TROMBOSIS-TROMBOFILIA EN ALTO RIESGO … · 2016-10-27 · 50 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y...

REVISIÓN DE TEMA

TROMBOSIS-TROMBOFILIAEN ALTO RIESGO OBSTÉTRICOTROMBOSIS-THROMBOPHILIA INHIGH-RISKOBSTETRICS

Orlando Restrepo Ochoa, M.D.*

Recibido: febrero 14/2002 � Revisado: junio 13/2002 � Aceptado: julio 22/2002

* Profesor de perinatología, Departamento de Obstetricia y Ginecología,Facultad de Medicina, Universidad de Antioquia.

RESUMEN

Se realiza una revisión que comprende la aso-ciación entre trombofilias maternas y trom-boembolismo venoso, aborto, preeclampsia,abruptio, restricción del crecimiento intrauteri-no y mortinatos. Además, se hace énfasis en losfactores predisponentes, los métodos diagnósti-cos, la vigilancia, la profilaxis y el tratamiento dela enfermedad tromboembólica.

Se hace hincapié en las heparinas de bajo pesomolecular (HBPM) como los medicamentos deelección en la tromboprofilaxis y el tratamientodurante la gestación.

Finalmente, se hacen recomendaciones acercadel tratamiento de algunas situaciones especialesen alto riesgo obstétrico: manejo de la mujerembarazada con válvulas cardíacas mecánicas y elmanejo de las embarazadas con riesgo in-crementado para tromboembolismo venoso y pér-didas gestacionales.

Palabras clave: hipercoagulabilidad, lesiónendotelial, estasis, trombosis, trombofilia, heparinas,warfarina, anticoagulantes.

SUMMARY

This paper reviews the association betweenmaternal thrombophilias and venous throm-boembolism, miscarriage, preeclampsia, abrup-tion, intrauterine growth restriction andstillbirths. Emphasis is made on risk factors,diagnostic methods, surveillance, prophylaxis andtreatment of thromboembolic disease.

Special mention is made to the low mollecularweight heparins as the anticoagulants of choiceused for thromboprohylaxis and treatment duringpregnancy.

Finally, recomendations are made for treatmentof several special situations in high risk obstetric:management of pregnant women with mechanicalheart valves, and management of pregnant patientsat increased risk for venous thromboembolism andpregnancy loss.

Key words: hypercoagulable, endothelial injury,stasis, thrombosis, thrombophilia, heparins,warfarin, anticoagulant.

INTRODUCCIÓN

Las teorías actuales han caracterizado al emba-razo como un estado de coagulación intravascular

48 REVISTA COLOMBIANA DE OBSTETRICIA Y GINECOLOGÍA VOL. 54 NO 1 � 2003

- Condiciones que promueven estasis venosa:inmovilización, reposo, cirugía mayor.

- Hiperviscosidad: policitemia vera, leuce-mias, anemia de células falciformes.

- Vasculitis y enfermedad oclusiva crónica:enfermedades autoinmunes, Takayasu,Buerger.

- Infección: los trombos se producen por le-sión directa de la toxina bacteriana a la pa-red vascular con exposición del colágeno,hipotensión que lleva a estasis venosa ehipoxia asociada.

- Otras patologías: homocistinuria, púrpuratrombocitopénica trombótica, prótesis ar-tificiales.

� Anormalidades plaquetarias:

- Desórdenes mieloproliferativos: trombo-citosis, hemoglobinuria paroxística nocturna.

- Diabetes mellitus.

- Otros factores: hiperbetalipoproteinemiatipo II, trombocitopenia por heparina.

PATOGÉNESIS DE LA ETEDURANTE EL EMBARAZO

La tendencia a la ETE durante el embarazo (so-bre todo a la trombosis venosa profunda) tiene suexplicación. Cada elemento de la tríada deVirchow se presenta en algún momento de la ges-tación, así:2,5

1. Estado de hipercoagulabilidad durante el em-barazo y por lo menos seis semanas posparto,debido a:

� Incremento de factores de coagulación: I, II,VII, IX, X, V, VIII, XII.

� Incremento en la adhesividad plaquetaria.

� Incremento de la concentración de trombo-plastina tisular en la placenta, la cual puede ser

diseminada crónica compensada, en el que la ela-boración de los componentes de la coagulacióncubre o rebasa a su consumo.1 En 1856, RudolfVirchow resume su célebre tríada trombogénica:lesión endotelial, hipercoagulabilidad y estasisvenosa, como factores que predisponen a la trom-bosis venosa.2

El embarazo y la cirugía obstétrica represen-tan dos circunstancias especiales para que se cum-plan las condiciones de dicha tríada y se formenlos trombos venosos. Es así como la incidencia detrombosis venosa profunda aumenta unas cinco asiete veces en el posparto, comparada con elpreparto; igualmente, el riesgo de enfermedadtromboembólica (ETE) cuando el parto es aten-dido por cesárea (particularmente en la cesáreade urgencia), es tres a seis veces mayor, cuando secompara con la vía vaginal. Debemos recordar que15% a 24% de estas pacientes sin tratamiento de-sarrollan tromboembolismo pulmonar, con unamortalidad de 12% a 15%.3

En general existen dos estados que predispo-nen a la ETE. Los estados de hipercoagulabilidadprimaria son desórdenes genético-familiares en losque la anormalidad específica es antagonizada porotros mecanismos fibrinolíticos normales. Com-prenden: deficiencia de antitrombina III, deficien-cia de proteína C y S, trastornos en el sistemafibrinolítico, disfibrinogenemia, deficiencia delfactor XII y otras trombofilias.4

Los estados de hipercoagulabilidad secundariacomprenden un grupo de condiciones clínicas aso-ciadas a alto riesgo de ETE. Son más frecuentes eimportantes, e incluyen:

� Anormalidades de la coagulación y fibrinólisis:asociadas con cáncer, síndrome nefrótico,anticoagulante lúpico, embarazo y anticonceptivosorales (disminuyen At- III, proteína C y S; au-mentan factores V, VIII y plaquetas).

� Anormalidades de vasos sanguíneos:

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liberada en la circulación sistémica coincidien-do con el desprendimiento placentario, inician-do así la vía extrínseca de la coagulación.

� La placenta produce inhibidores de la fi-brinólisis.

Contrarrestando parcialmente estos cambiosprocoagulantes, hay:

� Disminución en los factores XI (antecedentetromboplastínico del plasma) y XIII (factor es-tabilizador de la fibrina).

� Aumento de la síntesis de prostaciclina (PGI2).

� Producción de PAPP-A: proteína específica delembarazo que facilita la neutralización de latrombina por la antitrombina III (como laheparina).

� El parto es seguido de un rápido aumento enla actividad fribrinolítica del plasma.

El balance neto es: aumento en el potencial detrombosis, por aumento de los factores de coagu-lación y disminución de la fibrinóisis.

2. Lesión endotelial:

� Los niveles altos de estrógenos circulantes pue-den causar degeneración en las fibras elásticasde la capa media de las venas y desgarro de laíntima subyacente.

� El endotelio vascular puede ser lesionado comoresultado directo del trauma quirúrgico.

� La inoculación de bacterias en el sistema veno-so durante la cirugía obstétrica puede causardaño endotelial: las venas ováricas tienen co-municación extensa con los plexos venosos ute-rino y vaginal, facilitando así una puerta de en-trada a las bacterias en la circulación venosaovárica. La prevalencia de los trombos en la venaovárica derecha puede ser debida al drenajeretrógrado de la vena ovárica izquierda y plexovenoso uterino en el plexo de la vena ovárica

derecha. En presencia de endomiometritisposparto, posaborto, o poscesárea, este dre-naje retrógrado puede hacer que la vena ováricaderecha reciba un alto inóculo bacteriano, re-sultando así la lesión endotelial y la formaciónde trombos.

� La lesión endotelial que ocurre en el momen-to del parto.

En las cuatro situaciones anteriores, las pla-quetas pueden adherirse a las áreas de desgarroendotelial y liberar factores que activan la vía in-trínseca de la coagulación.

3. Estasis del flujo venoso:

� Al término del embarazo el diámetro de las ve-nas ováricas es aproximadamente tres veces ma-yor - comparado con el estado no grávido -, y lacapacidad de las venas aumenta 60 veces.

