ESTUDIO ESTUDIO PRONEFROSPRONEFROS

ProProgresión de la insuficienciagresión de la insuficienciarenal en pacientes con renal en pacientes con

nefronefroesclerosiesclerosissConferencia de Estudios Epidemiológicos de la SENConferencia de Estudios Epidemiológicos de la SEN Madrid, febrero 2007Madrid, febrero 2007

R MarínF Fernández-VegaM PragaB Díez OjeaM GorostidiJ DíezP ArandaJM AlcázarLM Ruilope

Nefroesclerosis como causa de IRCT*

0

5

10

15

20

25

30

35

USRDS 2000 Europa 1998-99 España (SEN 2002)

Am J Kidney Dis 2003; 42 (Suppl 2): S1-S96Stengel B. Nephrol Dial Transplant 2003; 18:1828-38Nefrología 2005; 25: 121-29.

26 %

16,4 % 17 %

* Incluye hipertensión arterial y enfermedad vascular renal

%

38,9

20,1

13,711,2

68

2,1

0

5

10

15

20

25

30

35

40

45

Vascular Diabetes Glomerular Intersticial PQR Desconocida Otras

Etiología de la NefropatíaEstudio COPARENAL

Marín et al. J Hypertens 2006; 24 : 395-402.

N = 2.501 pacientes con IRC (Cr > 1,3 mg/dl) Ctas. Externas S. Nefrología

N = 972

IRC: Estudios de Progresión en Nefropatía No Diabética

Marín R. 2005.

Estudio Estudio ResultadosResultados

nefroesclerosisnefroesclerosis

Zucchelli et alZucchelli et al

Kidney IntKidney Int 1992 1992121121 3636 No disponiblesNo disponibles

Hannedouche et alHannedouche et al

BMJBMJ 1994 1994100100 88 No disponiblesNo disponibles

MDRD. Peterson et al.MDRD. Peterson et al.

Ann Intern MedAnn Intern Med 1995 1995840840 5555 No disponiblesNo disponibles

AIPRI. Maschio et alAIPRI. Maschio et al

N Engl J MedN Engl J Med 1996 1996583583 9797 2 % Benacepril2 % Benacepril

1 % Placebo1 % Placebo

REIN. Gisen REIN. Gisen LancetLancet 1997 1997

Ruggenenti Ruggenenti Kidney IntKidney Int 1997 1997166166

274274

?? No disponiblesNo disponibles

ESPIRAL. Marín et alESPIRAL. Marín et al

J HypertensJ Hypertens 2001 2001241241 6262 11 % Fosinopril11 % Fosinopril

25 % Nifedipino GITS25 % Nifedipino GITS

Nº totalNº total Pacientes con Pacientes con nefroesclerosisnefroesclerosis

Estudio AASK: Pacientes con nefroesclerosis de raza negra

*†

* PA 141/85 mmHg† PA 128/78 mmHg

Amlodipino 2,5-10 mgRamipril 2,5 – 10 mgMetoprolol 50 – 200 mg

Wright JT. JAMA 2002; 288: 2.421-31

Objetivo Primario:Tasa de descenso del filtrado glomerularN=1.094. Seguimiento:3,8 años

Nefroesclerosis raza negra

- 2 ml/min/año

- 5 ml/min/año

Nefropatía DMN. glomerularPoliquistosis renal

IRC: Progresión teórica según etiología

Adaptada de Toto R. Kidney Int 2003; 64: 2331-41

(AASK)

Progresión de la insuficiencia renal en ancianosEstudio poblacional

Hemmelgarn et al. Kidney Int 2006; 69: 2155-61

Descenso del FGe (ml/min/1,73 m2) tras 2 años de seguimiento

No diabéticos

Varones: 1,4 (IC 95 % 1,2 – 1,6)Mujeres: 0,8 (IC 95 % 0,6 – 1,0)

Diabéticos

Varones: 2,7 (IC 95 % 2,3 – 3,1)Mujeres: 2,1 (IC 95 % 1,8 – 2,5)

