EVALUACIÓN DE PACIENTES ADULTOS MAYORES CON ARTROSIS …
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UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas Departamento de Ciencias y Tecnología Farmacéutica Farmacia Clínica EVALUACIÓN DE PACIENTES ADULTOS MAYORES CON ARTROSIS QUE RECIBEN TERAPIA CONVENCIONAL EN ATENCIÓN PRIMARIA Y CUMPLIMIENTO DE OBJETIVO SANITARIO INTERNADO EN FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA PARA OPTAR AL TÍTULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO PATRICIO ANDRÉS GARCÍA GARCÍA PATROCINANTE DIRECTORA PROFESORA INÉS RUIZ DRA. QF GABRIELA BASTIAS G. CENTRO DE SALUD FAMILIAR DR. HERNAN ALESSANDRI SANTIAGO, CHILE 2013
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UNIVERSIDAD DE CHILE Facultad de Ciencias Químicas y Farmacéuticas
Departamento de Ciencias y Tecnología Farmacéutica Farmacia Clínica
EVALUACIÓN DE PACIENTES ADULTOS MAYORES CON
ARTROSIS QUE RECIBEN TERAPIA CONVENCIONAL EN
ATENCIÓN PRIMARIA Y CUMPLIMIENTO DE OBJETIVO
SANITARIO
INTERNADO EN FARMACIA CLÍNICA Y ATENCIÓN FARMACÉUTICA PARA OPTAR AL TÍTULO DE QUÍMICO FARMACÉUTICO
PATRICIO ANDRÉS GARCÍA GARCÍA
PATROCINANTE DIRECTORA PROFESORA INÉS RUIZ DRA. QF GABRIELA BASTIAS G.
CENTRO DE SALUD FAMILIAR DR. HERNAN ALESSANDRI
SANTIAGO, CHILE 2013
i
ÍNDICE
RESUMEN .............................................................................................................. ii
SUMMARY ............................................................................................................. iv
INTRODUCCIÓN .................................................................................................... 1
OBJETIVOS ............................................................................................................ 5
Específicos ......................................................................................................... 5
General ................................................................................................................ 5
METODOLOGIA ..................................................................................................... 6
RESULTADOS ........................................................................................................ 9
Caracterización de los pacientes adultos mayores y establecimiento de
hábitos relacionados con medicamentos ..................................................... 9
Caracterización de terapias administradas a los pacientes adultos mayores
según tipo y posología durante el tratamiento. ......................................... 15
Evolución de la percepción de Calidad de vida relacionada con salud y la
percepción del dolor de los pacientes adultos mayores durante el
tratamiento………………………………………………………………………...18
DISCUSIÓN .......................................................................................................... 21
CONCLUSIONES ................................................................................................. 26
REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS ..................................................................... 27
ANEXO 1. Ficha de recolección de datos en Farmacia 2012. .......................... 30
Continuación ANEXO 1. Evaluación de percepción de Calidad de Vida
relacionada con Salud (EVA) .......................................................................... 32
Continuación ANEXO 1. Ficha de recolección de datos en Farmacia 2012. .. 31
ANEXO 2............................................................................................................... 33
ANEXO 2. Tabla de recolección de datos en fichas de pacientes. ................ 33
ANEXO 3. Examen Anual de Medicina Preventiva en el Adulto Mayor……….34
Continuación ANEXO 3. Examen Anual de Medicina Preventiva en el Adulto
Mayor……………………………………………………………………………………..35
ANEXO 4. Evaluación de Adulto Mayor (EFAM-CHILE) ................................... 36
Continuación ANEXO 4. Evaluación de Adulto Mayor (EFAM-CHILE) ........... 37
ANEXO 5. Evaluación Minimental Abreviado .................................................... 38
ii
RESUMEN
La artrosis es un cuadro caracterizado por la pérdida progresiva del cartílago
articular asociado a la alteración del tejido ligamentoso. Según la guía clínica
publicada el 2010 por el Ministerio de Salud de Chile, el 15,4% de las personas
mayores padece ya sea artritis, artrosis o algún problema en las articulaciones.
El envejecimiento de la población conlleva un aumento de la prevalencia de
enfermedades crónicas no transmisibles, atendidas en Atención Primaria de Salud
(APS) con el aumento del uso de medicamentos en el Adulto Mayor (AM).
Es por esto que, el objetivo de este trabajo fue seguir pacientes adultos mayores
con artrosis que reciben terapia convencional en APS y observar cumplimiento del
objetivo sanitario. Como también la posible inclusión de terapias complementarias.
Se realizó un estudio descriptivo y de carácter prospectivo en el Centro de Salud
Familiar (CESFAM) Dr. Hernán Alessandri, de la comuna de Providencia, durante
un periodo de 4 meses. El total de pacientes correspondió a aquellos en que se
logró realizar la primera y segunda entrevista, la cual fue realizada en la ventanilla
de la Farmacia. La segunda entrevista se realizó, 2 a 3 meses de iniciado el
estudio.
La entrevista consistió en la realización del test de adherencia al tratamiento (test
Morisky-Green-Levine), evaluación de la percepción del dolor (EVA) y de Calidad
de Vida relacionada con salud (EVA) y establecer hábitos de uso relacionados con
medicamentos.
iii
La información personal de los pacientes fue obtenida de sus fichas clínicas en el
centro de salud.
En total 127 pacientes que recibían TC entraron al estudio, de los cuales el 85,0%
eran mujeres, con una edad promedio de 75,3 años. La artrosis de rodilla es la
patología predominante en ambos sexos, y la hipertensión arterial, la comorbilidad
más frecuente.
En cuanto al Índice de Actividad de APS (IAAPS) u objetivo sanitario específico
para el AM, el EFAM-CHILE, el 60,6% se encontraba con esta evaluación al día,
sobrepasando el requisito mínimo del 50% de la población del estudio.