� La velocidad del flujo sanguíneo a través de lasvenas ováricas disminuye severamente despuésdel parto.

� La disfunción de las hojillas de las valvas de lasvenas ováricas, especialmente la derecha, creancondiciones para la estasis (lagunas venosas queactúan como nidos de trombos).

� Dilatación de venas pélvicas y de miembros in-feriores por la compresión del útero y por loscambios hormonales (progesterona), que lle-van a la relajación del músculo liso. La venaovárica derecha está sujeta a compresión porel útero y el uréter dilatado.

� Aumento del volumen sanguíneo y de la visco-sidad del plasma lo que, sumado a lo anterior,favorece la estasis.

TROMBOFILIA Y EMBARAZO

Recientemente, la atención se ha dirigido a unaserie de deficiencias de proteínas aisladas, invo-lucradas en la inhibición de la coagulación o en el


sistema fibrinolítico (trombofilia). En algunasmujeres esas deficiencias pueden llevar a lahipercoagulabilidad y a tromboembolias venosasrecurrentes. Así, según Hellgren (1989) citadopor Williams,6 hasta 70% de los embarazos enmujeres con una deficiencia hereditaria deantitrombina III pueden presentar complicacio-nes tromboembólicas; de acuerdo con TrauschtvanHorn (1992) citado por el mismo Williams,6 unatercera parte de las mujeres con deficiencia deproteína C desarrollarán una tromboembolia du-rante la gestación. En general, los estados dehipercoagulación, tales como los asociados con unacarencia de antitrombina III, proteína C o proteí-na S, son responsables de 15% a 20% de los epi-sodios tromboembólicos recurrentes.

Más recientemente, Hellgren y cols. 7 han mos-trado que 60% de las mujeres que desarrollantromboembolismo venoso (TEV) durante el em-barazo tenían factor V Leiden (resistencia a laproteína C, causada por un defecto en el gen delfactor V). Otros desórdenes trombofílicos, talescomo la mutación 20210-A en el gen de laprotrombina, la hiperhomocisteinemia y losanticuerpos antifosfolípidos persistentes, estántambién asociados con un incremento del riesgode TEV durante la gestación y el puerperio. Lasimpresiones clínicas y los datos retrospectivos su-gieren que la deficiencia de antitrombina III seacompaña de un riesgo más alto de TEV que otrastrombofilias, por lo cual debe ser tratada más agre-sivamente.8

Actualmente se reconoce que las trombofiliasmaternas se asocian con TEV y con complicacionesdel embarazo como infarto placentario (incluyen-do aborto), restricción del crecimiento intrauteri-no (RCIU), preeclampsia, desprendimiento prema-turo de placenta (DPP) y muerte intrauterina. Conrelación al aborto, varios estudios de casos y con-troles han mostrado una relación entre factor VLeiden y abortos del segundo trimestre; sin em-bargo, en contraste con lo que ocurre en el síndro-me de anticuerpos antifosfolípidos (SAAF), no hay

datos disponibles para vincular a las trombofiliascongénitas con pérdidas del primer trimestre. Deotro lado, la hiperhomocisteinemia ha sido asocia-da con pérdida gestacional temprana. Se puedepostular entonces que los abortos del primer tri-mestre reflejan la falla de la implantación, mientrasque los abortos del segundo trimestre reflejan even-tos trombóticos en la placenta.9 Además, hay unaasociación entre mortinatos y trombofilia, particu-larmente con deficiencia de antitrombina III, perotambién con defectos combinados. Los mortinatospueden reflejar un incremento en las complicacio-nes del embarazo con RCIU, preeclampsia y DPP.La principal relación parece ser con la hiperho-mocisteinemia, factor V Leiden y el gen de laprotrombina.10

En vista de lo anterior, las mujeres con pérdi-da gestacional recurrente, incluyendo al menos unaborto del segundo trimestre, una historia demuerte intrauterina o de preeclampsia severa orecurrente, o de RCIU, deben ser tamizadas esen-cialmente para trombofilias congénitas. Si bien lahiperhomocisteinemia no ha sido relacionada conTEV durante el embarazo, ésta y las concentracio-nes séricas de ácido fólico disminuidas, son facto-res de riesgo para aborto espontáneo recurrente;por lo tanto los suplementos de ácido fólico pue-den ser beneficiosos en tales pacientes.8

El SAAF puede presentarse en pacientes conlupus eritematoso sistémico (LES), con el uso deciertas drogas y en individuos aparentemente sa-ludables. Hay evidencia convincente de que la pre-sencia de SAAF está asociada con un incrementodel riesgo de trombosis y pérdida de la gestación.Por tanto, las mujeres con pérdida gestacional re-currente deben ser tamizadas para la presencia deSAAF previamente al embarazo o durante la fasetemprana del mismo.8

FRECUENCIA DE LA ETE

La incidencia de trombosis venosa de los miem-bros inferiores en el anteparto es de más o menos


2 x cada 1 000 embarazos (casi la misma que enlas no embarazadas). De éstas, la mayoría son su-perficiales (1,7 por cada 1 000 embarazos); lastrombosis venosas profundas son raras (3,6 porcada 10 000 embarazos).

La incidencia de trombosis venosa superficialaumenta unas siete veces (12 por cada 1 000 em-barazos) y la trombosis venosa profunda lo hacecinco veces (15 por cada 10 000 embarazos) du-rante el periodo posparto. Hay una llamativa pre-disposición para que la trombosis venosa pro-funda (TVP) ocurra en la pierna izquierda (90%)(8). Resulta paradójico que el posparto sea el mo-mento con mayor riesgo de complicacionestromboembólicas, ya que en este periodo se pro-duce un rápido aumento de la actividad fibrino-lítica del plasma y de toda la sangre. En años re-cientes parece haberse producido unadisminución de la incidencia del TEV durante elpuerperio, pero un aumento anteparto; sin dudala incidencia del TEV durante el puerperio hadisminuido en forma notable con la deam-bulación temprana.6,8,11

El tromboembolismo pulmonar se observa raravez durante la gestación, presentándose con unaincidencia del 2,7 por 1 000; en alrededor de95% de los casos el tromboembolismo pulmonarse produce como resultado de una trombosisvenosa profunda íleofemoral, por lo general en elposparto inmediato.11

La trombosis venosa pélvica se presenta entreel 5 y 10 por 1 000 de todos los partos. La tasa derecurrencia del TEV durante el embarazo en mu-jeres con historia previa de TEV ha variado entre0% y 13%.8

DIAGNÓSTICOCLÍNICO DE LA ETE

La ETE incluye trombosis venosa profunda(TVP), trombosis venosa pélvica y embolismopulmonar (EP).

Los síntomas y signos de la ETE dependen de laobstrucción del retorno venoso, sola o acompaña-da de inflamación vascular. La mayoría de lostrombos demostrados por métodos diagnósticos sonasintomáticos, incluso en presencia de embolismopulmonar y 80% sufren lisis espontánea.

Los síntomas y signos de la ETE son inespe-cíficos y las entidades que pueden confundirla son:rotura de un quiste de Baker, hematomas muscu-lares, miositis, neuritis, artritis, linfangitis y sín-drome varicoso.

Los principales síntomas y signos de la ETEdependen de la localización del trombo, así:

� Tromboflebitis superficial: afecta las venassafenas, es más frecuente que la TVP y se tratacon analgesia, sostén elástico y reposo. Las ve-nas afectadas se palpan sensibles, calientes yeritematosas. Rara vez embolizan. Si no cedenrápidamente o si se sospecha un compromisovenoso profundo, se toman las medidasdiagnósticas adecuadas y se administra heparinasi se confirma el diagnóstico.6

� Trombosis venosa profunda: son difíciles dediagnosticar, ya que el dolor y la hipersensibi-lidad del embarazo pueden simular su presen-cia. Ocurre generalmente en las venas de losmiembros inferiores; en 80% de las gestantesla trombosis se inicia en las venas ilíacas yfemorales. Se manifiesta por:

- Dolor o sensibilidad en las pantorrillas 60%a 90%

- Aumento de la temperatura y edema unila-teral 40% a 75%

(2 o más cm en el diámetro de la extremi-dad afectada)

- Signo de Homans (dolor hiperextensión delpie) 30% a 40%

- Prueba de Lowenberg positiva 30% (incre-mento del dolor distal al inflar tensiómetroa 180 mmHg)


- Varicosidades superficiales

- Cambios anormales de coloración de la ex-tremidad

(se dan en casos severos con compromisodel flujo arterial, originando la flegmasia ceruleadolens. Se presenta cianosis, disminución depulsos y extremidad fría).

