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ESTUDIO SOBREEL ARCHIVO CLÍNICO

Título original: Estudio sobre el Archivo ClínicoAutora: Belen Martínez CabreraEspecialidad: TSS en Documentación SanitariaEdita e imprime: FESITESS ANDALUCÍA

C/ Armengual de la Mota 37Ofi cina 1 29007 MálagaTeléfono/fax 952 61 54 61www.fesitessandalucía.es

Diseño y maquetación: Alfonso Cid IllescasEdicion Marzo 2011

ESTUDIO SOBREEL ARCHIVO CLÍNICO

Estudio sobre el Archivo Clínico

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Prólogo

Este libro forma parte de la colección didáctica de la Federación de Técnicos Superiores Sanitarios FESITESS Andalucía. Esta colección comparte los dos objetivos prioritarios que son comunes a todas las iniciativas de FESITESS Andalucía. En primer lugar, la calidad de la profesión. En

segundo lugar, mejorar la calidad y cantidad de servicios a los a iliados.

Hoy en día la formación continua es una exigencia de primer orden en cualquier entorno laboral. En FESITESS Anda-lucía, dada nuestra vocación de servicio a la profesión, sentimos que es nuestra responsabilidad poner a disposición de los a iliados en primer lugar, y de los técnicos en general, los medios necesarios para ayudarles en su desarrollo profesional.

El catálogo de cursos de la organización está diseñado para dar respuesta a las necesidades formativas del colectivo. Cada especialidad cuenta con una oferta formativa distinta que se adapta a su particularidad, y esta oferta se completa con una categoría general de cursos cuyo contenido es de interés para todos los técnicos de cualquier especialidad. Todos nuestros cursos están avalados por la Comisión de formación continuada de las profesiones sanitarias y son plani icados e impartidos por profesionales de contrastada experiencia en su campo. Además, el material didáctico de los cursos se ofrece en diferentes formatos, en versión digital y en papel.

La metodología utilizada es la de enseñanza a distancia. Esta modalidad tiene la ventaja de facilitar a cada alumno la adaptación de su plan de estudio a su disponibilidad de tiempo y situación geográ ica. Los alumnos dispondrán de al menos un tutor al que dirigir sus consultas y que les proporcionará la orientación necesaria para facilitar el aprove-chamiento de la formación. Los cursos se estructuran en unidades didácticas independientes, junto a las que el alum-no recibe un cuestionario tipo test y la plantilla de respuestas, que serán corregidos por los tutores.

Este libro, como el resto de los editados por el área de docencia, ha sido elaborado por técnicos y para técnicos. Desde su nacimiento, FESITESS Andalucía ha puesto a disposición del colectivo diversos foros y publicaciones para que los técnicos puedan divulgar sus trabajos de investigación y su experiencia entre compañeros y entre la sociedad en ge-neral. Todas estas publicaciones cumplen la función de dar voz a un colectivo clave para la presente y futura evolución del sector sanitario, que puede y debe contar con todo lo que nuestros profesionales pueden aportar, que es mucho, en las facetas técnicas y asistenciales de la gestión sanitaria.

En esta nueva revisión de la colección didáctica se han actualizado todos los libros anteriormente publicados, se ha ampliado el número de cursos del catálogo y se ha incluido una nueva especialidad en la oferta docente, en línea con el crecimiento de la organización y su compromiso de atender las necesidades de todos los profesionales técnicos sanitarios que conforman el colectivo al que FESITESS Andalucía representa.

Federación Andaluza Técnicos Superiores Sanitarios

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Contenido

UNIDAD DIDÁCTICA I PRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO 9

1.1 Introducción. Presentación, normas y procedimientos de trabajo. 11

1.2 Sistema de cursos a distancia. 11

1.3 Orientaciones para el estudio. 11

1.4 Estructura del curso. 12

1.4.1Contenido del curso. 12

1.4.2 Los cursos. 13

1.4.3 Las unidades temáticas. 13

1.4.4 Sistema de evaluación. 13

1.4.5 Fechas. 14

1.4.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test. 14

1.4.7 Envío. 14

UNIDAD DIDÁCTICA II ARCHIVO CLÍNICO: CONCEPTO, CARACTERÍSTICAS, OBJETIVOS, FUNCIONES Y TIPOS 15

2.1 CONCEPTO 17

2.2 CARACTERÍSTICAS 17

2.3 OBJETIVOS 17

2.4 FUNCIONES 18

2.4.1 FUNCIONES DE CARÁCTER DIARIO 18

2.4.2 FUNCIONES DE CARÁCTER GENERAL 19

2.5 TIPOS 19

2.5.1 Archivo centralizado 19

2.5.2 Archivo descentralizado 20

2.5.3 Archivo mixto 20


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UNIDAD DIDÁCTICA III 21ARCHIVO CLÍNICO: CUSTODIA. MANTENIMIENTO DE LA DOCUMENTACIÓN 21

3.1 CUSTODIA 23

3.1.1 CONSERVACIÓN 23

3.2. ESPACIOS E INSTALACIONES 25

3.3 PRESERVACIÓN 28

UNIDAD DIDÁCTICA IV CONDICIONES ESTRUCTURALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS ARCHIVOS CLÍNICOS. 33

4.1 CONDICIONES GENERALES 35

4.2 CONDICIONES ORGÁNICAS 35

4.2.1 Plani icación 35

4.2.2 Dependencias 36

4.2.3 Dotación 36

4.3 CONDICIONES CONSTUCTIVAS 37

4.3.1 Generales 37

4.3.2 De protección 38

4.3.3 Ambientales 39

UNIDAD DIDÁCTICA V ARCHIVO CLÍNICO: PROTOCOLOS DE FUNCIONAMIENTO INTERNO 41

5.1 ORGANIZACIÓN INTERNA DEL ARCHIVO CLÍNICO 43

5.1.1 EL PERSONAL 43

5.1.2 LOS TURNOS DE TRABAJO 43

5.2 RECEPCIÓN, INSTALACIÓN Y PRÉSTAMO DE HISTORIAS CLÍNICAS 44

5.2.1 RECEPCIÓN 44

5.2.2 INSTALACIÓN 45

5.2.3 PRÉSTAMO 46

UNIDAD DIDÁCTICA VI CONTROL DE CALIDAD EN ARCHIVOS CLÍNICOS 51

6.1 CONCEPTO DE CALIDAD 53

6.1.1 CARACTERÍSTICAS DE LAS AUDITORIAS 53

6.1.2 TIPOS DE AUDITORÍAS 53

6.1.3 OTROS INSTRUMENTOS DE CONTROL 56


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UNIDAD DIDÁCTICA VII ARCHIVOS EXTERNOS 59

7.1 EXTERNALIZACIÓN DE ARCHIVOS 61

7.2 MOTIVOS POR EL QUE UN CENTRO SANITARIO REQUIERE DE 61

LA EXTERNALIZACIÓN DE SUS ARCHIVOS 61

7.3 CRITERIOS QUE SE HAN DE TENER EN CUENTA CUANDO SE REALIZA LA SUBCONTRATA 61

7.4 PROCEDIMIENTO DE TRABAJO QUE SE SEGUIRÁ AL CONTRATAR UNA 62

EMPRESA EXTERNA 62

7.5 REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR EL ARCHIVO EXTERNO 62

UNIDAD DIDÁCTICA VIII CUESTIONARIO 65

UNIDAD DIDÁCTICA IX BIBLIOGRAFÍA 69

UNIDAD DIDÁCTICA IPRESENTACIÓN Y METODOLOGÍA DEL CURSO


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1.1 Introducción. Presentación, normas y procedimientos de trabajo. Antes de comenzar el Curso, es interesante conocer su estructura y el método que se ha de seguir. Este es el

sentido de la presente introducción.Si usted no conoce la técnica empleada en los Cursos a Distancia, le recomendamos que lea atentamente los

epígrafes siguientes, los cuales le ayudarán a realizar el Curso en las mejores condiciones. En caso contrario, sólo tiene que seguir los pasos que se indican en el siguiente índice:

1.2 Sistema de cursos a distancia.

RÉGIMEN DE ENSEÑANZA.La metodología de Enseñanza a Distancia, por su estructura y concepción, ofrece un ámbito de aprendizaje

donde pueden acceder, de forma lexible en cuanto a ritmo individual de dedicación, estudio y aprendizaje, a los conocimientos que profesional y personalmente le interesen. Tiene la ventaja de estar diseñada para adaptarse a las disponibilidades de tiempo y/o situación geográ ica de cada alumno. Además, es participativa y centrada en el desarrollo individual y orientado a la solución de problemas clínicos.

La Formación a Distancia facilita el acceso a la enseñanza a todos los Técnicos Especialistas/Superiores Sanitarios.

CARACTERÍSTICAS DEL CURSO Y DEL ALUMNADO AL QUE VA DIRIGIDO.Todo Curso que pretenda ser e icaz, efectivo y e iciente en alcanzar sus objetivos, debe adaptarse a los

conocimientos previos de las personas que lo estudiarán (lo que saben y lo que aún no han aprendido). Por tanto, la di icultad de los temas presentados se ajustará a sus intereses y capacidades.

Un buen Curso producirá resultados de icientes si lo estudian personas muy diferentes de las inicialmente previstas.

Los Cursos se diseñan ajustándose a las características del alumno al que se dirige.

ORIENTACIÓN DE LOS TUTORES.Para cada Curso habrá, al menos, un tutor al que los alumnos podrán dirigir todas sus consultas y plantear

las di icultades.Las tutorías están pensadas partiendo de la base de que el aprendizaje que se realiza en esta formación es

totalmente individual y personalizado.El tutor responderá en un plazo mínimo las dudas planteadas a través del correo ordinario, correo electrónico,

teléfono o fax.Diferenciamos para nuestros Cursos dos tipos de tutores:

- Académicos. Serán aquellos que resuelvan las dudas del contenido del Curso, planteamientos sobre cuestiones test y casos clínicos.

- Orientadores y de apoyo metodológico. Su labor se centrará fundamentalmente en cuestiones de carácter psicopedagógicas, ayudando al alumno en horarios, métodos de trabajo o cuestiones más particulares que puedan alterar el desarrollo normal del Curso. El tutor resuelve las dudas que se plantean por e-mail.

1.3 Orientaciones para el estudio. Los resultados que un estudiante obtiene no están exclusivamente en función de las aptitudes que posee y

del interés que pone en práctica, sino también de las técnicas de estudio que utiliza. Aunque resulta di ícil establecer unas normas que sean aplicables de forma general, es más conveniente que cada alumno se marque su propio método de trabajo, les recomendamos las siguientes que pueden ser de mayor aprovechamiento.

Por tanto, aún dando por supuestas la vocación y preparación de los alumnos y respetando su propia iniciativa y forma de plantear el estudio, parece conveniente exponer algunos patrones con los que se podrá guiar más fácilmente el desarrollo académico, aunque va a depender de la situación particular de cada alumno y de los conocimientos de la materia del Curso:

- Decidir una estrategia de trabajo, un calendario de estudio y mantenerlo con regularidad. Es recomendabletener al menos dos sesiones de trabajo por semana.

- Elegir el horario más favorable para cada alumno. Una sesión debe durar mínimo una hora y máximo tres.Menos de una hora es poco, debido al tiempo que se necesita de preparación, mientras que más de tres

horas,incluidos los descansos, puede resultar demasiado y descendería el rendimiento.- Utilizar un sitio tranquilo a horas silenciosas, con iluminación adecuada, espacio su iciente para extenderapuntes, etc.


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- Estudiar con atención, sin distraerse. Nada de radio, televisión o música de fondo. También es muy prácticosubrayar los puntos más interesantes a modo de resumen o esquema.

a) Fase receptiva.

- Observar en primer lugar el esquema general del Curso.

- Hacer una composición de lo que se cree más interesante o importante.

- Leer atentamente todos los conceptos desarrollados. No pasar de uno a otro sin haberlo entendido.Recordar que en los Cursos nunca se incluyen cuestiones no útiles.- Señalar las palabras o párrafos considerados más relevantes empleando un lápiz o rotulador transparente. No abusar de las señalizaciones para que sean claras y signi icativas.

- Esquematizar en la medida de lo posible sin mirar el texto el contenido de la Unidad.

- Completar el esquema con el texto.

- Estudiar ajustándose al horario, pero sin imbuirse prisas o impacientarse. Deben aclararse las ideas yijarse los conceptos.

- Resumir los puntos considerados primordiales de cada tema.

- Marcar los conceptos sobre los que se tengan dudas tras leerlos detenidamente. No insistir de momento mássobre ellos.

b) Fase re lexiva.

- Re lexionar sobre los conocimientos adquiridos y sobre las dudas que hayan podido surgir, una vez inalizado

el estudio del texto. Pensar que siempre se puede acudir al tutor y a la bibliogra ía recomendada y la utilizadaen la elaboración del tema que puede ser de gran ayuda.

- Seguir paso a paso el desarrollo de los temas.

- Marcar los puntos que no se comprenden.

- Repasar los conceptos contenidos en el texto según va siguiendo la solución de los casos resueltos.

c) Fase creativa.

En esta fase se aplican los conocimientos adquiridos a la resolución de pruebas de autoevaluación y a los casos concretos de su vivencia profesional.

- Repasar despacio el enunciado y ijarse en lo que se pide antes de empezar a solucionarla.

- Consultar la exposición de conceptos del texto que hagan referencia a cada cuestión de la prueba.

- Solucionar la prueba de cada Unidad Temática utilizando el propio cuestionario del manual.

