ESTUDIO DEL LÍQUIDO SINOVIAL

Marcela González Gutiérrez2011

Facultad de Medicina, ACS, UAZ

Membrana sinovial: tejido que recubre vainas de los tendones, bolsas y articulaciones diartrodiales excepto en su superficie articular. Una a tres capas de células, superficie discontinua, recubre tejido articular adiposo, fibroso o perióstico. 

Líquido sinovial (LS): ultrafiltrado imperfecto de plasma combinado con ácido hialurónico, producido por las células sinoviales. Iones y moléculas pequeñas como glucosa y urea penetran fácilmente dentro del espacio articular, concentración similar a la plasmática. Moléculas mayores no presentes, o pequeños rastros. Resorción por linfáticos, no dependiente del tamaño.Lubricante y adhesivo, aporta nutrientes a la parte avascular de la articulación (cartílago). Poca cantidad, por lo general. En la articulación de la rodilla, una de las más grandes, no hay más de 4-5 ml de LS en condiciones normales.

OBTENCIÓN DE LA MUESTRA

  

Artrocentesis (aspiración del LS) sólo a pacientes con derrame sin diagnosticar, o cambio clínico relacionado con un derrame conocido. Médico con experiencia, técnica estéril. CUIDADO para no aspirar una articulación estéril en paciente con bacteriemia, a través de infección de partes blandas, cutánea o periarticular. 

- Agujas estériles y desechables, jeringuilla de plástico, heparinizada (25 U heparina sódica por ml de LS). - Evitar uso de otros anticoagulantes (oxalato, EDTA y heparina de litio) porque forman artefactos cristalinos.-Flexione o manipule la articulación antes de la aspiración para mezclar el contenido del LS

- Muestra separada en tres partes 5-10 ml en un tubo o jeringa estéril heparinizada para estudios microbiológicos2-5 ml en tubo anticoagulado (EDTA o heparina sódica) para examen microscópicoy 5 ml en un tubo normal sin anticoagulante, para observar si hay coagulación. Concentraciones de heparina mayores a 125U/ml inhiben algunas bacterias patógenas. 

Muestras para cultivo deben tener al menos 1-2 ml de LS, en tubos de heparina con tapón verde, o enviarse en jeringas tapadas tras retirar la aguja y el exceso de aire.

"Punciones en seco" pueden tener líquido dentro de la aguja y ser suficiente para su análisis. Se envían con aguja unida a la jeringa y su punta clavada en un corcho estéril. 

PRUEBAS RECOMENDADAS

Diagnóstico de artritis infecciosa y de cristales del LS son las razones para solicitar el análisis del LS.

Si están bien realizados son altamente específicos para el diagnóstico.

EXAMEN MACROSCÓPICO

Volumen total: detallarse a la extracción. Color: tubo transparente de cristal sobre fondo blanco.Normalmente incoloro, a veces amarillo pálido por eritrocitos (traumatismos).Pajizo a amarillo (xantocromía) en transtornos inflamatorios y no inflamatorios.Líquido séptico puede ser amarillo, marrón o verde, e incluye leucos y eritrocitos. Punción traumática: líneas en la jeringuilla o distribución desigual de la sangre. Color rojo- marrón tras centrifugación indica hemartrosis patológica.

Claridad: relacionada con número y tipo de partículas en LS. Habitualmente es TRANSPARENTE. Si cambia la claridad por lo general es por presencia de leucocitos, pero si hay muchos cristales hay un líquido opaco, lechoso, opalescente sin células blancas. Muestra de apariencia oleosa sugiere muchos cristales de colesterol, parece pus. 

Alta turbiedad no es tan frecuente, por concentración de fibrina, "partículas de arroz" (cél. degeneradas, infarto de la membrana sinovial), partículas de plástico o metal (pacientes con prótesis), fragmentos de cartílago (artrosis). Aspecto de "pimienta en grano" por fragmentos de cartílago pigmentario es un signo de ocronosis.

EXAMEN MICROSCÓPICO

Recuento celular totalDebe realizarse inmediatamente, para evitar pérdida celular degenerativa (comienza 1 hora espués de la artrocentesis). Tubos invertidos para mezcla uniforme.En un hematocitómetro estándar, un conteo de 0-2 leucos por campo de alta intensidad predice menos de 1,300 leucocitos por recuento.Si el recuento es mayor a 50,000/microlitro requiere dilución, con salino, para no formar coágulos de mucina o aglomeraciones celulares.

Conteo de eritrocitos, a menos que la punción haya sido traumática. Si hay muchos eritrocitos interfieren el recuento de leucocitos, entonces pueden lisarse con salino fisiológico (0.3 N o 0.1ClH). 