� El comienzo es repentino y casi siempre se pro-duce en el puerperio.

� Se asocia con: parto por cesárea, obesidad, edadmaterna avanzada, multiparidad, toma deestrógenos para suprimir la lactancia, vari-cosidades, complicaciones obstétricas que re-quieren reposo prolongado en cama y con de-ficiencia de la actividad de los anticoagulantesnaturales (antitrombina III, proteínas C y S) ycon otras trombofilias maternas.

� Las principales complicaciones son el síndro-me postrombótico y el embolismo pulmonar.Este último se presenta hasta en 50% de loscasos.11,12,13

- Embolismo pulmonar: constituye la com-plicación más grave de la trombosisvenosa y la tercera causa de muerte deorigen cardiovascular. Si bien el EP pue-de manifestarse en cinco formas diferen-tes, en el tromboembolismo pulmonarclásico el espectro clínico correspondea una enfermedad cardiopulmonar agu-da, encontrándose signos de rápida di-latación del ventrículo derecho, acentua-ción y desdoblamiento del segundo ruidopulmonar (50%). Además: disnea (70%),taquipnea, broncoespasmo, tos seca, he-moptisis, dolor torácico (65%) y lipoti-mia (4%). La taquipnea mayor de 16 porminuto es un hallazgo frecuente (80% a90%), crépitos basales (50%), taqui-cardia (45%), fiebre (50%), presencia deS3 o S4 (34%), arritmias (7%). Las en-fermedades cardíacas preexistentes pre-disponen al infarto pulmonar, cuyos sig-

nos clásicos son: dolor pleurítico agudo,disnea y hemoptisis.12

- Trombosis venosa pélvica: la TVP se pre-senta entre el cinco y el diez por mil detodos los partos. Es una complicación dela infección puerperal que pone en pe-ligro la vida de la paciente. Puede causarenfermedad multisistémica como tam-bién enfermedad localizada en la pelvis.En 32% a 38% de los casos puede origi-nar embolismo pulmonar recurrente. Latrombosis venosa pélvica se puede pre-sentar como dos síndromes clínicos di-ferentes:

1. Trombosis aguda de la(s) vena(s)ovárica(s) (TAVO).

2. Trombosis difusa de pequeños vasospélvicos múltiples.

El desorden más comúnmente descrito es elde la TAVO. Por ser éste más frecuente en el ladoderecho, muchos autores lo conocen como �el sín-drome de la vena ovárica derecha�. La TAVO hasido reportada por Brown y Munsick. Inicialmen-te la paciente presenta cuadro compatible conendomiometritis o celulitis pélvica, para lo cualrecibe tratamiento médico, sin ninguna mejoría.El signo más importante es la detección de unamasa que corresponde a la vena trombosada (50%a 67% de los casos, uni o bilateral), la cual se ori-gina centralmente cerca al cuerno uterino y seextiende lateral y cefálicamente hacia el abdomensuperior.

El segundo desorden ha sido descrito como�fiebre enigmática�, ya que no hay un origen cla-ro para el aumento recurrente de la temperatura.Este síndrome es descrito por Gibbs, Dun, Vorrhisy Schulman. Estas pacientes también tienen evi-dencia de infección y reciben tratamiento, mejo-rando definitivamente, con excepción de la ines-tabilidad térmica. La paciente no aparececríticamente enferma.2,5


AYUDAS DIAGNÓSTICASDE LA ETE

Trombosis venosa profunda (TVP)

Las pruebas diagnósticas son invasoras y no in-vasoras. Las primeras son más sensibles y específi-cas, pero implican más riesgo para la paciente. Lasno invasoras son fiables, pero su precisión está afec-tada por las alteraciones fisiológicas del embarazo.

� Venografía: continúa siendo el estándar para laconfirmación del diagnóstico clínico de la TVP,pero no es un procedimiento inocuo ya que esinvasivo. Es el método más seguro para diag-nosticar las trombosis en las pantorrillas, perocon una técnica adecuada se puede valorar todala extremidad inferior, incluyendo las venasilíacas externa y primitiva. No es útil para valo-rar vasos pélvicos. Es positiva cuando hay unbloqueo venoso.2,12

� Pletismografía de impedancia: es un instru-mento capaz de registrar variaciones en el vo-lumen de una extremidad. Es muy útil en ca-sos de oclusión arterial, con unos valorespredictivo negativo y predictivo positivo muyaltos, con una sensibilidad de 95% y una espe-cificidad de 90%. No se debe solicitar en casosde trombosis venosa, ya que tiene altos índicesde falsos positivos y porque actualmente exis-ten otros métodos altamente sensibles y espe-cíficos.14

� Dúplex color (Triplex): estudio de primeraelección en la evaluación de la sospecha detrombosis, ya sea superficial o profunda, tan-to de miembros superiores como de inferio-res. La sensibilidad para TVP es de 95% y laespecificidad de 98%. En pacientes asin-tomáticos, la sensibilidad disminuye a 80%.Pronto se contará con estudios en configura-ción tridimensional.13,14

� Gammagrafía con fibrinógeno marcado conI125: el fibrinógeno, cuando se inyecta en la co-

rriente sanguínea, es captado e incorporado altrombo en formación. Es una técnica excelen-te para diagnosticar TVP en la pantorrilla y entercio inferior del muslo, pero está contrai-ndicada en la mujer embarazada y en la que vaa lactar, ya que el yodo pasa al feto a través de laplacenta y la leche y se concentra en el tiroidesfetal (su efecto dura hasta 60 días).2,11,12

Embolismo pulmonar

Además del examen físico, los rayos por de tó-rax, el EKG y los gases arteriales ayudan al diag-nóstico posible. Sin embargo, los métodos másconfiables para el diagnóstico de EP son lagammagrafía de ventilación-perfusión (V/Q) y laarteriografía pulmonar.

� Rayos de tórax: se han descrito siete signosmás o menos típicos: amputación de una ar-teria pulmonar, dilatación de una arteriapulmonar o del ventrículo derecho, pulmónisquémico, imagen pulmonar de infarto, ele-vación de un hemidiafragma, atelectasia y de-rrame pleural.12

� EKG: es normal en 30% de las pacientes y en70% a 75% de los casos los hallazgos no sonespecíficos, incluyendo: arritmias (taquicardiassupraventriculares, fibrilación auricular, con-tracciones ventriculares prematuras), sobrecar-ga cardíaca derecha (patrón S1Q3T3, bloqueode rama derecha y desviación del eje a la dere-cha), inversión de la onda T y ondas P altas enII, III y AVF.

� Gases arteriales: un hallazgo muy frecuentees la presencia de alcalosis respiratoria conhipoxemia e hipocapnia (PO

2inferior a 80

mmHg y PCO2superior a 30 mmHg). Son

normales en 6%.12,13

� Gammagrafía de V/Q: es el método diagnósti-co no invasivo de elección en la paciente consospecha clínica de EP. Inicialmente se realizala gammagrafía de perfusión (Q), la cual se in-


terpreta como positiva cuando se registran zo-nas que no captan el radio trazador (macroa-gregados de albúmina marcados con Tc 99). Esútil cuando los rayos x de tórax son normales.Puede dar falsos positivos en presencia de quis-tes, bulas enfisematosas, tumores, atelectasias,neumonías, EPOC y sarcoidosis.

La gammagrafía de ventilación (V) sirve comocomplemento de la gamagrafía de perfusión, me-jorando la especificidad (para descartar los falsospositivos); aquí se emplea un isótopo de xenóninhalado inmediatamente antes o después del es-tudio de Q.