El Paracetamol es el medicamento más utilizado en un 88,2% de los pacientes y el
Tramadol el segundo, presente en el 28,1% de los AM.
La percepción del dolor en los AM, disminuyó entre la primera y segunda
entrevista, a un 45,7% de los pacientes que reportaron un puntaje sobre los 5
puntos.
La percepción de Calidad de vida relacionada con salud se mantuvo constante
entre ambas entrevistas, con un 61,4% de los AM, sobre los 50 puntos.
La TC para la artrosis recomendada por el AUGE, parece mejorar la percepción
del dolor, no así la percepción de Calidad de Vida, aun así se deben optimizar las
posologías para disminuir el riesgo de Eventos Adversos a Medicamentos (EAMs)
indeseados.
iv
SUMMARY
ASSESSMENT OF ELDERLY ADULTS WITH OSTEOARTHRITIS THAT
RECEIVING CONVENTIONAL THERAPY IN PRIMARY CARE AND
OBSERVATION OF COMPLIANCE OF HEALTH GOAL
Osteoarthritis is a condition characterized by the progressive loss of joint cartilage
associated with the impairment of the ligament tissues. According to the clinical
guidelines published in 2010 by the Chilean Ministry of Health, 15.4% of elder
people suffer either arthritis, osteoarthritis, or a problem in the joints.
The aging of population entails to increase of the prevalence of chronic diseases
no communicable, attended at Primary Health Care (PHC) with the increased use
of drugs in the elderly patients (EP).
The main purpose of this study was to follow patients with osteoarthritis that
receive conventional therapy (CT) at PHC and observe compliance of health goal.
This was a descriptive and prospective study conducted in the Family Health
Center (CESFAM in its Spanish abbreviation) Dr. Hernán Alessandri, located at
Providencia district (Santiago, Chile), during a period of four months. Patients
included in the study corresponded to those elderly contacted and interviewed two
times, when they were delivering the CT at the pharmacy. The patients were
interviewed for a second time 2-3 months after the study had been started.
v
During the interview test for evaluating adherence to drug-treatment (Morisky-
Green-Levine), perception of pain (VAS), perceptions of health-related quality of
life (VAS), and establish drug-related habits, were applied.
Personal data of the patients were obtained from their clinical files at the health
center.
In total 127 patients that were receiving CT entered to this study, of which 85.0%
were women, the mean age was 75.3 years. Knee osteoarthritis is the predominant
pathology in both sexes, and hypertension, the most common comorbidity.
PHC Activity Index or specific health goal for the EP, the EFAM-CHILE (in its
Spanish abbreviation), 60.6% were with this assessment a day, accomplishing the
minimum requirement of 50% of study population.
Acetaminophen is the most used drug with an 88.2% of patients and the Tramadol
the second, present at the 28.1% of EP.
Perception of pain in the elderly, decreased between interviews, to a 45.7% of
patients that reported a score above the five points.
The CT for the osteoarthritis recommended for PHC, seems improve the
perception of pain, to difference of the perception of health-related quality of life. It
is should optimize dosages for decrease the risk of adverse drug events (ADEs)
undesired.
1
INTRODUCCIÓN
El proceso de envejecimiento de la población se caracteriza por el aumento del
número de personas que tienen 60 años o más. Nuestro país al igual que los
países desarrollados, está viviendo un proceso avanzado de envejecimiento de su
población. Actualmente una de cada diez personas pertenece al grupo Adulto
Mayor (AM) y se espera que para el año 2025 esta proporción sea de uno por
cada cinco habitantes (1).
El envejecimiento de la población conlleva un aumento de la prevalencia de
enfermedades crónicas no transmisibles, atendidas en Atención Primaria de Salud
(APS), entre las cuales destacan las reumatológicas, específicamente la artrosis u
osteoartritis (OA) (2, 3).
La artrosis, cuadro caracterizado por la pérdida progresiva del cartílago articular
asociado a la alteración del tejido ligamentoso, se transforma en una preocupación
especial, sobre todo si se consideran estudios nacionales como el realizado en el
Consultorio Externo de la Unidad de Reumatología del Hospital de Temuco, que la
señala como la segunda patología más diagnosticada, además de producir
molestia y limitación funcional en adultos mayores (2).
Las artralgias secundarias a artrosis, son la fuente más común de sintomatología y
de limitación funcional en el adulto mayor. Se estima que las artropatías producen
entre 29 y 41% de limitación funcional en el desempeño de las actividades de la
vida diaria (3). Según la guía clínica publicada el 2010 por el Ministerio de Salud y
otros estudios internacionales, el 15,4% de las personas mayores padece ya sea
artritis, artrosis o algún problema en las articulaciones (3).
2
Con estos fundamentos, la OA se incorpora desde el 1 de julio de 2007 a las
prestaciones del AUGE, con el objetivo de asegurar el tratamiento médico en
personas de 55 años y más con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada.
Existen diferentes tratamientos para esta patología, tanto para la artrosis de
cadera como la de rodilla, entre la cuales hay medidas farmacológicas y no
farmacológicas.
Entre las medidas no farmacológicas se recomienda la educación al paciente
sobre su patología, la baja de peso y hacer un programa de ejercicios (4). Por lo
que resulta sumamente importante la integración completa del equipo de salud en
el tratamiento del paciente.
Por otro lado, las terapias farmacológicas en general son más eficaces cuando se
combinan con los tratamientos no farmacológicos. En la Tabla 1 se puede apreciar
un resumen con los medicamentos sugeridos en distintas guías internacionales
para tratar la artrosis con sus respectivos comentarios, sin embargo en APS, estos
son bastantes reducidos (5 - 7).
Por el AUGE, los establecimientos deben contar al menos con Paracetamol,
Diclofenaco, Ibuprofeno, Omeprazol, Celecoxib y Tramadol, sumado a un
programa de ejercicios guiado por un kinesiólogo (3,5).
