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Alergol Inmunol Clin 2002; 17 (Extraordinario Núm. 2): 111-115

Nuevos contactantes en Alergología

INTRODUCCIÓN

Con los rápidos avances tecnológicos que estamos viviendo en nuestra so-

ciedad, es constante la incorporación de nuevas sustancias, materiales y objetos

con los que entramos en contacto. Algunos de ellos pueden convertirse en po-

tenciales alergenos, cuando nos exponemos a ellos, bien sea por vía cutánea o

por otras vías (ingesta, implantes,...).

Los diferentes grupos que estudian la dermatitis de contacto intentan aña-

dir en sus batería estándar o en las diferentes baterías, sustancias que por ser

nuevas o sin serlo, pero por nuevos usos, tienen una alta incidencia como sensi-

bilizantes, similar a otras de las utilizadas.

Analizaremos por separado diferentes sustancias englobándolas en grupos

relacionados (metales, cosméticos, medicamentos,...).

Dejaremos aparte los alergenos ocupacionales, de los que con mayor deta-

lle nos hablará el Dr. Conde-Salazar en su ponencia en este Congreso. Este te-

ma está también abordado en el Capítulo "Nuevos contactantes ocupacionales

(1991 – 2001)" de la monografía sobre Novedades en Alergia Cutánea, elabora-

do por el Comité de Alergia Cutánea de la SEAIC de próxima aparición1.

CORTICOIDES

La incidencia de reacciones por estos medicamentos, tanto por vía tópica

(cutánea, inhaladores,...) como sistémica (infiltraciones, medicación oral, paren-

teral,...) es baja, a pesar de lo extendido de su utilización. Cuando realizamos

parches con los corticoides deberemos testar los que ha empleado el paciente y

otros corticoides que incluyan a los cuatro grupos descritos por Coopman2 se-

gún su estructura química. Una batería de corticoides básica ha sido propuesta

en estos últimos años, que incluye: pivalato de tixocortol, budesonida, propio-

nato de clobetasol, clobetasona butirato y betametasona valerato, que según los

autores detectarían un 99% de las alergias a corticoides3. Los dos primeros se re-

comiendan su inclusión dentro de la batería estándar. La budesonida que perte-

nece al grupo B de los corticoides, reacciona también con algunos de tipo ester

del grupo D. Este corticoide se testa en una mezcla 1:1 de sus dos isómeros S y

R. Ambos presentan reactividad cruzada con el grupo B y el S con el grupo D4.

Aparte de su utilidad como detector de sensibilización a corticoides, se

han encontrado positividades en pacientes que los utilizan como tratamiento

tanto en preparados cutáneos como aerosoles nasales y bronquiales5-7. Se afec-

tan la zona cutánea o mucosa tratada y adyacente a esas áreas tratadas; en algu-

nos casos se manifiestan como broncoespasmo cuando son inhalados.

J. L. García Abujeta

Hospital Marina Baixa.Villajoyosa-Alicante.

Seminario

J. L. García Abujeta

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Los corticoides pueden también causar reacciones de

tipo retardado al administrarse de forma sistémica8.

Algunos corticoides presentan un perfil de seguridad

en relación con alergia, como la mometasona y la beta-

metasona, por lo que pueden ser de elección en estos pa-

cientes.

Conviene recordar que la lectura de los parches de cor-

ticoides tienen ciertas peculiaridades que hay que tener pre-

sentes: lecturas tardías a 7 y más días, "efecto reborde", ...

OTROS MEDICAMENTOS

La alergia a medicamentos sistémicos y su repercu-

sión en la piel por mecanismos de hipersensibilidad tardía

ha sido muy estudiada en los últimos años. Así ha ocurri-

do con medicamentos clásicos como los ya citados corti-

coides, antibióticos betalactámicos y antiinflamatorios no

esteroideos; pero a estos, se han unido nuevos medi-

camentos9.

También han aparecido numerosas publicaciones so-

bre medicamentos causantes de exantema fijo medicamen-

toso y toxicodermias10, causados por fármacos diferentes

de los habituales en esta patología (sulfamidas, antiinfla-

matorios,...). En muchos casos la realización de una prue-

ba epicutánea en la zona afectada previamente o realizan-

do un test de uso, resultan de utilidad.