En general se reportan tres patrones gamma-gráficos: alta probabilidad, intermedia y baja. Unestudio de baja probabilidad descarta EP, uno dealta probabilidad tiene una sensibilidad de 82% yuna especificidad cercana a 90%.6,12,13

� Arteriografía (angiografía): es considerada comola técnica más específica para diagnosticar EP.Está indicada en las pacientes con alta sospechaclínica y en quienes por otros métodos -(comoel gammagráfico) no haya podido llegarse a unaconclusión diagnóstica. Esta técnica invasivaimplica los riesgos del cateterismo y reaccio-nes al medio de contraste. El grado de exposi-ción fetal a radiaciones es muy bajo.6,12,13

Trombosis venosa pélvica

Hasta hace poco, el diagnóstico de la trombo-sis venosa pélvica se hacía intraoperatoriamenteen pacientes con masa pélvica, síndrome febril ydolor en FID, o tras la respuesta satisfactoria a laprueba terapéutica con heparina. Además, se hanutilizado métodos como la urografía, la venografíafemoral, la flebografía uterina y el ultrasonido paraaproximarse al diagnóstico. Actualmente, graciasal progreso de la imagenología, las técnicas de elec-ción son:12,13

� Tomografía axial computarizada (TAC): recur-so adecuado no sólo para realizar el diagnósti-co, sino también en el seguimiento de la TVP

proximal y pélvica. Se lleva a cabo usando mediode contraste. Los criterios usados para el diag-nóstico de trombosis venosa por TAC, son losrecomendados por Zerhouni y colaboradores,estos son: ensanchamiento de la vena, una bajadensidad de flujo luminoso dentro de la pareddel vaso y una pared del vaso agudamente defi-nida, mejorada por el medio de contraste.

� Imagen de resonancia magnética (IRM): lo quemás ha revolucionado el diagnóstico de la trom-bosis venosa pélvica es la IRM, técnica bastantecostosa (vale el doble del TAC). Según Erdman(1990), citado porWilliams(6), la IRM tiene unasensiblidad de 100% y una especificidad de 90%para la detección de trombosis venosa pélvicavenográficamente demostrada. Tiene las venta-jas de que en ella no se usan medios de contras-te, de que los vasos normales aparecen oscurosdebido a la presencia de flujo sanguíneo, mien-tras que los trombos se ven claros (color blancoleche) y que tiene la capacidad para formar imá-genes en los planos coronal y sagital.

TERAPIA ANTICOAGULANTEDURANTE LA GESTACIÓN

Los anticoagulantes disponibles para la preven-ción y el tratamiento del TEV y el tromboem-bolismo arterial incluyen: la heparina estándar(HE), las heparinas de bajo peso molecular(HBPM) y los heparinoides; además, los deriva-dos del coumadín y el ácido acetilsalicílico. Los�inhibidores directos de la trombina� como elhirudin, cruzan la placenta y todavía no han sidoevaluados durante el embarazo, por lo cual no sediscutirán.

La HE tiene un peso molecular mayor de40 000 daltons, se debe administrar parenteral-mente y su efecto antitrombótico es difícil demantener sin complicaciones hemorrágicas. Ladosis de HE requerida para prevenir la trombosisarterial o la trombosis de las válvulas cardíacasprotésicas es más alta que la necesaria para preve-


nir el TEV(8). Produce su efecto anticoagulantepor la formación de un complejo con laantitrombina III (cofactor de la heparina), el cualneutraliza o inhibe los factores de coagulación ac-tivados en la vía intrínseca y común de la coagula-ción, incluyendo trombina (IIa), Xa, IXa, XIa, XIIay calicreína, siendo cuantitativamente más impor-tantes la inhibición de la trombina y del factor Xa(1f) (figura 1).

La antitrombina III es un lento inhibidor sin laheparina; ésta última liga a la antitrombina III através de la alta afinidad pentasacárida (observadaen 30% de las moléculas de heparina) e induce uncambio conformacional en la molécula de aqué-lla, convirtiéndola en un rápido inhibidor. Laantitrombina III liga covalentemente al factor decoagulación, y la heparina se separa del complejoy puede ser reutilizada.

Durante el embarazo la dosis necesaria deheparina es mayor, debido al aumento del volu-

men plasmático, al mayor aclaramiento renal, a lapresencia de heparinasa placentaria y al aumentode lípidos de baja densidad durante el parto.

Las HBPM (entre 3 200 y 6 000 daltons)son utilizadas con el fin de reducir los efectosadversos. Estas HBPM se unen a la antitrombinaIII y producen un efecto anti-Xa altamente se-lectivo, el cual es inversamente proporcional alpeso molecular del fragmento de heparina. Porotro lado, su actividad contra el factor IIa esmenor (3,5 a 5 veces menos que la hepa-rina)15,16,17 (figura 2).

Para inactivar al factor Xa, la HE y las HBPMdeben ligar antitrombina III a través de la alta afi-nidad pentasacárida (estructura requerida para elefecto antitrombótico de la heparina), pero nonecesitan ligar al factor Xa. Para inactivar al factorIIa, la HE debe ligar antitrombina III a través dela alta afinidad pentasacárida y trombina a travésde una unidad adicional de 13 monosacáridos. Las

Figura 1. Inactivación de los factores de coagulación por efecto dela heparina.

AT IIIFACTOR

COAGULACIÓN

AT III FACTORCOAGULACIÓN

HEPARINA

AT III FACTORCOAGULACIÓN

HEPARINA

SINHEPARINA

FORMACIÓNCOMPLEJOTERCIARIO

DISOCIACIÓNDE LA HEPARINA


HBPM que contienen menos de 18 sacáridos nopueden ligar trombina y por tanto son incapacesde inactivarla. Se usan y consiguen en nuestromedio:

� Enoxaparina sódica (Clexane®): cajas con je-ringas prellenadas con 20 mg/0,2 mL, 40 mg/0,4 mL, 60 mg/0,6 mL y 80 mg/0,8 mL (1 mg= 100 UI anti-Xa ) para uso SC.

� Nadroparina cálcica (Fraxiparine®): caja con dosjeringas prellenadas de 20 mg/0,2 mL, 30 mg/0,3 mL, 40 mg/0,4 mL y 60 mg/0,6 mL (0,1mL = 950 UI anti-Xa) para uso SC.

� Fraxiparine® Tx: caja con dos 2 jeringasprecargadas de 120 mg/0,6 mL (conteniendo11 400 UI anti-Xa) y 160 mg/0,8 mL (conte-niendo 15 200 UI anti-Xa) para uso SC.

� Dalteparina sódica (Fragmin®): jeringa pre-llenada con 2 000 ó 5 000 UI anti-Xa en 0,2mL, en dosis única y frasco vial con 10 000 UIanti-Xa en 1 mL para uso SC.

Las ventajas de las HBPM son:

� Gran actividad anti-Xa y débil acción frente ala trombina, lo que se traduce en un gran efec-to antitrombótico y un débil efecto an-ticoagulante.

� Menos riesgo de hemorragia (menor efectosobre el factor IIa).

� Menor incidencia de trombocitopenia (menorefecto sobre el factor IV plaquetario).

� Mejor biodisponibilidad y prolongada vidamedia (lo que permite 1 ó 2 dosis SC/día).

� Menor incidencia de osteoporosis.

� Práct icamente no requieren controlesbiológicos.

� Son más efectivas que la HE en la prevencióndel tromboembolismo venoso recurrente.

� Amplio uso en cirugía general, ortopedia yginecología.

� Se asocian con una baja rata de mortalidad (gru-po de pacientes con cáncer).

� La administración ambulatoria (hogar) dismi-nuye los costos de la hospitalización.

� Fácil aplicación, lo que mejora la tolerancia yla obediencia.16,17,18,19,20,21

La revisión de la experiencia publicada con re-lación al uso de las HBPM en obstetricia yginecología revela que:

AT III TROMBINA AT III X a

5 13 5

Figura 2. Mecanismo de acción de las heparinas de bajo peso molecular.


� Son eficaces, seguras y para muchos las drogasde elección, en la tromboprofilaxis y tratamien-to durante el embarazo, trabajo de parto, par-to y puerperio.

� Son ideales en la tromboprofilaxis y tratamientoen la cirugía ginecológica.

� No atraviesan la barrera placentaria en ningúntrimestre.

