Evaluacion de Masa Adrenal

Evaluación de Lesiones Adrenales

Katherine Henríquez

UROLOGÍA

noviembre, 2012

Evaluación de Lesiones Adrenales

Clínica

Evaluación bioquímica

Imagenología

¿ Hallazgo Incidental ?

Incidentaloma Adrenal

• Diámetro > 1 cm

• Diagnóstico no sospechado

• Imagenología por causas no relacionadas

• Incidencia 5%

• ↑ con la edad: 0.5% a los 20 y 7% en ≥ 70 años

• 20% son quirúrgicos

Incidental ≠ Insignificante

Incidentaloma Adrenal

Imagenología de Masas Adrenales

Ultrasonografía

Tomografía

Resonancia Magnética

Funcional (Centelleo)


• Subóptimo

• Detecta mayoría de incidentalomas (primera modalidad)

• Menos sensible para identificar lesiones izquierdas

• Vena cava inferior e hígado provee buena ventana del lado derecho

ULTRASONOGRAFÍA


Diagnóstico diferencial y decisión de manejo basado en características

imagenológicas


Características Imagenológicas

Tamaño*

Lateralidad

Homogeneidad

Densidad

Vascularidad (refuerzo y lavado)

Relaciones anatómicas

DESCRIPCIÓN


Ninguna modalidad es lo suficientemente sensible para obviar

evaluación endocrinológica


• Prueba más fácil para detectar lípido intracelular

• Hay baja atenuación < 10 UH

• Sensibilidad 71%, Especificidad 98%

• > 70% diagnóstico de adenoma adrenal

• “adenoma atípico”

• Pobre en lípidos, atenuación > 10 UH

• Indistinguibles de no adenomas

TOMOGRAFÍA NO CONTRASTADA


• Sobreposición de valores de atenuación de adenomas y no adenomas

• Análisis de histograma de la región de interés de la lesión

• Adenoma si > 10% de pixeles exhiben densidad < 0 UH

TOMOGRAFÍA CONTRASTADA


• Adenomas pobre en lípidos tienen propiedades idénticas a los ricos en lípidos en su rápida pérdida del refuerzo luego de carga de contraste

TOMOGRAFÍA CON LAVADO

Valores Porcentaje Comparación de valores de densidad

Absoluto > 60% No contrastada – 15 min postcontraste

Relativo > 40% Fase arterial – 15 min postcontraste

Estándar de Oro


• Cuantificación precisa del contenido lipídico

• Intensidad de señal perdida en secuencias de fase opuestas de cambio químico (afuera-agua y adentro-grasa)

• Lavado con gadolinio en MRI no tiene fuerza diagnóstica como el contraste yodado del CT

• Intensidad de señal con gadolinio es menos dosis-dependiente

RESONANCIA MAGNÉTICA


• Indicación no rutinaria

• Origen del tumor no esclarecido

• Alta sospecha de malignidad

• I-6β-iodometil-norcolesterol (NP59)

• Células adrenocorticales tienen mayor captación del análogo de colesterol radiotrazado

• Distinción por patrón de captación

• Limitado si > 2 cm (SPECT para lesiones menores)

• No excluye presencia de carcinoma adrenocortical

CENTELLEO


• C-metomidato

• Inhibidor de 11β-hidroxilasa y sintasa de aldosterona

• Limitación en diferenciar adenoma benigno de carcinoma adrenocortical

• 131 I-metaiodobencilguanidina (131 I – MIBG)

• Rol limitado en evaluación de incidentaloma adrenal

• Análogo funcional y estructural de norepinefrina

• ↑ captación sugiere tumor de células cromafines (feocromocitoma o paraganglioma) S 100% y E 94%

CENTELLEO


• 18 F – fluorodeoxiglucosa (18 F – FDG)

• Sensibilidad 93-100% y especificidad 80-100% para detectar tumores malignos

• Carcinoma adrenocortical

• Lesiones metastásicas a adrenal

• Cuando clínica y CT no es concluyente

TOMOGRAFÍA POR EMISION DE POSITRONES

Tamaño y Crecimiento de Masas Adrenales

• En retroperitoneo debe haber un tamaño > 20 cm para manifestarse clínicamente

• Presentación de incidentaloma con diámetro 3 cm

• Relación existente entre el tamaño y potencial maligno

• Lesiones adrenales grandes exhiben características adversas clínicas y patológicas

• < 4 cm → 2% carcinoma

• 4 – 6 cm → 6% carcinoma


Masas adrenales > 6 cm deben considerarse maligno hasta demostrarse lo benigno:

requieren resección definitiva

Diámetro de corte Sensibilidad Especificidad

4 cm* 93% 42%

6 cm 74% 73%


• Seguimiento 25 meses

• 7.4% crecieron 5 mm y 5.2%, 1 cm

• Todos (n=229) patología benigna

• Seguimiento 3 años

• 9% crecen 1 cm

• 99.8% (n=873) patología benigna

• 1 lesión maligna

• Tasa de transformación maligna de incidentaloma 1 en 1000

Libè R, Dall'Asta C, Barbetta L, Baccarelli A, Beck-Peccoz P, Ambrosi B. Long-term follow-up study of patients with adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 2002 Oct;147(4):489-94.Barzon L, Sonino N, Fallo F, Palu G, Boscaro M. Prevalence and natural history of adrenal incidentalomas. Eur J Endocrinol. 2003 Oct;149(4):273-85. Review.


