MÉ TO D O S

Estudio de la permeabilidad de los injertos de arteria mamariainterna: utilidad de los ecopotenciadores para identificar la señal de flujo mediante ecocardiografía-Doppler colorRubén Leta Petracca, Francesc Carreras, Xavier Borrás, Alfons Sualís y Guillem Pons Lladó

Departamento de Cardiología y Cirugía Cardíaca. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau. Barcelona.

Objetivo. a) Estudiar la capacidad de la técnica Dop-pler color de alta frecuencia para identificar la señal deflujo de los injertos de arteria mamaria interna izquierda;b) valorar la utilidad de un ecopotenciador para facilitar laidentificación de la señal, y c) evaluar la permeabilidaddel injerto según el patrón del perfil de velocidades porDoppler pulsado.

Métodos. Se estudiaron 39 pacientes consecutivos. Seutilizó un equipo Hewlett-Packard 5500 con sonda de altafrecuencia (S12) aplicada a nivel paraesternal izquierdoalto. Si tras un período predeterminado (5 min) no seidentificaba señal de flujo del injerto, se inyectaban porvía intravenosa 4 g de Levovist® (Schering, España) a400 mg/ml. Según lo descrito en estudios previos, seconsideró un injerto con permeabilidad normal el de perfildiastólico predominante, y alterada aquel de predominiosistólico.

Resultados. El flujo del injerto se identificó por Dopplercolor en 33/39 pacientes (85%). La adición de ecopoten-ciador en los 6 casos no visualizados aumentó la propor-ción a 38/39 (97%). Se apreció un patrón normal de velo-cidades en 34/38 (89%). Los 4 pacientes con patrónanormal presentaron infarto de miocardio (n = 1) o bienoclusión distal del injerto (n = 1) o flujo competitivo (n = 2)en el cateterismo.

Conclusiones. La técnica Doppler color de alta fre-cuencia permite detectar la señal de flujo de los injertosde mamaria en la mayoría de pacientes. La administra-ción de un ecopotenciador facilita dicha detección enaquellos basalmente no visualizados. Un patrón anormalde la curva de velocidades determinada por Doppler pul-sado es indicativo de disfunción del injerto.

Palabras clave: Injerto coronario; Ecografía Doppler color.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 189-193)

Assessment of the Internal Mammary Artery GraftPatency: Usefulness of Echo-Enhancer Agents to Identify the Flow Signal by Color DopplerEchocardiography

Objectives. a) To study the capacity of the technique ofhigh-frequency color Doppler to detect flow signal of left in-ternal mammary artery grafts; b) to assess the usefulnessof an echo-enhancer agent to facilitate the detection of thesignal, and c) to evaluate the patency of the graft accor-ding to its pulsed Doppler velocity profile pattern.

Methods. 39 consecutive patients were studied. AHewlett-Packard 5500 echocardiograph was used, with ahigh-frequency probe (S12) applied at the high left paras-ternal border. When a graft signal was not elicited after apredetermined 5-minute check period, an intravenousdose of 4 g of Levovist® (Schering España) at 400 mg/mlwas administrated. According to previous studies, a pul-sed Doppler flow profile with a predominantly diastolicpattern was considered a normal graft patency, while asystolic one was deemed as abnormal.

Results. Graft flow was identified by color Doppler in33/39 patients (85%). The additional use of an echo-en-hancer in 6 patients with no detected signal increased thisproportion to 38/39 (97%). Normal flow patterns wereseen in 34/38 (89%). Among the four patients with abnor-mal pattern, 1 case of early myocardial infarction was ob-served, while angiographic studies showed distal occlu-sion of the graft in 1 or the presence of competitive flow in2 patients.

Conclusions. The high-frequency color Doppler techni-que allows the detection of a flow signal from internalmammary artery grafts in most patients. The administra-tion of an echo-enhancer agent is useful in those with nondetectable signals. An abnormal pulsed Doppler velocitypattern indicates graft malfunction.

Key words: Bypass. Echocardiography. Contrast.

