EvaluaciEvaluacióón, Supervisin, Supervisióón y n y MejorMejoríía a ContContíínuanua de de Calidad Calidad PrePre--AnalAnalííticatica

Taller de CalidadTaller de Calidad12 Dic 200612 Dic 2006

Dra Carolina PrietoDra Carolina Prieto

Enfoque de procesosEnfoque de procesos

La tendencia actual de la CALIDAD es La tendencia actual de la CALIDAD es usar un enfoque de PROCESOS.usar un enfoque de PROCESOS.

Proceso: es un conjunto de actividades y Proceso: es un conjunto de actividades y tareas que convierten entradas en salidas.tareas que convierten entradas en salidas.

AseguramientoAseguramiento de de CalidadCalidadEl El examenexamen correctocorrecto

En la En la muestramuestra correctacorrecta

En el En el tubotubo correctocorrecto

TrasladadoTrasladado correctamentecorrectamente

El El resultadoresultado correctocorrecto

EntregadoEntregado a la persona a la persona indicadaindicada

En el En el tiempotiempo oportunooportuno

La La interpretaciinterpretacióónn correctacorrecta

TOMA DE MUESTRAS

RECEPCION PREPARACION DISTRIBUCION

PROCESAMIENTO VALIDACION E INFORME DE RESULTADOS EXAMENES:URGENCIAQUIMICAHEMATOLOGIAHORMONASINMUNOLOGIAMICROBIOLOGIA

DERIVACION

ENTREGA DE INFORMES

ABASTECIMIENTO Y BODEGA

MANTENCION DE EQUIPAMIENTO PLANTA FISICA

EVALUACION CAPACITACION

PERSONAL

INFORMATICA Y SIL

CONTROL REGISTROS

LABORATORIO CENTRAL

POLITICACALIDAD

AUDITORIA INTERNA

ACCIONES CORRECTIVAS PREVENTIVAS

NECESIDADESCL I ENTES

SAT I SFACCIONCL I ENTES

EVALUACION PROVEEDORES

VALIDACION METODOS

ATENCION AL

CLIENTEASEGURAMIENTO

CALIDAD

Control de Gestión, mejora continua y

planificación

CONTROL DOCUMENTOS SEGURIDAD LAVADO DE

MATERIAL

Almacenamiento y eliminación muestras

Tratamiento anticoagulante oral

EvaluaciEvaluacióón de calidad n de calidad prepre--analanalíítica: tica: ¿¿por qupor quéé??

DistribuciDistribucióón del n del errorerrorPrePre--analanalíítico tico generalmente supera generalmente supera el 50%el 50%DifDifíícil de medir y cil de medir y cuantificarcuantificarIncide en la cadena Incide en la cadena de procesosde procesos

error laboratorio

69%

13%

18%

pre-analí t icoanalí t icopost-analí t ico

Stahl, M, et al. Reasons for a laboratory´s inability to report results for requested analytical tests. Clin Chem. 1998, 44: 2195-2197.

EvaluaciEvaluacióón de calidad n de calidad prepre--analanalíítica: tica: ¿¿por qupor quéé??

INCLUYE LA INCLUYE LA ATENCION DIRECTA ATENCION DIRECTA DEL PACIENTEDEL PACIENTEPERSONAL EN PERSONAL EN CONTACTO (PEC)CONTACTO (PEC)Muchas variables que Muchas variables que pueden interferir y pueden interferir y que contribuyen a la que contribuyen a la distribucidistribucióón del error.n del error.

error laboratorio

69%

13%

18%

pre-analí t icoanalí t icopost-analí t ico

ProcedimientoProcedimiento de CC: de CC: ¡¡¡¡en en fasefasepreanalpreanalííticatica tambitambiéénn!!!!

SISTEMA DE EVALUACIÓNDE LA CALIDAD:

PLANIFICARVALIDAR

IMPLEMENTAR

ANALISIS DE RESULTADOS:

PLANIFICARHACER

VERIFICARACTUAR

DEFINIR REQUISITOSDE CALIDAD

SISTEMA DE EVALUACIÓNDE LA CALIDAD:

PLANIFICARVALIDAR

IMPLEMENTAR

ANALISIS DE RESULTADOS:

PLANIFICARHACER

VERIFICARACTUAR

DEFINIR REQUISITOSDE CALIDAD

Requisitos de calidad Toma de Requisitos de calidad Toma de muestramuestra

Legales: Leyes, decretos, reglamentos, resoluciones Legales: Leyes, decretos, reglamentos, resoluciones exentas.exentas.

