Estudio de Trombofilia. : A quién ? Por qué? Para qué? … · La hemostasia y la trombosis son...
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Estudio de Trombofilia. : A quién ? Por qué? Para qué? Que hacemos? Amparo Santamaría Ortiz MD PhD Profesora asociada de la UAB. Jefa Unidad de Hemostasia y Trombosis Servicio de Hematología H.U. Vall d’Hebron Coordinadora nacional del grupo de patología biológica trombóica de la SETH. Coordinadora Internacional del proyecto Trombosis en el ámbito de la Mujer de la SETH.
Transcript of Estudio de Trombofilia. : A quién ? Por qué? Para qué? … · La hemostasia y la trombosis son...
Estudio de Trombofilia. : A quién ? Por qué? Para qué?
Que hacemos?
Amparo Santamaría Ortiz MD PhD
Profesora asociada de la UAB.
Jefa Unidad de Hemostasia y Trombosis
Servicio de Hematología
H.U. Vall d’Hebron
Coordinadora nacional del grupo de patología biológica trombóica de la
SETH.
Coordinadora Internacional del proyecto Trombosis en el ámbito de la
Mujer de la SETH.
INTRODUCCION
• 2 conceptos básicos :
1.La trombosis es una enfermedad compleja, resultado de la
interacción entre genes y el ambiente.
• 2. La hemostasia y la trombosis son procesos localizados en la
zona endotelial alterada.El mayor conocimiento del papel de cada
factor de la coagulación y de las células implicadas en este proceso
nos ha conducido al moderno concepto de coagulación basada en
la interacción celular, con diferentes factores genéticos y fenotipos
intermedios implicados.
TROMBOFILIA HEREDITARIA:
Concepto
Tendencia genéticamente determinada al tomboembolismo venoso.
Debido tanto a anomalías dominantes como a combinaciones de
defectos más leves.
Clínicamente se caracteriza por:
Edad temprana de inicio.
Recidivas frecuentes.
Historia familiar de trombosis.
OMS e ISTH. 1996
Trombosis:Enfermedad Compleja :
interacción gen-ambiente
AMBIENTE
Factores de riesgo
cardiovasculares
Fenotipos
vasculares
intermedios
Fenotipos
intermedios,
como TAFI, FXII
APLAS, VIIIC
GENES
TROMBOFILIA ¿A quién?
Pacientes con dos o más trombosis.
Trombosis venosas en menores de 50 años.
Antecedentes familiares de trombosis.
Trombosis idiopáticas?
Trombosis de localización inusual?
TROMBOFILIA ¿A quién?
Pacientes con dos o más trombosis.
Trombosis venosas en menores de 50 años.
Antecedentes familiares de trombosis.
Trombosis idiopáticas?
Trombosis de localización inusual?
TROMBOFILIA
¿A quién debe de hacerse un estudio de trombofilia?
¿Qué debe de contener un estudio de trombofilia?
¿Qué puede aportar al paciente y a sus familiares?
¿Cuándo debe de realizarse?
TROMBOFILIA
¿Qué debe contener el estudio?
Los test diagnósticos de trombofilia deberían de cumplir
los siguientes requisitos:
Aportar información sobre etiología del evento
Influir sobre la conducta terapéutica
Influir sobre futuras situaciones de riesgo del pacientes y
familiares
Causas biológicas de trombosis.
Población española
Antitrombina 0.47% Proteína C 3.19%
Proteína S 7.27%
FcV Leiden 12.8%
PT20210 17.2%
Combinados 9%
Desconocido 50%
Mateo et.al Throm Haemost 77:444.1997
Mateo et.al Blood Coal Fibrinol 9:71.1998
TROMBOFILIA ¿Qué pruebas?
Anomalías plenamente establecidas:
Déficit antitrombina
Déficit proteína C
Déficit proteína S
Resistencia proteína C activada
Disfibrinogenemia
Mutación FcV Leiden
Mutación G20210A protrombina
Anticuerpos antifosfolípidos (AL/aCL/ aB2GPI)
Hiperhomocisteinemia
TROMBOFILIA ¿Qué pruebas?
Otras anomalías relacionadas con trombofilia.
Elevación Fc. VIII ( Percentil 90), grupo sanguíneo ABO.
Elevación Fc. XI.
Otros factores IX, VII, TAFI
Polimorfismos en Fg, fc. XII, VII, XIII, RECPA
Otros polimorfismos ...
TROMBOFILIA ¿Cuándo?
Mínimo 3 meses después episodio de trombosis
(sospecha déficit AT en fase aguda, si precisa AT, y si es
grave, descartar SAF)
Sin influencia de tratamiento anticoagulante
No embarazo ( 3 meses).
TROMBOFILIA ¿Porqué?
Riesgo recidivas
Duración y nivel anticoagulación?
Detección de familiares portadores asintomáticos
Profilaxis en situaciones de riesgo
Tratamiento específico
Minimizar exposición a situaciones de riesgo en familiares
asintomáticos
CONCLUSION (1)
¿A quién debe hacerse?
• A todo paciente que cumpla los criterios de trombofilia ISTH/OMS
de 1996:
– Tromboembolismo espontáneo si ocurre en edad joven (< 50
años) o...