� No producen efectos teratogénicos nimutagénicos.17,18,20,22,23,24,25,26,27

La warfarina actúa impidiendo que la vitamina Kintervenga en el hígado en la gammacarboxilaciónde los residuos terminales de ácido glutámico de laprotrombina, de los factores VII, IX y X, y de lasproteínas C y S. Los cumarínicos bloquean la acciónde una reductasa que transforma la vitamina K1epóxido (inactivo) en una forma hidroquinona (ac-tiva) en losmicrosomas hepáticos. El inicio del efectodepende de la vida media de los factores: los pri-meros en ser inhibidos son la proteína C y el factorVII, completándose la inhibición de los otros facto-res 48 a 72 horas más tarde. En resumen, loscumarínicos afectan la síntesis de los factores decoagulación vitamina K dependientes.18,28,29

Los anticoagulantes orales (AO) cruzan la ba-rrera placentaria, por tanto durante la sexta a ladécima segunda semanas de gestación pueden pro-ducir la embriopatía warfarínica caracterizada porhipoplasia del cartílago nasal, alteraciones óseas(condrodisplasia punteada), alteraciones oftalmo-lógicas y RCIU. No tienen efectos fetopáticos cuan-do se administran en las primeras seis semanas degestación. En el segundo y tercer trimestres pue-den producir alteraciones a nivel del SNC como:agenesia del cuerpo calloso y del cerebelo, atrofiaóptica y cerebral. Después de las 36 semanas degestación se asocian con hemorragias fetalesintracraneanas y retroplacentarias.29,30

El ácido acetilsalicílico es un antagonista de lafunción plaquetaria utilizado con el fin de preve-

nir trombosis. Impide la producción de trom-boxano A2 mediante acetilación irreversible de laciclooxigenasa. Debido a que las plaquetas no sin-tetizan proteínas nuevas, el efecto de el ácidoacetilsalicílico en la ciclooxigenasa plaquetaria espermanente y dura toda la vida de la plaqueta (sie-te a diez días); con dosis de 160 mg/día, se lograinactivación de la ciclooxigenasa. Muchos estudiosindican que el ácido acetilsalicílico, comoantitrombótico, tiene eficacia máxima en dosis de160 a 320 mg/día.8,30,31

Indicaciones de la terapiaanticoagulante y/o deantiagregación plaquetaria du-rante el embarazo8,31,32

1. Prevención y tratamiento del TEV

- Antecedente de ETE en gestaciones previas.

- Episodio tromboembólico agudo duranteel embarazo.

2. Prevención y tratamiento del tromboembolis-mo sistémico en mujeres con válvulas cardíacasmecánicas (VCM).

3. Frecuentemente, en combinación con ácidoacetilsalicílico:

- Para la prevención de la pérdida gestacionalen mujeres con SAAF.

- Trombofilias y pérdidas gestacionales previas.

4. Lupus eritematoso sistémico (LES) con o sinanticuerpos antifosfolípidos.

5. Otras indicaciones cardiológicas:

- Prevención del tromboembolismo sistémicoen el contexto de la fibrilación auricular aisla-da, fibrilación auricular con o sin valvulopatíareumática, portadores de válvulas cardíacas bio-lógicas y en la miocardiopatía dilatada.

- Terapia antitrombótica en la enfermedadcoronaria (angina inestable e infarto agudo


del miocardio) y en el intervencionismocoronamrio.

Complicaciones fetales

La terapia materna anticoagulante presenta doscomplicaciones fetales potenciales: teratogenicidady hemorragia. Las heparinas no atraviesan la barre-ra placentaria, y aunque es posible la hemorragiaen la unión uteroplacentaria, la terapia es segurapara el feto. Es probable que los AO sean segurosen las primeras seis semanas de gestación, y existeriesgo de embriopatía entre las seis y 12 semanas,pero el riesgo para el feto depende de la dosis. LosAO causan un efecto anticoagulante en el feto, locual es particularmente preocupante en el momentodel parto, cuando la combinación de dicho efectoanticoagulante y el trauma obstétrico, pueden con-ducir a hemorragias severas en el neonato.

Complicaciones maternas

En la madre, los anticoagulantes puedenproducir:

- Hemorragia: en un estudio de cohortes, la ratade hemorragia importante en pacientes trata-das con HE fue de 2%. Las hemorragias sonpoco frecuentes con las HBPM. Se recomien-da descontinuar las heparinas antes de la in-ducción del trabajo de parto.8

- De las mujeres no gestantes que reciben HE,3% desarrollan trombocitopenia severa de me-diación inmune, la cual aparece en los prime-ros siete a diez días y es debida al desarrollo deanticuerpos contra el complejo heparina-plaquetas. Ésta debe diferenciarse de unatrombocitopenia benigna, temprana y transi-toria que puede suceder con la iniciación de laHE. En pacientes embarazadas que desarro-llan trombocitopenia inducida por la heparina(TIH) y que requieren el uso de terapiaanticoagulante continua, el uso del heparinoidedanaparoid sódico es recomendado debido aque es un agente antitrombótico efectivo, que

tiene mucho menos reactividad cruzada con laHE y, por tanto, es menos probable que pro-duzca TIH recurrente que las HBPM.8

- Osteoporosis: en general, las fracturas verte-brales sintomáticas son reportadas en cerca de2% a 3% de las pacientes, y la reducción signi-ficativa en la densidad ósea se presenta en másde 30% de las pacientes que reciben HE a lar-go plazo. Las HBPM tienen un riesgo muchomenor de osteoporosis.

La HE y las HBPM no se excretan por la lechematerna y pueden ser administradas con seguridad alas madres que amamantan. El uso de AO en mujeresque requieren anticoagulación posparto es seguro yestas mujeres deben ser motivadas para la lactancia.

Las complicaciones potenciales de el ácidoacetilsalicílico durante la gestación incluyen de-fectos del nacimiento y hemorragia en el neonatoy en la madre. Dosis bajas de 60 a 150 mg/díaadministradas durante el segundo y tercer trimes-tre parecen ser seguras.8

TRATAMIENTO DE LA ETE

Actualmente las HBPM, o en su defecto la HE,son consideradas los anticoagulantes de elecciónpara la prevención y el tratamiento del TEV du-rante la gestación; los AO están indicados única-mente en las mujeres embarazadas con VCM. Lavía intrínseca de la coagulación se mide por eltiempo parcial de tromboplastina activado (TPTA)y es modificada fundamentalmente por la admi-nistración de heparina. Por otro lado, la funciónde la vía extrínseca se mide por el tiempo deprotrombina (TP) o el INR, y es modificada másbien por la terapia con warfarina.1

Descripción deregímenes utilizados8,32

1. Profilaxis con HBPM:- Enoxaparina sódica (Clexane®) 40 mg/día(4 000 UI anti-Xa) vía SC, o


- Nadroparina cálcica (Fraxiparine®) 30 mg/día (0,3 mL) vía SC, o

- Dalteparina sódica (Fragmin®) 5 000 UIanti-Xa/día vía SC.

2. Profilaxis con HE:

- Menos de 12 semanas: 5 000UI c/12 horas vía SC

- 13 - 29 semanas: 7 000 UI c/12 horas vía SC

- 30 o más semanas: 10 000 UI c/12 horas vía SC

3. Anticoagulación con HBPM:

- Enoxaparina: 1 mg/kg (100 UI anti-Xa/kg)c/12 horas o 1,5 mg/kg/24 horas vía SC o

- Nadroparina: 0,1 mL/10 kg (1 mg/kg). Cada0,1 mL = 950 UI anti-Xa. También;

- Fraxiparine Tx: 0,6 mL = 120 mg o 0,8 mL= 160 mg c/24 horas vía SC, o

- Dalteparina: 100 UI anti-Xa/kg c/12 horaso 200 UI anti-Xa/kg c/24 horas vía SC.

4. Anticoagulación con HE:

- Dosis inicial: 5 000 a 15 000 UI (según setrate de una TVP o un EP).

- Sostenimiento: 1 000 a 1 600 UI/hora eninfusión venosa continua.

5. Ácido acetilsalicílico (ASA): 60 a 150 mg/día(promedio de 100 mg/día), como antiagregante160 a 320 mg/día, como antitrombótico.

6. Anticoagulación posparto: AO durante cuatroa 12 semanas, iniciándolos conjuntamente conHBPM o HE, hasta que el INR sea mayor oigual a dos, tiempo en el cual se suspende laHBPM o la HE.