Estudio HUNT - II

- T. seguimiento: 8 años-

Progresión a IRCTProgresión a IRCT(FGe en ml/min/1,73 m2)

FGe 45 – 59: 0,4 %FGe 30 – 44: 1,3 %FGe < 30: 20 %

Mortalidad CardiovascularMortalidad Cardiovascular

FGe ? 60: 0,4FGe 45 – 59: 3,4FGe 30 – 44: 7,4FGe < 30: 10.1

(x 100 personas / año)(x 100 personas / año)

Hallan et al. BMJ 2006; 333:1047-50

Mortalidad CardiovascularMortalidad Cardiovascular

FGe ≥ 60: 0,4FGe 45 – 59: 3,4FGe 30 – 44: 7,4FGe < 30: 10.1

Nefroesclerosis

ECV asociada

grave

No Si

ECV ausente o

leve

Nefropatía isquémica

asociada

5 – 10 %

Nefroesclerosis en ancianos ¿Puede progresar a IRCT?

Lesiones renales asociadas al envejecimiento

R Marín 2005

Sin ECV

Con ECV

La ECV favorece la progresión a IRCT

Levin et al. Am J Kidney Dis 2001; 38: 1398-1407

N = 313 pacientesCCr 36 ml/min(10-75 ml/min)

ECV basal 46 %. DM 30 %T seguimiento: 23 meses

El eje cardio-renal post infarto agudo de miocardioEstudio CATS

Evolución del FGe en el primer año*

Hillege et al. Eur Heart J 2003; 24: 412-20

Captopril and Thrombolisis Study

Edad media: 59 años

* - 5,4 ml/min/año

PRONEFROS: HipótesisPRONEFROS: HipótesisLa La progresiónprogresión de IR tendría lugar en una pequeña proporción de IR tendría lugar en una pequeña proporción de pacientes (aprox. el 5-10 %), con enfermedad vascular a de pacientes (aprox. el 5-10 %), con enfermedad vascular a otros niveles y/o otros niveles y/o lesiones ateroscleróticaslesiones ateroscleróticas en aorta y arterias en aorta y arterias renales principales.renales principales.

Objetivo principalObjetivo principal Determinar la proporción de pacientes con Determinar la proporción de pacientes con

nefroesclerosis en los que se produce progresión nefroesclerosis en los que se produce progresión de la insuficiencia renal y reconocer precozmente de la insuficiencia renal y reconocer precozmente los marcadores de dicha progresión. los marcadores de dicha progresión.

Verificar Verificar mortalidadmortalidad global y global y morbimortalidadmorbimortalidad vascular asociada.vascular asociada.

Comprobar el efecto protector del Comprobar el efecto protector del control control estrictoestricto de PA, dislipemia y microalbumin. de PA, dislipemia y microalbumin.

Objetivos secundariosObjetivos secundarios

Constatar el papel de la PCR, y el síndrome metabólico.

PRONEFROSPRONEFROS

Seguimiento: Objetivos de controlSeguimiento: Objetivos de control

1 - Presión Arterial < 130/80 mmHg

2 – LDL – colesterol < 100 mg/dl

3 – Microalbuminuria < 300 mg/g

4 – Cese del tabaco. Reducción sobrepeso. Añadir antiagregantes.

PRONEFROSPRONEFROS

Diseño: Diseño: estudio prospectivo.estudio prospectivo.

Duración Duración : : 5 años.5 años.

Ámbito:Ámbito: multicéntrico. multicéntrico. N = 30 S. de Nefrología de EspañaN = 30 S. de Nefrología de España

MétodosMétodos

♂♂ yy ♀♀ con edades con edades 55-8555-85 (≥ 55 y ≤ 85) años. (≥ 55 y ≤ 85) años. Tengan o no HTA. Tengan o no HTA. Cr Cr 1, 3 1, 3 mg/dl en mg/dl en ♂ ♂ ó ó 1,21,2mg/dl en mg/dl en ♀♀ . . Proteinuria < 0,5 g/24 h.Proteinuria < 0,5 g/24 h. Sedimento orina normal ó < 3 H /campo.Sedimento orina normal ó < 3 H /campo. Ausencia de HTA acelerada o maligna previa.Ausencia de HTA acelerada o maligna previa. Ausencia de nefropatía primaria o Ausencia de nefropatía primaria o

secundaria reconocible.secundaria reconocible.