Otra forma de sensibilización de estas sustancias es

de carácter ocupacional, en profesionales que manipulan

estos medicamentos (laboratorios farmacéuticos, personal

sanitario, veterinarios,...).

Aunque no siempre está claro el tipo de hipersensibi-

lidad implicado en las reacciones medicamentosas, las

pruebas epicutáneas pueden sernos útiles por su fácil reali-

zación y bajo riesgo, siendo raras las reacciones serías

presentadas durante su realización.

En ocasiones, será necesario realizar pruebas de fo-

tosensibilidad para el diagnóstico de hipersensibilidad re-

tardada por fármacos.

METALES

En un estudio publicado por Bjorkner11 encuentran

de forma sorpresiva que un 8,6% de 832 pacientes presen-

taban parcheando de forma rutinaria una respuesta positiva

a tiosulfato sódico de oro, sugiriendo que estas indicarían

una sensibilización a oro. Otros grupos posteriormente han

encontrado datos similares. Curiosamente un alto porcen-

taje de pacientes con esta positividad son mujeres y que

presentan problemas odontológicos12 o con joyería. Actual-

mente se discuten estas sensibilizaciones, no estando clara

su relevancia.

El paladio (cloruro) es otro metal que ha sido estu-

diado en los últimos años, encontrándose un número im-

portante de sensibilizaciones. Todd encontró un 2,4% de

positividades en un estudio de rutina con este metal13. Hay

que destacar que no se encuentran positividades relevantes

en estos pacientes y que, casi todos, presentan sensibiliza-

ción concomitante al níquel. Esto no sería explicable por

aleaciones, ya que estos dos metales no van asociados ha-

bitualmente. Otra posible explicación es que comparten

grupo en la tabla periódica, pero la explicación más facti-

ble es la contaminación del material de estudio por peque-

ñas cantidades de níquel, como así se ha demostrado

posteriormente14. También en contra de estas sensibiliza-

ciones estaría el que no se encuentren positividades al tes-

tar el metal tal cual13.

El titanio es otro metal, que al igual que el oro, ha

sido considerado como alternativa en pacientes con sensi-

bilización a otros metales. A pesar del aumento de su uso

como material resistente, especialmente en aplicaciones

médicas (prótesis articulares, marcapasos,...), son escasos

los casos de pacientes que presentan sensibilización a este

elemento15.

MERCURIALES

El timerosal (Mertiolate®: etilmercuriotiosalicilato)

no es precisamente un nuevo contactante, pero la alta inci-

dencia (¿prevalencia?) de positividades encontradas al tes-

tar, hace necesario referirnos a él. Son conocidas las dos

posibles vías de sensibilización a este derivado mercurial:

por un lado, el componente tiosalicílico, que presenta una

reactividad cruzada con el piroxicam, y por otro la frac-

ción etilmercurio, con reacción cruzada con otros mercu-

riales.

Aunque se han retirado del mercado preparados que

contenían este antiséptico o se han reformulado, todavía se

encuentra con frecuencia en medicamentos líquidos (coli-

rios, gotas óticas, vacunas,...) y en algunos cosméticos

(Tabla I). No siempre, su presencia está indicada en la eti-

queta. La posibilidad de reacciones por inyecciones que

contienen timerosal en pacientes sensibles a productos

mercuriales ha sido estudiado por el grupo del Dr. Fernán-

Nuevos contactantes en Alergología

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dez de Corres16, encontrándose que más de un 90% de los pa-

cientes toleran la administración intramuscular de éstas.

COSMÉTICOS

La normativa europea de enero de 1997 sobre eti-

quetado de Cosméticos (Directiva UE 76/768)17 establece

que estos deben estar listados en el envase de estos pro-

ductos según la nomenclatura INCI (International Nomen-

clature of Cosmetic Ingredients) en orden descendente de

concentración hasta el 1%, y en cualquier orden por deba-

jo del 1%. Se siguen una serie de reglas acordadas, como

la no diferenciación de los componentes de los perfumes.

A pesar de esto, estas indicaciones no siempre se están

cumpliendo.