EjEj: Reglamento 433: Reglamento 433 para Laboratorios Clpara Laboratorios Clíínicos y tomas de nicos y tomas de muestrasmuestras

Normas Normas MinsalMinsal::Normas TNormas Téécnico Administrativa para Laboratorios Clcnico Administrativa para Laboratorios ClíínicosnicosNormas de PrevenciNormas de Prevencióón de Riesgo: Manuales 1n de Riesgo: Manuales 1--4: 1) 4: 1) sustancias peligrosa 2) saneamiento ambiental 3) sustancias peligrosa 2) saneamiento ambiental 3) accidentabilidadaccidentabilidad 4) plan de emergencia y evacuaci4) plan de emergencia y evacuacióónnGuGuíías Tas Téécnico Administrativas para laboratorios de baja, cnico Administrativas para laboratorios de baja, mediana, alta complejidad.mediana, alta complejidad.Norma PECAH 8en evaluaciNorma PECAH 8en evaluacióón)n)

Requisitos de calidad Toma de Requisitos de calidad Toma de muestra (2)muestra (2)

Norma de Lavado de manos MINSAL (IIH)Norma de Lavado de manos MINSAL (IIH)Norma de precauciones universalesNorma de precauciones universalesNorma de manejo de desechos biolNorma de manejo de desechos biolóógicosgicos

Requisitos de calidad Toma de Requisitos de calidad Toma de muestra (3)muestra (3)

Normas voluntarias:Normas voluntarias:Norma Norma ChCh 2547 Requisitos para la Calidad 2547 Requisitos para la Calidad y Competencia de los Laboratorios y Competencia de los Laboratorios ClClíínicos (INN)nicos (INN)GLP (CLIA)GLP (CLIA)GuGuíías CLSIas CLSI

GLP (CLIA)GLP (CLIA)

www.cms.hhs.gov/CLIAwww.cms.hhs.gov/CLIA1.1. Verificar coincidencia del nombre de la orden Verificar coincidencia del nombre de la orden

con el del pacientecon el del paciente2.2. Verificar el nombre con identificaciVerificar el nombre con identificacióón fidedignan fidedigna3.3. Rotular muestras con identificaciRotular muestras con identificacióón UNICAn UNICA4.4. Informar al paciente de preparaciInformar al paciente de preparacióón previan previa5.5. RecolecciRecoleccióón, traslado y n, traslado y alemacenamientoalemacenamiento de de

muestras, segmuestras, segúún especificaciones del n especificaciones del fabricantefabricante

NormaCh2547NormaCh2547

5 Requisitos t5 Requisitos téécnicos: 5.4 Etapa cnicos: 5.4 Etapa preanalpreanalííticatica5.4.1 formulario de solicitud5.4.1 formulario de solicitud

IdId úúnica del pacientenica del pacienteIdId mméédicodicoTipo de muestraTipo de muestraExExáámenes solicitadosmenes solicitadosInfoInfo demogrdemográáficaficaFecha y hora de toma de muestraFecha y hora de toma de muestraFecha y hora recepciFecha y hora recepcióón laboratorion laboratorio

Requisitos de calidad Toma de Requisitos de calidad Toma de muestra (4)muestra (4)

PropiosPropiosReglamentos internosReglamentos internosEnfoque al cliente, satisfacciEnfoque al cliente, satisfaccióón usuarian usuariaAtenciAtencióón de excelencian de excelencia

VISION POLITICA

MISION

PACIENTESCLIENTES

SISTEMA DE EVALUACIÓNDE LA CALIDAD:

PLANIFICARVALIDAR

IMPLEMENTAR

ANALISIS DE RESULTADOS:

PLANIFICARHACER

VERIFICARACTUAR

DEFINIR REQUISITOSDE CALIDAD

Identificar proceso a evaluarIdentificar proceso a evaluar

Proceso: Proceso: Toma de muestras de pacientes Toma de muestras de pacientes ambulatoriosambulatoriosProveedor: Proveedor: Auxiliar de toma de muestrasAuxiliar de toma de muestrasProducto (salida): Producto (salida):

Muestras adecuadas de pacientes Muestras adecuadas de pacientes ambulatorios,ambulatorios, para la realizacipara la realizacióón de n de exexáámenesmenesPaciente atendido en UTM.Paciente atendido en UTM.