Criterios de inclusiónCriterios de inclusión

Casos de nefroesclerosis históricos (más de 1 año).Casos de nefroesclerosis históricos (más de 1 año). Diabetes mellitus con Diabetes mellitus con retinopatía diabética.retinopatía diabética. Diabetes mellitus con proteinuria Diabetes mellitus con proteinuria 0,5 g. 0,5 g. Diabetes mellitus tratados con Diabetes mellitus tratados con IECA-ARA II.IECA-ARA II. Presencia de Presencia de soplo abdominal.soplo abdominal. Asimetría renalAsimetría renal en la ecografía (> 1,5 cm) en la ecografía (> 1,5 cm) Estenosis bilateral de arterial renal Estenosis bilateral de arterial renal 75 % ( 75 % (nefropatía nefropatía

isquémicaisquémica).).

Criterios de exclusiónCriterios de exclusión

Aumento de la Aumento de la Cr Cr 50 % 50 % sobre el valor basal. sobre el valor basal.

DuplicaciónDuplicación creatinina basal. creatinina basal.

Descenso del Descenso del FGe > 35 %FGe > 35 % sobre el valor basal. sobre el valor basal.

Alcanzar la situación de Alcanzar la situación de IRCTIRCT..

Definición de progresiónDefinición de progresión

N = 520 pacientes

Inclusión

Edad 55-85 añosCr 1,2 - 1,3mg/dl

Proteinuria < 0,5 g/24 horas. No hematuria.Ausencia de nefropatía 1ª ó 2ª reconocible

Resumen evolutivoResumen evolutivoHipótesis: Sólo en un 10 % de pacientes con nefroesclerosis progresa la IRC.

Objetivo: Reconocer precozmente los marcadores de progresión.

Diseño: Estudio multicéntrico y longitudinal de 5 años de duración.

Junio 06 Mayo 2007

Recogida de datos

Resultadospreliminares

Mayo 2010

Julio 2012 Datos finales

Centro Investigador N %Hospital de Requena (Valencia) Dr. Jesús Romero 2 1.4

Fundación Puigvert (Barcelona) Dr. Jordi Bover Sánchez 20 14.4

H. Clínico de Valencia Dr. Isidro Torregrosa Maicas 7 5.0

Hospital de Alcañiz (Teruel) Dra. Belén Campos/Dr. Luis M. Lou 19 13.7

H. de Cabueñes (Gijón) Dr. Alfonso Pobes/Dra. Ana Suárez 14 10.1

H. 12 de Octubre (Madrid) Dr. Jose Antonio García Donaire 14 10.1

H. General de Elche Dr. César González Martínez 19 13.7

H. Central de Asturias (Oviedo) Dr. Francisco Fernández Veja/Dra. Beatriz Díez

21 15.1

H. Universitario La Paz (Madrid) Dra. Olga Costero/Dr. Alberto Torre Carballada

3 2.2

Sociedad Socorros Mutuos (Mollet del Vallés. Barcelona)

Dr. Ahmed-Omar Ibrik 20 14.4

10 10 139 100.0

PRONEFROS: Listado de Centros y de Investigadores*

* Registro electrónico a fecha 15.01.07

PRONEFROS: Datos preliminares basales (1)

EdadEdad (años)(años) 71,3 71,3 ± 8,8± 8,8

Varones Varones 67,6 %67,6 %

Creatinina Creatinina (mg/dl)(mg/dl) 1,69 1,69 ± 0,4± 0,4

FG estimado FG estimado (ml/min/1,73 m(ml/min/1,73 m22)) 41,1 41,1 ± 9,8± 9,8

Microalbuminuria Microalbuminuria (mg/g)(mg/g) 62,9 62,9 ± 9,8± 9,8

Hemoglobina Hemoglobina (g/dl)(g/dl) 13,6 13,6 ± 1,7± 1,7

LDL – colesterol LDL – colesterol (mg/dl)(mg/dl) 116 116 ± 36± 36

PRONEFROS: Datos preliminares basales (2)