(Rev Esp Cardiol 2000; 53: 189-193)

Correspondencia: Dr. F. Carreras.Departamento de Cardiología. Hospital de la Santa Creu i Sant Pau.P. Claret, 167. 08025 Barcelona.Correo electrónico: fcarreras@hsp.santpau.es

Recibido el 15 de abril de 1999.Aceptado para su publicación el 2 de julio de 1999.

ABREVIATURAS Y ACRÓNIMOS

AMI: arteria mamaria interna.CEC: circulación extracorpórea.DA: arteria coronaria descendente anterior.VTI: integral velocidad-tiempo de la curva de ve-locidades máximas obtenida por Doppler.RM: resonancia magnética.

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INTRODUCCIÓN

La revascularización coronaria de la arteria descen-dente anterior con la arteria mamaria interna (AMI),mediante cirugía mínimamente invasiva y sin circula-ción extracorpórea1 (CEC), es una técnica que se efec-túa cada vez con mayor frecuencia. La AMI es un vasoque por su situación anatómica es relativamente fácilde localizar mediante ultrasonidos, hecho que ha per-mitido la utilización de la ecografía-Doppler por víatranstorácica2,3 como técnica diagnóstica para evaluarsu permeabilidad y facilitar un seguimiento de los re-sultados quirúrgicos a corto y largo plazo. Mediante latécnica de Doppler pulsado por vía transtorácica es po-sible determinar las características del perfil de veloci-dad del flujo del injerto de AMI, habiéndose definidoen estudios previos los patrones de funcionalismo delinjerto arterial4,5.

Sin embargo, esta técnica presenta como principallimitación, en algunos casos, la dificultad para locali-zar el injerto. Este hecho puede deberse a una situa-ción anatómica anormal del injerto, especialmente enlos casos en los que la desinserción del pedículo seamuy proximal y el injerto adopte un recorrido atípico,o bien a las limitaciones técnicas de los equipos eco-cardiográficos. Aunque nuestro grupo ha demostradoque el injerto de AMI se puede localizar con éxito me-diante una sonda Pedof, por Doppler pulsado a ciegas5,la utilización de sondas de ecocardiografía-Doppler dealta frecuencia ha facilitado su detección medianteDoppler color, al reducir el tiempo invertido en su lo-calización y requerir una menor curva de aprendizaje,habiéndose comunicado la detección de flujo en el 70-80% de los pacientes estudiados en diferentes series4,6.Por otra parte, la reciente introducción en el terrenoclínico de los agentes ecopotenciadores ha permitido alos laboratorios de ecocardiografía disponer de un me-dio de contraste que, entre otras aplicaciones, permiteaumentar de forma muy importante la amplitud de laseñal Doppler e intensificar la imagen espectral y el Doppler color de los flujos con baja intensidad deseñal7,8.

Los objetivos del presente estudio son: a) estudiar lacapacidad de la técnica Doppler color de alta frecuen-cia por vía transtorácica para identificar la señal deflujo de los injertos de AMI; b) valorar la utilidad deun ecopotenciador para facilitar la identificación de laseñal en aquellos casos no visualizados de entrada, yc) evaluar la permeabilidad del injerto según el patróndel perfil de velocidades por Doppler pulsado, valida-dos según estudios previos de nuestro grupo5 y otros.

PACIENTES Y MÉTODOS

Se estudiaron prospectivamente 39 pacientes some-tidos a cirugía de revascularización coronaria en losque se había utilizado la AMI como injerto a la arteria

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Fig. 1. Registro por Doppler pulsado de la curva de velocidades delflujo de un injerto de arteria mamaria interna (AMI) normofuncionante.Obsérvese cómo la integral (ITV) de la curva de velocidades máximasdel componente diastólico del flujo (B) es superior a la del componen-te sistólico (A) (7,81 frente a 3,91 cm), indicando la existencia de unamayor cantidad de flujo en diástole, cuando las resistencias arterialescoronarias son más bajas.

