Estudio nutricional - Copia
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SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE CHIAPAS
DIRECCION DE PROGRAMAS ESPECIALES
HISTORIAL CLINICO NUTRICIONAL
MUNICIPIO: YAJALON, CHIAPAS______
C.A.I.C.: MI PEQUEÑO SOL
FECHA: 24 DE AGOSTO DE 2015
Nombre del alumno: ___________________________________________________
Apellido Paterno Apellido Materno Nombre(s) Fecha de Nacimiento: Edad: _____________
Nombre del Padre:
Ocupación: Lugar:
Dirección: Teléfono:
Nombre de la Madre: _____
Ocupación: ____________________ Lugar: _____________________
Dirección: _____________________________ Teléfono: __________
Domicilio de los Padres o Tutores: Teléfonos: __________________________
Alérgico a: __________________
Enfermedades que padece: __________________
Tratamientos: _______________________ _______
Tipo de sangre: _________ _______
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SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE CHIAPAS
DIRECCION DE PROGRAMAS ESPECIALES
ANTECEDENTES HEREDO FAMILIARES
Diabetes: _________________ Hipertensión: ______________
Cáncer: __________________ Asma: ____________________
Otros (Especifique) :
ENFERMEDADES MÁS FRECUENTES
ENFERMEDAD SI TOS DIARREA VÓMITOS
GRIPE FIEBRE DOLOR DE ESTÓMAGO OTRA (ESPECIFIQUE)
TRATAMIENTOS:
ALIMENTACIÓN
Inicio de ablactación: ____________________________________ Edad en que se integró a la dieta familiar: Alimentos que consumen con más frecuencia: ________________ Alimentos que no le gusta: Alergia a algún alimento:
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SISTEMA PARA EL DESARROLLO INTEGRAL DE LA FAMILIA DEL ESTADO DE CHIAPAS
DIRECCION DE PROGRAMAS ESPECIALES
CONTROL NUTRICIONAL:
MES EDAD PESO TALLA PARAMETRO NUTRICIONAL
EDO. NUTRICIONAL
P/E T/E P/T ENERO
FEBRERO MARZO ABRIL MAYO
JUNIO JULIO
AGOSTO SEPTIEMBRE OCTUBRE NOVIEMBRE DICIEMBRE
OBSERVACIONES:
________________ _______________ _________________________
Firma Padre, Madre o Tutor (a) Sello CAIC Lic. YOVANI AGUILAR BALCAZAR