– Con historia familiar positiva de tromboembolismo o...
– Tromboembolismo de repetición o...
– Evento de localización atípica
¿En qué momento debe realizarse el estudio?
• Al menos 3 semanas después de finalizar el TAO
CONCLUSION (2)
¿Qué pruebas debe contener? • El estudio debería contener al menos:
– Antitrombina funcional – Proteína C funcional – Proteína S libre (método antigénico) – Mutación FV Leiden – Mutación PT20210 G/A – AAF (AL + ACA). Si resulta +, recomprobar al menos 1 vez
• Opcionalmente, se puede determinar:
– RPCA, por el método convencional – Factor VIII. Si el resultado es > P90 de la distribución en la
población se recomienda recomprobar al menos 1 vez. – Homocisteína basal
CONCLUSION (3)
¿Porqué debe hacerse un estudio de trombofilia?
• En caso de: déficit de antitrombina, AAF recomprobados, déficit
combinado o déficit de proteína C (con mucha clínica familiar)
se indicará TAO indefinido.
• El riesgo de recidiva es mayor para: síndrome AAF, déficit de
antitrombina y déficit combinado.
CONCLUSIONES (4)
¿Qué beneficios clínicos potenciales puede aportar dicha
información a los familiares?
Establecer profilaxis en las situaciones de riesgo
– según EPCOT las de mayor riesgo son gestación/puerperio y
neoplasia asociada
En mujeres, consejo sobre el uso de anticonceptivos orales y THS
Realizar estudios de trombofilia, indirectamente puede mejorar el
conocimiento de la enfermedad por parte de los familiares
asintomáticos:
– Evitar situaciones de riesgo
– Solicitar profilaxis de forma adecuada
– Aumentar la velocidad del diagnóstico (y del tratamiento inicial) de
nuevos eventos
– Modificar estilos de vida que disminuyan el riesgo de enfermedad
cardiovascular.
Towards the Future:
To establish the individual risk profile for defeloping VTE.
1. Is She in a High-Risk of VTE?
Risk factors are present?
2. We will know the specific weight of each
Eviromental factor?
IT MAY BE THAT IN THE NEAR FUTURE , WE SHOULD KNOW
THE RISK OF THROMBOSIS OF EACH PERSON DEPENDING
ON THE GENETIC PROFILE WITH THE NEW RISK MODELS
TOOLS?
VARIANTES GENETICAS ENCONTRADAS con ESTUDIOS GWAS
RELACIONADAS CON COMPONENTES HEMOSTAISA y/o
TROMBOSIS
Gen Code Proteína Función Localiz. Relación
Hemost/Tromb
Autor
ZNF 366 Zink – Finger Protein Regulador transcripcopnales, expresión genes
Crom 5 Homocisteína Malarstig. Blood 2009
PTPRD Protein tyrosine phosphatase receptor r. delta
? Crom 9 Síndrome piernas
inquietas Malarstig. Blood 2009
C4BPA/C4BPB C4 binding protein eta y Regulación prot. S ETV (OR 1,24) Buil A. Blood 2010
CYTP4V2 Citocromo PaV2 (cerca FXI y PK) FXI, Precalicreina Crom 4 ETV (OR 1,24) Bezemer ID. Jama
2008
SERPINC1 Antitrombina Regulación trombina/FXa Crom 1 ETV (OR 1,29) Bezemer ID. Jama 2008
GP6 Glicoproteína G Función plaquetar Crom 9 ETV (OR 1,15) Bezemer ID. Jama 2008
Factor V Factor V (Leiden) FVLeiden Crom 1 ETV Tregault. Blood 2009
Locus ABO Grupos sanguíneos Niveles FVIIIc FvW Crom 9 ETV Tregault. Blood 2009
VARIANTES GENETICAS ENCONTRADAS CON
ESTUDIOS GWAS RELATIVAMENTE RELACIONADAS
CON RIESGO DE TROMBOSIS
• Factor V Leiden
• PT20210A
• Locus ABO
• Factor VIIIc
• Factor von Willebrand
• PROCR – Receptor endotelial proteína C
• STXBP – Sintaxin-binding protein 5
• STX-2 – Sintaxina 2
• DAB2IP – proteína de interacción, suprime supervivencia celular,
A.A.A. TEP
• F11
• KIG1 – Kininógeno alto peso molecular
• Lp(a)
confirmadas
Selección de 5 SNP’s con mayor OR detectados en
estudio MEGA y literatura médica
SNP’s Gen OR MEGA OR Literatura
rs 6025 F5 (FV Leiden) 4,30 3,70
rs 1799963 F2 (PTG20210A) 3,01 2,78
rs 8176719 ABO 1,74 1,85
rs 2066865 FGG 1,41 1,56
rs 2036914 F11 1,35 1,32
De Haan HG. Blood 2012
De Haan HG. Blood 2012
Towards the future:
the Identification of High-Risk groups
of devoloping VTE in Clinical Practice.
1. Establish an Individual risk profile:
Take into account environmental risk
factors + genetic profile:
2. Choose , with her opinion, the best
antithrombotic option