3
Tabla 1. Alternativas terapéutica para el manejo de artrosis disponibles en
_______ Chile
Alternativa terapéutica Medicamentos Comentarios Analgésicos vía oral Paracetamol La primera opción
farmacológica a considerar. Alternativa, si no hay contraindicaciones metamizol (4).
Metamizol
De uso tópico AINE de vía tópica
Capsaicina
En aquellos pacientes con OA de rodilla que tengan una respuesta insuficiente con el paracetamol o bien que esté contraindicado (4).
AINES orales Diclofenaco sódico
Ibuprofeno
Meloxicam
Naproxeno
En aquellos pacientes con bajo riesgo de daño gastrointestinal (4).
Celecoxib En pacientes que tengan alto riesgo de daño gastrointestinal, pudiera usarse de manera alternativa un COXIB (4)
Analgésicos opioides Codeína
Tramadol
Riesgoso en adulto mayor, al provocar somnolencia o sedación (8).
Medicamentos sintomáticos de acción lenta
Sulfato de glucosamina
Sulfato de condroitina
Diacereína
Grupo de fármacos que tiene efectos sintomáticos y son de acción lenta (4).
Terapia intra-articular Corticoides intraarticulares
Si el paciente no responde a las terapias orales y persiste con dolor (4).
Viscosuplementación Ácido hialurónico Permitiría mejorar las funciones biomecánicas del líquido sinovial, disminuir la liberación de enzimas proinflamatorias y de neuropéptidos productores de dolor (4).
4
Así mismo, se ha visto un aumento en el uso de analgésicos, tales como el
Tramadol, en los pacientes del Centro de Salud Familiar (CESFAM) Dr. Hernán
Alessandri de Providencia, donde en el último plan de salud comunal, los
problemas osteoarticulares en pacientes mayores de 65 años, ocupan el segundo
lugar de las consultas (9).
Este aumento del uso de analgésicos crea la necesidad de revisar los tratamientos
actuales según guías y protocolos con sus repercusiones. Y por esta razón, nace
el proyecto de terapias complementarias como una posible forma de disminuir la
carga de medicamentos en los pacientes como también sus artralgias, es el caso
de la Terapia Neural (TN), práctica médica no convencional en la cual se inyectan
anestésicos locales en concentraciones en un rango de 1 - 10 mg/ml (10 - 12).
El propósito de este estudio fue caracterizar los actuales tratamientos en el
CESFAM Dr. Hernán Alessandri de Providencia y establecer cumplimiento del
objetivo sanitario para pacientes AM con OA.
5
OBJETIVOS
General:
Seguir pacientes adultos mayores con artrosis que reciben terapia convencional
en Atención Primaria y observar cumplimiento de objetivo sanitario.
Específicos:
Caracterización de los pacientes (Edad, sexo, IMC, etc.)
Evaluación de la cobertura del Examen de Medicina Preventiva del Adulto
Mayor en pacientes del estudio (EFAM-CHILE).
Establecer hábitos de uso relacionados con medicamentos
Caracterizar las terapias administradas a los pacientes, tipo y posología
durante el tratamiento.
Evaluar la evolución de percepción de calidad de vida relacionada con
salud de los pacientes incluidos en el estudio.
Evaluar la evolución del dolor durante el tratamiento.
6
METODOLOGÍA
Se realizó un estudio descriptivo y de carácter prospectivo en el Centro de Salud
Familiar (CESFAM) Dr. Hernán Alessandri, de la comuna de Providencia, durante
un periodo de 4 meses. El flujograma del estudio se muestra en la Figura 1:
Figura 1. Flujograma del estudio
Se incluyó a todos los pacientes que cumplieran los criterios de selección que se
mencionan a continuación:
Contacto pacientes
•Criterios de selección
•NO
•SI
1ra Entrevista
•Caracterización de pacientes
•Test Morisky-Green
•Habitos de uso de medicamentos
•Caracterización farmacológica
•EVA Dolor y Percepción de calidad de vida (EVA)
2da Entrevista
•Caracterización farmacológica
•EVA Dolor y Percepción de calidad de vida (EVA)
Comparación de ambas entrevistas
•Caracterización farmacológica
•EVA Dolor y Percepción de calidad de vida (EVA
7
Criterios de inclusión:
Pacientes mayores de 65 años, de ambos sexos, y que retiraron
medicamentos para la OA en el último trimestre previo al inicio del estudio
(Agosto).
Pacientes que aceptaron ser entrevistados y ser sometidos a tests para
medir cumplimiento, percepción de calidad de vida relacionada con salud e
intensidad de dolor, al menos 2 veces (al ingresar al estudio y 2-3 meses
después.
Criterios de exclusión:
Pacientes con discapacidades que no permitían realizar las evaluaciones
mencionadas.
El universo total de pacientes correspondió a aquellos en que se logró realizar la
primera y segunda entrevista, esta última se realizó 2 a 3 meses de iniciado el
estudio. Las entrevistas eran realizadas de lunes a viernes de las 9:00 a 14:00 hrs.
En primera instancia se recolectaron datos durante la entrevista que
posteriormente, se completaron con el análisis de las fichas clínicas del consultorio
y se realizaron las siguientes evaluaciones:
Test de adherencia al tratamiento de Morisky-Green-Levine (13).
Percepción del dolor (EVA) (4).
Percepción de calidad de vida relacionada con salud (EVA) (14).
8
Cabe destacar que, la utilización de la escala visual análoga (EVA) consistió
solicitar al paciente que asocie al dolor o a su calidad de vida con el número de la
siguiente forma: “Dígame, cuanto le duele su……. entre “0” y “10”, siendo “0” igual
a ningún dolor o el peor estado de salud imaginable y “10” a un dolor insoportable
o el mejor estado imaginable” (4, 14).