Con factores de riesgoCon factores de riesgo

CV asociadosCV asociados

87 %87 %

Comorbilidad asociadaComorbilidad asociada 40 %40 %

Con IECA o ARA - IICon IECA o ARA - II 60 %60 %

Con estatinas Con estatinas 49 %49 %

Con antiagregantesCon antiagregantes 30 %30 %

PRONEFROS: Datos preliminares evolutivos (3)

Tiempo: 6 mesesTiempo: 6 meses

Creatinina: 1,69 mg/dl 1,75 mg/dl

Eventos CV: N = 8 (6 % de los pacientes)

Exitus : 0

Estudio COPARENALEstudio COPARENAL

Grado de concontrol de la hipertensiónarterial y de otros factores de riesgocardiovascular en papacientes con insuficiencia renalrenal crónica

0

200

400

600

800

1000

1200

1400

1600

1800

Varones Mujeres

COPARENAL: Resultados

N = 2.501

66 %

34 %

Nº

Edad media: 65 13 años

Marín et al. J Hypertens 2005; 24: 395 - 402

Pacientes con IRC (Cr > 1,3 mg/dl) Ctas. Externas S. Nefrología

Creatinina (mg/dl)Creatinina (mg/dl)

CCr (orina 24/h –ml/min-) CCr (orina 24/h –ml/min-) FGe (Levey, ml/min/1,73 mFGe (Levey, ml/min/1,73 m22))

Proteinuria (g/24h)Proteinuria (g/24h)

2,48 2,48 1,17 1,17

38,6 38,6 18,5 18,5

30,6 30,6 12,3 12,3

1,26 1,26 2,84 2,84

PA (mmHg)PA (mmHg) 141 141 20 / 76 20 / 76 11 11

LDL-Colesterol (mg/dl)LDL-Colesterol (mg/dl) 121 121 35 35

Datos generales de la muestra

Marín et al. J Hypertens 2006; 24 : 395-402.

HTA: Grado de controlEstudio COPARENAL

PA < 130 / 80 mmHg 17,4 %

PA < 125 / 75 mmHg 8,1 %(Proteinuria 1g/24 h)

PA < 140 / 90 mmHg 45,5 %

Marín et al. J Hypertens 2006; 24 : 395-402.

13,9

4,5 4,5

7,6

13,415,6

5,7

8,36,8

16,318,1

11,6

8,4

15,5

21,5

26,528,6

14,3

21,7

38,6

0

10

20

30

40

Prevalencia de diferentes tipos de ECV según FG estimado

FGe 75 mL/min/1.73 m2FGe 75 mL/min/1.73 m2

FGe 60-74.9 mL/min/1.73 m2FGe 60-74.9 mL/min/1.73 m2

FGe 45-59.9 mL/min/1.73 m2FGe 45-59.9 mL/min/1.73 m2

FGe < 45 mL/min/1.73 m2

Cardiopatíaisquémica

Insuficienciacardiaca

Enfermedadcerebrovascular

Arteriopatíaperiférica

Hipertrofia deventrículo izdo.

FGe: filtrado glomerular estimado según ecuación abreviada del MDRD

ESTUDIO FRESHA FR ESTUDIO FRESHA FR

Herrero et al. Nefrología 2006, en prensaHerrero et al. Nefrología 2006; 26: 330- 8

•N = N = 2.130 2.130 pacientes hipertensos. Ámbito: A Primaria. Edad media 65 a. pacientes hipertensos. Ámbito: A Primaria. Edad media 65 a. Prevalencia FGe < 60 ml/min/1.73 m2: 32,4 %Prevalencia FGe < 60 ml/min/1.73 m2: 32,4 %

Estudio Estudio FRESHAFRESHA: Prevalencia de enfermedad CV según FGe: Prevalencia de enfermedad CV según FGe