- Comprobar la solución de cada prueba con la que aparece corregida.

1.4 Estructura del curso.

1.4.1Contenido del curso.

Se recibe en el paquete enviado a domicilio:


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- Libro, CD o PDF con los contenidos teóricos del Curso divididos en Unidades Temáticas.

- Cuestionario tipo test y/o casos prácticos.

- Plantilla de respuestas.

- Encuesta de satisfacción y evaluación del Curso.

- CD en el caso de estar creado para el Curso.

- Dirección completa a la que se deben remitir las pruebas realizadas.

1.4.2 Los cursos.

Se presentan ísicamente en un tomo elaborado en formato libro cuidadosamente diseñado. El contenido en Unidades Temáticas es variable, dependiendo del contenido teórico del Curso. Junto al CD, libro o PDF, se incluyen cuestionarios de evaluación y de satisfacción.

1.4.3 Las unidades temáticas.

Son unidades básicas de estos Cursos a distancia. Contienen diferentes tipos de material educativo distinto:

- CD/PDF / Texto propiamente dicho, dividido en temas.- Cuestionario tipo test y/o casos prácticos.

- Bibliogra ía utilizada y recomendada.

Los temas comienzan con un índice con las materias contenidas en ellos. Continúa con el texto propiamente dicho, donde se desarrollan las cuestiones del programa. En la redacción del mismo se evita todo aquello que no sea de utilidad práctica.

El apartado de preguntas test/casos prácticos serán con los que se trabajen y con los que posteriormente se pasará a la plantilla de respuestas a remitir. Los ejercicios test/casos prácticos se adjuntan al inal del CD /PDF/ libro.

Cuando están presentes los ejercicios de autoevaluación, la realización de éstos resulta muy útil para el alumno, ya que:

- Tienen una función recapituladora, insistiendo en los conceptos y términos básicos del tema.

- Hacen participar al alumno de una manera más activa en el aprendizaje del tema.

- Sirven para que el alumno valore el estado de su aprendizaje, al comprobar posteriormente el resultado delas respuestas.

- Son garantía de que ha estudiado el tema, cuando el alumno los ha superado positivamente. En caso contrario

se recomienda que lo estudie de nuevo.

Dentro de las unidades hay distintos epígrafes, que son conjuntos homogéneos de conceptos que guardan relación entre sí. El tamaño y número de epígrafes dependerá de cada caso.

1.4.4 Sistema de evaluación.

Cada Curso contiene una serie de pruebas de evaluación a distancia que se encuentran al inal del CD/PDF o libro. Deben ser realizadas por el alumno al inalizar el estudio del Curso y enviada al tutor de la asignatura, con un plazo máximo de entrega para que pueda quedar incluido en la edición del Curso en la que se matriculó y siempre disponiendo de 15 días adicionales para su envío. Los tutores la corregirán y devolverán al alumno.

Si no se supera el cuestionario con un mínimo del 80% correcto, se tendrá la posibilidad de recuperación mediante el envío de otra plantilla en blanco, sin coste adicional.

La elaboración y posterior corrección de los test y casos clínicos ha sido diseñada por el personal docente seleccionado para el Curso con la intención de acercar el contenido de las preguntas al temario asimilado.


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Es IMPRESCINDIBLE haber entregado las pruebas para recibir el certi icado o Diploma de aptitud del Curso.

1.4.5 Fechas.

El plazo de entrega de las evaluaciones será de un mes y medio a partir de la recepción del material del curso, una vez pasado este plazo conllevará una serie de gestiones administrativas que el alumno tendrá que abonar.

La entrega de los certi icados del Curso estará en relación con la fecha de entrega de las evaluaciones y NUNCA antes de la fecha de inalización del Curso.

1.4.6 Aprendiendo a enfrentarse a preguntas tipo test.

La primera utilidad que se deriva de la resolución de preguntas tipo test es aprender cómo enfrentarnos a las mismas y evitar esa sensación que algunos alumnos tienen de “se me dan los exámenes tipo test”.

Cuando se trata de preguntas con respuesta tipo verdadero / falso, la resolución de las mismas está más dirigida y el planteamiento es más especí ico.

Las preguntas tipo test con varias posibles respuestas hacen referencia a conocimientos muy concretos y exigen un método de estudio diferente al que muchas personas han empleado hasta ahora.

Básicamente todas las preguntas test tienen una característica común: exigen identi icar una opción que se diferencia de las otras por uno o más datos de los recogidos en el enunciado. Las dos palabras en cursiva son expresión de dos hechos fundamentales con respecto a las preguntas tipo test:

- Como se trata de identi icar algo que va a encontrar escrito, no va a ser necesario memorizar conocimientoshasta el punto de reproducir con exactitud lo que uno estudia. Por lo tanto, no debe agobiarse cuando noconsiga recordad de memoria una serie de datos que aprendió hace tiempo; seguro que muchos de ellos losrecordará al leerlos formando parte del enunciado o las opciones de una pregunta de test.

- El hecho de que haya que distinguir una opción de otras se traduce en muchas ocasiones en que hay queestudiar diferencias o similitudes. Habitualmente se les pide recordar un dato que se diferencia de otrospor ser el más frecuente, el más característico, etc. Por lo tanto, este tipo de datos o situaciones son los quehay que estudiar.

Debe tenerse siempre en cuenta que las preguntas test hay que leerlas de forma completa y ijándose en determinadas palabras que puedan resultar clave para la resolución de la pregunta.

La utilidad de las preguntas test es varia:

-Acostumbrarse a percibir errores de conceptos.

-Adaptarse a los exámenes de selección de personal.

-Ser capaces de aprender sobre la marcha nuevos conceptos que pueden ser planteados en estas preguntas,conceptos que se retienen con facilidad.

1.4.7 Envío.

Una vez estudiado el material docente, se contestará la encuesta de satisfacción, la cual nos ayudará para evaluar el Curso, corregir y mejorar posibles errores. Cuando haya cumplimentado la evaluación, envíe las respuestas a la dirección indicada. No olvide:

- Rellenar con letra clara y mayúscula TODOS los campos. El D.N.I. es imprescindible.- Poner el REMITE COMPLETO en el sobre.

Una vez corregidas las cuestiones por el personal docente, si se tiene mínimo el 80% de los casos correctos, se envía el Diploma detallado a la dirección indicada. NUNCA se envía un Diploma antes de la fecha de inalización del Curso.

UNIDAD DIDÁCTICA IIARCHIVO CLÍNICO: CONCEPTO, CARACTERÍSTICAS,

OBJETIVOS, FUNCIONES Y TIPOS


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ARCHIVO CLÍNICO: CONCEPTO. CARACTERÍSTICAS. OBJETIVOS. FUNCIONES. TIPOS

2.1 CONCEPTO

El Consejo Internacional de Archivos (1988) de ine el término “archivo”:

• Conjunto de documentos sea cual sea su fecha, su forma y su soporte material, producidos o recibidos por toda persona ísica o jurídica, y por todo servicio u organismo público o privado, en el ejercicio de su actividad, y son, ya conservados por sus creadores o por sus sucesores para sus propias necesidades, ya transmitidos a la institución de archivos competente en razón de su valor archivístico.

• Institución responsable de la acogida, tratamiento, inventariado, conservación y servicios de los documentos.

• Edi icio o parte de edi icio donde los documentos son conservados y servidos.

Según Orencio López Domínguez (1997), se puede de inir como “La unidad operativa encargada de reunir, conservar y administrar, del mejor modo posible, todo el material impreso, escrito o iconográ ico, que va generándose a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales. Es, también, el centro del ciudadano y vigilancia de todos los expedientes clínicos que se producen en el centro sanitario, cualquiera que sea el soporte que adopte para la presentación o conservación de dicho material.

2.2 CARACTERÍSTICAS

Podemos establecer una serie de elementos que caracterizan un archivo:

• Fondo Documental. Es el conjunto de documentos que lo componen.

• Productor. Es cualquier persona ísica o jurídica que genere el documento.

• Génesis. Los documentos se crean con el paso del tiempo y a medida que la entidad realiza su función diaria; estas actividades quedan registradas en documentos que se van acumulando.

• Información. Son los datos que contienen los documentos del archivo y que cubren las necesidades de información del productor.

• Conservación. Los documentos se conservan en un lugar adecuado, bien por la misma entidad productora o bien por otra competente, para que perduren en el tiempo, y organizados de tal forma que la información que contienen sea recuperable para su uso.

• Tratamiento archivístico. Está a cargo de un equipo de expertos responsables de los aspectos prácticos del archivo tales como ubicación, organización, funcionamiento, plani icación y del tratamiento de sus fondos documentales como identi icación, clasi icación, inventariado, almacenamiento y difusión de los documentos de archivo.

2.3 OBJETIVOS

• Custodiar las Historia Clínicas a su cargo, conservándolas en buen estado y a lo largo del tiempo, fomentando la dotación de instalaciones adecuadas, locales y equipamiento.

• Organizar y optimizar los procesos que aseguren la transferencia al archivo de los expedientes clínicos generados en el centro para su custodia.

• Almacenar las Historias Clínicas según un sistema de clasi icación y un método de archivo establecidos de acuerdo con principios de funcionalidad, uso de la documentación y disponibilidad de espacio e instalaciones.


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• Difundir su fondo documental promocionando su uso como fuente de información para:-Práctica asistencial.-Docencia.-Investigación.-Control de calidad.-Apoyo a la plani icación y gestión hospitalaria.-Defensa de los intereses del paciente y/o del hospital.

2.4 FUNCIONES

• Custodiar, conservar y con idencialidad de las historias clínicas.

• Organizar y prestar la Documentación Clínica para la práctica asistencial, docencia, investigación, control de calidad, gestión hospitalaria, instituciones judiciales, administraciones…

• Devoluciones de historias clínicas.

• Solicitar la historia clínica que no ha sido devuelta.

• Registro de historias clínicas para conocer la ubicación exacta de éstas.

• Seguimiento de la historia clínica.

• Extraer la información clínica mediante herramientas de indización y codi icación.

• Mantenimiento de la historia clínica única por paciente, controlando los duplicados.

• Plani icar y gestionar el paso a pasivo de las historias clínicas.

• Fomentar la dotación de instalaciones convenientes.

• Asegurar funciones y cometidos por un reglamento de régimen interno del hospital.

• Diseño y normalización de documentos.

• Elaborar indicadores de calidad, es decir, estudios sobre determinado aspectos fundamentales del servicio.

• Garantizar la disponibilidad de la historia clínica.

Siguiendo a la autora Mercedes Tejero Álvarez en su obra Documentación clínica y Archivo, podemos hacer una distinción entre las funciones de “carácter diario” y las funciones de “carácter general” del archivo de historias clínicas:

2.4.1 FUNCIONES DE CARÁCTER DIARIO

• Préstamo de historias clínicas

• Devoluciones de historias clínicas

• Mantenimiento de registros

• Recuperación de la información

• Mantenimiento de la historia clínica única

• Indicadores de calidad de un archivo

• Disposición de peticiones del SAP ( Servicio de Atención al Paciente)


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2.4.2 FUNCIONES DE CARÁCTER GENERAL

• Diseño y normalización de la historia clínica

• Elaboración de la “Normativa de la Historia Clínica”

• Elaboración de la “ Normativa del Funcionamiento del Archivo”

• Elaboración de la “Normativa del Archivo para las Secretarias Asistenciales”

• Consecución de un Archivo Centralizado

• Consecución de la Informatización de la Gestión de Archivo

• Garantía de la con idencialidad de la información

• Búsqueda de soluciones al problema de espacio

• Creación y mantenimiento de la “Comisión de Historias Clínicas”

• Control de calidad de la Historia Clínica

• Búsquedas de Sistemas de Acceso rápido a la información

2.5 TIPOS

En la actualidad existe un consenso generalizado, tanto entre los profesionales que desarrollan asistencia en los centros hospitalarios como entre los documentalistas médicos, sobre la idoneidad de los archivos centralizados.

Los tipos de archivo hospitalarios son:

• Archivo centralizado• Archivo descentralizado• Archivo mixto

2.5.1 Archivo centralizado

Se de ine como el almacenamiento de todas las historias clínicas en un único depósito.

Ventajas:

1. Evita la duplicación de los documentos que componen la historia clínica.

2. Integración de toda la documentación

3. Disminución de los costes

4. Ahorro de espacio

5. Estandarización y protocolización de los procedimientos.

Desventajas:

• Disponer de un gran espacio adaptado a unas buenas condiciones ísicas,teniendo en cuenta elcrecimiento futuro de las historias clínicas.

• Controlar la existencia y ubicación exacta de todas las historias clínicas, tanto las archivadas como las que se encuentren en circulación por motivos asistenciales, docencia o investigación.


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• Establecer rutinas de trabajo y circuitos de transporte interno de la documentación.

• Requiere establecer normativas internas precisas y de riguroso cumplimiento por parte de todo el personal de archivo de historias clínicas.

2.5.2 Archivo descentralizado

Se de ine como la no existencia de un espacio único donde almacenar todas las historias clínicas, quedando almacenadas por separado en consulta y unidades donde se atiende a los pacientes.

Ventajas:

1. Facilita la consulta a los miembros del servicio en el que se genera la documentación, dado que se encuentra disponible en el mismo lugar de origen.