En los últimos años dos sustancias relacionadas con

cosméticos y productos de higiene corporal han sido involu-

cradas como frecuentes causantes de dermatitis de contacto:

• La cocamidopropil betaina (Tegobetaina®): Es un

surfactante anfotérico con un uso muy extendido en pro-

ductos líquidos de higiene (geles, champús, productos de

higiene dental,...). Se obtiene a partir de ácidos grasos de

coco (aceite de coco) reaccionando con dimetilaminopro-

pilamina y otras reacciones posteriores. En realidad es una

mezcla de varios componentes, destacando como impureza

la dimetilaminopropilamina, que según los estudios reali-

zados sería el principal alergeno en los pacientes sensibili-

zados (1% agua). El primer caso fue publicado en 198318

debido a un champú. Después se han publicado más casos,

incluyendo casos de contacto por líquidos de limpieza de

lentes de contacto. Sería también una causa importante de

sensibilización en personal de peluquería. La prevalencia

estaría entre un 3,7% y un 5%, siendo relevantes en un al-

to porcentaje. Se testa en agua al 1%.

• El metildibromoglutaronitrilo (Euxyl® K 400): Se

Tabla I. Productos farmacéuticos que contienen timerosal

COLIRIOS Y PRODUCTOS OFTÁLMICOS DTP Merieux jer prec Td adultos Leti

Clarvisan 0,005% Gripavac jeringa Ditanrix adulto

Colircusi cloranfenicol 0,5% Gripavac PFDI jeringa Engerix B adulto y pediátrico

Colircusi de icol Pnu-Inmune jeringa Evagrip

Colircusi dexametasona constrictor Recombivax HB Imuvac

Colircusi fenilefrina 10% TD adultos Leti 4/40 UI jer pret Mutagrip

Colircusi fluoresceína 2% Tetract HIB vial + jer Vacuna antigripal Pasteur

Colircusi icolamida Toxoide tetánico Leti adsor 10 lf amp Fluarix

Colircusi humectante Toxoide tetánico Leti adsor 10 jer Hiberix

Colircusi succinato cloramfenicol Diftavax Infanri-Hib

Vitaphakol Trivacuna adsor amp Infanrix-IPV + Hib

Alergoftal colirio Vac antigrip ente Leti jer prec Infanrix-Hep B

Bañoftal baño ocular Cusi Vac antigrip frac Leti jer pret Tritanrix-Hep B

Pomada P. Oftálmica 2% Cusi Vac antigrip Pasteur jer Twinrix adulto y pediátrico

Oftalmowell colirio Vac antitetánica Evans 10 lf Vacuna antitietánica Evans

Cromoftol colirio Vac antigripal Imuvac jer pret OTROSDecadran colirio Anatoxal Diteper Berna Extracto tópico nasal para diagnóstico y

Rifamicina colirio Anatoxal Dite Berna tratamiento

Ocuflur colirio Anatoxal Te Berna Beltavac Tópico nasal – Inmunoterapia a

Poly-Pred colirio Anatoxal Tedi Berna partir de alergenos (Probelte Pharma)

Isopto B12 colirio (Alcon Iberhis) Inflexal Berna Lisado Bacteriano Tópico Nasal –

Lacrysvic gel oftálmico (Alcon Iberhis) Vacuna antigripal Berna virus fraccionados Inmunoterapia a partir de lisados

Voltaren colirio (Ciba visión) Vacuna antigripal polivalente Leti, virus bacterianos (Probelte Pharma)

Hidrocare Allergan solución lentes de contacto enteros Desmaquillador de ojos (Cusi)

Ceco-Lent solución lentes de contacto Vacuna antigripal polivalente Leti, virus Deltacina lavados

fraccionados Proskin crema

VACUNAS Y TOXOIDES Toxoide Tetánico Leti ATGAM inmunoglobulina antilinfocítica

Diftavax 40/4 UI jer prec Divacuna Leti Favroben crema vasoconstrictora

Divacuna DT Leti 25/10 LF amp Trivacuna Leti

Fuentes: Vademecum Internacional, Colegio Oficial de Médicos de Madrid, Laboratorios

