Estudio imagenològico de la ictericia obstructiva.
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ESTUDIO IMAGENOLÓGICO DE LA ICTERICIA OBSTRUCTIVA
María José Irigoin V.
Imagenología y Física Médica
Tecnología Médica
Junio, 2014
OBJETIVOS.
Mostrar estructuras anatómicas relevantes de la vía biliar en imágenes radiológicas.
Identificar las causas mas frecuentes de ictericia obstructiva.
Describir algoritmos establecidos para el diagnostico de patologías causantes de ictericia obstructiva.
Discriminar los tipos de técnicas en imágenes para el estudio y tratamiento de patologías causantes de ictericia obstructiva.
Colecistografía oral
CPRM
CPERterapéutica
US
colangiografía
Hoy en día
Primer reporte de CPRE en 1968
19911960 1970
Historia
ANATOMÍA VÍA BILIAR
MRCP
www.dartmouth.eduJanet cochrane miller: Imaging for Pre-Transplant Evaluation of Living Donor Liver Transplantation: Sep 2008 vol 6
CT colangiografía
J. Ressurreição, L. Batista, otros: Normal anatomy and anatomic variants of the biliary tree and pancreatic ductal system at MRCP – what the clinicians want to know: ECR 2014
ANATOMÍA VÍA BILIAR
http://classes.kumc.edu/
Ictericia: coloración amarillenta de la piel y mucosas debido a hiperbilirrubinemia por un trastorno en la formación, secreción o drenaje de la bilis al intestino.
Diferenciar ictericia y pseudoictericia Etiología es múltiple. Causas:
Más frecuentes: obstrucción por cálculos, cáncer vesicular, cáncer de cabeza de páncreas, colangiocarcinoma y adenopatías hiliares metastáticas.
Los tumores de la papila de Vater y la pancreatitis crónica que produce estenosis son más infrecuentes.
Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete. Medpuc-cl
- Intrahepáticas- Extrahepáticas
- No obstructiva- Obstructiva
CAUSAS EXTRAHEPÁTICAS:
Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete. Medpuc-cl
•Litiasis
•Estenosis benigna de la vía biliar principal
•Colangitis esclerosante
•Quistes de colédoco
•Disfunción esfínter de Oddi
•Enfermedad de Caroli
•Parasitosis de la vía biliar
•Pancreatitis crónica
•Ulcera duodenal penetrante
•Cáncer de la cabeza del páncreas
•Ampuloma
•Cáncer de la vía biliar principal
•Cáncer de vesícula
•Compresión extrínseca por ganglios neoplásicos o linfoma
BENIGNA MALIGNA
Chile: la causa más frecuente de ictericia es la obstrucción por cálculo.
10% de los pacientes que tienen cálculos en la vesícula pueden tener además cálculos en el colédoco.
Mas frecuente en mujeres Cálculos en la vía biliar se acompaña en alrededor
del 80% de los casos de contaminación: infección de la vía biliar colangitis aguda
DIAGNOSTICO MEDICO
ImágenesLaboratorio
Interrogatorio y examen físico
DATOS CLÍNICOS RELEVANTES: Antecedentes: ictericia? hace cuanto?,
colelitiasis previa, cirugía biliar (años), drogas, alcohol o fármacos
Edad: <25 años, 30 – 35, >50 Sexo: litiasis + frecuente en mujeres Síntomas asociados: fiebre, dolor, etc.. Datos analíticos:
hiperbilirrubinemia,colostasis ( fosfatasas alcalina alta), insuf hepatica o marcadores de hepatitis
Signos y Síntomas:- Ictericia- Sintomático o asintomática: Dolor HD- Prurito resistente a tratamiento con H1- Coluria- Acolia- Baja de peso- Fiebre
Examen físico: - Cambio de coloración de la piel y mucosa- Masas abdominales- Prurito
LABORATORIO
Bilirrubina: hiperbilirrubinemia Fosfatasa alcalina (FA): se eleva generalmente más de
tres veces el límite. La Gammaglutamiltranspeptidasa (GGT): elevada, es un
poco más específica que la anterior, 5-nucleotidasa: es la más específica de las enzimas
colestásicas. Orina: Test de la espuma (Foam test) Transaminasas: altas hepatitis
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
La diversidad de síntomas y signos, similares en distintas etiologías y las pruebas de Laboratorio, suelen ser insuficientes, esto lleva a la necesidad de exámenes complementarios por imágenes para establecer el diagnostico diferencial.
I. extrahepática- Litiasis- Colangitis esclerosarte- Parasitosis- Pancreatitis crónica- Ulcera duodenal penetrante- Cáncer cabeza páncreas- Cáncer vesícula y vía biliar- Ampuloma
I. intrahepática- Hepatitis A- Enf. caroli
DIAGNOSTICO POR IMÁGENES
Pruebas de imagen: cuando se sospecha por exploración física clínica y analítica obstrucción.
Visualización de la vía biliar cálculos o estenosis
No invasivos:
Invasivos:
USTCColangio-RMColecistografía oral o endovenosa
Colangiografía retrógrada endoscópicaColangiografía transparietohepáticaColangiografía por tubo de Kehr
Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete.
ECOGRAFÍA Método de elección para comenzar la evaluación de los pacientes en quienes se
sospecha obstrucción biliar distal. Mostrará la anatomía hepática y de la vía biliar. Sensibilidad de 55 a 90% y especificidad de 80 a 95% para detectar obstrucción
o dilatación de la vía biliar. No invasiva y económica. Desventajas: Es operador dependiente El aire del duodeno impide visualizar bien el colédoco distal y el páncreas
www.intramed.net Radiología Esencial. SERAM. Editorial Panamericana. Salvador Pedraza, José Luis Del Cura y Angel Gayete.