2. Mínima posibilidad de extravío de expedientes ya que no circulan por el hospital.

3. Necesita menos cantidad de espacio para ubicar el Archivo de historias clínicas, puesto que su volumen es menor.

Desventajas:

1. Fragmenta y disgrega la información relativa al paciente di icultando la visión del proceso actual

2. Genera multiplicidad de historias clínicas particulares.

3. Imposibilita disponer de toda la documentación a nivel institucional de cada paciente.

4. Di iculta la elaboración de protocolos y estándares para el tratamiento de la documentación e información.

2.5.3 Archivo mixto

Se de ine como el paso intermedio en la conversión de un sistema descentralizado a un sistema centralizado.

La Historia clínica queda depositada en la consulta externa a la que acude el paciente y una vez que el paciente deja de asistir a la mencionada consulta, la historia clínica es devuelta al archivo central. En este caso el archivo central debe tener un control riguroso de la ubicación exacta de la documentación depositada fuera de sus dependencias.

UNIDAD DIDÁCTICA IIIARCHIVO CLÍNICO: CUSTODIA.

MANTENIMIENTO DE LA DOCUMENTACIÓN


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ARCHIVO CLÍNICO: CUSTODIA. MANTENIMIENTO DE LA DOCUMENTACIÓN. ESPACIOS E INSTALACIONES Y PRESERVACIÓN

3.1 CUSTODIA El archivo de historia clínica de una organización sanitaria es el responsable jurídico de la documentación

clínica generada por el centro y almacenada en sus instalaciones o fuera de ellas, siendo el garante de su tutela. Para ello se establecen procedimientos que eviten su pérdida o destrucción y garanticen su seguridad y estado, vigilando las condiciones de conservación y controlando los movimientos, tanto en periodos de actividad como de inactividad.

- La custodia de la documentación comprende tres aspectos:

- Conservación

- Espacios e instalaciones

- Preservación

3.1.1 CONSERVACIÓN

En la mayoría de los casos, los centros sanitarios no pueden asumir la conservación inde inida de sus documentos en papel debido a limitaciones de espacio y recursos. Por este tema, se está optando a la subcontratación de empresas externas que se encargan de la conservación del pasivo y del histórico.

La conservación de los documentos consiste en un conjunto de procedimientos y medidas destinadas a establecer:

- Cuál es el ciclo vital de los documentos

- Durante cuánto tiempo se guarda la documentación

- Cuáles son los plazos de transferencia

- Qué eliminamos o conservamos permanentemente

- Cómo lo conservamos

- Quién lo conserva

3.1.1.1 CICLO VITAL DE LOS DOCUMENTOS CLÍNICOS

El ciclo vital de la documentación son las etapas por las que sucesivamente, y en función de su utilidad, atraviesan los documentos desde que se producen hasta que se decide su eliminación o conservación de initiva.

Según cita José Ramón Cruz Mundet (1996), “la información documental tiene una vida similar a la de un organismo biológico, el cual nace (fase de creación), vive (fase de mantenimiento y uso) y muere (fase de expurgo).”

Según la situación de actividad o inactividad de los expedientes, un archivo de historias clínicas puede organizarse en tres fases: archivo activo, archivo pasivo y archivo histórico.

ARCHIVO ACTIVO

Es aquel que recoge las historias activas, es decir, los expedientes que están en continua utilización y consulta, incluyendo aquellas historias que aunque el paciente no haya acudido al centro a visitarse o haya sido exitus (paciente fallecido), han sido solicitadas para investigación o docencia.

Podemos decir que son historias que han tenido movimiento en los últimos 5 años.


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ARCHIVO PASIVO

Es aquel que reúne las historia clínicas inactivas, es decir, el lugar dónde se han de transferir los documentos de los archivos activos cuando su consulta durante los últimos 5 años es nula.

En este archivo permanecen hasta su eliminación o transferencia al archivo histórico.

ARCHIVO HISTÓRICO

Es aquel donde se trans ieren todos los expedientes pasivos, que llevan al menos 10 años sin ser consultados y que deban conservarse permanentemente y que no hayan sido objeto de dictamen de eliminación por parte de la comisión competente.

La OMS (Organización Mundial de la Salud) a irma que la mayoría de las historias clínicas tienen una vida media activa de 5 a 10 años, por lo que se puede establecer que transcurridos 10 años sin que la documentación haya sido solicitada para ningún in se puede considerar histórica.

La legislación más fuerte en España sobre qué tipo de documentación clínica debe conservarse o destruirse,

es la que se promulgó en la comunidad autónoma del País Vasco, en el Real Decreto 45/ 1998, según el cual:

DOCUMENTOS DE LA H.C QUE SE CONSERVARÁN INDEFINIDAMENTE: Hojas de consentimiento informado.

Hojas de anamnesis y exploración ísica.

Hojas de evolución.

Informes de exploraciones complementarias.

Informes quirúrgicos.

Registros de parto.

Hojas de anestesia.

Informes de necropsia.

Hojas de alta voluntaria.

Informes clínicos de alta

DOCUMENTOS DE LA H.C QUE SE MANTENDRÁN DURANTE 5 AÑOS Y DESPUÉS SE DESTRUIRÁN

Hojas clínico-estadísticas.

Autorizaciones de ingreso.

Hojas de órdenes médicas.

Hojas de interconsulta.

Hojas de infección hospitalaria.

Hojas de evolución y plani icación de cuidados de enfermería.

Hojas de aplicación terapéutica.

Hojas de grá icas de constantes y documentos radiográ icos.


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En cuanto a los registros de urgencias, se conservarán durante cinco años, aquellos que no han causado ingreso; y por dos años, los que derivan en un episodio de ingreso hospitalario.

3.1.1.2 TRANSFERENCIA DE H.C DEL ARCHIVO ACTIVO AL PASIVO

La transferencia se realiza cuando la H.C pasa de ser activa a inactiva, es decir, cuando durante cinco años ese expediente no ha sido consultado ni utilizado (sin movimiento).

Aspectos a tener en cuenta:

• Establecer la ubicación del archivo pasivo en el edi icio y sus características funcionales (mobiliario, distribución, medidas de seguridad).

• De inir el sistema de identi icación y clasi icación para el archivado de las H.C pasivas.

• Determinar la periodicidad y el intervalo de tiempo durante el cual se realizará el traspaso.

• Establecer el sistema que se utilizará para realizar la transferencia:

o Manual: utilizando etiquetas de últimos movimientos que se pegarán en los sobres contenedores.

o Automatizada: a partir de listados proporcionados por el sistema informático que indiquen los últimos movimientos de las H.C.

Extraer los expedientes del archivo ac vo y registrar inmediatamente, en el sistema de información del hospital y a través de la aplicación informá ca de ges ón de archivos, su nueva ubicación en el archivo pasivo.

Archivar los expedientes en el archivo pasivo según el sistema de clasifi cación escogido.

3.1.1.3 EXPURGO DE DOCUMENTOS CLÍNICOS

Anteriormente, hemos hecho referencia a la legislación sobre expurgo de documentos clínicos (documentos que deben conservarse y documentos que deben destruirse), en el Decreto 45/ 1998 de la comunidad autónoma del País Vasco, basado en las recomendaciones de la OMS.

El expurgo se realiza debido a la falta de espacio. Actualmente, DIRAYA (sistema informático del S.A.S que consiste en la digitalización de la H.C) se está introduciendo a través de consultas externas. Llegará el día, que se establezca por completo y la historia digitalizada quedará implantada de initiva y permanentemente.

Otra opción que algunos centros utilizan para la falta de espacio es la externalización de los archivos clínico, es decir, contratar a una empresa externa que almacena las H.C.

3.2. ESPACIOS E INSTALACIONES

Desde el punto de vista estructural, un archivo es un local, un edi icio o un conjunto de edi icios donde están reunidos los depósitos y las zonas de trabajo.

Lo ideal sería disponer de un inmueble de uso exclusivo para archivo, bien acondicionado, con planta de forma regular y alejado de áreas peligrosas e instalaciones con riesgo de incendio o inundación, pero la realidad es otra ya que, normalmente el archivo se encuentra situado en los sótano del edi icio, ya que se toma como criterio único de ubicación el peso del fondo documental.

Los espacios e instalaciones de un archivo clínico están determinados por la inalidad del servicio, de modo que garanticen la custodia de la documentación y faciliten el tratamiento y préstamo de los expedientes. Su dimensión vendrá determinada por el volumen de documentación existente y el índice de crecimiento futuro.


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Hay tres sistemas de archivo:

ARCHIVO HORIZONTAL O PLANO

Los documentos o carpetas van apoyados horizontalmente sobre una super icie de mayor dimensión. Este sistema es el menos utilizado, el más antiguo y su coste no es muy elevado.

ARCHIVO VERTICAL

Utiliza el plano de apoyo como elemento base, pero, contrariamente, a lo que ocurre en el archivo horizontal, se apoyan las carpetas en la super icie menor y no en la mayor. Los expedientes van colocados unos detrás de otros.

ARCHIVO SUSPENDIDO

Pueden ser de visibilidad superior y de visibilidad lateral, en función de un señalizador que contienen para recibir las carpetas. En este sistema de archivo las carpetas se introducen en una especie de bolsas o dispositivos que permiten recibirlas.

Un archivo clínico está distribuido en una serie de dependencias que se dividen en 3 áreas: reservada, privada y pública.

ÁREA RESERVADA

Es una zona vedada a los visitantes. Incluye:

- Depósitos documentales

Almacenes de la documentación clínica. - Zonas de trabajo

Zona de tratamiento de la documentación.

Zona de recepción y préstamo de documentación clínica.

Zona de prearchivado.

Zona de expurgo.

Taller de reprogra ía.

Zona de codi icación y extracción del CMBD).

- Otras dependencias

Sala de descanso, aseos y vestuarios.

ÁREA PRIVADA

Es la zona de acceso restringido a los visitantes, espacio dedicado a actividades administrativas. Se ubica lo más cerca posible del área reservada, pero claramente separada de ésta por motivos de seguridad

ÁREA PÚBLICA

Es la zona de acceso de visitantes controlada, separada y diferenciada de las dos anteriores, debido a motivos de seguridad.


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MOBILIARIO DEL ARCHIVO

ESTANTERÍAS

Las estanterías son el elemento indispensable en un archivo para poder instalar los documentos. Deben tener unas características determinadas y atender a una serie de directrices:

o Han de ser sólidas, preferiblemente de metal, y su espesor ha de ser su iciente para soportar el peso de los documentos.

o Las super icies han de ser lisas, con pintura y tratamiento antioxidante, sin aristas vivas y elementos cortantes que dañen al personal y a la documentación.

o Deben estar elevadas unos centímetros del suelo y cerradas por la parte superior y por los laterales como protección contra el polvo.

o Los estantes deben ser regulables para adaptarse a cualquier tipo de contenedores.

o La balda más alta de la estantería debe ser accesible a mano para una persona de estatura normal sin que tenga que recurrir a escaleras (debe estar situada aproximadamente a 1,90 m del suelo).

o El fondo de las baldas ha de ser tal que ni los documentos alojados ni sus contenedores sobresalgan de las mismas.

o La separación entre baldas debe dejar una holgura mínima de 3 cm entre la línea de coronación de los expedientes y la balda inmediata superior.

o La máxima longitud aconsejable de la estantería es de 11m.

Existen dos tipos de estanterías:

o SISTEMA CLÁSICO

Está compuesto por armarios-estanterías ijos, a una o dos caras.

o SISTEMA COMPACTO

Está compuesto de unidades modulares de armarios-estanterías móviles llamados vagones, que se deslizan sobre raíles empotrados en el pavimento. El deslizamiento de cada unidad permite reducir el número de pasillos a uno solo.

Con este sistema se permite mayor aprovechamiento del espacio que con el sistema clásico.

En este sistema, los armarios pueden ser simples o dobles y los sistemas de accionamiento de los vagones pueden ser manual, mecánico a volantes o discos o automático a pulsadores.

Se permite la máxima protección del material almacenado frente a la luz, el polvo, la humedad y los riesgos de incendio ya que forma un bloque metálico completamente cerrado.

Cuando se opta por un sistema de estanterías móviles y debido a que el peso de los vagones es elevado, se ha de tener en cuenta el incremento de carga que implica con respecto al sistema clásico, y proceder a reforzar el suelo para evitar hundimientos.


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A diferencia de los sistemas ijos, hay que tener en cuenta que la existencia de un único pasillo no permite la búsqueda simultánea de la H.C dentro de un mismo bloque de estanterías.

CAJAS Y CARROS

Las cajas y los carros de transporte son otros elementos muy importantes:

o Las cajas permiten transportar y distribuir los expedientes y es aconsejable el uso de cajas de plancha metálica ya que su solidez aseguran su conservación durante el traslado.

o Los carros permiten transportar y distribuir las cajas con los expedientes clínicos cuando se prestan para la asistencia y también cuando se archivan y se extraen del almacén. Deben ser robustos y de metal, con barra de tracción, ruedas orientables y por lo menos dos estantes para colocar los documentos. Si el préstamo de la H.C es muy voluminoso se utilizarán otros medios de transporte para el traslado a las unidades o servicios del centro, como por ejemplo contenedores con ruedas o toros mecánicos.

SOBRES CONTENEDORES

Los sobres contenedores de la documentación clínica, deben estar fabricados con materiales estables y tener buena consistencia al uso, además de formato y volumen ligeramente superiores al tamaño de los documentos que contengan.

3.3 PRESERVACIÓN

La preservación es el conjunto de procedimientos y medidas destinados a la prevención de posibles alteraciones ísicas en los documentos y a la restauración de éstos cuando la alteración se ha producido.

La situación de los archivos clínicos en la mayoría de los centros sanitarios es de iciente en lo que respecta a sus condiciones estructurales: los espacios suelen ser inadecuados; el mobiliario, de baja calidad, y los sistemas de prevención de accidentes, insu icientes.