La primera entrevista (Anexo 1), fue realizada directamente en la ventanilla de la
Farmacia, mientras el paciente era atendido por el técnico en enfermería,
posteriormente, la recolección de datos en las fichas de los pacientes (Anexo 2)
se usó para ver datos específicos tales como, talla, peso, resultados de tests
realizados por las enfermeras universitarias del establecimiento (Evaluación
funcional del adulto mayor “EFAM-CHILE”, Minimental Abreviado “MMSE”),
comorbilidades diagnosticadas y lugares específicos de la patología (15,16).
En la segunda entrevista se realizó sólo la reevaluación de la percepción de dolor,
de calidad de vida y la caracterización farmacológica
Los datos obtenidos fueron ingresados a una tabla dinámica en el programa Excel
agrupados por tópico, los que fueron tabulados en su totalidad para
posteriormente ser filtrados a necesidad y obtener las diferentes tablas y gráficos.
9
RESULTADOS
Caracterización de los pacientes adultos mayores y establecimiento de
hábitos relacionados con medicamentos.
Caracterización de pacientes adultos mayores
En el presente trabajo se analizaron 127 pacientes, de los cuales 5 recibían TN
como terapia complementaria. Del total de pacientes en el estudio, 108 (85%) era
del sexo femenino con una edad promedio de 75,3 ± 6,7.
En cuanto al tipo de artrosis, la de rodilla fue la más frecuente tanto en hombres
como en mujeres, con 10 (7,9%) y 64 (50,4%) pacientes respectivamente.
De estos pacientes adultos mayores, 68 (53,5%) declararon ser incumplidores al
tratamiento, según el test de Morisky-Green-Levine.
Al presentar los resultados de la escolaridad de los pacientes, 60 (47,2%)
pacientes informaron tener entre 8 y 12 años de estudios, y sólo 3 (2,4%) dijeron
ser analfabetos.
Entre las informaciones disponibles en las fichas clínicas, se recolectó resultados
del EFAM-CHILE, del puntaje obtenido en el MMSE abreviado (extraído del
EFAM), datos del índice de masa corporal (IMC) y de comorbilidades, todos
evaluados una vez al año.
En cuanto al EFAM-CHILE, 8 (6,3%) pacientes reportaron estar en riesgo de
dependencia o dependientes. Cabe destacar que de 50 (39,4%) pacientes no se
pudo obtener el dato en las fichas clínicas.
10
Respecto al MMSE abreviado aplicado dentro del EFAM-CHILE, se pudo obtener
que 9 (7,1%) adultos mayores presentan algún tipo de alteración que contrasta
con los 19 (15,0%) pacientes que se encuentran en perfecto estado según la
característica de este test.
De los datos obtenidos del peso y talla, se pudo extraer el IMC, arrojando para
hombres y mujeres, que 33 (26,0%) adultos mayores se encontraron en un estado
“normal”, y que de 43 (33,9%) pacientes no se pudo obtener el dato o no se
encontró en la ficha clínica, datos ajustados al AM (17).
Todos los datos previamente expuestos, se ven en detalle, divididos por sexo, en
la Tabla 2
Tabla 2. Distribución de pacientes adultos mayores evaluados según
sexo, edad, tipo de artrosis, test de Morisky-Green, EFAM-
CHILE, MMSE abreviado, escolaridad e IMC. (n=127)
Hombres n (%) Mujeres n (%)
Nº de pacientes 19 (15,0) 108 (85,0)
Tipo de artrosis Cadera 5 (3,9) 23 (18,1) Rodilla 10 (7,9) 64 (50,4) Ambas 4 (3,1) 21 (16,5)
Escolaridad 0 años ≤8 años 8 - 12 años >12 años N/D
0 (0,0) 2 (1,6)
13 (10,2) 3 (2,4) 1 (0,8)
3 (2,4)
25 (19,7) 47 (37,0) 27 (21,3) 6 (4,7)
Test Morisky-Green Adherente No adherente N/D
7 (5,5)
11 (8,7) 1 (0,8)
49 (38,6) 57 (44,9) 2 (1,6)
Continúa…
11
Continuación Tabla 2. Distribución de pacientes adultos mayores
evaluados según sexo, edad, tipo de artrosis, test
de Morisky-Green, EFAM-CHILE, MMSE abreviado,
escolaridad e IMC. (n=127)
Hombres n (%) Mujeres n (%)
EFAM-CHILE Autovalente sin riesgo Autovalente con riesgo En riesgo de dependencia Dependiente N/D
6 (4,7) 3 (2,4) 0 (0,0) 1 (0,8) 9 (7,1)
36 (28,3) 24 (18,9)
6 (4,7) 1 (0,8)
41 (32,3)
MMSE ABREVIADO 19 18 17 16 15 14 ≤13 N/D
1 (0,8) 6 (4,7) 2 (1,6) 1 (0,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,8) 8 (6,3)
18 (14,2) 19 (15,0)
9 (7,1) 5 (3,9) 4 (3,1) 3 (2,4) 8 (6,3)
42 (33,1)
Índice de Masa Corporal Desnutrición Normal Sobrepeso Obesidad N/D
1 (0,8) 5 (3,9) 4 (3,1) 0 (0,0) 9 (7,1)
2 (1,6)
28 (22,0) 19 (15,0) 25 (19,7) 34 (26,8)
N/D: No disponible
12
En cuanto a las comorbilidades, los datos se tabularon en función de las
patologías más comunes, estas fueron hipertensión arterial (HTA), diabetes
mellitus tipo 2 (DM2) y dislipidemia (DL).
En el Gráfico 1 se muestra que los 127 pacientes presentaban 187 comorbilidades
(HTA, DM2 Y DL), siendo la HTA la más frecuente con un 82,7% de los pacientes
adultos mayores
Gráfico 1. Comorbilidades diagnosticadas en pacientes adultos mayores
más frecuentes según sexo (n=187).