• Indicación de resección si crece > 1 cm

• Incidencia de malignidad baja

Se recomienda controles imagenológicos a los 6, 12 y 24 meses para verificar indolencia oncológica

Biopsia de Masa Adrenal

• Rol limitado → mayoría innecesarias

• Imagenología moderna diagnóstica

• Diferenciación histológica no fiable de adenoma con carcinoma

• Riesgo asociado a biopsia adrenal

• Sensibilidad 81%, Especificidad 99%

• Mayor sensibilidad para el lado derecho (94 vs 87%)

• Agujas 18 ó 19 G ofrece mejor diagnóstico con igual tasa de complicaciones que las de menor calibre

Welch TJ, Sheedy PF 2nd, Stephens DH, Johnson CM, Swensen SJ. Radiology. 1994 Nov;193(2):341-4. Percutaneous adrenal biopsy: review of a 10-year experience.


• Complicaciones 2.8%

• Sangrado

• Hemo/neumotórax

• Siembra tumoral en el tracto de la aguja

• Evitar biopsia si se sospecha carcinoma adrenal

• Puede complicar o diferir resección laparoscópica

• Crisis hipertensivas en feocromocitomas

• Excluir feocromocitoma previo a la biopsia

Quayle FJ, Spitler JA, Pierce RA, Lairmore TC, Moley JF, Brunt LM. Needle biopsy of incidentally discovered adrenal masses is rarely informative and potentially hazardous. Surgery. 2007 Oct;142(4):497-502; discussion 502-4.


Utilizado para diferenciar patología benigna de metastásica.

Se considera la biopsia adrenal cuando existe limitación imagenológica y si los resultados influyen

en el manejo.

Evaluación Funcional de la Masa Adrenal

HIPERSECRECIÓN PRUEBA DIAGNÓSTICO

CortisolSupresión nocturna con dexametasona a bajas dosis (1 mg)Cortisol salival nocturnaCortisol en orina de 24 h

> 5 ug/dL (1.8 ug/dL)

> 145 ng/dL> 50 – 100 ug/día

AldosteronaAldosterona plasmática matutinaRelación de aldosterona / renina plasmática matutina

> 15 ng/Ml

20 (30)

Catecolaminas

Metanefrinas libres en plasma • Normetanefrina• MetanefrinaMetanefrinas/catecolaminas no fracccionadas en orina de 24 h• Normetanefrina• Metanefrina• Metanefrinas totales

> 2.2 nmol/L (400 ng/L)> 1.2 nmol/L (236 ng/L)

> 4001 nmol/día> 1531 nmol/día> 1563 nmol/día

Evaluación Funcional de la Masa Adrenal

Todos los incidentalomas adrenales demandan evaluación metabólica.

Nueva actividad metabólica en 2% de incidentalomasadrenales metabólicamente silentes, requiere

tamizaje hormonal anual por los siguientes 3-4 años

Indicación de Adrenalectomía

PATOLOGÍA ADRENAL

Masa adrenal funcional• Hipersecreción de cortisol• Hipersecreción de aldosterona• Feocromocitoma

Masa adrenal > 4 cm (excepto mielolipoma)

Masa con características imagenológicas sugestivas de malignidad• Pobre en lípidos• Heterogénea• Bordes irregulares• Infiltra a tejidos adyacentes

Incidentaloma adrenal que crece > 1 cm en controles imagenológicos

Mielolipoma grande y sintomático

Metástasis adrenal aislada

Indicación de Adrenalectomía

PATOLOGÍA ADRENAL

Durante nefrectomía radical por carcinoma renal si:• Adrenal anormal o no visualizado por el tamaño tumoral

en la imagenología• Masa renal polo superior > 7 cm• Trombo tumoral venoso a nivel de la vena adrenal

Enfermedad de Cushing con tratamiento neuroquirúrgicofallido (adrenalectomía bilateral)

Pacientes seleccionados con secreción ectópica de hormona adrenocorticotrópica (adrenalectomía bilateral)

Hiperplasia adrenal macronodular independiente de ACTH

Enfermedad adrenocortical nodular pigmentada primaria

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Lo que ves es una evidencia de los que crees.

Cree en ello y lo verás.

Wayne W. Dyer

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