También es necesario adoptar una serie de medidas destinadas a controlar aquellos factores que puedan destruir o alterar el fondo documental.

Los peligros potenciales para los documentos son: el fuego, el agua, la excesiva o poca humedad y temperatura, la luz, el ruido, los insectos, los roedores, las personas, el polvo y la contaminación. Estos peligros pueden afectar a los documentos de la siguiente forma:

El papel y otros soportes magnéticos son fácil pasto de las llamas y se destruyen con el agua.

La humedad excesiva reblandece las ibras del papel y favorece la formación de ácidos que lo corroen y borran las tintas, así como la aparición de mohos y hongos que destruyen y hacen inutilizable cualquier tipo de soporte.

Los bajos niveles de humedad provocan sequedad en el ambiente y pérdida de agua en los soportes, haciéndolos más frágiles.

Los cambios bruscos de temperaturas hacen que los soportes se vean sometidos a tensiones de contracción y dilatación y se vuelven quebradizos.

Los rayos UV de la luz atacan el papel y las tintas mediante procesos destructivos de oxidación.

La contaminación atmosférica contiene anhídrido carbónico, y sulfuroso que son corrosivos con la humedad.


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El polvo es un elemento cuya presencia puede resultar perjudicial para las personas que trabajan en el archivo.

El ruido excesivo provoca vibraciones que pueden debilitar los soportes.

Los roedores, los insectos, hongos y bacterias, devoran parte de los documentos y los debilitan. Los insectos más dañinos para el papel son los xilófagos, como el pez de plata, que se alimenta de cola y almidón; la carcoma, que se come el papel que contiene más celulosa pura y cava galerías, y como no la termita. Otros insectos molestos son las cucarachas y las pulgas, que pueden afectar más a las personas que al documento en sí.

Las personas pueden cometer actos vandálicos o robos que pongan en peligro la documentación y la información que contienen.

3.3.1 SEGURIDAD Y CONFIDENCIALIDAD DE LA INFORMACIÓN CLÍNICA

Todos los pacientes atendidos en un centro sanitario tienen derecho a la con idencialidad de los datos obtenidos a partir de la práctica médica.

Los médicos están obligados a no dar información sobre sus pacientes sin la autorización de éstos. En la declaración de Ginebra se dice: “respetaré los secretos de quien ha con iado en mí, incluso después que el paciente haya muerto”, y el juramento hipocrático señala: “y todo lo que vea y escuche en el desempeño de mi profesión o fuera de ella en mi relación con otros hombres, si es cosa que no deba hacerse pública, nunca divulgaré, teniéndola por sagrado secreto”.

En la H.C se recoge la información necesaria para la práctica clínica generada en la relación entre el profesional sanitario y el paciente, y, por tanto, los datos que contiene tienen carácter con idencial. Por ello, los centros sanitarios deben garantizar su privacidad controlando el acceso, tanto a los documentos archivados en papel o cualquier otro soporte como a los datos contenidos en las bases de datos informatizadas que integran el sistema de información del centro, al objeto de que sólo puedan acceder a la información clínica profesionales sanitarios guiados por inalidades concretas y dentro de unos determinados límites legales.

3.3.2 LEGISLACIÓN

El derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar está regulado por las siguientes normas legales, penales y administrativo.

CONSTITUCIÓN ESPAÑOLA

Artículo 18: “1. Se garantiza el derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen. […] 4. La ley limitará el uso de la informática para garantizar el honor y la intimidad personal y familiar de los ciudadanos y el pleno ejercicio de sus derechos”.

LEY ORGÁNICA 1/1982, de 5 de mayo, de protección civil del derecho al honor, a la intimidad personal y familiar y a la propia imagen.

Artículo 7: “Tendrán la consideración de intromisiones ilegítimas […]: 4. La revelación de datos privados de una persona o familia conocidos a través de la actividad profesional u o icial de quien los revela”.

LEY 14/1986, de 25 de abril, o LEY GENERAL DE SANIDAD

Artículo 10: “Todos tienen los siguientes derechos con respecto a las distintas administraciones públicas sanitarias: 1. Al respeto a su personalidad, dignidad humana e intimidad, sin que pueda ser discriminado por razones de raza, de tipo social, de sexo, moral, económico, ideológico, político o sindical. […] 3. A la con idencialidad de toda la información relacionada con el proceso y con su estancia en instituciones sanitarias públicas y privadas que colaboren con el sistema público […]”.


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Artículo 61: “… [la historia clínica] estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo, así como a efectos de inspección médica o para ines cientí icos, debiendo quedar plenamente garantizados el derecho del enfermo a su intimidad personal y familiar y el deber a guardar el secreto por quien, en virtud de sus competencias, tenga acceso a la historia clínica. Los poderes públicos adoptarán las medidas precisas para garantizar dichos derechos y deberes”.

LEY ORGÁNICA 5/ 1992, de 22 de octubre, de Regulación del Tratamiento Automatizado de los Datos de Carácter Personal

Tiene por objeto limitar el uso de la informática y otras técnicas y medios de tratamiento automatizado de los datos de carácter personal para garantizar el honor, la intimidad personal y familiar de las personas ísicas y el pleno ejercicio de sus derechos, y es de aplicación a cualquier información concerniente a personas ísicas identi icadas o identi icables que iguren en icheros automatizados de los sectores público y privado y a toda modalidad de uso posterior, incluso no automatizado, de datos de carácter personal registrados en soporte ísico susceptible de tratamiento automatizado; artículos 4.2, 6.1, 7.3, 8, 9, 10, 17, 43 y 44:

Artículo 4.2: “Los datos de carácter personal objeto de tratamiento automatizado no podrán usarse para inalidades distintas de aquellas para las que los datos hubieran sido recogidos”.

Artículo 6.1: “El tratamiento automatizado de los datos de carácter personal requerirá el consentimiento del afectado, salvo que la Ley disponga otra cosa”.

Artículo 7.3: “Los datos de carácter personal que hagan referencia al origen racial, a la salud y a la vida sexual sólo podrán ser recabados, tratados automatizadamente y cedidos cuando por razones de interés general así lo disponga una Ley o el afectado consienta expresamente”.

Artículo 8. Datos relativos a la salud: “[…] los profesionales correspondientes podrán proceder al tratamiento automatizado de los datos de carácter personal relativos a la salud de las personas que a ellos acudan o hayan de ser tratados en los mismos de acuerdo con lo dispuesto en los artículos 8, 10, 23 y 61 de la Ley 14/1986, de 25 de abril, General de Sanidad […]”.Artículo 9. Seguridad de los datos: “1. El responsable del ichero deberá adoptar las medidas de índole técnica y organizativa necesarias que garanticen la seguridad de los datos de carácter personal y eviten su alteración, pérdida, tratamiento o acceso no autorizado, habida cuenta del estado de la tecnología, la naturaleza de los datos almacenados y los riesgos a que están expuestos, ya provengan de la acción humana o del medio ísico o natural”.

Artículo 10. Deber de secreto: “El responsable del ichero automatizado y quienes intervengan en cualquier fase del tratamiento de los datos de carácter personal están obligados al secreto profesional respecto de los mismos y al deber de guardarlos, obligaciones que subsistirán aun después de inalizar sus relaciones con el titular del ichero automatizado o, en su caso, con el responsable del mismo”.

Artículo 17. Tutela de los derechos y derecho de indemnización: “3. Los afectados que, como consecuencia del incumplimiento de lo dispuesto en la presente Ley por el responsable del ichero, sufran daño o lesión en sus bienes o derechos tendrán derecho a ser indemnizados”.El título VII, de infracciones y sanciones, considera que los responsables de los icheros están sujetos a régimen sancionador y en su artículo 43 cali ica las infracciones como leves, graves o muy graves:

Artículo 43: “3. Son infracciones graves: […] g) la vulneración del deber de guardar secreto, cuando no constituya infracción muy grave. h) Mantener los icheros, locales, programas o equipos que contengan datos de carácter personal sin las debidas condiciones de seguridad que por vía reglamentaria se determinen. [...]. 4. Son infracciones muy graves: […] b) La comunicación o cesión de los datos de carácter personal, fuera de los casos en que estén permitidas. […] f) Tratar de forma automatizada los datos de carácter personal de forma ilegítima o con menosprecio de los principios y garantías que les sean de aplicación, cuando con ello se impida o se atente contra el ejercicio de los derechos fundamentales”.

Artículo 44: Tipos de sanciones: “1. Las infracciones leves serán sancionadas con multa de 100.000 a 10.000.000 de pesetas. 2. Las infracciones graves serán sancionadas con multa de 10.000.001 pesetas a 50.000.000 de pesetas. 3. Las infracciones muy graves serán sancionadas con multa de 50.000.001 pesetas a


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100.000.000 de pesetas. 4. La cuantía de las sanciones se graduará atendiendo a la naturaleza de los derechos personales afectados, al volumen de los tratamientos efectuados, a los bene icios obtenidos, al grado de intencionalidad y a la reincidencia […]”.

• CÓDIGO PENAL vigente de 1995; castiga la violación de secreto profesional en su artículo 197: “2. Se impondrá penas de prisión de uno a cuatro años y multa al que, sin estar autorizado, se apodere, utilice o modi ique en prejuicio de tercero, datos reservados de carácter personal o familiar de otro que se hallen registrados en icheros informáticos, electrónicos o telemáticos, o en cualquier otro tipo de archivo o registro, público o privado. 3. Si los datos descubiertos se difunden, revelan o ceden a terceros la pena se agrava hasta cinco años. 5. […] los datos relativos a la salud, origen racial, religión, creencias, vida sexual de las personas comporta agravación de las penas. 6. Si los hechos se realizan con ines lucrativos la pena a imponer será de cuatro a siete años de prisión”.

• LEY 21/2000, de 29 de diciembre, sobre los derechos de información relativos a la salud, la autonomía del paciente y la documentación clínica, aprobada por el Parlamento catalán; artículos 9 y 11:

Artículo 9. De inición y tratamiento de la H.C: “4. Los centros sanitarios han de adoptar las medidas técnicas y organizativas adecuadas para proteger los datos personales recogidos y evitar la destrucción o la pérdida accidental y también el acceso, la alteración, la comunicación o cualquier otro procedimiento que no esté autorizado”.

Artículo 11. Usos de la historia clínica: “2. Cada centro ha de establecer el mecanismo que haga posible que, mientras se presta asistencia a un paciente concreto, los profesionales que le atienden puedan, en todo momento, tener acceso a la historia clínica correspondiente. 3. Se podrá acceder a la historia clínica con ines de investigación, epidemiológicas, de investigación o docencia, con sujeción a lo que establece la Ley 14/1986 de 25 de abril, General de Sanidad y las disposiciones concordantes. El acceso a la historia clínica con estos ines obliga a preservar los datos de identi icación personal del paciente, separados de los de carácter clínico

asistencial, excepto que el paciente haya dado antes su consentimiento. 4. El personal encargado de las tareas de administración y gestión de los centros sanitarios podrá acceder sólo a los datos de la historia clínica relacionados con dichas funciones. 5. El personal al servicio de la Administración sanitaria que ejerce funciones de inspección, debidamente acreditado, podrá acceder a las historias clínicas a in de comprobar la calidad de la asistencia, el cumplimiento de los derechos del paciente o cualquier otra obligación del centro en relación con los pacientes de la Administración sanitaria. 6. Todo el personal que acceda, en uso de sus competencias, a cualquier clase de datos de la historia clínica está sujeto al deber de guardar el secreto”.

3.3.3 SEGURIDAD INFORMÁTICA

Para controlar el acceso a la red el método más simple y efectivo es restringir el acceso y permitir únicamente el de aquellas personas que necesiten la información para desarrollar su trabajo, y veri icar adecuadamente su identidad. Para ello se utilizan cuentas de usuario y palabras de paso o claves (password); sin embargo, deben tomarse una serie de medidas para garantizar su secreto y su cambio periódico. En este sentido, el sistema informático ha de ser capaz de distinguir diferentes niveles de con idencialidad en función de los usuarios.

Además de las medidas de protección contra la violación de la red por parte de terceros, hay que tener en cuenta que pueden ocurrir fallos en el software o en el hardware, fallos de alimentación, virus, etc. La mejor medida de prevención contra este tipo de desastres es establecer un plan de contingencia.

1. Sistemas de reserva

Consisten en duplicar todos los elementos críticos susceptibles de fallar (procesador, discos duros, memoria, fuente de alimentación, etc.)

2. Sistemas de alimentación ininterrumpida o SAI

Protegen la red informática frente a las caídas de tensión y a las oscilaciones de la misma.


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3. Sistemas de back-up

Consisten en realizar copias de seguridad de la información contenida en los discos duros de los servidores de la red de forma periódica, de tal manera que si se pierde la información ésta pueda recuperarse.

UNIDAD DIDÁCTICA IVCONDICIONES ESTRUCTURALES PARA LA SEGURIDAD DE

LOS ARCHIVOS CLÍNICOS.


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CONDICIONES ESTRUCTURALES PARA LA SEGURIDAD DE LOS ARCHIVOS CLÍNICOS

Para la elaboración de la arquitectura y seguridad de los archivos hospitalarios, se recurre al manual técnico sobre RECOMENDACIONES PARA LA EDIFICACIÓN DE ARCHIVOS elaborado en 1992 por el Ministerio de Cultura y publicado por la Dirección General de Archivos Estatales. En este manual se establecen las normas y características especiales que deben tener los archivos para lograr la máxima funcionalidad en los servicios, así como la preservación adecuada de los documentos. También se de inen y se analizan las condiciones ideales que deben reunir los archivos para la seguridad de sus documentos, así como las características de los materiales constructivos más adecuados.