descendente anterior (DA). El análisis de la señal Dop-pler se realizó en el período postoperatorio inmediato(5-10 días) utilizando un ecocardiógrafo Hewlett-Pac-kard Sonos 5500 dotado de una sonda multibanda dealta frecuencia (S12) que se aplicaba en la región pa-raesternal izquierda situada en el tercer-cuarto espaciointercostal. Considerando la situación anatómica teóri-ca del injerto de AMI pediculado, desinsertado y des-plazado en su porción distal, y de acuerdo con los tra-bajos publicados4-6, se efectuaba una búsqueda de laseñal de flujo con Doppler color en situación paraster-nal izquierda en el segundo-tercer espacio intercostal,ajustando la profundidad del sector a un valor no supe-rior a los 4-5 cm. Una vez localizada la señal de laAMI por Doppler color se colocaba el volumen demuestra del Doppler pulsado en el lugar donde se vi-sualizaba el vaso y se analizaba su patrón de flujo, ca-librando la escala de velocidades de la señal espectralal rango de valores habituales del flujo de la AMIanastomosada (20-60 cm/s).

De acuerdo con los estudios previos publicados en laliteratura4,5 se consideró que un injerto de AMI era per-meable y normofuncionante cuando se obtenía una cur-va de velocidad bimodal sistólica-diastólica con rela-ción de la integral de velocidad-tiempo (VTI) de amboscomponentes < 1 (fig. 1). Se consideró que el injertoera disfuncionante cuando la relación era > 1 (fig. 2).

En aquellos casos en los que tras 5 minutos de ex-ploración con Doppler color no se conseguía localizarel injerto de AMI, se procedía a la administración porvía endovenosa del agente ecopotenciador Levovist®

(Schering España, S.A.), sustancia compuesta por mi-croburbujas de aire formadas a partir de una sus-pensión de micropartículas de galactosa y ácido palmí-tico9. En todos los casos se utilizó una dosis de 4 g a

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Fig. 2. Registro por Doppler pulsado de la curva de velocidades delflujo de un injerto de arteria mamaria interna (AMI) disfuncionante. Laoclusión del injerto provoca que el patrón de la curva de velocidadesdel flujo sea básicamente sistólico, con un componente diastólicoprácticamente anulado en este caso, ya que no existe comunicacióncon el árbol coronario.

una concentración de 400 mg/ml, administrada en for-ma de bolo durante un minuto.

RESULTADOS

De los 39 pacientes estudiados, en 33 (85%) se con-siguió detectar la señal de flujo de la AMI sin necesi-dad de emplear ecopotenciador. En los 6 restantes(15%), tras 5 minutos de exploración ineficaz para de-tectar señal de flujo se procedió a administrar el eco-potenciador. De estos 6 pacientes, en 5 casos (83%) seconsiguió localizar el injerto mediante Doppler color(fig. 3) y obtener una señal de flujo analizable en unlapso de tiempo no superior al minuto tras la inyeccióndel ecopotenciador, mientras que en 1 paciente (17%)fue imposible localizarlo.

Considerando el total de pacientes del grupo estu-diado, el ecopotenciador consiguió aumentar la capa-cidad de detección del injerto de AMI del 85 (n = 33)al 97% (n = 38), reduciéndose el porcentaje de no de-tectables del 15 (n = 6) al 3% (n = 1).

En los 38 pacientes con señal detectable se pudo re-gistrar el perfil de velocidades por Doppler pulsado.En 34 pacientes (89%) el injerto demostraba un patrónnormofuncionante. Respecto a los 4 pacientes (11%)portadores de injertos clasificados como disfuncionan-tes, uno de ellos presentó un infarto agudo de miocar-dio a las 24 h de la exploración y en los tres pacientesrestantes se realizó coronariografía. La angiografía re-veló oclusión distal del injerto en un paciente y flujocompetitivo entre la arteria coronaria descendente an-terior y el injerto en los otros dos pacientes.