Asegurar Calidad: herramientas Asegurar Calidad: herramientas EvaluaciEvaluacióónn: diagn: diagnóóstico inicial permite stico inicial permite identificar logrosidentificar logros y dirigir y dirigir hacia el hacia el cumplimiento de objetivos y metascumplimiento de objetivos y metas. (cliente interno y . (cliente interno y externo)externo)

SupervisiSupervisióónn: : de acuerdo a requisitosde acuerdo a requisitosvalidada validada objetiva objetiva valorada valorada medidamedidainformadainformada..ENFASIS EN LOGROS Y NO PUNITIVAENFASIS EN LOGROS Y NO PUNITIVA

MejorMejoríía a contcontíínuanua: la evaluaci: la evaluacióón y supervisin y supervisióón permiten ir n permiten ir alcanzando alcanzando estestáándares de excelenciandares de excelencia..

A TODO PACIENTE ATENDIDO EN LA A TODO PACIENTE ATENDIDO EN LA SECCION TOMA DE MUESTRAS se LE SECCION TOMA DE MUESTRAS se LE HABRA REALIZADO EL PROCEDIMIENTO HABRA REALIZADO EL PROCEDIMIENTO SEGSEGÚÚN NORMA (pauta de desempeN NORMA (pauta de desempeñño)o)

6.6.--Toma de muestras Toma de muestras SEGSEGÚÚN NORMA (pauta de N NORMA (pauta de desempedesempeñño)o)

A todo paciente se le habrA todo paciente se le habráá tomado la tomado la muestra con el material de recoleccimuestra con el material de recoleccióón n adecuadoadecuado

5. Uso de material de 5. Uso de material de recoleccirecoleccióón adecuadon adecuado

A TODO PACIENTE se le habrA TODO PACIENTE se le habráá atendido atendido con LAVADO CLINICO DE MANOS PREVIO con LAVADO CLINICO DE MANOS PREVIO AL PROCEDIMIENTO segAL PROCEDIMIENTO segúún pauta de n pauta de cotejocotejo

4.4.-- LAVADO CLINICO DE LAVADO CLINICO DE MANOSMANOS

A todo paciente se le habrA todo paciente se le habráán rotula do n rotula do correctamente los tubos de muestrascorrectamente los tubos de muestras3.3.-- RotulaciRotulacióón correcta de n correcta de

tubostubos

A TODO PACIENTE ATENDIDO EN LA A TODO PACIENTE ATENDIDO EN LA SECCION TOMA DE MUESTRAS SE LE SECCION TOMA DE MUESTRAS SE LE HABRA INDICADO LA PREPARACION HABRA INDICADO LA PREPARACION PREVIAPREVIA

2.2.--PreparaciPreparacióón previa del n previa del pacientepaciente

A todo paciente atendido en la Toma de A todo paciente atendido en la Toma de Muestras se le habrMuestras se le habráá otorgado una otorgado una atenciatencióón de buen trato por parte del n de buen trato por parte del personal de dicha seccipersonal de dicha seccióón.n.

1.1.--Buen tratoBuen trato

CRITERIO CRITERIO -- EVALUACIONEVALUACIONREQUISITOS DE CALIDADREQUISITOS DE CALIDADREQUISITOS

CLIENTES

SATISFACCION

CLIENTE

Criterios de evaluaciCriterios de evaluacióónn

Cada requisito debe tener su criterio de Cada requisito debe tener su criterio de evaluacievaluacióónnEj. Ej. ““Buen TratoBuen Trato””

A todo paciente atendido en la SecciA todo paciente atendido en la Seccióón Toma n Toma de Muestras de exde Muestras de exáámenes de pacientes menes de pacientes ambulatorios, la auxiliar de laboratorio le ambulatorios, la auxiliar de laboratorio le habrhabráá otorgado buen trato.otorgado buen trato.

AclaracionesAclaraciones

Se entiende por buen trato: Se entiende por buen trato: SaludarloSaludarloIdentificarseIdentificarseTratarlo de usted, no tutearTratarlo de usted, no tutearTratarlo de Sra o Sr.Tratarlo de Sra o Sr.Mirarlo a la caraMirarlo a la caraInformarle del procedimiento a realizarInformarle del procedimiento a realizarExplicarle en quExplicarle en quéé momento y dmomento y dóónde puede retirar sus nde puede retirar sus resultados de examenresultados de examenDespedirse Despedirse

ExcepcionesExcepciones

Ejemplo: Ejemplo: ““Toma de muestras segToma de muestras segúún n normanorma””Se exceptuarSe exceptuaráán:n:pacientes descompensados con Pruebas pacientes descompensados con Pruebas de tolerancia a la glucosa (PTG) y de tolerancia a la glucosa (PTG) y hemoglucotesthemoglucotest sobre 140 sobre 140 mgmg//dldl, , pacientes que abandonan en forma pacientes que abandonan en forma voluntaria la Sala de espera antes de voluntaria la Sala de espera antes de tomar las muestrastomar las muestras