TC Y CPRM Mucho más precisa que ecografía para determinar el nivel y la
causa de la ictericia obstructiva y su relación con las estructuras adyacentes, diagnóstico y etapificación.
Litiasis, neoplasias RM: alta sensibilidad y especificidad (96% y 97%) Desventajas: - TC: dificil identificar litiasis - RM: no diferencia litiasis pequeña de tumor, barro, coagulo,
parasito- Costosa- No terapéuticas
Rev. méd. Chile v.136 n.5 Santiago mayo 2008
COLANGIOGRAFÍA TRANSPARIETOHEPÁTICA
www.seram2008.com
Se introduce una aguja larga, delgada y flexible a través de la piel en el hígado y se pasa MC por un catéter.
www.enterologia.it
COLANGIOGRAFÍA POR TUBO DE KEHR Es la exploración contrastada de la vía biliar a través del tubo en T o sonda
de drenaje posoperatorio Se inyectará medio de contraste a través de la sonda para visualizar la vía
biliar mediante rayos x en un monitorIndicaciones: Valorar el estado de los conductos biliares intra y extrahepticos: calibre y
permeabilidad Estado del esfínter de la ampolla hepatopancreatica Cálculos residuales
LA COLANGIOPANCREATOGRAFÍA RETRÓGRADA ENDOSCÓPICA (CPRE) Patología pancreatobiliar Diagnostico e intervenciones terapéuticas Actualidad: finalidad terapéutica: litiasis, colocación de
prótesis, fistulas
Diagnóstico y Terapéutica (DyT) por Imágenes en la ictericia obstructiva Raúl Simonetto . Universidad Nacional de La Plata
Indicaciones:- Presencia de cálculos- Tumores - Estenosis de los conductos pancreáticos y biliares
- Esfinterotomía endoscopica- Esfinteroplastía con balón
contraindicada en:-Alteraciones severas de coagulación (Hemofilia) -Antecedentes de pancreatitis asociada a la CPER-Disfunción de Oddi del esfínter-Enfermedad reciente o crónica-Problemas cardíacos o pulmonares
Previamente:- Encuesta MC, embarazo?- Firma consentimiento informado- Ayuno 6 hras. antes
www.castillalamancha.es
Rayos X + endoscopio Bajo sedación I.V Paciente boca abajo, cabeza al lado Sonda a través de su boca, esófago y duodeno hasta que
alcance el lugar de unión con ductos biliares: catéter MC: evaluar el calibre, longitud y trayecto de los conductos 30 minutos y 2 horas
http://www.danburyhospital.org/
Se obtienen radiografías en AP, OPD, ligera OPI, PA y OAI.
Posteriormente: Quedarse en el hospital durante 1 a 2 horas hasta que pase el efecto del sedante o quedarse en H. en caso de tratamiento-Irse acompañado-Gases-Dolor de garganta, abdomen-Actividad ligera
Llame al médico si tiene:Dolor abdominal o distensión intensaSangrado del recto o heces negrasFiebre superior a 100° F (37.8º C )Náuseas o vómitos
www.nlm.nih.goendoscopia.uc.cl/Reuniones/reuniones2012/CPRE%20.ppt
The Radiologic Technologists’ Role In An ERCP: Author: Jenny Werner R.T. (R) and Rachel Fierro R.T. (R), written on Tuesday January 31st 2006
R. Mora Monago, y otros: Lo que el radiólogo debe saber sobre... "DISPOSITIVOS MÉDICOS” SERAM 2012
http://pancreas.org/
VENTAJAS DESVENTAJAS
Complicaciones: 6.9%• Pancreatitis, o inflamación del páncreas • Sepsis: colangitis. Colecistitis, absceso• Perforación y hemorragia del duodeno (poco común) • Reacción MC, anestesia
- Invasivo- Uso RX y MC- Complejo debido a necesidad de equipamiento especial y curva de aprendizaje larga.- Costo
AJG 2007, RS (16855 pacientes)
- Gold estándar para determinación de obstrucción extrahepática de vía biliar.-Permite la visualización directa del árbol biliar-Permite intervención al momento-Biopsias-Menor riesgo perioperatorio a diferencia de cirugía abierta-Rol importante en pancreatitis aguda recurrente-Tratamiento de estenosis-Paliación de obstrucción maligna-Dg y tratamiento de litiasis-Drenar pseudoquistes
www.intramed.net
Colangitis: sepsis biliar, inflamación y/o infección de los conductos de la vía biliar. Se asocia principalmente a obstrucción por litiasis pero también puede ser por tumores, parásitos, entre otras.
Colecistitis: inflamación de la vesícula causada usualmente por la obstrucción del conducto cístico por cálculos lo que puede llegar a producir una infección bacteriana.
Colecistolitiasis: Presencia de cálculos en la vesícula Colédocolitiasis: presencia de cálculos biliares en la vía
biliar Ictericia: coloración amarillenta de la piel y mucosas debido
a hiperbilirrubinemia por un trastorno en la formación, secreción o drenaje de la bilis al intestino.
vía biliar es un conjunto de ductos intra y extrahepáticos por los que discurre la bilis
GRACIAS!...
FUENTES:
Enrique Alberto Olazábal García: Complicaciones de la colangiopancreatografía retrógrada endoscópica en las urgencias digestivas;Rev haban cienc méd vol.10 no.4 Ciudad de La Habana oct.-dic. 2011
National Digestive Diseases Clearinghouse. Recogido en 04/2007: http://digestive.niddk.nih.gov
http://www.danburyhospital.org/~/media/Files/Patient%20Education/patiented-spanish/pdf_DiagnosticTestsSPA/ERCP_SPA.ashx
http://www.med.nyu.edu/content?ChunkIID=121235