HTA: Hipertensión arterial DM2: Diabetes mellitus 2 DL: Dislipidemia N/D: No disponible
11,0%
4,7% 4,7% 3,1%
71,7%
18,9%
36,2%
6,3%
HTA DM2 DL N/D
Comorbilidades
Hombres Mujeres
13
Hábitos relacionados con medicamentos
A continuación, en la Tabla 3, se presentan los resultados obtenidos en cuanto a
la relación de los pacientes con los medicamentos de su terapia.
La primera pregunta se basó en el lugar de adquisición del total de sus
medicamentos para el tratamiento de la artrosis, donde 78 (61,4%) pacientes
informaron recibirlos en su totalidad en el centro de salud.
En cuanto al almacenamiento de los medicamentos, 86 (67,7%) adultos mayores
reportó almacenar sus medicamentos en el dormitorio, y 16 (12,6%) indicaron
hacerlo en la cocina.
La tercera pregunta se basó en captar la dificultad del pacientes adulto mayor para
ingerir sus medicamentos, donde 112 (88,2%) pacientes indicaron no tener
problema alguno.
El cuarto tópico indica si el paciente adulto mayor sentía algún tipo de molestia
posterior a la toma de sus medicamentos, 101 (79,5%) pacientes informaron no
sentir problema alguno posterior a la toma de sus medicamentos.
Y la última pregunta apunta al tipo de medio que usa el paciente para poder
tomarse sus medicamentos, destacándose 70 (55,1%) pacientes adultos mayores
que dicen tomar sus medicamentos exclusivamente con agua.
14
Tabla 3. Resultados de preguntas sobre hábitos relacionados con
medicamentos según sexo (n=127).
Hombres n (%) Mujeres n (%)
Lugar de adquisición Centro de salud Centro de salud más entidad privada Otro N/D
13 (10,2) 5 (3,9) 0 (0,0) 1 (0,8)
65 (51,2) 41 (32,3) 1 (0,8) 1 (0,8)
Almacenamiento Dormitorio Dormitorio y otro Cocina Baño Comedor Otro N/D
9 (7,1) 1 (0,8) 0 (0,0) 1 (0,8) 6 (4,7) 1 (0,8) 1 (0,8)
77 (60,6) 4 (3,1)
12 (9,4) 2 (1,6)
10 (7,9) 1 (0,8) 2 (1,6)
Dificultad ingerir SI NO N/D
0 (0,0)
18 (14,2) 1 (0,8)
14 (11,0) 94 (74,0) 0 (0,0)
Molestias SI NO N/D
3 (2,4)
15 (11,8) 1 (0,8)
21 (16,5) 86 (67,7) 1 (0,8)
Con que lo toma Agua Agua y otro Bebida Bebida y otro Café Café y otro Jugo Jugo y otro Leche Leche y otro Té Té y otro N/D
8 (6,3) 3 (2,4) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,8) 1 (0,8) 0 (0,0) 0 (0,0) 0 (0,0) 1 (0,8) 4 (3,1) 0 (0,0) 1 (0,8)
62 (48,8) 21 (16,5) 1 (0,8) 0 (0,0) 1 (0,8) 0 (0,0) 2 (1,6) 4 (3,1) 3 (2,4) 2 (1,6) 6 (4,7) 5 (3,9) 1 (0,8)
N/D: No disponible
15
Caracterización de terapias administradas a los pacientes adultos mayores
según tipo y posología durante el tratamiento.
Terapias administradas a los pacientes adultos mayores
En la Tabla 4 se presentan las comparaciones entre la primera y segunda
entrevista para los pacientes con terapia convencional para la artrosis.
En ella se puede apreciar las leves diferencias entre ambas entrevistas, sin
embargo, se observa la diversidad de tratamiento entregados en el CESFAM.
Se puede ver que en la primera y segunda entrevista, el uso del Paracetamol en
asociación con Tramadol, abarca a 64 (50,4%) y 63 (49,6%) pacientes
respectivamente. Y que el Paracetamol, sin ninguna asociación, estuvo presente
sin variaciones en 49 (38,6%) pacientes, tanto en la primera como segunda
entrevista.
Tabla 4. Distribución de terapias farmacológicas utilizadas en el Centro
de Salud Familiar por entrevista (n=127)
Medicamentos 1ra Entrevista n (%) 2da Entrevista n (%)
Paracetamol 49 (38,6) 49 (38,6)
Paracetamol y Tramadol 64 (50,4) 63 (49,6)
Paracetamol y Celecoxib 3 (2,4) 3 (2,4)
Paracetamol y Diclofenaco 4 (3,1) 4 (3,1)
Tramadol 2 (1,6) 1 (0,8)
Paracetamol, Tramadol y Diclofenaco 2 (1,6) 2 (1,6)
Paracetamol, Tramadol y Celecoxib 2 (1,6) 2 (1,6)
Paracetamol, Tramadol, Diclofenaco y Celecoxib 0 (0,0) 1 (0,8)
Diclofenaco 0 (0,0) 1 (0,8)
Sin tratamiento convencional para artrosis 1 (0,8) 1 (0,8)
16
Cabe mencionar la disminución de un paciente en el uso de Paracetamol y
Tramadol, como también la aparición de un paciente con los 4 medicamentos.
Dosis diarias administradas a los pacientes adultos mayores
En cuanto a las dosis diarias administradas a los adultos mayores, en la Tabla 5
se presenta el desglose de las cantidades prescritas para los dos medicamentos
más prescritos durante el tratamiento, Paracetamol y Tramadol, divididos por
entrevista. Para efectos de esta tabla, se hizo en base al total de prescripciones de
Tramadol, ya que un paciente presentaba dos prescripciones distintas del uso del
medicamento (diferente forma farmacéutica y posología).
En ella se aprecia que las dosis diarias de Paracetamol más frecuentes para
ambas entrevistas son las de 1,5 y 2 gramos. En la primera entrevista son 37
(29,1%) y 40 (31,5) pacientes respectivamente. Y en la segunda entrevista, se
invirtieron los predominios, siendo 40 (31,5%) y 35 (27,6%) pacientes
correspondientemente.