IndicadoresIndicadores

Medir lo que se busca (requisito)Medir lo que se busca (requisito)ResponsableResponsableDiseDiseñño alcanzableo alcanzableInformadosInformadosEvaluadosEvaluadosMedidos nuevamenteMedidos nuevamente

EvaluaciEvaluacióón de Calidad: Toma de n de Calidad: Toma de MuestrasMuestras

Objetivo General: Objetivo General: Obtener muestras adecuadas para la realizaciObtener muestras adecuadas para la realizacióón de n de exexáámenesmenes

Objetivos especObjetivos especííficos: ficos: Realizar la toma de muestras eficientemente, otorgar Realizar la toma de muestras eficientemente, otorgar una atenciuna atencióón cn cáálida, facilitar la continuidad del lida, facilitar la continuidad del servicio.servicio.

¿¿QuQuéé se va a medir? (regla se va a medir? (regla ““80/2080/20”” ParetoPareto))ASPECTOS CRITICOSASPECTOS CRITICOSASPECTOS DE ALTA FRECUENCIAASPECTOS DE ALTA FRECUENCIA

Indicadores y diseIndicadores y diseññoo% Pacientes atendidos con buen % Pacientes atendidos con buen tratotrato /total de pautas evaluadas/total de pautas evaluadas% Pacientes con preparaci% Pacientes con preparacióón previan previa/total de pacientes atendidos/total de pacientes atendidos%Paciente%Paciente ingresado ingresado adecuadamente al sistema adecuadamente al sistema informinformááticotico /total de pacientes /total de pacientes atendidosatendidos% de atenciones con lavado de % de atenciones con lavado de manos segmanos segúún norman norma /total de /total de pautas aplicadaspautas aplicadas% Paciente con muestras tomadas % Paciente con muestras tomadas con el material de recoleccicon el material de recoleccióón n adecuadoadecuado / total de pacientes / total de pacientes atendidosatendidos%Pautas%Pautas con nota excelentecon nota excelente /total /total de pautas aplicadasde pautas aplicadas

VISION POLITICA

MISION

PACIENTESCLIENTES

Laboratorio Hospital DiprecaLaboratorio Hospital Dipreca

6.6.--TOMA DE MUESTRAS SEGTOMA DE MUESTRAS SEGÚÚN NORMAN NORMA

5. USO DE MATERIAL DE RECOLECCI5. USO DE MATERIAL DE RECOLECCIÓÓN N ADECUADOADECUADO

4.4.-- LAVADO CLINICO DE MANOSLAVADO CLINICO DE MANOS

3.3.-- ROTULACIROTULACIÓÓN TUBOS SEGN TUBOS SEGÚÚN NORMAN NORMA

2.2.--PREPARACIPREPARACIÓÓN PREVIA DEL PACIENTEN PREVIA DEL PACIENTE

1.1.--BUEN TRATOBUEN TRATONONOSISIREQUISITOS DE CALIDADREQUISITOS DE CALIDAD

ValoraciValoracióón del Instrumenton del Instrumento

_6_ requisitos el Producto es _6_ requisitos el Producto es ExcelenciaExcelencia_5_ requisitos el Producto es _5_ requisitos el Producto es Muy BuenoMuy Bueno_4_ requisitos el Producto es _4_ requisitos el Producto es BuenoBueno_3_ requisitos el Producto es _3_ requisitos el Producto es RegularRegular_2 o menos requisitos el Producto es_2 o menos requisitos el Producto es MaloMaloEn rojo requisitos Centinela*, si no estEn rojo requisitos Centinela*, si no estáán n presentes el producto es presentes el producto es MALOMALO

CLAVES DEL EXITOCLAVES DEL EXITOValidar instrumento: Consenso y pruebaValidar instrumento: Consenso y pruebaInformar a evaluados/supervisados:Informar a evaluados/supervisados:

Reuniones informativasReuniones informativasExplicar en lenguaje fExplicar en lenguaje fáácil el sistema de evaluacicil el sistema de evaluacióónnMostrarles la pautaMostrarles la pautaExplicar que es con fin de Explicar que es con fin de ““mejorarmejorar”” NO castigarNO castigar

Aplicarlo con criterio de medir LOGROSAplicarlo con criterio de medir LOGROSOportunidades de mejora: discutirlas con supervisadosOportunidades de mejora: discutirlas con supervisadosInforme a jefaturas con identificaciInforme a jefaturas con identificacióón de n de LOGROSLOGROS y y plan de acciplan de accióónn en en ááreas deficientes.reas deficientes.Usar datos obtenidos para mejora Usar datos obtenidos para mejora contcontíínuanuaAplicarlo regularmenteAplicarlo regularmente

¿¿AAúún tiempo para mn tiempo para máás? s?