7. Vigilancia: control clínico e investigación agre-siva de mujeres con síntomas sospechosos deTVP o EP.

8. Medidas mecánicas: la utilización de medias degradientes de presión y la deambulación pre-coz, han demostrado una prevención efectiva yeconómica de la ETE. Tales conductas previe-nen la estasis venosa y activan el sistemafibrinolítico.

Trombosis venosa profunda (TVP)

El tratamiento persigue: prevenir su progre-so, prevenir el desarrollo de EP, disminuir el ede-ma y el dolor y evitar el desarrollo del síndromeposflebítico. Para lograr lo anterior se deben adop-tar las siguientes medidas:

- Exámenes básicos: hematocrito - hemoglobi-na, plaquetas cada tres días, TPTA.

- Reposo absoluto con elevación de la extremidad,evitando angulaciones de lamisma (la deambulaciónse permite cinco a siete días después, siempre ycuando no exista dolor importante).

- Paquetes tibios en el trayecto de las venas afectadas.

- Vendaje elástico compresivo, cuando la pacientelo tolere.

- Anticoagulación con HBPM: la droga más usa-da para el tratamiento de la TVP, con o sin EPdurante el embarazo, es la enoxaparina sódica;también se pueden usar la nadroparina cálcicao la dalteparina sódica (dosis antes menciona-das). La duración del tratamiento debe ser dediez días; luego se continúa con la droga selec-cionada, a dosis de anticoagulación, en formaambulatoria durante toda la gestación, debidoa que la aparición de un episodio trombóticodurante los primeros tres a seis meses del em-barazo se acompaña de una recidiva aguda de30%.8,32,33,34,35,36

Control biológico: medición de la actividadanti-Xa, preferiblemente por el método amido-lítico. La toma de la muestra se hace el 2º día deltratamiento, entre la 3ª y 4ª hora posinyección. Elrango terapéutico se sitúa entre 0,5 y 1 UI anti-


Xa/mL. En caso de sobredosificación, los efectosanticoagulantes pueden neutralizarse mediante lainyección intravenosa lenta de protamina; en ge-neral, 1 mg de protamina inhibe el efecto de 100UI anti-Xa.

Si no se cuenta con HBPM, se debe iniciarHE, la cual previene la extensión del trombo yaformado y ayuda a que los mecanismosfibrinolíticos participen en la digestión de éste.Además, las heparinas son antiinflamatorias y dis-minuyen la degranulación de los mastocitos y laliberación de serotonina. La dosis inicial es de5 000 UI, seguida de 1 000 a 1 600 UI/horaen infusión venosa continua. Se debe realizarcontrol de TPTA cada cuatro horas, hasta llevar-lo a 1,5 a 2,5 veces el control inicial; una vezajustado, se realiza cada cuatro horas el primerdía y luego diario.12,13

Es importante reconocer que durante la ges-tación la respuesta del TPTA a la HE está fre-cuentemente atenuada debido al incremento delfactor VIII y del fibrinógeno.8 En este caso seríarecomendable el control con tiempo detrombina (rango dos veces el valor normal). Eltratamiento debe durar igualmente diez días,seguido de HE por vía SC a dosis de an-ticoagulación (10 000 a 12 000 UI c/12 horas),manteniendo el TPTA o el tiempo de trombinaen los rangos anotados, sobre todo en el tercertrimestre, época en que es más probable larecurrencia.32,33

En casos en que se use la warfarina (Cou-madin®): simultáneamente con la heparina seinicia la warfarina a razón de 5 mg/día; no es ne-cesario administrar dosis de carga. A las 48 horasdel inicio la warfarina se solicita TP diario paraajustar la dosis de la droga, hasta cuando el TPesté en el rango de 1,3 a 1,6 (valores por encimade 2, sólo incrementan el sangrado) o el INResté entre 2 y 3 (INR es igual a la relación del TPobservado con respecto a un control o TP dereferencia, que se obtiene usando una trom-

boplastina suministrada por la OMS), tiempo enel cual se suspende la heparina. Luego el TP o INRse solicitan una o dos veces por semana.

La severidad del episodio trombótico, su evo-lución durante el tratamiento y su causa, son im-portantes para determinar la duración del trata-miento; éste varía entre más o menos cuatro y 12semanas (en caso de compromiso íleofemoral opoplíteo, siempre debe ser de 12 semanas). Ex-perimentalmente se ha visto que la endotelizacióndel coágulo ocurre entre siete y diez días y que laadhesión a la pared del vaso dura de una a dossemanas. Además, hay 4% de recurrencias dentrode los primeros nueve meses del episodio agudo.En pacientes con deficiencia de AT-III, proteína Co S y en casos de TVP recurrente, el tratamientose mantiene indefinidamente.32,37,38

Embolismo pulmonar (EP)

Se debe instaurar tratamiento precoz. Si seproduce paro cardíaco, realizar masaje externointenso, lo que permite a veces fragmentar y des-plazar el émbolo. Se debe administrar oxígeno ytratar la hipotensión con dopamina (2 a 10 µg/kg/minuto) o dobutamina. Si persiste lahipotensión se debe iniciar terapia fibrinolíticay, si no se obtiene mejoría, se debe realizarembolectomía.

Anticoagulación: administrar HBPM a dosis vis-tas para el manejo de la TVP. Si se va a utilizar HE,se inicia una dosis de carga de 10 000 a 15 000UI y luego se continúa en la misma forma utiliza-da para la TVP. La duración del tratamiento es detres a seis meses, recurriendo a la interrupciónde la vena cava inferior en casos en que la an-ticoagulación esté contraindicada o cuando a pe-sar de ésta, el tromboembolismo persista en for-ma activa.12,13,32

Válvulas cardíacas mecánicas

La anticoagulación en mujeres embarazadas conVCM es polémica. Tradicionalmente se han utili-zado los siguientes esquemas:8,39,40


- HE durante todo el embarazo.

- HE durante el primer trimestre, AO durante elsegundo y tercer trimestre, y HE al término.

- AO durante todo el embarazo y HE al térmi-no del mismo.

Actualmente en Estados Unidos se realizan másde 60 000 reemplazos valvulares por año, lo queimplica mayor presentación de embarazos conprótesis valvulares mecánicas. Las bioprótesis sehan considerado clásicamente como las válvulas deelección en las pacientes en edad reproductiva queplanean embarazarse. Los AO utilizados por pa-cientes con VCM se han relacionado conembriopatía, parto pretérmino, pérdida fetal yhemorragia materno-fetal; por este motivo, hansido desaconsejados durante la gestación. El ries-go de embriopatía depende de la dosis y está pre-sente durante todo el embarazo, variando su pre-valencia entre 4% y 7,9%.40,41 Si se utiliza HEdurante el primer trimestre, la prevalencia se re-duce a 3,4%. El uso de HE durante el primer tri-mestre evita la embriopatía, pero expone a lamujer a un mayor riesgo de trombosis y, por tan-to, de morbimortalidad materna, ya que esta pa-tología es una urgencia cardiovascular posiblemen-te catastrófica.

La prevalencia de abortos y de muertes fetaleses alta y similar con los dos esquemas. Cuando seusan AO durante toda la gestación, la hemorragiamaterna es de 2,5% y las dos cuartas partes ocu-rre en el periodo periparto.39

Las válvulas biológicas presentan deterioro im-portante, y en mujeres gestantes 33% requierenrecambio entre los siete y 12 meses posparto, de-bido a las condiciones hemodinámicas del emba-razo y al alto recambio de calcio durante el mismoy durante la juventud (40,42). Igualmente, elrecambio valvular aumenta la morbimortalidad; enestas pacientes existe un alto riesgo de eventostromboembólicos, cuya incidencia varía de 10% a15%, con mortalidad materna del 40%.43

Sin embargo, actualmente hay suficiente evi-dencia que sustenta el uso de AO durante toda lagestación con riesgos mínimos. Las pacientes conválvulas cardíacas protésicas tienen mayor riesgode trombosis valvular y de eventos tromboem-bólicos arteriales, por lo cual requieren una ade-cuada anticoagulación con warfarina y con antiagre-gación plaquetaria con bajas dosis de ASA paradisminuirlo.8,44

No hay estudios controlados que demuestrenla utilidad de las HBPM en la prevención de fenó-menos trombóticos en VCM; igualmente, lasHBPM y la HE no han demostrado ser superioresa los AO en la prevención de la trombosis valvulary eventos tromboembólicos sistémicos(39,40,45).La mayoría de las trombosis de VCM y de fenó-menos tromboembólicos asociados con éstas ocu-rren con el uso de HE (39,40,46). ¿Vale la pena,entonces, someter a las mujeres en edad re-productiva a este mayor riesgo?