Para el uso del Tramadol, por términos prácticos, las dosis diarias fueron
agrupadas por intervalos. En ambas entrevistas se observa la mayor cantidad de
pacientes en las dosis de rescate (SOS), con 46 (35,9%) para la primera y 36
(28,1%) pacientes para la segunda entrevista, traduciéndose en una disminución
de adultos mayores con esta posología.
Cabe mencionar que las dosis de rescate no son uniformes, sólo para efectos del
estudio, se unieron todas las prescripciones, sin importar su cantidad, que
estuviesen con la indicación “sólo en caso de dolor”.
17
Las dosis entre los 50 y 70 gramos diarios de Tramadol se encontraron en 14
(10,9%) y 16 (12,5%) pacientes, para la primera y segunda entrevista
correspondientemente.
Destacar la cantidad de pacientes sin Tramadol en su tratamiento con 57 (44,5%)
pacientes para la primera entrevista y 59 (45,3%) para la segunda, apreciándose
un aumentos en la cantidad de adultos mayores.
Tabla 5. Distribución de dosis diarias de Paracetamol y Tramadol por
entrevista. (Paracetamol n=127 y Tramadol n=128)
Dosis Paracetamol 1ra Entrevista n (%) 2da Entrevista n (%)
0,5 gr. 8 (6,3) 5 (3,9)
1gr. 20 (15,7) 22 (17,3)
1,5gr 37 (29,1) 40 (31,5)
2gr. 40 (31,5) 35 (27,6)
3gr. 18 (14,2) 20 (15,7)
4gr. 1 (0,8) 1 (0,8)
SOS 0 (0,0) 1 (0,8)
Sin Paracetamol 3 (2,4) 3 (2,4)
Dosis Tramadol 1ra Entrevista n (%) 2da Entrevista n (%)
20gr - 40gr 2 (1,6) 7 (5,5)
50gr -70gr 14 (10,9) 16 (12,5)
75gr -150gr 8 (6,3) 11 (8,6)
200gr 1 (0,8) 0 (0,0)
SOS 46 (35,9) 36 (28,1)
Sin Tramadol 57 (44,5) 58 (45,3)
SOS: Dosis en caso de dolor
18
Evolución de la percepción de Calidad de vida relacionada con salud y la
percepción del dolor de los pacientes adultos mayores durante el
tratamiento.
Percepción de Calidad de vida (EVA)
A continuación se presenta, en el Gráfico 2, se presentan los puntajes obtenidos
para la evaluación de la percepción de Calidad de Vida (EVA) en pacientes
adultos mayores, comparando resultados de la primera con la segunda entrevista.
En él se observa, al comparar ambas entrevistas, que no hubo diferencia en la
cantidad de pacientes que reportaron una percepción de Calidad de Vida
relacionada con salud sobre los 50 puntos de la escala, siendo 78 (61,4%) para la
primera y segunda entrevista.
Gráfico 2. Puntajes obtenidos para la evaluación de Calidad de vida (EVA)
distribuidos por entrevista. (n=127)
N/D: No disponible
0,00%
10,00%
20,00%
30,00%
40,00%
50,00%
60,00%
70,00%
<50 50 >50 N/D
Pacie
nte
s (
%)
EVA
1ra Entrevista (%)
2da Entrevista (%)
19
Percepción del dolor (EVA)
En el Gráfico 3 se presentan resultados observados en cuanto a la percepción del
dolor del paciente adulto mayor durante el tratamiento.
En él se observa que al comparar la primera con la segunda entrevista, 85 (66,9%)
y 59 (45,7%) pacientes adultos mayores respectivamente, indicaron su percepción
del dolor sobre los 5 puntos de la escala, apreciando una disminución.
De igual manera, para ambas entrevistas, 31 (24,4%) y 48 (37,8%) pacientes
informaron un valor por debajo de los 5 puntos en relación a su percepción del
dolor durante el tratamiento para la artrosis.
Gráfico 3. Puntajes obtenidos de la evaluación de la percepción del dolor
en pacientes adultos mayores por entrevista. (n=127)
N/D: No disponible
0,0%
10,0%
20,0%
30,0%
40,0%
50,0%
60,0%
70,0%
80,0%
<5 5 >5 N/D
Pacie
nte
s (
%)
EVA
1ra Entrevista n (%)
2da Entrevista n (%)
20
Percepción de calidad de vida relacionada con salud y de dolor para
pacientes con una terapia complementaria.
A continuación se presenta la Tabla 6, que un resumen de los pacientes con TN
como complementaria a la TC para la artrosis.
Se observa que de los 5 pacientes, para ambas entrevistas, 3 pacientes
informaron su percepción de calidad de vida sobre los 50 puntos.
Y que de 3 pacientes en la primera entrevista, aumentó a 5, que reportaron su
percepción del dolor bajo los 5 puntos de la escala.
Tabla 6. Resumen de puntajes obtenidos de la evaluación de la
percepción de Calidad de Vida y de Dolor en pacientes con
terapia complementaria. (n=5)
Calidad de vida (EVA) 1ra Entrevista (n) 2da Entrevista (n)
<50 2 1
50 0 1
>50 3 3
Dolor (EVA)
<5 3 5
5 0 0
>5 2 0
21
DISCUSIÓN
Este estudio realizado en el Centro de Salud Familiar Doctor Hernán Alessandri de
Providencia, es uno de los primeros, específicamente en Atención Primaria, en
caracterizar y evaluar la percepción del paciente respecto a su tratamiento para la
osteoartritis (OA) o artrosis.
Estudios nacionales similares se basan en grados de conocimiento de la
enfermedad por parte del paciente, auto-reporte de salud o en niveles superiores
de atención (2,18).