En el único caso en el que no pudo obtenerse señalde flujo a pesar del empleo del ecopotenciador, dada laestabilidad del paciente y la ausencia de signos clíni-

Fig. 3. Imagen característica de un injerto de arteria mamaria interna(AMI) obtenida por vía transtorácica mediante Doppler color de altafrecuencia tras la administración de un ecopotenciador. La utilizacióndel mismo aumenta de forma significativa la intensidad de la señal.

Fig. 4. Imagen de un plano torácico axial, prácticamente en el arcoaórtico, obtenida mediante resonancia magnética con una secuenciaspin-echo T1. Se trata de un paciente intervenido recientemente (ob-sérvese el derrame pleural izquierdo residual), portador de un injertode arteria mamaria interna (AMI) a la arteria coronaria descendenteanterior. Se identifica la arteria mamaria izquierda en posición medialretrosternal (flecha), exageradamente desplazada de su posición habi-tual, más lateral y, por tanto, inaccesible a los ultrasonidos. La ausen-cia de señal (flujo «negro») que se observa en las estructuras vascula-res, incluida la AMI, indica la existencia de flujo a su través y, portanto, permeabilidad del vaso. La flecha discontinua señala la arteria yvena mamaria derechas, permeables y en su posición anatómica nor-mal. AoA: aorta ascendente; AoD: aorta descendente; DP: derramepleural; VCS: vena cava superior.

cos que hicieran sospechar la oclusión del injerto, serealizó un estudio de permeabilidad del mismo me-diante resonancia magnética. Se comprobó cómo el pedículo se había situado en posición retrosternal(fig. 4), formando un gran bucle posiblemente por ex-ceso de longitud del vaso, haciéndolo inaccesible alestudio con ultrasonidos debido a la interposición delesternón.

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DISCUSIÓN

Los resultados de nuestro estudio demuestran que lautilización de los ecopotenciadores en pacientes pre-viamente seleccionados incrementa hasta prácticamen-te el 100% la sensibilidad de la ecocardiografía-Dop-pler color para localizar y registrar la velocidad delflujo de los injertos pediculados de AMI.

El estudio de la permeabilidad del injerto de AMI enun paciente que recientemente haya sido sometido acirugía de revascularización coronaria es un dato deeminente interés práctico, especialmente como controlde calidad, y en particular durante la curva de aprendi-zaje de los equipos de cirugía cardíaca que se inicianen las técnicas de revascularización sin CEC.

En los últimos cinco años han aparecido en la litera-tura numerosos trabajos sobre la utilidad de la ecocar-diografía-Doppler para la detección y valoración de lapermeabilidad de los injertos de AMI4,10. Se trata, noobstante, de una técnica reservada casi exclusivamentea los equipos de última generación, equipados consondas que permiten la realización de estudios deDoppler color de alta frecuencia, por lo que su realiza-ción de forma rutinaria en la práctica asistencial estálimitada a la disponibilidad de esta tecnología. A pesardel avance tecnológico, siguen existiendo situacionesen las que es difícil técnicamente la localización delinjerto por ecografía, como ocurre en el paciente post-operado. Las limitaciones de ventana y de penetraciónde los ultrasonidos en el paciente sometido a ventila-ción mecánica, que es de difícil o nula movilización,con drenajes torácicos, con enfisema subcutáneo, etc.,suponen una barrera importante para la detección delvaso.

La aparición de los ecopotenciadores ha minimizadoestas limitaciones, al ser precisamente la potenciaciónde la señal Doppler una de las propiedades más rele-vantes de estas sustancias7. Se trata, en resumen, demoléculas que permiten la formación de pequeñas mi-croburbujas estables que, administradas a través deuna vena periférica, son capaces de atravesar la circu-lación pulmonar7,11, alcanzando la circulación arterialsistémica. Estas microburbujas, de mayor o menor uni-formidad y estabilidad, que variará dependiendo de lamolécula y el preparado comercial empleado, condi-cionan la formación de una interfase líquido-gas queen último término será la responsable de la potencia-ción de la señal ecográfica7,11. Por tanto, la utilizaciónde un ecopotenciador permitirá poner de manifiestoseñales de débil intensidad, con gran eficacia y prácti-camente nulos efectos secundarios9, habiéndose com-probado que el beneficio es más marcado en aquelloscasos en los que se obtienen señales de peor calidad ensituación basal7.