J. L. García Abujeta

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utiliza como conservante en cosméticos y productos de hi-

giene personal. El Euxyl K 400 tiene dos componentes:

fenoxietanol y el metildibromoglutaronitrilo (MDG) o di-

bromodicianobutano en una proporción 4:119. Utilizado

desde los años 80, actualmente se encuentra en más de un

tercio de los cosméticos y dos tercios de toallitas para hi-

giene anal. El MDG, sensibilizante en el producto, tam-

bién se utiliza en otras aplicaciones industriales de base

acuosa20. El primer caso fue publicado en Alemania en

1989. Se encuentra en toallitas humedecidas, productos de

higiene cutánea, cremas barrera, de limpieza y desmaqui-

llantes y geles de ecografía. Afecta con más frecuencia a

mujeres; también sería causa de dermatitis ocupacional en

masajistas y personal de peluquería. Se testa al 0,1% y

0,5% en vaselina. Según De Grott para evitar falsos nega-

tivos se debería añadir un emulsificante como lecitina de

soja para una mejor dispersión del preparado21.

En el cuidado de las de uñas se ha encontrado un

sensibilizante muy frecuente: la p-toluensulfonamida for-

maldehído resina (10% vaselina), utilizada en la mayoría

de lacas y endurecedores de estas22. También es empleado

en la industria del calzado como reforzante de talones y

punteras.

Las queilitis de contacto pueden ser causadas por di-

ferentes sustancias, pero destacan los galatos (antioxidan-

tes) utilizados en lápices labiales, especialmente el propilo

galato (1% vaselina).

PERFUMES

Es conocido que los ingredientes de los perfumes

son la causa más frecuente de sensibilización por cosméti-

cos. En un estudio de 198423 se estimó que alrededor de

un 18% de las mujeres eran alérgicas a estas sustancias.

En 1977 se empezó a utilizar la mezcla de perfumes para

despistar esta patología, incorporándose a las baterías es-

tándar de los diferentes grupos. Esta mezcla contiene 8

componentes testados cada uno al 1% en vaselina (aldehí-

do amilcinámico, alcohol cinámico, musgo de encina ab-

soluto, hidroxicitronelal, eugenol, isoeugenol y geraniol),

algunos de estos ya se incluían en el Bálsamo de Perú.

Ambos productos, la mezcla de fragancias y el Bálsamo

de Perú, pretendían abarcar al mayor número de pacientes

sensibles a perfumes. Se ha visto que hay pacientes con

sensibilizaciones a otros aceites esenciales diferentes del

jazmín y el geranio, que pasarían desapercibidos al reali-

zar el estudio. En los últimos años se han encontrado otras

sustancias sintéticas incluidas en fragancias como sensibi-

lizantes de contacto: liral, acetilcedran24.

En un estudio reciente25 encuentran después de 14

años de testar la mezcla de perfumes una prevalencia de

un 5,5% de respuestas positivas. En otro estudio del grupo

europeo (EECDRG)26 valorando 48 componentes de perfu-

mes encuentran que sólo hay escasas positividades a sus-

tancias diferentes de la mezcla. Algunas de estas nuevas

sustancias presentan una mayor relevancia, como el citado

liral y el citronelol (2,8 y 1% de las sensibilizaciones en el

grupo de Barcelona). Esto ha hecho pensar en añadir una

nueva mezcla de perfumes a la batería o reformar la ya

existente con estos nuevos componentes27. No obstante,

para la realización de un estudio correcto en los pacientes

con una anamnesis compatible con sensibilización a perfu-

mes, pero con un estudio epicutáneo negativo, sería desea-

ble el testar los diferentes componentes de los productos

sospechosos. Como es sabido por todos, esto resulta en la

práctica algo difícil por no disponer habitualmente de esta

información.

OTROS

El D-limoneno es un dipenteno contenido en los

aceites esenciales de naranja y limón, ya conocido previa-

mente por ser sensibilizante en manipuladores de cítricos

y en la industria cosmética, pero que en los últimos años

se ha extendido su uso a la industria como desengrasante,

disolvente y en productos de higiene28.

El dialil disulfido es el principal alérgeno del ajo29.

Es frecuente ver sensibilización a este alimento en mani-

puladores de alimentos. Es característica la topografía de

las lesiones, que afecta a primer, segundo y tercer dedos

de la mano no dominante, en relación con la posición

adoptada para su corte.

Las tioureas (etilentiourea, dibutil tiourea, difenil

tiourea, dietil tiourea) son antioxidantes en la industria del

caucho y del neopreno. Se han descrito sensibilizaciones

por materiales ortésicos de goma (Vulkan®,...) con relati-

va frecuencia30.

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