Estas recomendaciones son válidas para cualquier sistema de archivo, aunque están concebidas, principalmente, para edi icios que reúnen documentos con valor permanente y que, por tanto, exigen una protección e icaz contra cualquier riesgo de deterioro o pérdida.

Las condiciones idóneas para la seguridad de los expedientes clínicos y los datos que contienen han de contemplar una serie de medidas generales, orgánicas y constructivas.

4.1 CONDICIONES GENERALES

1. Por tratarse de un servicio central, debe tenerse en cuenta el grado de proximidad a los distintos servicios, unidades de hospitalización y consultas externas que vayan a utilizar sus servicios. Evitándose emplazamientos aislados que di iculten la labor de consulta y préstamos. Se considera como ideal de ubicación, el estar situado en un edi icio aislado y en cualquier caso de uso exclusivo para archivo, teniendo en cuenta en este caso la necesidad de establecer mecanismos que faciliten las comunicaciones entre el archivo y las otras dependencias del hospital.

2. Los archivos han de estar construidos sobre pilotes, en rasante o mixto. Subsuelo apto, resistente y sin riesgo de humedades (Ley 13. 7/4/82). No es adecuada la construcción de archivos subterráneos.

3. El espacio debe tener capacidad su iciente para albergar las distintas áreas y su aumento previsible, determinándose sus dimensiones en función del volumen de documentación existente y del crecimiento previsible en un plazo prudencial.

4. Es conveniente la ubicación en zonas de relativa tranquilidad, alejados de ruidos molestos, vibraciones y sin insectos biodepredadores. Igualmente se considera zona excluyente aquellos emplazamientos próximos al mar, zonas pantanosas, ríos, ramblas, torrentes o cualquier otro donde pueda producirse una inundación. En las proximidades a núcleos peligrosos (factorías con vertidos contaminantes, instalaciones con riesgo de incendio o explosión).

4.2 CONDICIONES ORGÁNICAS

4.2.1 Plani icación

1. Todo archivo debe cumplir una serie de funciones y para ello, deberá contar con la existencia de diferentes áreas que por razones de seguridad dispondrán de accesos y salidas independientes desde el exterior del edi icio. Se divide en tres áreas: reservada, privada y pública. Los accesos pueden reducirse a dos uni icando el área privada con el área pública, pero no podrán ser comunes el acceso del público y el de la documentación.

2. La distribución interior y sus circulaciones deben proyectarse a partir del criterio de independencia entre las áreas.

3. El depósito documental deberá aislarse del resto de las dependencias debido al tipo de material que contiene. Los circuitos de la documentación no podrán ser interferidos por los visitantes, siendo el único punto de contacto entre ambos el mostrador de control.

4. Los accesos tipo pasillos y puertas interiores se dimensionarán con la su iciente amplitud para permitir la entrada de carros de transporte, maquinaria para reprogra ía y miniaturización, resto de equipos y mobiliario.


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5. Deben establecerse rutas de evacuación en casos de emergencia.

6. No es recomendable el uso de plantas bajo rasante como depósitos documentales por las di icultades que entraña el control de humedades.

7. El depósito documental debe estar dotado con medidas de protección contra riesgos de deterioro procedentes del exterior, y comunicado con las restantes dependencias mediante vestíbulos y puertas cortafuegos, escaleras, etc., según la normativa vigente (NBE-CPE-91).

4.2.2 Dependencias 1. Los espacios del archivo se dimensionarán en función de cada caso y de los requerimientos de

capacidad documental.2. En los depósitos documentales, la máxima extensión no compartimentada autorizada es de 250 m², con

una altura libre de techo no inferior a 2,25 m y no superior a 2,50m.

4.2.3 Dotación

Con independencia de las necesidades de mobiliario que deberán acomodarse a las dimensiones del hospital, número de personas que trabajen en la unidad y conjunto de prestaciones que en ella se oferten, se tendrá en cuenta en lo referente a estanterías las siguientes prescripciones:

1. Estanterías ijas:

Estarán formadas por uno o varios módulos, simples o dobles. Deberán ser metálicas, con tratamiento anticorrosivo. Estarán desprovistas de elementos punzantes que puedan lesionar al personal que trabaja y por otra parte ocasionar deterioros a la documentación almacenada.

Las estanterías irán colocadas en paralelo (perpendicularmente a la dirección de las viguetas en el caso de forjados unidireccionales), exentas de paredes, salvo en el caso de las de los extremos, y de forma que no dejen rincones de di ícil aireación o limpieza.

La separación entre estanterías será del orden de 1 metro en los pasillos principales y 0.75 m en pasillos secundarios, mientras que el tamaño de los módulos atenderá a las siguientes directrices:

La longitud aconsejable de los pasillos entre estanterías será de 7-11 metros, con un máximo de 7 niveles de carga (el nivel ideal es el que no pase de 6 de altura).

La balda más alta de la estantería debe ser accesible (aproximadamente 1,70-1,90 metros) para una persona de estatura normal, sin tener que recurrir a taburetes o escaleras.

El fondo de las baldas será tal que la documentación clínica depositada no sobresalga. Las dimensiones de un cuerpo de estanterías dependerán de si se archiva la iconogra ía junto con el resto de la documentación clínica o se archiva por separado.

A. Si se almacenan por separado necesitaremos dos tipos de estanterías:

-Para las H.C las medidas serán de 40 cm de fondo por 30 cm de alto.

-Para la iconogra ía las medidas serán de 60 cm de fondo por 40 cm de alto.

B. Si se archivan juntas serán necesarias estanterías de 60 cm de fondo por 40 cm de altura.


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2. Estanterías móviles:

En este caso las condiciones generales son las mismas que las expuestas anteriormente para las estanterías ijas, sólo que debemos tener en cuenta las siguientes precisiones de carácter particular:

La carga a soportar se verá incrementada debido al mayor peso de la estantería móvil con respecto a la ija, además en el caso de módulos deslizantes, deberemos observar la perfecta horizontalidad indispensable en el pavimento. Por otra parte se consigue una mayor iabilidad de las estanterías móviles cuando los carriles se apoyan directamente sobre el suelo frente a las colocadas sobre tarima ya que las cargas soportadas así como las irregularidades y deformaciones de las mencionadas tarimas di icultan a la larga, la movilidad de los armarios y el consiguiente desaprovechamiento de su principal característica de ahorro de espacio.

En todos los casos hay que disponer las previsiones necesarias para garantizar una su iciente aireación del interior.

La longitud de las baldas suele corresponder entre 0,90 y 1 metro por lo que debemos disponer de separadores móviles a colocar como mínimo cada 30 cm, de esta forma, en el caso de que la documentación permanezca apoyada sobre la balda, puede mantenerse adecuadamente su verticalidad así como la visión colorística de los dígitos terminales identi icadores de los expedientes clínicos.

4.3 CONDICIONES CONSTUCTIVAS

4.3.1 Generales

1. La selección de materiales para acabados de suelos, paredes y techos debe llevarse a cabo de acuerdo con las condiciones establecidas sobre adecuación a exigencias de protección contra accidentes, degradación atmosférica o biológica y exigencias de ambientación, atendiendo, además, a sus cualidades de durabilidad y economía.

2. En el depósito documental, para evitar hundimiento, se deben tener en cuenta las siguientes sobrecargas de uso para el cálculo de la resistencia del suelo (estanterías con altura máxima de 2,20 m):

--Estanterías ijas: 750 kg/m².

--Estanterías móviles: 1250 kg/m².

3. Los pavimentos del área reservada deben ser despiezados, nunca continuos, de material pétreo pulimentado o de resinas sintéticas termoestables, en el menor número posible de juntas, ya sean selladas o soldadas.

4. Los paramentos del área reservada deben ser lisos, hidrófugos, tratados contra la oxidación y de colores mates absorbentes de radiaciones lumínicas; los cielos rasos deben estar revestidos con una protección hidrófuga.

5. Las puertas del área reservada deben ser puertas cortafuegos metálicas RF-90, con cerraduras antipánico.

6. Las ventanas de los depósitos documentales deben abrirse preferiblemente a las fachadas de menor insolación e incidencia de vientos portadores de agentes contaminantes o humedad. La carpintería debe ser de aluminio anodizado o lacado, con elementos de máximo hermetismo, sin contraventanas ni fraileros y con acristalamiento de vidrio inastillable, absorbente de radiaciones invisibles y acondicionante acústico y térmico.

7. Las instalaciones hidráulicas no deben circular por el interior de los depósitos documentales, salvo las de protección contra incendios, y llevarán elementos protectores.

8. Las tapas de las arquetas deben ser practicables y visibles en los pavimentos.


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4.3.2 De protección

2.1. Contra el fuego

Deberá ajustarse a lo estipulado en la Norma Básica NBE-CPE-91, tanto en lo que se re iere a detección como para la incorporación de sistemas que permitan la extinción sin que suponga aumento en el deterioro de la documentación almacenada. Las vías de evacuación estarán señalizadas y su ancho se determinará en función de las ocupaciones previstas; el sistema de detección automática por humos será exigible en los siguientes sectores de incendio: depósito de historias clínicas, servicios generales, sala de ordenadores, salas de micro ilmación o escaneado, sala de consultas y revisión de historias clínicas.

Los sistemas de extinción deben ser capaces de preservar la integridad de la documentación clínica, por lo que se excluirá el empleo de agua o espuma.

Las hojas de las puertas metálicas deben tener holgura su iciente para que, en caso de incendio, la dilatación no las bloquee contra el cerco.

Debe existir protección contra descargas eléctricas atmosféricas y dotación de pararrayos no radiactivos.

2.2. Contra inundaciones

Dada la ubicación habitual de los archivos en el hospital resulta obligado prever roturas de conducciones de agua con las consiguientes inundaciones, principalmente a través de arquetas por obstrucción de desagües del hospital. Por eso es conveniente disponer de un doble techo impermeabilizado con una caída para desagüe hacia el exterior.

2.3. Contra el robo

Los sistemas de protección contra el robo deben detectar la presencia de intrusos, impedir o denunciar la entrada mediante un acto de violencia y vigilar el interior durante el horario de apertura.

Debe haber alarmas, rejas en las ventanas y las puertas deben estar dotadas con cerraduras de seguridad.

Debe haber un acceso único para el público, que ha de estar situado delante del mostrador de control.

Para la vigilancia interior se pueden emplear cámaras de televisión de circuito cerrado con monitores en los puntos de control.

No se deben emplear, en el interior de los depósitos documentales, detectores de infrarrojos, por los efectos perjudiciales de las radiaciones sobre la documentación.

2.4 Contra el vandalismo

Las fachadas al alcance de los transeúntes deben protegerse contra lesiones, pintadas y pegatinas.

Las ventanas accesibles a los transeúntes deben llevar rejas y una tela metálica para impedir que se arrojen objetos al interior.

2.5 Contra plagas

Se tomarán medidas en el mismo momento de la construcción o acondicionamiento del archivo central, basadas en el hermetismo de accesos con exclusión de ori icios y rendijas por donde puedan acceder los roedores u otros animales al interior del edi icio.

Para evitar plagas de insectos y microorganismos debe realizarse una limpieza regular de los depósitos, desinfectar y controlar la humedad y la temperatura.


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Si existe riesgo de invasión de termitas se deben crear barreras con productos insecticidas en el terreno hasta 1,50 m de profundidad.

2.6 Contra la degradación por factores ambientales

Deberán tomarse medidas en evitación de humedades, ya sean por capilaridad, iltración o condensación.

Debe evitarse todo lo posible la acción de la contaminación atmosférica utilizando un sistema de aire acondicionado y contenedores adecuados.

Se debe reducir la entrada de polvo del exterior mediante un sistema de aire acondicionado, aplicar revestimientos sintéticos incombustibles a paredes, techos y suelos para impedir que su desgaste natural genere polvo y veri icar regularmente la limpieza del depósito.

4.3.3 Ambientales

3.1 Atmósfera interior

En el depósito documental, la temperatura y la humedad relativa deben ser constantes y controlarse mediante un termómetro-higrómetro.

Para evitar la transmisión del calor exterior deben emplearse materiales aislantes térmicos y el porcentaje de ventanas en muros exteriores no debe exceder del 15% de la super icie total de los mismos.

La renovación del aire en el depósito documental debe renovarse de 1 a 6 veces cada hora, incluyendo un iltrado que evite los factores de contaminación ísica, química o biológica ( iltros de celulosa, carbón activo, resinas, etc.).

La elección de sistemas de renovación de aire, calefacción, refrigeración y climatización dependen de las condiciones climatológicas exteriores. Para el depósito documental es aconsejable la ventilación natural controlada y la calefacción o refrigeración por aire.

3.2 Iluminación

Se procurará evitar en los archivos de historias clínicas la ubicación de ventanas a las fachadas de mayor incidencia solar. Los rayos solares no deberán incidir directamente en la documentación almacenada.

La iluminación arti icial dispondrá de un sistema de lector y/o difusor y otros que anulen las radiaciones directas sobre la documentación. Sus líneas de alimentación serán independientes para cada una de las dependencias del archivo, debiéndose controlar el alumbrado mediante temporizadores y potenciómetros.

Debe existir alumbrado de emergencia y las conducciones eléctricas de la iluminación arti icial han de alojarse en tubos de acero vistos de características antide lagrantes.