La utilización de ecopotenciadores para la detecciónde la señal Doppler del flujo de la AMI supone unanueva aplicación práctica de estos agentes, incremen-

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tando de manera significativa el ya de por sí elevadoporcentaje de detección que se puede realizar en con-diciones basales mediante un equipo de alta tecnologíacomo el empleado en el presente estudio. En nuestroestudio permitió aumentar hasta el 97% el número depacientes en los que fue posible detectar la señal delinjerto, siendo una ventaja añadida la posibilidad depoder repetirse el estudio con facilidad y de forma ili-mitada durante el seguimiento clínico del paciente.

En todos los casos en los que se detectó la señal deflujo por Doppler color fue posible obtener un registroespectral de su velocidad por Doppler pulsado. El pa-trón de la curva de velocidades fue normal en el 89%de casos e indicaba disfunción en el 11% restante. Enel caso de los injertos con patrón de flujo indicativo dedisfunción no se detectó ningún falso positivo, datoprospectivo que consolida la especificidad diagnósticade los patrones descritos en artículos previos5,12.

En los casos en los que no se localiza el injerto a pe-sar del empleo de ecopotenciadores, en particular si nohay signos clínicos de disfunción del injerto, comoocurrió en uno de los pacientes de nuestra serie, es re-comendable utilizar otra exploración diagnóstica (RMo cateterismo)13,14 para descartar un falso negativo deinjerto disfuncionante. La causa de no detectar el in-jerto puede ser debida a un trayecto no habitual delmismo, muy a menudo retrosternal.

Queda por determinar la teóricamente mayor utili-dad práctica de los ecopotenciadores para facilitar ladetección o mejorar la calidad de las señales Dopplerobtenidas mediante ecocardiógrafos de generacionesanteriores a la actual. Aunque a priori el principal in-conveniente al empleo sistemático de los ecopotencia-dores en la práctica clínica viene marcado por el relati-vo elevado coste económico de estos productos, costemagnificado subjetivamente por el hecho de que hastala actualidad el uso de material fungible en la prácticade la ecocardiografía se limitaba prácticamente al pa-pel de registro, la impresión inicial es que el beneficioderivado de la utilización de estos productos supera alinconveniente de su coste. No obstante, hacen falta es-tudios coste-beneficio que clarifiquen este punto y mi-nimicen el impacto económico que para los gestoresrepresenta en la actualidad la incorporación de los eco-potenciadores en la práctica ecocardiográfica diaria.

Limitaciones

El hecho de no haber estudiado la variación de lavelocidad máxima del flujo tras la administración dedipiridamol, método que ha demostrado su utilidadpara la valoración del funcionalismo del injerto a par-tir del estudio de la reserva coronaria12, no permiteafirmar en un sentido estricto que los injertos con pa-trón de flujo normal tengan también un funcionalismonormal. No obstante, según nuestros estudios previos5,sí puede considerarse que los injertos con patrón de

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velocidades de predominio diastólico tienen la per-meabilidad conservada. Este dato es de interés paraevaluar la eficacia de la técnica quirúrgica en el casode los pacientes recién operados. Existen estudiosefectuados intraoperatoriamente en los que también sedemuestra la utilidad que tienen los patrones de velo-cidad determinados mediante la técnica Doppler paravalorar la permeabilidad del injerto15.

CONCLUSIONES

Aunque el uso de sondas de alta frecuencia permitela detección por vía transtorácica del flujo del injertode AMI por Doppler color en un elevado porcentaje decasos (85%), en nuestra experiencia, la utilización se-lectiva de un ecopotenciador en los pacientes en losque no se identifica el injerto tras un tiempo razonablede exploración permite incrementar su detección hastaprácticamente la totalidad de los casos. El estudio delos patrones de velocidad del flujo del injerto es útilpara determinar la permeabilidad del mismo.

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