En cuanto a la proporción de pacientes según su sexo, según este estudio, la
mayoría fueron mujeres, en una relación aproximada de 4:1 a los hombres. Es un
hecho que las mujeres sufren más de OA (5, 19), sin embargo, la relación según la
literatura es de 2:1 (5). Se puede inferir que otros factores afectaron el estudio,
como que las mujeres consultaron más sobre su patología.
A través de este estudio se pudieron constatar datos relevantes para el Centro de
Salud Familiar (CESFAM), uno de ellos fue la realización de la Evaluación
Funcional del Adulto Mayor (EFAM-CHILE), el cual queda consignado en la ficha
clínica del paciente adulto mayor (AM) y es realizado por las enfermeras
universitarias del establecimiento. El EFAM-CHILE es una prueba para medir la
funcionalidad del AM (15, 16), y uno de los Índices de Actividad de la Atención
Primaria (20), el cual debe superar el 50% de la población de AM de 65 años del
correspondiente CESFAM, siendo este el principal objetivo sanitario en el AM.
22
En este estudio se muestra que del EFAM-CHILE se pudo desprender que, el
60,6% de los AM se encontraba con esta evaluación actualizada, sin embargo, un
39,4% de los pacientes no lo tenía. Se debe revisar este último dato ya que a nivel
nacional, se ha avanzado en el establecer controles regulares en el AM, es así
como hoy día un 65 % de los adultos mayores inscritos en la APS tienen su control
de salud al día (16).
Los resultados que arrojó el Minimental abreviado (MMSE-Abreviado) indica que
para hombres y mujeres, 0,8% y 6,3% respectivamente, obtuvieron puntajes
iguales o menores a los 13 puntos, indicando algún tipo de alteración a nivel
cognitivo (15, 16), datos comparables con los obtenidos en la última Encuesta
Nacional de Salud publicada el 2010 (ENS), donde 10,1% de los hombre y 10,6%
de las mujeres a nivel nacional, presentaron este mismo puntaje (21).
La obesidad es el factor de riesgo más potente y mejor establecido de la OA,
especialmente para la artrosis de cadera (4- 5,19), dentro de los pacientes de este
estudio, el 19,7% de las mujeres se encontraba en este estado y un 15,0% en
sobrepeso, datos comparables con la ENS, donde el 24,6% de los hombres y el
35,5% de las mujeres se encontraban en condiciones de obesidad (21).
También las enfermedades vasculares, tales como la hipertensión arterial (HTA) y
la dislipidemia (DL), tendrían relación con la aceleración o la iniciación de la OA
(19). En este trabajo, la HTA fue la comorbilidad más frecuentes con 71,7% en las
mujeres, seguida de la DL con un 36,2% en este mismo género.
23
En cuanto a las terapias utilizadas, todos los medicamentos utilizados están dentro
de las recomendaciones nacionales e internacionales (4 – 7, 22), y son los que
deben estar disponibles para su dispensación en APS según el AUGE para los
pacientes con artrosis de cadera y/o rodilla, leve o moderada (5).
Al comparar ambas entrevistas no se observan diferencias importantes, sólo la
disminución de un paciente que recibía Tramadol en la primera entrevista y la
aparición de un AM sólo con Diclofenaco y otro con los cuatro medicamentos
disponibles. Esto puede deberse a la dificultad para obtener una consulta médica
o simplemente a la desidia del paciente.
El uso del paracetamol como medicamento de primera línea, 89,0% y 88,2% para
ambas entrevistas respectivamente, con y sin asociación de Tramadol en los AM
del estudio, responde a las indicaciones señaladas en varías guías clínicas (4 - 7),
sin embargo, destacan las dosis de 1,5 y 2 gramos diarios, a diferencia del bajo
uso de 4 gramos diarios, siendo que esta dosificación puede ser usada con
seguridad en el AM (23).
Para el Tramadol, se puede observar que el 35,9% y el 28,1% de los pacientes
sólo lo usa como medicamento de rescate. A pesar que es medicamento
recomendado para el manejo de la OA (4 – 7, 22), y no tener comprobada una
relación con el aumento del riesgo de fracturas por caídas (23), es un
medicamento que debe ser controlado. Estudios indican que la asociación del
Paracetamol más Tramadol no sería mejor que sólo el Paracetamol, y que la
combinación causaría mayores eventos adversos a medicamentos (EAMs) como
24
alteraciones gastrointestinales, constipación, somnolencia y mareos (4 - 8), EAMs
potencialmente dañinos en el AM.
El resultado de la comparación entre la primera y segunda entrevista, en relación a
la percepción de dolor, indicó que hubo una disminución de 66,9% a 45, 7% de
pacientes que reportaron un dolor sobre los 5 puntos de la escala lo que se
traduce en que los pacientes sintieron menos dolor en la segunda entrevista.
Resultados comparables con otro estudio (24), en que se reclutaron pacientes con
OA de cadera y rodilla, donde se les pidió indicar un nivel de dolor del 0 al 100,
donde el cero era ningún síntoma y 100 el peor síntoma posible, dando como
resultado un promedio de 25,2.
Al observar los resultados de la percepción de Calidad de Vida para ambas
entrevistas, se aprecia que la cantidad de pacientes no varía de forma importante,
donde incluso, la cantidad de pacientes con una percepción de Calidad de Vida
sobre los 50 puntos, se mantiene constante en 61,4%. Datos que distan de la
mayoría que se encuentra en la ENS, donde un 59% de los encuestados, estaba
en la categoría de regular a mala, que comparado con este estudio, sería bajo los
50 puntos.
Destacar que no hay un aumento en la percepción de Calidad de Vida, siendo que
bajó el dolor en los pacientes, sin embargo no hay estudios que confirmen esta
relación, ya que la percepción de Calidad de Vida relacionada con Salud puede
ser afectada por factores tales como el sexo, edad, incluso sus redes sociales o
alguna situación de vida del paciente (25, 26).