En los depósitos documentales, la iluminación natural o arti icial debe oscilar entre 50 y 100 lx, y no debe exceder de 100 lx a nivel de pavimento.

3.3 Condiciones acústicas y de vibración

El depósito documental exige los siguientes requerimientos acústicos expresados en sus valores máximos admisibles: 50 dB de nivel de inmisión, 1,5 s de tiempo de reverberación y un nivel de vibración cuya constante K sea igual a 5.

Se deberá aislar el local tanto de fuentes de ruido externas como internas mediante particiones verticales, divisiones horizontales y elementos de cierre.

UNIDAD DIDÁCTICA VARCHIVO CLÍNICO: PROTOCOLOS DE

FUNCIONAMIENTO INTERNO


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PROTOCOLOS DE FUNCIONAMIENTO INTERNO

5.1 ORGANIZACIÓN INTERNA DEL ARCHIVO CLÍNICO

5.1.1 El personal

5.1.2 Los turnos de trabajo

5.1.1 EL PERSONAL

La estructura jerárquica del personal que compone el archivo hospitalario es la siguiente:

JEFE MÉDICO

Será el principal responsable del funcionamiento y organización del archivo.

PERSONAL ADMINISTRATIVO O T.DOCUMENTALISTAS

Son los que se encargan de gestionar la documentación clínica: atender gran parte de las peticiones, realizar las búsquedas informáticas de los documentos, archivar; registrar los préstamos, devoluciones de las historias…etc.

CELADORES Asumirán los trabajos de traslado de la documentación, su difusión, entrega y recogida.

En el Área de Codi icación e Información Clínica (muchas veces incluida en el área de Archivo y Documentación clínica):

MÉDICO DOCUMENTALISTA

Ejerce la responsabilidad de la Unidad de Documentación Clínica. Se encarga de codi icar episodios de hospitalización, de gestionar el tratamiento de los datos del sistema de información, explotación (recuperación) de los datos con reconocimiento de la calidad de la misma…etc.

TÉCNICOS SUPERIORES EN DOCUMENTACIÓN SANITARIA

Realizan la codi icación de los episodios de hospitalización.

Por codi icación entenderemos que es “el proceso por el cual se transforma la información original en una determinada anotación (de valores numéricos o alfabéticos), susceptible de ser entendida por el ordenador, para facilitar la clasi icación y recuperación de la información”.

CELADORES

Trasladan toda la documentación clínica necesaria, que se requiera para la codi icación.

5.1.2 LOS TURNOS DE TRABAJO

Los turnos de trabajo del personal del archivo clínico dependerán de las necesidades de cada centro hospitalario; aún así, no debemos olvidar que la información clínica deberá ser accesible durante las 24 horas del día.

La Dirección del hospital será la que tendrá que decidir, si pre iere mantener turnos de trabajo del personal del archivo durante las 24 horas, con el gasto en remuneración económica que esto conlleva (es decir, los sueldos del personal); o si preferiblemente implantará un sistema de acceso rápido a la información, que permita acceder en cualquier momento a la documentación, sin necesidad de que el personal del archivo se encuentre presente.


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5.2 RECEPCIÓN, INSTALACIÓN Y PRÉSTAMO DE HISTORIAS CLÍNICAS

5.2.1 RECEPCIÓN

La recepción de la documentación conlleva una serie de procedimientos que debe realizar el archivo y que incluyen la apertura y la identi icación de la H.C. Antes de describir todo el proceso explicaremos estos dos procedimientos.

APERTURA DE HISTORIA CLÍNICAS

Los usuarios que acuden a un hospital en demanda de asistencia pueden acceder a éste por tres vías:

1. Un paciente que acude a urgencias; apertura de un informe de asistencia.

2. Un paciente que acude a consultas externas; apertura de H.C.

3. Un paciente que, a partir de cualquiera de los dos casos anteriores (urgencias o consultas externas) es hospitalizado; apertura de H.C.

En el primer caso, al paciente se le abre un informe de asistencia a urgencias cada vez que acude al servicio, y únicamente se abre H.C hospitalaria a pacientes que sean hospitalizados como continuación de la asistencia. El informe de urgencias, al que también se llama historia de urgencias, es un caso especial de expediente clínico en el que aparece la asistencia prestada y el resultado de las pruebas complementarias. Normalmente este documento es custodiado por el archivo central y, en la mayoría de los casos recibe un trato especial guardándose aparte del resto de H.C y con un sistema de archivo y clasi icación propio, diferente de la H.C cronológico por el día de asistencia.

En los otros casos, consultas externas y hospitalización, a los pacientes se les abre H.C hospitalaria si es la primera vez que acuden al centro en demanda de asistencia. Si habían acudido con anterioridad, deben tener abierto expediente clínico, ya que la H.C ha de ser única, integrada y acumulativa.

También puede darse el caso de que un individuo en buen estado de salud acuda a un centro hospitalario y sea objeto de determinados cuidados, como por ejemplo, los donantes de sangre, los grupos de riesgo, los recién nacidos patológicos o pacientes que acuden al hospital para la realización de exploraciones y pruebas concretas solicitadas por facultativos; en estos casos no se abre H.C hospitalaria.

IDENTIFICACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

Consiste en asignar a la H.C un elemento que permita relacionarla de forma directa con el paciente y distinguirla de otras generadas en el mismo hospital.

A. El identi icador puede ser una palabra, un número, una fecha o una combinación de los anteriores.

B. El identi icador ha de ser único y no podrá asignarse el mismo a expedientes que pertenezcan a pacientes distintos; de la misma forma, un paciente no podrá tener identi icadores diferentes. El incumplimiento supondrá errores de archivo, así como duplicación de H.C y fragmentación de la información relativa al paciente.

C. El identi icador se asigna en el primer contacto del usuario con el centro.

Puede asignarse como identi icador:

A. Un número secuencial que proporcione el sistema informático del centro.

B. Datos personales del paciente: Nombre y apellidos, DNI, número de la seguridad social, número de la tarjeta sanitaria, fecha de nacimiento.


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C. Fecha de atención al usuario.

D. Un número creado a partir de la fecha de nacimiento de paciente.

E. Una combinación de las anteriores.

El identi icador utilizado con más frecuencia para marcar las H.C hospitalarias es el número secuencial que proporciona el ordenador.

PROCEDIMIENTOS DE APERTURA E IDENTIFICACIÓN DE HISTORIAS CLÍNICAS

Pasos a seguir para abrir e identi icar H.C:

1. Asignar el tipo de identi icación a la H.C.

2. Emitir las etiquetas de identi icación de la H.C.

3. Etiquetar el sobre contenedor de la documentación clínica.

4. Ensobrar la documentación clínica.

A. Identi icador. La Unidad de Admisión del hospital es la que lo concede. El archivo es el responsable de realizar los pasos siguientes: emisión de etiquetas, etiquetado del sobre y ensobrado (si se utiliza otro tipo de identi icador para el expediente que no sea un NHC, el archivo ha de ser el encargado de asignarlo.

B. Emisión de etiquetas. Si el hospital dispone de un sistema informático, los datos no se escriben a mano sino que se emiten etiquetas, utilizando la aplicación informática de gestión de archivos, que luego se pegan en el sobre. Si se utiliza como identi icador un número secuencial que proporcione el ordenador, es aconsejable que la etiqueta contenga el NHC y el nombre y apellidos del paciente. También debe incluirse una etiqueta con el código de barras identi icador del número de expediente clínico.

C. Etiquetado del sobre. Se emitirán tantas etiquetas como sobres contenedores haya relativos a un mismo paciente. También pueden ponerse en el sobre etiquetas de localización ya que de esta forma se reducen errores al archivar las H.C. En estos casos se usan etiquetas de colores, asociando un color diferente a cada una de las cifras del 0 al 9. Los colores escogidos dependen de cada centro, pero deben poder diferenciarse claramente uno de otros.

D. Ensobrado. La documentación clínica se incluye dentro de un sobre contenedor de forma apaisada, con una abertura en la parte superior y sin cierre. Puede ser de papel grueso o de plástico, pero para su manejo es aconsejable el primero. El diseño del sobre es propio de cada centro y debe llevar bien visible el nombre del hospital, disponiendo de un espacio para escribir los datos administrativos referentes al paciente, el número de volumen y los avisos de con idencialidad de los datos.

5.2.2 INSTALACIÓN

Consiste en la ubicación ísica de todo el fondo documental mediante unidades de instalación, que en el caso de los archivos clínicos son sobres contenedores. Las H.C una vez identi icadas y etiquetadas debidamente, han de instalarse en las estanterías de forma organizada, siguiendo el sistema escogido de antemano de tal manera que permita guardar y extraer los expedientes fácil y rápidamente.

SISTEMAS DE ORDENACIÓN Y CLASIFICACIÓN DE H.C

Ordenar y clasi icar son operaciones que todos realizamos periódicamente. La ordenación es lineal y unidimensional, mientras que la clasi icación tiene niveles y es bidimensional.Ejemplos de sistemas de archivo de H.C utilizando diferentes identi icadores y sistemas de ordenación y clasi icación:


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1. ASIFICACIÓN ALFABÉTICA

Las H.C se identi ican a partir del nombre y apellidos del paciente y se clasi ican siguiendo una secuencia alfabética. Los expedientes se organizan en el almacén dividiendo el área para archivado en tantos espacios como letras del abecedario.

Es un sistema de identi icación simple que permite seguir un criterio sencillo a la hora de archivar y que ofrece la posibilidad de encontrar una H.C sin necesidad de consultar la base de datos informatizada.

2. ORDENACIÓN CRONOLÓGICA

Este sistema se utiliza en casi todos los hospitales para archivar las historias de urgencias. Se identi ican a partir de la fecha de atención al usuario y se ordenan de forma secuencial cronológica. Normalmente, se guardan en archivadores de cartón etiquetados por años.

Es un sistema sencillo y de bajo coste. También es utilizado en los casos en que el fondo documental es limitado.

3. CLASIFICACIÓN CRONOLÓGICA

Las H.C se identi ican a partir de la fecha de nacimiento del paciente y se archivan siguiendo una clasi icación cronológica. Los expedientes se organizan en el almacén dividiendo el área para archivado en tantos espacios como años, meses, quincenas o días sea necesario. Suele utilizarse en hospitales con archivos descentralizados; por ejemplo, en servicios como oftalmología, ORL, etc., o en archivos centralizados con pocas H.C.

Las H.C pueden recuperarse de forma rápida preguntando simplemente la fecha de nacimiento al paciente y, por tanto, no es necesario mantener una base informatizada.

4. CLASIFICACIÓN NUMÉRICA

Las H.C se identi ican a partir de un número, asignado de forma secuencial por el sistema informático del hospital, agrupándolas por decenas, centenas o millares, etc., forma a la que también se le llama dígito terminal.

El área para archivado se divide en tantos espacios como dígitos se hayan escogido para clasi icar, teniendo en cuenta sólo los últimos dígitos que forman el número. De esta forma podemos archivar las H.C por doble dígito terminal (decenas), triple dígito (centenas), cuarto dígito terminal (millares), etc. Este sistema permite que las estanterías se llenen aleatoriamente y que el depósito vaya creciendo de forma equilibrada. El inconveniente principal es que se necesita un gran espacio para distribuir los dígitos.

5. CLASIFICACIÓN ALFANUMÉRICA

Las H.C se identi ican mediante un número construido a partir de la fecha de nacimiento de paciente; para evitar números duplicados se añaden las iniciales del primer y segundo apellidos. Si todavía se piensa que existe posibilidad de repetición se añade un dígito de control.

5.2.3 PRÉSTAMO

El préstamo de la documentación clínica consiste en la salida temporal de los documentos del archivo. Los expedientes clínicos se han de prestar a aquellas personas que lo soliciten y que estén autorizadas para consultarlos en función de lo que marca la legislación vigente y la normativa interna del centro en cuanto a con idencialidad de la H.C. Es conveniente que el proceso de préstamo esté automatizado y que el centro disponga de una aplicación de gestión de archivos conectada al sistema de información general del hospital.

PROCEDIMIENTOS PARA LA REALIZACIÓN DEL PRÉSTAMO DE H.C

1. Obtener los listados de programación a través de la aplicación informática de gestión de archivos y atender las solicitudes de documentación que llegan por vía telefónica, correo electrónico o fax, o a través


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de formularios escritos, estableciendo la prioridad en la entrega a partir de criterios exclusivamente asistenciales: Área de urgencias, consultas externas, hospitalización, otras.

2. Comprobar, mediante la aplicación informática de gestión de archivos, si existe H.C anterior o si por el contrario es la primera vez que el paciente acude al centro y, por tanto, no tiene H.C abierta.

3. Localizar, en el depósito, la H.C en función del sistema de clasi icación que exista y de su pertenencia al activo o pasivo.

4. Extraer del depósito las H.C solicitadas o abrir e identi icar las nuevas.

5. Registrar, mediante la aplicación informática, el movimiento de salida, motivo y tipo de petición, unidad y persona que demanda las H.C, a partir de su solicitud debidamente formalizada y previamente autorizada.

6. Distribuir los documentos en función de la unidad o persona solicitante.

7. Recoger los documentos prestados en el tiempo establecido.

8. Registrar, mediante la aplicación informática de gestión de archivos, el movimiento de entrada de las H.C devueltas.

9. Archivar las H.C devueltas teniendo en cuenta el sistema de clasi icación empleado.

10. Controlar las H.C prestadas conociendo en todo momento quién es el responsable del expediente que se encuentra fuera del archivo.