Límite superior para leucocitos en LS es de 150 - 200 por microlitro. Si hay un recuento mayor puede categorizar enfermedades según los hallazgos, pero no son específicos para ninguna enfermedad en particular. DIFERENCIAL - Preparaciones de citospina al frotis de LS centrifugado. Artropatías del Grupo I (no inflamatorias) rara vez necesitan un recuento diferencial.

Neutrófilos - alrededor del 20% de los leucos en LSPueden exhibir cambios degenerativos con frecuencia, y contener bacterias, cristales, gotas de lípidos, vacuolas o inclusiones azul oscuras (células AR). 

Gota por uratos y AR pueden dar altos porcentajes de neutrófilos. Linfocitos - 15% del diferencialHay muchos en AR precoz, infecciones crónicas y transtornos del colágeno.Monocitos y macrófagos, 65% del recuento celular normal. Monocitosis autolimitada en artritis viral o enfermedad del suero, más crónica en LES o trastornos indiferenciados del tj. conectivo. Cél. de Reiter son macrófagos que contienen neutrófilos. 

Eosinofilia (definida como recuento leucocitario por encima del 2%) en AR, fiebre reumática, carcinoma metastático, enf. de Lyme, infecciones parasitarias, urticaria crónica, angioedema, posterior a la artrografía (por reacción al aire o el colorante) y radiación.

Cél. sinoviales no tienen significado patológico.  Cuerpos lipídicos: asociados con traumatismos, necrosis aséptica y AR. Forman cruces de Malta en microscopio de luz polarizada, pueden asociarse con respuesta leucocitaria y provocar falsas elevaciones del recuento automatizado de leucocitos.

EXAMEN DE LOS CRISTALES

 Gota - proceso de depósito de cristales en el tejido articular. Se refiere típicamente a la gota por urato.Artritis gotosa - respuesta inflamatoria al depósito de cristales.  Tipos más habituales de cristales: •urato monosódico monohidratado (gota por urato)•pirofosfato cálcico dihidratado (gota por pirofosfato, condrocalcinosis o "seudogota"), •apatita y otros fosfatos cálcicos básicos (BCP, gota por apatita)•oxalato cálcico (gota por oxalato)•y los lípidos (gota lipídica) Excepto BCP, todos los cristales se detectan con el microscopio de luz polarizada.

Examen inicial

Se utiliza una preparación húmeda usando luz polarizada. Porta y cubreobjetos limpios y secos antes de usarse para evitar artefactos de las partículas birrefringentes de polvo. Bordes del cubreobjeto sellados con esmalte de uñas para retrasar la evaporación.

Objetivo de 10X hasta el de inmersión para observar los cristales más pequeños.

Cristales de urato monosódico: varillas como agujas. Fuertemente birrefringentes.En el 90% de casos de gota aguda por urato y cerca del 75% entre ataques. Cristales intracelulares característicos de la gota aguda por urato. A veces se observan en la artritis séptica. 

Cristales de pirofosfato cálcico dihidratado (CPPD) se encuentran en las llamadas enfermedades por depósitos de cristales de CPPD.

Rombos, varillas o rectángulos, débilmente birrefringentes.

Se asocian con artritis degenerativas y artritis asociadas con hipomagnesemia, hemocromatosis, hiperparatiroidismo e hipotiroidismo.

Hidroxiapatita, típicamente pequeños, sin birrefringencia. No tienen relevancia diagnóstica. Cristales de oxalato cálcico dihidratado: en artropatía asociada a diálisis renal crónica y en la oxalosis primaria, un error innato del metabolismo. Cristales lipídicos, se han implicado como causantes de artritis agudas. Corticoesteroides cristalinos ( en inyección intraarticular) Cristales de colesterol, en derrames crónicos como la artritis tuberculosa o AR Polvo de guantes (talco), artefacto por cirugía articular.

Otros: cristales de inmunoglobulinas monoclonales o crioglobulinas, cristales de Charcot - Leyden, fragmentos amiloideos, fragmentos de cartílago, fibrillas de colágeno y hebras de fibrina, cristales de hematoidina de heorragias previas, cristales de anticoagulantes, esmalte de uñas, fragmentos protésicos y partículas de polvo.

ANÁLISIS QUÍMICO• Del coágulo de mucina- se añade ácido acético y precipita el hialuronato en un coágulo de mucina. Tiene poca utilidad clínica.

• Glucosa: para interpretación de sus valores requiere comparación con niveles en suero, previo ayuno de 8 horas. •Diferencia suero - LS es menor a 10 mg/dl (normal y en condiciones no inflamatorias).Artritis séptica: de 20-60 mg/dl.

Glucólisis in vitro por leucocitos, se tiene qué procesar dentro de la hora siguiente a su extracción o usar tubos con fluoruro sódico para inhibirla.