Por último, al escoger el régimen adecuado deanticoagulación en la embarazada con VCM, sedeben considerar los riesgos materno-fetales;igualmente se debe explicar a la pareja las posi-bles complicaciones de cada régimen. En el servi-cio de ARO del Hospital Universitario San Vicen-te de Paul, Departamento de Obstetricia yGinecología de la Universidad de Antioquia, elrégimen de elección consiste en administrarwarfarina durante todo el embarazo en dosis me-nores de 5 mg/día, asociados o no a dosis bajas deASA. Si la paciente no acepta el riesgo inherenteal uso del coumadín, se utiliza cualquiera de losdos siguientes esquemas:

1. Sustituir el coumadín por HE en infusiónintravenosa continua entre las semanas seis ydoce y a partir de la semana 38, o

2. HE por vía SC o intravenosa en dosis deanticoagulación durante todo el embarazo; estaúltima opción no sólo tiene los inconvenientesseñalados, sino el alto costo.


La administración de AO se evalúa con contro-les seriados de INR, el cual debe mantenerse en-tre 2,5 y 3,5 para reemplazos valvulares mitrales yentre 1,5 y 2,5 para los aórticos, en lo posibleasociados a 100 mg de ASA (8). La HE debe utili-zarse a dosis entre 35 000 y 40 000 UI/día eninfusión intravenosa continua, controlada conTPTA de 2 a 2,5 veces el control, con la pacientehospitalizada. La gestante se cita por consulta deARO cada 15 días los dos primeros trimestres ycada semana durante el último trimestre. Se soli-cita ecocardiografía transtorácica o transesofágicacada tres meses, con el fin de establecer rápida-mente el diagnóstico de disfunción valvular.

La paciente se cita para una nueva hospitaliza-ción a la semana 38 (o antes en caso de trabajo departo pretérmino), con el fin de sustituir el warfinapor HE intravenosa a las dosis mencionadas. Debi-do a que hay un mayor riesgo de trombosis si sedeja a la paciente durante mucho tiempo sinwarfarina, la HE se mantiene durante dos días, yluego la paciente es llevada a una cesárea electivaatraumática, con el fin de disminuir la hemorragiaintracraneana, previa suspensión de la HE seis ho-ras antes. A las seis horas poscesárea se reinician laHE y, la warfarina, solicitando TPTA a las seis horasdel inicio de la HE y control de INR a las 72 horasdel inicio de la warfarina, a fin de lograr los valoresadecuados para el alta con warfarina.

En caso de parto vaginal, la incidencia de he-morragia intracraneana será menor en los hijosde multíparas, con partos fáciles, de término, concráneo bien osificado, sin moldeamiento y sin su-frimiento fetal(47). Los AO no están contrain-dicados en la lactancia.8,48

En caso de trombosis valvular, se debe admi-nistrar HE intravenosa en dosis de anticoagulación,siempre y cuando el trombo sea menor de 5 mmy no produzca obstrucción. Si, por el contrario,es mayor de 5 mm, se acompaña de mayor mor-bimortalidad y se aconseja reemplazo valvular. Enpacientes inestables con riesgo quirúrgico alto, se

puede administrar fibrinólisis, la cual es efectivaen 70% de los casos con una mortalidad asociadadel 10% y un riesgo de embolismo de 19%, sien-do más efectiva en trombosis valvular aórtica y enpacientes con una evolución de los síntomas me-nor a dos semanas.49

Anticoagulación y parto. La pérdida de sangrepor los efectos de la heparina en el momentodel parto depende de las siguientes variables:dosis, vía y tiempo de administración; de lamagnitud de las incisiones y laceraciones exis-tentes; la calidad de la retracción uterina e in-tensidad de las contracciones (una vez expulsa-dos el feto y la placenta) y existencia de otrosdefectos de la coagulación.6

Igualmente, la pérdida de sangre en los casosde parto vaginal no aumenta de manera impor-tante si la episiotomía no es muy profunda o no sehace, si no hay desgarros en el canal blando delparto y si hay una buena y precoz contracciónuterina. En general, debe suspenderse el trata-miento con heparina durante el trabajo de partoy en el parto. Si el TPTA es mayor de 60 segundosdurante el expulsivo, se utilizará protamina paradisminuir el sangrado. Si se proyecta colocar anes-tesia conductiva, se aplica la dosis por vía SC alinicio del trabajo de parto y antes de colocar elcatéter se comprueba que el TPTA esté normal ocerca. La dosis siguiente de heparina se coloca unavez retirado el catéter.

Si la paciente recibe coumadín, las fuerzas delparto pueden inducir una grave hemorragia en elfeto; por tanto, se debe administrar vitamina K1IV lenta, a la dosis de 10 mg. Los niveles de losfactores de coagulación vitamina K dependientesaumentarán a un nivel seguro en unas ocho horasen la madre y menos rápidamente en el feto.

Anticoagulación y puerperio. Lo antes posible en elposparto (seis horas), la paciente debe recibir lasiguiente dosis de HBPM o de HE vía SC, ya querápidamente logran un nivel terapéutico en plas-


ma. La dosis será de 5 000 UI cada 12 horas porvía SC para la HE o las dosis antes anotadas paralas HBPM. La warfarina se inicia concomi-tantemente con la heparina. Se aconsejan comoprofilácticas las medias elásticas hechas a la medi-da que lleguen hasta la cintura; luego hasta la ro-dilla, de por vida.

Anticoagulación y aborto. El tratamiento de la TVPcon heparina no impide la terminación de la ges-tación con un legrado cuidadoso. La heparina seadministra al final de la intervención.

En caso de cesárea. Es probable que ocurra unahemorragia grave cuando se administra HE a do-sis terapéuticas a una mujer que ha sido sometidaa una cesárea en las 48 ó 72 horas previas. Losdefectos preexistentes del mecanismo hemostático,como una trombocitopenia o una alteración de lafunción plaquetaria como la inducida por ASA,aumentarán la probabilidad de una hemorragia conla HE. La mujer con EP reciente, que requierecesárea, representa un grave problema, ya que lareversión de la anticoagulación puede ser seguidade otra embolia, y mientras la paciente está com-pletamente anticoagulada, la cirugía con frecuen-cia da como resultado una hemorragia potencial-mente letal o hematomas problemáticos. La cesáreay la ligadura de la vena cava inferior y de la venaovárica izquierda mejorarán su pronóstico.6

Terapia trombolítica

Los agentes fibrinolíticos son drogas que pue-den disolver un trombo preformado de fibrinadentro de un vaso sanguíneo. Son útiles en el tra-tamiento de la TVP proximal y del EP, cuando seaplican en los primeros cinco días de aparición delos síntomas. Son costosos y sólo deben ser aplica-dos por personal experto en su manejo. Tradicio-nalmente, el embarazo, el trabajo de parto y losprimeros diez días del puerperio han sido consi-derados una contraindicación relativa para su uso,debido al riesgo materno-fetal de complicacioneshemorrágicas.12,18

Entre 1961 y 1995, fueron publicados 36 re-portes describiendo su uso durante la gestación.En una revisión de la literatura mundial, 172mujeres afectadas por eventos tromboembólicosfueron tratadas con trombolíticos. La rata de mor-talidad materna fue de 1,2%; se presentaron pér-didas gestacionales en 5,8 % de los casos y lascomplicaciones hemorrágicas se presentaron en8,1 % de las gestantes (más alta que la cifra de 2%reportada con dosis completas de HE subcutánea).