11. Reclamar las H.C no devueltas.

En los casos en los que se presta de una vez gran cantidad de expedientes clínicos, como por ejemplo al servicio de hospitalización y al de consultas externas, es conveniente hacer el registro de movimientos de salida de forma automatizada para que no haya errores de introducción de datos.

PROCESO DE PRÉSTAMO DE H.C

Para explicar con detalle el proceso de préstamo se tendrán que tener en cuenta tanto los recursos que dispone la Unidad de Documentación Clínica y archivo (acceso al sistema de información del hospital a través de la aplicación informática de gestión de archivos, ordenadores, impresoras, lápiz óptico, teléfono, fax, correo electrónico, personal, almacén, expedientes clínicos, material de archivo como carros, carpetas, contenedores, etiquetas, papel, etc.) como las guías o requisitos básicos para dicho proceso. Estos guías son las siguientes:

1. Quién solicita la documentación. Parte de la documentación clínica o la H.C completa puede ser solicitada por servicios y personal del propio centro o por personas o entidades externas al centro: urgencias, unidades de hospitalización, consultas externas, pacientes, jueces, etc., estableciendo la prioridad en la entrega a partir de criterios exclusivamente asistenciales.

2. El uso que se le dará a la documentación solicitada: asistencial, docente, para la investigación, para la gestión, jurídico, etc., siendo prioritario el préstamo de las H.C solicitadas para la asistencia.

3. La cantidad de documentación solicitada, que permitirá organizar el trabajo de búsqueda y preparación de las H.C.

4. La fecha de entrega de la documentación solicitada, para una óptima organización del trabajo en el archivo.

5. La nueva ubicación de la documentación solicitada en préstamo (unidad asistencial, servicio, etc.), que permitirá organizar su distribución, controlar las H.C mientras estén fuera del archivo y reclamarlas si no han sido devueltas en el tiempo establecido.


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TABLA DE SOLICITANTES Y USO DE LA DOCUMENTACIÓN PRESTADA

SOLICITANTE

USO

Urgencias Solicitud de H.C de pacientes que acuden a urgencias

Unidades de hospitalizaciónSolicitud de H.C de pacientes que van a ser hospitalizados:-Ingresos programados-Preingresos-Ingresos urgentes

Consultas externas Solicitud de H.C de pacientes que van a ser atendidos en las consultas externas del centro:-Consultas externas programadas-Consultas externas no programadas

Unidad de codifi cación Solicitud de H.C para la codifi cación de patologías y procedimientos.

Servicios de estudios y epidemiología y personal sanitario Solicitud de H.C para inves gación o docencia

Externos

Solicitud de H.C completa o documentación parcial por parte de:-Ins tuciones sanitarias, públicas o privadas, con mo vos asistenciales-Organismos e ins tuciones públicas con mo vo no asistencial (Insalud, inserso, mutuas, administración de jus cia, asistencia social…etc.)-Personas y en dades de carácter privado con mo vo no asistencial-Personal sanitario y no sanitario con mo vo de inves gación o docencia-Par culares: pacientes y familiares-Otros

CONTROL DE LA DOCUMENTACIÓN PRESTADA

El archivo debe realizar acciones de control que permita que la H.C retorne al archivo central para su custodia y que eviten la pérdida de los expedientes prestados y de la pérdida de la documentación que éstos contienen. Dichas acciones son las siguientes:

1. Registrar inmediatamente, en el sistema de información del hospital y a través de la aplicación informática de gestión de archivos, cualquier incorporación, devolución o préstamo de documentación clínica que se realice.


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2. Archivar diariamente las H.C devueltas evitando que éstas se acumulen.

3. Registrar las entradas y salidas de H.C, comprobando que coinciden los datos existentes en la base de datos y los de la documentación que se presta o se devuelve.

4. Establecer plazos de reingreso de la documentación ajustados a la organización de cada centro.

5. Detectar las H.C que no han sido devueltas en el plazo establecido, a partir de listados diarios de altas y consultas externas.

6. Controlar que la documentación incluida en las H.C devueltas sea la correcta.

7. Comprobar que los formularios de solicitud de la documentación clínica estén debidamente cumplimentados y que en estos aparezca el nombre de la persona que retira la documentación, el tipo de documentos que se entrega, el nombre de la persona que los da, la fecha en que lo hace y la irma del solicitante.

8. Solicitar a los profesionales o unidades depositarias de la documentación que comuniquen los cambios de ubicación de los expedientes prestados durante el tiempo que la documentación permanezca fuera del archivo central.

UNIDAD DIDÁCTICA VICONTROL DE CALIDAD EN ARCHIVOS CLÍNICOS


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CONTROL DE CALIDAD EN ARCHIVOS CLÍNICOS

6.1 CONCEPTO DE CALIDAD

La calidad consiste en identi icar y satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes. La calidad de un servicio está de inida por la percepción del cliente, tanto de la calidad del producto como del servicio que se le ofrece.

Dos de las características que debe ofrecer un producto o servicio de calidad son:

Satisfacer necesidades, usos y propósitos respondiendo a las expectativas de los clientes o usuarios.

Cumplir correctamente con toda la legislación que le sea aplicable.

Con respecto al archivo, sabremos si se realiza un servicio de calidad, siempre y cuando se cumplan correctamente las necesidades de información de los profesionales sanitarios; y se sigan todos los requisitos y pautas marcados para tal in.

El control de calidad consiste en un conjunto de acciones plani icadas, que se aplican para poder lograr los objetivos marcados en temas de mejora de la calidad.

En los archivos clínicos se utilizan controles a través de auditorías; que consisten en el desarrollo de técnicas de investigación y análisis que permiten comprobar si una actividad está siendo realizada de acuerdo con unos objetivos previos.

Los auditores serán los profesionales encargados de realizar la investigación, y los que velarán posteriormente por la aplicación de las medidas correctoras oportunas, para conseguir una mejora de calidad del proceso en el archivo clínico.

6.1.1 CARACTERÍSTICAS DE LAS AUDITORIAS

Actúan como herramientas de gestión y por lo tanto como herramientas de mejora.

Se plani ican preventivamente, ya que se trata de estudios concretos limitados en el tiempo y con carácter retrospectivo, para obtener evidencias del funcionamiento de la organización.

Se aplican a un problema concreto y la evaluación de los resultados obtenidos en el estudio se realiza comparándolos con otros previamente determinados como óptimos.

Han de ser independientes, pero deben consensuarse con la función auditada.

Han de permitir al establecimiento acciones correctoras posteriores.

6.1.2 TIPOS DE AUDITORÍAS

Auditorías externas. Son las realizadas por personal externo a la organización auditada. Normalmente se trata de asuntos de acreditación y homologación y suelen ser llevadas a cabo por la administración sanitaria o bien por organismos profesionales competentes.

Auditorías internas. Son las realizadas por la propia organización

Los archivos clínicos deben establecer una serie de índices estándares de forma periódica para veri icar si se cumplen correctamente los objetivos ijados. Estos índices se aplican a los procesos de archivado y préstamo de historia clínica, y son los siguientes:


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A. CONTROL DEL PROCESO DE ARCHIVADO DE HISTORIAS CLÍNICAS

Se realiza a través de los siguientes indicadores:

Índice de rentabilidad (Ir)

Índice de e icacia (Ie)

Índice de errores de localización de la H.C (IEL)

Índice de errores de localización de la H.C en préstamo (IELP)

-ÍNDICE DE RENTABILIDAD (Ir)

Es igual al número total de H.C buscadas al año en el depósito del archivo, entre el número total de H.C que se han archivado en ese año.

Ir= H.C BUSCADAS año / H.C ARCHIVADAS

Permite estimar el porcentaje de historias solicitadas, del total de las instaladas en el archivo. Se considera adecuado que el valor obtenido esté situado entre 1 y 4.

-ÍNDICE DE EFICACIA (Ie)

Es igual al número de H.C localizadas en el depósito del archivo dividido entre el número de H.C buscadas. Hay que tener en cuenta tanto las historias almacenadas en el archivo como en el pasivo.

Ie= H.C LOCALIZADAS / H.C BUSCADAS

El valor obtenido ha de situarse entre el 0,95 y el 1. Cuanto mayor nos acerquemos a la unidad, mayor e icacia en el archivo de los expedientes.

-ÍNDICE DE ERRORES DE LOCALIZACIÓN (IEL) DE H.C

Es igual a la suma del índice de los errores de localización de la H.C en el archivo (IELA) más el índice de los errores de localización de H.C en préstamo (IELP).

IEL= IELA + IELP

El valor obtenido ha de situarse entre 0 y 0,5. Si el valor es superior al estándar, nos indica problemas en el proceso de archivado.

-ÍNDICE DE ERRORES DE LA LOCALIZACIÓN DE H.C EN EL ARCHIVO (IELA)

Se obtiene dividiendo el número de H.C con errores de localización (nº HCEL) entre el número total de H.C archivadas (nº HCA).

IELA= nº HCEL / nº HCA

-ÍNDICE DE ERRORES DE LA LOCALIZACIÓN DE H.C EN PRÉSTAMO (IELP)

Se calcula dividiendo el número de H.C en préstamo con errores de localización (nº HCELP) entre el número total de H.C archivadas (nº HCA).

IELP= nº HCELP / nº HCA


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Se consideran errores de localización de expedientes en el archivo:

- Las H.C que están en el depósito pero no se encuentran instaladas en el lugar que les corresponde, es decir, mal archivadas.

- Las H.C que aparecen como prestadas pero están realmente en el archivo.

- Las H.C que aparecen como ubicadas en el archivo pero que realmente están prestadas.

B. CONTROL DEL PROCESO DE PRÉSTAMO DE HISTORIAS CLÍNICAS

Los índices siguientes recogen el nivel de seguridad del archivo con respecto al reingreso de H:C y el nivel de control en su devolución, así como el porcentaje de expedientes que no pueden suministrarse por no encontrarse en el archivo y el porcentaje de las H.C que se solicitan con carácter urgente.

-ÍNDICE DE SEGURIDAD (Is) DEL ARCHIVO

Es igual al número de H.C que reingresan al archivo (nº HCR) dividido entre el número de H.C que salen en préstamo (nº HCP) del archivo.

Is= nº HCR / nº HCP

El valor obtenido debe estar entre 0,95 y 1. Si el resultado es inferior a 0,95 se considerará inadecuado; cuanto más cerca estemos de la unidad mayor seguridad tendrá el archivo.

-ÍNDICE DE DEVOLUCIÓN (Id) DE H.C EN PRÉSTAMO

Es igual al número total de H.C no devueltas (nº HCND) en un plazo determinado dividido entre el número medio de H.C prestada al día (nº HCP) en los últimos 12 meses.

Id= nº HCND / nº HCP

El valor obtenido debe situarse entre 1 y 3. Los valores diferentes al estándar nos indicarán que no se cumple el plazo de tiempo autorizado para el uso de las H.C y que, por tanto, se encuentran innecesariamente fuera del archivo.

-ÍNDICE DE CONTROL DE H.C NO SUMINISTRADAS

Se corresponde con el porcentaje de H.C solicitadas que no se encuentran en el archivo (HCNE).

Es igual al número de H.C no suministradas (nº HCNS) dividido entre el número de H.C solicitadas (nº HCS) multiplicado por 100.

%HCNE= (nº HCNS / nº HCS) x 100

El valor de coe iciente obtenido debe situarse entre el 5 y el 10%. Si el valor es superior al 10% nos indicará que el servicio que se está ofreciendo es inadecuado.

-ÍNDICE DE CONTROL DE PRÉSTAMOS URGENTES

Se obtiene dividiendo el número de H.C solicitadas con carácter urgente (nº HCSU) entre el número total de H.C solicitadas (nº HCS) multiplicado por 100.

IPCU= (nº HCSU / nº HCS) x 100

El valor obtenido debe ser inferior al 10%. Si el valor es superior al 10% indicará que el control de gestión de pacientes del centro sanitario es inadecuado.


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6.1.3 OTROS INSTRUMENTOS DE CONTROL

A. CONTROL DE LA BASE DE DATOS

La base de datos informática, que relaciona a los pacientes con su expediente clínico archivado debe estar libre de errores, ofreciendo así un buen servicio de calidad.

El archivo clínico debe detectar y corregir los posibles errores de números de historias, pacientes duplicados, registros incompletos, información errónea, etc., y errores en el archivado de H.C.

Se deben realizar periódicamente muestreos de control, de tal forma que se pueda asegurar que la base de datos cumple con los siguientes requisitos:

Existe un único registro por paciente.

Cada registro hace referencia a una sola H.C.

Cada registro contiene los datos que permiten la identi icación del paciente y la localización de su H.C correctamente.

La metodología de trabajo utilizada deberá estar complementada con un manual de uso, que servirá de punto de referencia en caso de dudas y que contendrá un diario con las incidencias y decisiones que se adopten.

B. NORMATIVA DEL ARCHIVO DE H.C

El archivo de H.C debe disponer de una normativa por escrito, de revisión anual, en la que se describan detalladamente todos los procedimientos que se realizan y los criterios que se siguen, de tal forma que sirva de guía para el personal que en él trabaja y de control para optimizar los procesos, y, además, permita dar a conocer al exterior las tareas que llevan a cabo

En la normativa del archivo hay que incluir los siguientes puntos:

Objetivos y funciones del archivo dentro del centro sanitario.

Tipología documental: descripción de la H.C utilizada en el centro.

Modelo organizativo del archivo.

Sistema de identi icación de los expedientes clínicos.

Procedimiento de apertura de H.C.

