de su planta física y la incorporación de tecnología asistencial que abarca a modo de ejemplo una planta generadora de oxígeno medicinal, que reportaría cuantiosos ahorros de los presupuestos públicos. A vía de ejemplo, el Hospital ha realizado un procedimiento de adquisición de una central que no pudo ser completado hasta el momento por carencias presupuestales. Esta experiencia generaría importantes ahorros y estaría siendo valorada para su extensión a unidades operativas dependientes de ASSE (se adjunta nota al respecto). Actualmente se presenta una difícil situación con los proveedores del Hospital, por el atraso de la Tesorería General de la Nación en el pago a los mismos. El atraso acumulado, a la fecha, se resume en el siguiente cuadro: Cuadro Nº 9: ATRASO EN EL PAGO A PROVEEDORES DEL HOSPITAL DE CLÍNICAS, POR PARTE DE LA TESORERÍA GENERAL DE LA NACIÓN: ACUMULADO 2000 – 2002.

CIFRAS EN PESOS URUGUAYOS

Dado que lo referido a medicamentos y gases medicinales componen sumados, un 70% de la deuda y considerando que se trata de recursos terapéuticos esenciales, resulta evidente que una institución hospitalaria de esta complejidad se ve muy dificultada en su funcionamiento. En suma, sobre el Hospital se concentran muy fuertes presiones: 1. El aumento de la demanda de sus servicios motivado por la crisis del

sector salud y las actuales repercusiones del momento que vive el país.

2. El atraso acumulado de más de 100 millones de pesos con los

proveedores, cifra que equivale casi a los gastos de funcionamiento de todo un año.

3. La pérdida del poder adquisitivo del presupuesto asignado, que aplicada únicamente, al rubro gastos sería de 7 millones de pesos, manteniendo las metas actuales de producción.

2000 2001 2002 Total acumulado CONCEPTO PESOS % PESOS % PESOS % PESOS % Laboratorios de especialidades farmacéuticas 3:070.078 91,57 37:528.119 56,79 20:876.492 65,61 61:474.689 60,72 Gases medicinales (oxigeno líquido y gaseoso) 7:276.328 11,01 3:101.382 9,75 10:377.710 10,25 Otros proveedores de insumos hospitalarios 149.780 4,47 16:772.102 25,38 7:172.783 22,54 24:094.665 23,80 Inversiones (obras y equipos) 3:479.511 5,27 667.609 2,10 4:147.120 4,10 Déficit fiscales por ajustes de precios 132.923 3,96 1:023.476 1,55 1:156.399 1,14

TOTALES 3:352.781 100 66:079.536 100 31:818.266 100 101:250.583 100

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4. Se sumaría el recorte presupuestal anunciado en el Proyecto de Rendición de Cuentas presentado por el Poder Ejecutivo, que produciría un descenso de 11 millones de pesos en partidas esenciales para el cumplimiento de las funciones del Hospital.

Todo lo anterior coloca al Hospital en un escenario muy difícil que requiere ser atendido en forma rápida y especial.