Este riesgo puede minimizarse, aplazando laterapia durante el periodo intraparto y restrin-giendo la administración simultánea de la HE conla terapia fibrinolítica. No deben usarse antes delas 14 semanas de gestación debido al riesgo teó-rico de interferencia con la implantación placen-taria, debido a fibrinolisis de la capa de fibrinaentre las vellosidades coriales y el miometrio. Enresumen, pueden ser usados durante el embara-zo en situaciones apropiadas con aparente rela-tiva seguridad. Hasta que haya estudios contro-lados disponibles, la terapia fibrinolítica debe serusada únicamente si otras terapias más tradicio-nales son inadecuadas o están contraindicadas.50

Las dosis son: para la estreptocinasa, 250 000U (2,5 mg) en infusión durante 30 minutos, se-guidas de 100 000 U por hora durante 48 a 72horas. Para la uroquinasa, 1 000 a 4 400 U/kgde peso en infusión durante 15 minutos, segui-dos de 4 400 U/kg por periodos variables. Parael t-PA (activador tisular del plasminógeno) elrégimen que hoy se recomienda (acelerado) paratrombolisis coronaria consiste en una inyecciónintravenosa rápida de 15 mg, seguida de 0,75 mg/kgdurante 30 minutos (sin exceder de 50 mg), y0,5 mg/kg (hasta una dosis acumulada de 35 mg)durante la hora siguiente (30). La principal com-plicación es la hemorragia. Cuando hay necesi-dad de neutralizar urgentemente la fibrinólisis,algunos utilizan el ácido épsilon aminocaproico(100 mg/kg de peso) o el ácido transnesánico (10mg/kg de peso).


El control de su uso se debe hacer con: fi-brinógeno, TP, TPTA, tiempo de trombina y tiem-po de lisis total de euglobulinas (previamente ydurante la infusión).12,18,30

Trombosis venosa pélvica

Diferentes tratamientos médicos y quirúrgicosse han utilizado en la trombosis venosa pélvica,pero ninguno de estos esquemas representa in-vestigaciones controladas y prospectivas. Como sevio, la trombosis venosa pélvica incluye dossíndromes clínicos: TAVO y fiebre enigmática.

Basados en datos retrospectivos, es posible es-tablecer ciertos principios generales para el ma-nejo de la trombosis venosa pélvica, así:

� La administración de HBPM o de HE en dosisde anticoagulación (esquema antes visto por víaSC para las HBPM o en infusión IV continuapara la HE) durante diez días, seguido dewarfarina por tres meses en el caso de la TAVOy de antibióticos de amplio espectro, debe serel primer paso en el manejo.

� La laparotomía exploradora (LE) está indicadacuando el diagnóstico es dudoso o cuando lapaciente no responde al tratamiento médico.Varios reportes informan de LE por posibleruptura apendicular, absceso pélvico o torsiónde ovario, encontrándose únicamente untrombo extenso en una o ambas venas ováricas.Estas pacientes se cerraron y se inició terapiacon heparina, con recuperación completa.

La controversia que no ha sido resuelta aún, esqué procedimiento se debe realizar en las pacien-tes que no responden al tratamiento médico. Sehan propuesto:

� Ligadura bilateral de venas ováricas y de VCI.

� Ligadura unilateral de una vena con o sin liga-dura de VCI.

� Escisión de vena infectada con o sin ligadurade la vena contralateral y de la VCI.

Brown y Munsick proponen ligadura de ve-nas infectadas y ligadura de VCI únicamentecuando el trombo de una vena se extiendedentro de los grandes vasos. También se deberealizar ligadura de VCI en caso de emboliapulmonar recidivante (procedente de miem-bros inferiores o de pelvis) y en quienes noresponden a más medidas conser vadoras qui-rúrgicas.

El sitio de la ligadura debe ser por debajodel nivel de las venas renales, pero por enci-ma de la entrada de la vena ovárica derecha,además de la ligadura de la vena ovárica iz-quierda por debajo de su entrada en la venarenal izquierda. Se han utilizado también conbuenos resultados, la inserción de un filtroen el interior de la VCI o la aplicación degrapas serradas de teflón.6

Teóricamente las venas infectadas repre-sentan un absceso localizado y, por tanto, sedebería hacer su escisión. No obstante, Maully Robinson demuestran que la disección y es-cisión de la vena ovárica pueden ser extre-madamente difíciles, debido a la marcada in-flamación y edema. Por tanto, la ligadura delos vasos afectados más la anticoagulación sonsuficientes para prevenir la propagación delos trombos y émbolos sépticos recurrentes;la antibioticoterapia y las defensas del hués-ped deben resolver la infección perivascularlocalizada.

MANEJO DE ALGUNASSITUACIONES ESPECIALES EN ARO

Manejo de pacientesembarazadas con riesgoaumentado para TEV: 8,30,32,38

1. Episodio único previo de TEV asociado con unfactor de riesgo transitorio (sin factores de ries-go corrientes adicionales, tales como obesidadmórbida o reposo estricto en cama).


- Episodio mayor de un año: vigilancia.

- Episodio reciente: profilaxis con HBPM preferi-blemente, o con HE durante todo el embarazo,parto y puerperio.

2. Episodio único de TEV idiopático, en pacien-tes que no reciben terapia anticoagulante a largoplazo.

- Profilaxis con HBPM o HE durante toda la ges-tación parto y puerperio.

3. Episodio único de TEV y trombofilia (confir-mada por laboratorio), en pacientes que no re-ciben terapia anticoagulante a largo plazo.

- Anticoagulación con HBPM o HE durante todoel embarazo, parto y puerperio

4. Trombofilia (confirmada por laboratorio) y noTEV previo: la indicación para profilaxis enér-gica, es más fuerte para deficiencia deAntitrombina III que para otras trombofilias.

- Presencia de factor V Leiden, gen de laprotrombina: vigilancia.

- Deficiencia de antitrombina III, proteína C,proteína S: profilaxis con HBPM o HE duran-te toda la gestación, parto y puerperio.

5. Múltiples episodios de TEV (más de dos) y/omujeres recibiendo terapia anticoagulante a lar-go plazo (ejemplo: episodio único de TEV,idiopático o asociado a trombofilia).

- Anticoagulación con HBPM o HE durante todala gestación, seguida de la reanudación de laterapia anticoagulante en el posparto.

6. Pacientes con LES.

- No trombosis previa y anticuerpos antifos-folípidos negativos: vigilancia.

- No trombosis previa y anticuerpos antifosfolí-pidos positivos: profilaxis con HBPM o HE enel periodo anteparto.

- Con antecedentes de TEV y anticuerposantifosfolípidos positivos: anticoagulación du-rante la gestación, parto y puerperio. Luego,indefinidamente.

Manejo de la mujer embarazada con riesgoincrementado para pérdida fetal.

1. Mujeres con pérdida gestacional recurrente(tres o más abortos), deben ser tamizadas paraSAAF. Si las pérdidas incluyen uno o más abor-tos del segundo trimestre, se debe realizarigualmente una tamización para trombofiliascongénitas. Las mujeres con preeclampsia se-vera o recurrente previa, RCIU, DPP o muer-te intrauterina inexplicada deben ser tamiza-das para trombofilias congénitas y SAAF.

2. Pacientes embarazadas con SAAF y una historiade múltiples pérdidas gestacionales tempranas(dos o más), o pérdidas gestacionales tardías(una o más), o preeclampsia, RCIU o DPP;deben recibir profilaxis con HBPM o HE másASA en el periodo anteparto.

3. Mujeres homocigotas para la variante ter-molábil (C677T) de la metilentetrahidrofolatoreductasa: deben ser tratadas con suplementosde ácido fólico y/o vitamina B6, previa a la con-cepción o, si ya están embarazadas, tan prontocomo sea posible, para disminuir los niveles dehomocisteinemia.

4. Mujeres con un déficit trombofílico y abortorecurrente, pérdida del segundo trimestre otardía, o preeclampsia, RCIU o DPP, deben re-cibir profilaxis con HBPM o HE más ASA du-rante la gestación. El consenso americano ad-ministra anticoagulantes posparto a estaspacientes.

5. Pacientes con SAAF y una historia de TEV, queestén recibiendo terapia anticoagulante oral alargo plazo debido al alto riesgo de recurrencia;deben recibir anticoagulación con HBPM o HEdurante el embarazo. En el puerperio se


reasumirán los anticoagulantes orales indefini-damente.

6. Pacientes con SAAF y sin TEV previo ni pérdi-da fetal, deben ser consideradas de riesgo paraTEV y quizás para pérdida fetal. De ahí, quedeban recibir profilaxis con HBPM, HE o ASA.

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