•Proteínas: concentración media es de 1.38 g/dl. En inflamación, proteínas más grandes (fibrinógeno) entran al líquido sinovial. Formación de coágulos se detecta en muestras no anticoaguladas. 

•Enzimas: poco valor clínico en derrames articulares.

•DHL elevada en AR, gota, artroplastías sin éxito y artritis infecciosas. •Fosfatasa ácida: valor pronóstico negativo en AR, pero no es específica.

•Lactato: un indicador no específico de leucocitosis en LS. Niveles más altos, mayores de 15 mmol/l a 20 mmol/l se asocian con Artrítis séptica y pueden ser evidencia rápida de infección en muestras con tinción de Gram. Artritis gonocócica típicamente no eleva el lactato.

 Ácido úrico: los niveles en LS son paralelos a los niveles séricos en la gota y artropatías no inflamatorias. En los transtornos articulares inflamatorios diferentes de la gota, los niveles de urato del LS pueden ser notablemente más bajos que en el suero. Poco valor clínico. Lípidos: anormalidades en LS incluyen: •derrames seudoquilosos raros, ricos en colesterol (asociados con AR crónica)•gotas lipídicas : por traumatismo•derrames quilosos extremadamente raros (asociados a AR, LES, filariasis, pancreatitis y traumatismos). Se diferencian en macro y microscópicos.

ESTUDIOS INMUNOLÓGICOS

Factor reumatoide (FR) en líquido sinovial en casi el 60 % de los pacientes con AR, una cantidad igual o poco más baja que en suero. Anticuerpos antinucleares (ANA), en LS en casi 70% de los pacientes con LES y el 20% de los pacientes con AR.No muy específicas para su uso práctico. Niveles de complemento son del 10% del nivel en suero, con la inflamación se elevan del 40% al 70% con la inflamación.Consumo del complemento en LES y AR causa niveles menores al 30% del mismo en suero. También se le encuentra dsminuido en artritis bacteriana o inducida por cristales.  

EXAMEN MICROBIOLÓGICO

-Tinción de Gram Sensibilidad: 75% para estafilococos50% para Gram negativos25% para gonococos. Muy alta especificidad en manos expertas

 - Tinción de Ziehl - Neelsen o KinyounSensibilidad de casi 20%Cultivos para M. tuberculosis positivos en casi el 80% de los casos (6-7 semanas). Biopsia sinovial en sospecha de Artritis tuberculosa para diagnóstico rápido. PCR para detectar infecciones tuberculosas, como análisis complementario.

Enfermedad de Lyme - artritis en casi 60% de los pacientes.PCR para Borrelia burgdorferi en LS es positivo en 96% de los casos no tratadosELISA en plasma, el análisis de elección. Valor predictivo positivo de serología en Lyme es de 6.1% como examen de detección.

Cultivo de LS sensibilidad de 75-95% para infecciones articulares no gonocócicas en pacientes que no han recibido antibióticos. Para las GC, del 10-50%. Cultivos anaeróbicos y aeróbicos deberían ser habituales. Cultivos para hongos y micobacterias sólo en caso de sospecha clínica. Análisis de PCR para LS y tejido sinovial para detección de Borrelia, Neisseria, Chlamydia y Micoplasma.

CORRELACIÓN CLÍNICA

Derrames no inflamatorios (Grupo I)- recuentos leucocitarios menores de 3,000/microlitro, minoría de neutros.(Artrosis, artritis traumática, osteoartropatía neuropática, sinovitis vellonodular pigmentada y fiebre reumática precoz).- AR precoz o infecciones bacterianas pueden a veces presentarse así.

-Derrames inflamatorios (Grupo II)

- recuentos leucocitarios entre 3,000 y 75,000/microlitro, neutros aprox. la mitad.(AR, LES, síndrome de Reiter, fiebre reumática, artritis aguda por cristales, artritis asociada a enf. inflamatoria intestinal, artritis psoriásica y sinovitis en gotas adiposas)

- Derrames purulentos (infecciosos) (Grupo III)Recuento leucocitario mayor a 50,000/microlitro,más de 90% son neutros.(Infecciones articulares bacterianas, fúngicas y tuberculosas) 

-Derrames hemorrágicos (Grupo IV) -asociados con la artritis traumática, sinovitis vellonodular pigmentada, hemangioma sinovial, osteoartropatía neuropática, prótesis articulares y transtornos hematológicos (hemofilia, trombocitopenia, terapia anticoagulante, enfermedad de células falciformes, síndrome mieloproliferativo).

EXCEPTO LA TINCIÓN DE GRAM, CULTIVOS Y EXAMEN DE CRISTALES, LA MAYORÍA DE LOS HALLAZGOS EN EL EXAMEN DEL LS NO SON ESPECÍFICOS Y DEBEN INTEGRARSE EN SU CONTEXTO CLÍNICO.