AuditorAuditoríía de a de óórdenes de examenrdenes de examen

documento mdocumento méédico legaldico legalincide directamente en la calidad de los incide directamente en la calidad de los resultadosresultadosoportunidades de mejora para interveniroportunidades de mejora para intervenirreconociendo lo bien logrado e incentivarreconociendo lo bien logrado e incentivarprevenir efectos negativos en la salud de las prevenir efectos negativos en la salud de las personas (dimensipersonas (dimensióón de seguridad en la n de seguridad en la atenciatencióón)n)

DefinirDefinir

ResponsableResponsableObjetivosObjetivos¿¿Quien serQuien seráá auditado?auditado?PeriodicidadPeriodicidad¿¿QuQuéé se harse haráá con informacicon informacióón?n?Definir instrumento y valorarloDefinir instrumento y valorarlo

Instrumento: Pauta de evaluaciInstrumento: Pauta de evaluacióón n VALORACIÓN GLOBAL DEL INSTRUMENTO

100100TOTAL PUNTAJETOTAL PUNTAJE

2020Pie de solicitud de examenPie de solicitud de examen

5050Cuerpo de la solicitud de Cuerpo de la solicitud de examen:examen:

3030IdentificaciIdentificacióón del Paciente:n del Paciente:

VALORVALORCONTENIDOSCONTENIDOS

DESAGREGACIÓN DE CADA ITEM SEGÚN SUS COMPONENTE

051005

Firma del MédicoNombre MédicoFecha solicitud

a.-b.-c.-

--20PIE DE SOLICITUD EXAMENIII.-

20101010

Nombre EXAMEN (sin abreviatura) conLetra legibleDiagnósticoTipo muestraInformación adicional: peso, talla, dosis

medicamento en caso de nivel de drogas, etc. (si no aplica se otorgará el total de puntos)

a.-b.-c.-d.-

--50CUERPO DE SOLICITUD EXAMENII.-

050505050505

Nombre completo del pacienteCMCRUTF nacimientoServicio del pacienteSala y cama del paciente

a.-b.-c.-d.-e.-f.-

30nosipuntajeDescripciónÍtem

Menos de 80Menos de 80MALOMALO

81 a 85 puntos81 a 85 puntosREGULARREGULAR

86 86 -- 90 puntos90 puntosBUENOBUENO

91 91 –– 95 puntos95 puntosMUY BUENOMUY BUENO

96 96 ––100 puntos100 puntosEXCELENTEEXCELENTE

VALORACIVALORACIÓÓN FINAL DE LA N FINAL DE LA CALIDAD DEL INSTRUMENTOCALIDAD DEL INSTRUMENTO

INFORME FINAL DE LA AUDITORIAFecha: _________Motivo de la Auditoría: ___________________________________________Proceso Auditado: ______________________________________________Persona(s) auditadas: __________________________________________ Códigos de las Personas auditadas: ____ ____ ____ ____ ____N° pautas aplicadas ______________________________________________N° pautas excelentes (%) __________________________________________N° pautas muy buenas (%)_________________________________________N° pautas buenas (%)_____________________________________________N° pautas regular (%) _____________________________________________N° pautas malo (%) ______________________________________________

ASPECTOS A MEJORARASPECTOS POSITIVOS

Fecha de reunión de información con el Jefe de Servicio Auditado: _________Nombre y Firma Auditor: __________

Claves del Claves del ÉÉxitoxito

Madurez de los equipos de trabajoMadurez de los equipos de trabajoAcordar auditorAcordar auditoríía con evaluados: a con evaluados: ConsensoConsensoRetroalimentar al equipo de mRetroalimentar al equipo de méédicosdicosImplementar las mejoras que se Implementar las mejoras que se requieranrequieranEmitir informe de auditorEmitir informe de auditoríía al a al Subdirector MSubdirector Méédico Hospitaldico HospitalDetectar lo bien hecho y reconocerlo.Detectar lo bien hecho y reconocerlo.

¡¡Muchas Gracias!Muchas Gracias!prietoc@hospitaldipreca.clprietoc@hospitaldipreca.cl