25
Cabe mencionar que los pacientes con TN mostraron una percepción del Dolor, en
su totalidad, bajo los 5 puntos en la segunda entrevista, y del resultado obtenido
de la percepción de Calidad de Vida, 3 pacientes indicaron su puntaje sobre los
50, para ambas entrevistas. En resumen, estos pacientes pudiesen tener una
mejor respuesta al dolor al recibir ambas terapias.
El presente estudio tuvo varias limitaciones, porque no se incluyó una muestra
representativa de la población de pacientes con artrosis atendidos en el CESFAM
Dr. Hernán Alessandri, por lo cual, los resultados obtenidos pudieran haber sido
diferentes. Por otra parte, no se pudo acceder al tratamiento kinesiológico que es
entregado en este centro de salud, que podría haber influido en el dolor y
percepción de calidad de vida de los pacientes que estuviesen recibiéndolo.
Finalmente, en cuanto a los resultados relevantes para el CESFAM, se debe
seguir aumentando el alcance de los exámenes preventivos como el EFAM-CHILE
para poder prevenir o postergar la dependencia en el AM como también el avance
de otras patologías.
Por otro lado, el tratamiento convencional para la artrosis recomendado por el
AUGE, parece mejorar el dolor, no así la percepción de Calidad de Vida, aun así
se deben optimizar las posologías para poder disminuir el riesgo de EAMs
indeseados.
Y evaluar la aplicación de terapias complementarias que disminuyan la cantidad
de medicamentos y que mejoren la Calidad de vida del AM.
26
CONCLUSIONES
De los 127 pacientes del estudio, el 85% fueron mujeres con una edad
promedio de 75 años. De las características más relevantes, el 37% tenía
una escolaridad entre los 8 y 12 años, el 50,4% tenía artrosis de rodilla y el
51,2% obtenía todos sus medicamentos en el CESFAM.
La HTA fue la comorbilidad más frecuente con un 71,7% y el 19,7% de los
AM se encontraba con obesidad.
En cuanto al IAAPS para el AM, el EFAM-CHILE, el 33,1% de los pacientes
se encontraba con un estado autovalente sin riesgo y el 60,6% se
encontraba con esta evaluación al día, sobrepasando el requisito mínimo.
El Paracetamol es el medicamento más utilizado en un 88,2% de los
pacientes y el Tramadol el segundo, presente en el 28,1% de los AM.
La percepción del dolor en los AM, disminuyó entre la primera y segunda
entrevista, a un 45,7% de los pacientes que reportaron un puntaje sobre los
5 puntos.
La percepción de Calidad de vida se mantuvo constante entre ambas
entrevistas, con un 61,4% de los AM, sobre los 50 puntos.
Finalmente, la TC para la artrosis recomendada por el AUGE, parece
mejorar el dolor, no así la percepción de Calidad de Vida, aun así se deben
optimizar las posologías para disminuir el riesgo de EAMs indeseados.
Y evaluar el uso de terapias complementarias que disminuyan la cantidad
de medicamentos y mejoren la Calidad de vida del AM.
27
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29
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with osteoarthritis and rheumatoid arthritis. Adv Med Sci. 52; Suppl. 1:55-9. 2007.
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30
ANEXOS ANEXO 1. Ficha de recolección de datos en Farmacia 2012.
Encuesta al paciente:
Fecha: / /
Nombre: Rut:
N° FICHA Vive con (nº personas): Tipo de Artosis: Cadera:__ Rodilla:__ n/s:__ Otro:_________
Medicamentos que retira para la artrosis
Problema Medicamento ff. Posología Período
Educación del paciente
Analfabeto:___ Básica completa:___ incompleta:___ Media completa:___ incompleta:___ Universitaria completa:___ incompleta:___
Educación del cuidador
Analfabeto:___ Básica completa:___ incompleta:___ Media completa:___ incompleta:___ Universitaria completa:___ incompleta:___ Técnica completa:__ incompleta
Preguntas Dolor
¿Cómo se ha sentido durante el tratamiento (Dolor) ? Primera vez:___ 1:__ 2:__ 3;___ 4:___ 5:___ 6:___ 7:___ 8:___ 9:___ 10:___
¿Después de tomarse sus medicamentos, ha sentido alguna molestia? Si:__ No:__
31
Continuación ANEXO 1. Ficha de recolección de datos en Farmacia 2012.
Test de Morisky-Green-Levine
CUESTIONARIO Respuesta
1. ¿Se olvida de tomar alguna vez los
medicamentos para su artrosis?
• Sí • No
2. ¿Es descuidado con la hora en que debe
tomar la medicación?
• Sí • No
3. Cuando se encuentra bien, ¿deja de
tomar la medicación?
• Sí • No
4. Si alguna vez le cae mal, ¿deja de
tomarla?
• Sí • No
Resultado
Uso de medicamentos
¿Dónde adquiere sus medicamentos? Consultorio:__ Farmacia:___ Ambos:___
Otro:
¿Dónde los almacena? Dormitorio:___ Cocina:___ Baño:___
Otro:___
¿Con qué se toma sus medicamentos? Agua:___ Bebida:___ Jugo:___
Otro:______________
¿Tiene dificultades con la administración de
alguno?
Si__ No__ A veces__
32
Continuación ANEXO 1. Evaluación de percepción de Calidad de Vida
relacionada con Salud (EVA)
33
ANEXO 2. Tabla de recolección de datos en fichas de pacientes.
34
ANEXO 3. Examen Anual de Medicina Preventiva en el Adulto Mayor
35
Continuación ANEXO 3. Examen Anual de Medicina Preventiva en el Adulto
_____________________Mayor
36
ANEXO 4. Evaluación de Adulto Mayor (EFAM-CHILE)
37
Continuación ANEXO 4. Evaluación de Adulto Mayor (EFAM-CHILE)
38
ANEXO 5. Evaluación Minimental Abreviado
39