Descripción del sistema de clasi icación de H.C y su distribución.

Descripción de los circuitos de solicitud de H.C y sus prioridades.

Descripción del proceso de control de la documentación prestada.

Ciclo vital de los expedientes clínicos, de iniendo las H.C activas e inactivas y las fases del archivo.

Descripción del proceso de trasferencia de H.C del activo al pasivo.

Descripción del proceso de expurgo.

Descripción del proceso de miniaturización y su sistema de recuperación.

Normas de acceso a la H.C.


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Zoni icación de los espacios y tipo de mobiliario utilizado.

Condiciones de los espacios y medidas de seguridad adoptadas.

Sistemas de evaluación utilizados y periodicidad de aplicación.

Cargos, turnos y funciones de trabajo en el archivo.

La normativa debe ser detallada, clara y no llevar a interpretaciones que puedan causar errores de aplicación.

UNIDAD DIDÁCTICA VIIARCHIVOS EXTERNOS


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ARCHIVOS EXTERNOS

7.1 EXTERNALIZACIÓN DE ARCHIVOS

Se realiza cuando el volumen de la documentación del archivo va aumentando y éste no es capaz de albergar toda esa documentación en sus instalaciones, debido a la falta de espacio.

Por ello, se contrata a una empresa externa que dé cabida a la documentación sobrante, y se encargue de su gestión.

El archivo clínico seguirá siendo el principal responsable de la documentación, aunque delegue su custodia a otra entidad.

7.2 MOTIVOS POR EL QUE UN CENTRO SANITARIO REQUIERE DE

LA EXTERNALIZACIÓN DE SUS ARCHIVOS

Incapacidad de dar cabida en sus instalaciones a toda la documentación generada.

Cuando se plantee realizar una reorganización del archivo: cambiar el sistema de archivado y clasi icación, uni icar las historias clínicas, reestructurar o reubicar los depósitos, realizar la digitalización de historias, etc.

7.3 CRITERIOS QUE SE HAN DE TENER EN CUENTA CUANDO SE REALIZA LA

SUBCONTRATA

1. Seleccionar una empresa atendiendo a:

Sus instalaciones

Las condiciones de trabajo y seguridad

Su funcionalidad

La profesionalidad del personal

La experiencia que posee en el sector

Las garantías que proporciona de con idencialidad y continuidad.

2. Determinar las responsabilidades de la empresa y del centro sanitario:

Quién solicitará la documentación

Quién atenderá las peticiones

Quién tendrá acceso a la documentación

Cuándo se accederá

Cómo se accederá

Procedimientos de consulta de los documentos

Plazos de entrega de la documentación

3. Valorar y evaluar los costes, frente a la calidad del servicio prestado.


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7.4 PROCEDIMIENTO DE TRABAJO QUE SE SEGUIRÁ AL CONTRATAR UNA

EMPRESA EXTERNA

El centro hospitalario cederá parte de su información a dicha empresa, redactando un inventario con todos los documentos que se han transferido.

Por lo general, la documentación cedida será la que tiene menos movimiento en la actualidad.

Una vez que la documentación está ubicada en la empresa externa, el centro hospitalario solicitará diariamente los expedientes clínicos que le sean necesarios para su consulta, y la empresa externa se los deberá proporcionar.

Las solicitudes de consulta las enviará previamente el hospital a la empresa a través del teléfono, fax o correo electrónico y dependiendo del plazo de tiempo que ambas entidades hayan acordado, se efectuará la entrega de la documentación en las instalaciones del hospital.

Una vez terminado el proceso de consulta de los expedientes clínicos, se procederá a su recogida por parte del personal de la empresa contratada, que será el que realice los traslados.

La empresa externa será la encargada de registrar los movimientos de los expedientes clínicos, para evitar su deterioro o extravío.

Lo más correcto para que se realice una externalización de los archivos es redactar un protocolo de actuación que rija las pautas y normas a seguir en cada caso.

7.5 REQUISITOS QUE DEBE CUMPLIR EL ARCHIVO EXTERNO

El archivo externo debe garantizar una correcta custodia y gestión de la documentación almacenada y para ello debe cumplir con una serie de exigencias:

1. MEDIDAS DE PREVENCIÓN

El archivo externo deberá contar:

Con buenos medios de detección y extinción de incendios

Medidas antiintrusión y sistemas de alarmas

Correcto mantenimiento de los equipos y maquinaria

Protección termoaislante

Instalación eléctrica antiincendios

Iluminación y señalización de emergencia

Acceso restringido a las instalaciones, etc.

También se tomará en cuenta, que el archivo externo que se va a contratar, no haya tenido ningún tipo de accidente, con una reputación excelente, que se gane la con ianza de los centros hospitalarios que son los que les van a encomendar la custodia de su documentación.


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2. CONFIDENCIALIDAD

El personal de la empresa externa deberá dejar constancia por escrito de que respetarán la con idencialidad de la documentación clínica, garantizando que no difundirán ni la procedencia, ni la cantidad, ni las singularidades de la documentación que tienen bajo su responsabilidad.

Se inscribirán obligatoriamente en el Registro General de la Agencia de Protección de Datos.

3. CAPACIDAD ILIMITADA

La empresa externa deberá tener una capacidad ilimitada para custodiar la documentación que se genera diariamente.

Cada vez que el centro hospitalario envíe más volumen de documentación a dicha empresa, será ésta la que deberá buscar espacio para ubicarla.

4. LOCALIZACIÓN DEL ARCHIVO EXTERNO

La distancia no supone un problema, ya que, existen hoy día, buenos sistemas de comunicación y mensajería. Aunque hay que considerar que las solicitudes de carácter urgente requieren de una mayor cercanía o de una mayor e icacia del personal del archivo externo para disminuir el tiempo de respuesta y entrega.

Por lo tanto, aunque la cercanía al centro hospitalario facilite la rapidez en la entrega de la documentación, el hecho de que el archivo externo se encuentre a unos km del hospital no supone que sea menos e iciente en su respuesta.

5. ACCESIBILIDAD DE LA DOCUMENTACIÓN EN EL ARCHIVO EXTERNO

La infraestructura del archivo externo, en lo que se re iere a organización de estanterías y pasillos, es un aspecto de gran importancia para poder atender a las solicitudes del centro hospitalario e icazmente.

La rapidez en el acceso a la documentación será garantía del buen funcionamiento del archivo externo (junto a otros aspectos: seguridad, con idencialidad, etc.)

6. RESPONSABILIDAD CIVIL

El archivo externo se hará cargo de la documentación y se responsabilizará de los daños o perjuicios que pueda sufrir.

Será tarea de las dos partes contratantes (archivo clínico y empresa externa) establecer las indemnizaciones pertinentes en caso de producirse un incidente.

7. RECURSOS

El archivo externo deberá disponer de los recursos adecuados para garantizar la continuidad en su trabajo, contando con medios su icientes para poder atender las peticiones de consulta del hospital, en cualquier momento y ante cualquier circunstancia.

El archivo externo deberá contar con buenos y su icientes recursos, tanto materiales como personales.

UNIDAD DIDÁCTICA VIIICUESTIONARIO


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PREGUNTAS (VERDADERO O FALSO)

1. Según Orencio López Domínguez se puede de inir el “archivo” como la unidad operativa encargada de reunir, conservar y administrar, del mejor modo posible, todo el material impreso, escrito o iconográ ico, que va generándose a lo largo de los sucesivos procesos asistenciales.

VERDADERO/FALSO

2. El fondo documental del archivo es el conjunto de documentos que lo componen.

VERDADERO/FALSO

3. Las funciones del archivo clínico se dividen en: Funciones de carácter ordinario y extraordinario.

VERDADERO/FALSO

4. La redacción de la H.C constituye una función del archivo clínico.

VERDADERO/FALSO

5. Los tipos de archivo hospitalario son: archivo centralizado, archivo descentralizado y archivo mixto.

VERDADERO/FALSO

6. El área reservada del archivo clínico es la zona de acceso de visitantes.

VERDADERO/FALSO

7. La custodia de la documentación comprende tres aspectos: conservación, espacios e instalaciones y preservación.

VERDADERO/FALSO

8. El archivo histórico es aquel que reúne las historias clínicas inactivas, es decir, el lugar dónde se han de transferir los documentos de los archivos activos cuando su consulta durante los últimos 5 años es nula.

VERDADERO/FALSO

9. La preservación es el conjunto de procedimientos y medidas destinados a la prevención de posibles alteraciones ísicas en los documentos y a la restauración de éstos cuando la alteración se ha producido.

VERDADERO/FALSO

10. Según el artículo 61 de la Ley General de Sanidad la H.C estará a disposición de los enfermos y de los facultativos que directamente estén implicados en el diagnóstico y el tratamiento del enfermo.

VERDADERO/FALSO

11. Las condiciones idóneas para la seguridad de los expedientes clínicos y los datos que contienen han de contemplar una serie de medidas generales, inorgánicas y constructivas.

VERDADERO/FALSO

12. Los archivos han de estar construidos sobre pilotes, en rasante o mixto. Subsuelo apto, resistente y sin riesgo de humedades.

VERDADERO/FALSO


67

13. En los depósitos documentales, la máxima extensión no compartimentada autorizada es de 350 m², con una altura libre de techo no inferior a 2,25 m y no superior a 3,50m.

VERDADERO/FALSO

14. Haciendo referencia a las condiciones constructivas de protección contra el fuego, el archivo deberá ajustarse a lo estipulado en la Norma Básica NBE-CPE-91, tanto en lo que se re iere a detección como para la incorporación de sistemas que permitan la extinción sin que suponga aumento en el deterioro de la documentación almacenada.

VERDADERO/FALSO

15. Una de las condiciones constructivas en el archivo contra plagas es que para evitar plagas de insectos y microorganismos debe realizarse una limpieza regular de los depósitos, desinfectar y controlar la humedad y la temperatura.

VERDADERO/FALSO

16. La identi icación de H.C consiste en asignar a la H.C un elemento que permita relacionarla de forma directa con el paciente y distinguirla de otras generadas en el mismo hospital.

VERDADERO/FALSO

17. Los pasos a seguir para abrir e identi icar expedientes clínicos son: asignar la identi icación a la H.C, emitir las etiquetas de identi icación de la H.C, etiquetar el sobre contenedor de la documentación clínica y ensobrar la documentación clínica.

VERDADERO/FALSO

18. La clasi icación alfabética consiste en que las H.C se identi ican a partir de la fecha de nacimiento del paciente.

VERDADERO/FALSO

19. El archivo debe realizar acciones de control que permita que la H.C retorne al archivo central para su custodia y para evitar la pérdida de los expedientes prestados.

VERDADERO/FALSO

20. La H.C ha de ser única, integrada y no acumulativa.

VERDADERO/FALSO

21. Las auditorías pueden ser abiertas o cerradas.VERDADERO/FALSO

22. La calidad consiste en identi icar y satisfacer las necesidades y expectativas de los clientes. La calidad de un servicio está de inida por la percepción del cliente, tanto de la calidad del producto como del servicio que se le ofrece.

VERDADERO/FALSO

23. Los auditores serán los profesionales encargados de realizar la investigación, y los que velarán posteriormente por la aplicación de las medidas correctoras oportunas, para conseguir una mejora de calidad del proceso en el archivo clínico.

VERDADERO/FALSO


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24. El índice de errores de localización de H.C es igual al índice de los errores de localización de H.C en el archivo menos el índice de los errores de localización de H.C en préstamo.

VERDADERO/FALSO

25. El índice de devolución de H.C en préstamo es igual al número total de H.C no devueltas en un plazo determinado más el número medio de H.C prestada al día en los últimos 12 meses.

VERDADERO/FALSO

26. El archivo externo debe poseer capacidad ilimitada.

VERDADERO/FALSO

27. Se realiza la externalización de archivos cuando el volumen de la documentación del archivo va aumentando y éste no es capaz de albergar toda esa documentación en sus instalaciones, debido a la falta de espacio.

VERDADERO/FALSO

28. Cuando se contratan los servicios de un archivo externo, la responsabilidad civil en cuanto a la documentación custodiada, recae sobre el centro sanitario, exclusivamente.

VERDADERO/FALSO

29. El archivo externo deberá contar con buenos medios de detección y extinción de incendios, correcto mantenimiento de los equipos y maquinaria, iluminación y señalización de emergencia…

VERDADERO/FALSO

30. Lo más correcto para que se realice una externalización de los archivos es redactar un protocolo de actuación que rija las pautas y normas a seguir en cada caso.

VERDADERO/FALSO

UNIDAD DIDÁCTICA IXBIBLIOGRAFÍA


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- MASSON, S.A. Organización de archivos clínicos. Reimpresión 2005. Barcelona (España), Masson, S.A ,2005.99 páginas. ISBN 84-458-1114-2

- LÓPEZ DOMINGUEZ, O. Gestión de pacientes en el hospital.1. ed. Olalla Ediciones, S.L. (03/1997). 665 páginas. ISBN: 8488876351 ISBN-13: 9788488876355

-Temario OPE 2007. Técnicos Superiores en Documentación clínica. FATE.

- Curiel Herrero J, Estévez Lucas J y Editores Médicos, S.A. Manual para la Gestión Sanitaria y de la Historia Clínica Hospitalaria. Ed. Editores Médicos, S.A. 438 páginas. Depósito legal: M-5.482-2001.

- Fernández Molero, I. Fundamentos de la historia clínica y su gestión en el archivo clínico. Ed. S.I.T. Cádiz 2009. 255 páginas. ISBN: 978-84-613-07791.

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