Insuficiencia Adrenal Relativa.PONENTE: GUILLERMO BELTRÁN RÍOS R2 MEDICINA DEL ENFERMO EN ESTADO CRITICO.

Introducción (1)El interés sobre el rol de los glucocorticoides en la fisiopatología de la enfermedad critica ha exisitidodesde inicios del siglo XX, cuando científicos se dieron cuenta que las glándulas adrenales eran necesariaspara sobrevivir estados de estress fisiológico.

Fisiología en el paciente críticamente enfermo (2)

• Los niveles de cortisol sérico en personas sanas varia entre 5 a 24mcg/dL con una variabilidad significativa dependiendo del horario del día.

• El eje hipotálamo-Hipofisis-glandula adrenal presenta estimulación cron cirugía mayor, quemaduras, infección severa, además de reajustarse al metabolismo basal del paciente.

• La actividad del cortisol se encuentra afectada.

• Reducción de la degradación sérica del cortisol.

• Disfunción renal prolonga la vida media del cortisol circulante.

• Disminución de albumina y globulina fijadora de cortisol.

• Las Citocinas proinflamatorias amplifican la acción del cortisol.

Fisiología en el paciente críticamente enfermo

Fisiología en el paciente críticamente enfermo (14)Resistencia de los tejidos a la acción corticoesteroides:

Se ha postulado que en los pacientes críticamente enfermos ocurre cambios en el receptor de glucocorticoides que los vuelve resistente.

Esta no teoría no se ha podido comprobar, en el estudio hecho en pacientes que murieron en UCI, no se encontró alteraciones en el receptor.

Incluso se encontró menor cantidad de receptores glucocorticoide en pacientes sometidos a tratamiento.

Fisiología en el paciente críticamente enfermo (3, 4)Existen condiciones que pueden afectar el eje hipotálamo-hipófisis-adrenal:

• El uso de medicamentos como fenitoina, ketoconazol y etomidato, se relaciona con disminución de la síntesis del cortisol.

• Lesiones al sistema nervioso central o las glándulas adrenales.

• Uso crónico de esteroides.

Uso de etomidato en pacientes críticamente enfermos. (5)

• En un estudio observacional de 62 pacientes en donde diferentes sedantes par la secuencia de intubación rápida.

• Se utilizo el test de dosis alta de corticotropina 24hrs después de la administración del sedante.

• Se clasificó como “insuficiencia suprarrenal relativa” al grupo no respondedor, el cual no elevo 90mcg/L

• Solo el grupo en el cual se administro etomidato fue clasificado como no respondedor y se relaciono con un OR de 12

Uso de etomidato en pacientes críticamente enfermos. (6)

• Es un ensayo clínico multicentrico, en donde se aleatorizaron 655 que necesitaban intubación.

• En un grupo se utilizó etomidato y en otro se utilizó ketamina.

• La insuficiencia suprarrenal relativa fue mucho mayor en el grupo del etomidato. OR 6.

• La alta incidencia de insuficiencia suprarrenal relativa que se encontró en el etomidato no aumento la mortalidad a 28 días.

Determinación de la reserva adrenalLa determinación de la función adrenal en el paciente critico es un aspecto aun muy desafiante

para el clínico en la UCI.

Cortisol sérico aleatorio

Determinación de cortisol libre

Tests de estimulación de ACTH

Determinación de cortisol sérico aleatorio (1,7)

• La determinación del cortisol sérico varia en los pacientes críticamente enfermos, y mientrasalgunos han encontrado relación de niveles bajos con mortalidad otros autores han fallado enprobar esta hipótesis.

• No hay valores prestablecidos, sin embargo los niveles de cortisol en controles sanos debenser tomados como bajos.

• En esta cohorte se realizo un perfil endocrinológico del paciente críticamente enfermo, dondeencontraron que los niveles bajos de cortisol y triyodotironina se asocia con mortalidad.

• No existe consenso en su utilidad en pacientes críticamente enfermos.

Determinación de cortisol libre (1,8)• En el paciente críticamente enfermo la fracción libre se va a encontrar aumentada.

• Valores en controles normales 0.3 a 0.6mcg/dL

• El valor en controles críticamente enfermos se puede encontrar aumentado hasta 10 veces.

• Se propone que los niveles de cortisol libres reflejan de una manera mas fidedigna la activación del eje hipotalamo-hipófisis-adrenal que la determinación de cortisol total.

• No existe consenso si se debe utilizar o no en pacientes críticamente enfermos.

Test de estimulación de ACTH (1)• En el test de estimulación con ACTH es necesario que se saque una determinación de ACTH

basal, se administra la ACTH sintética (cosintropina) y de 30 a 60 minutos se saque la determinación de niveles de cortisol.

• Existen dos tipos de prueba, la de dosis alta 250mcg y la dosis baja de 1mcg.

• Los valores para determinar si un paciente es o no respondedor han sido establecidos por los autores que han estudiado este ensayo de laboratorio.

Comparación entre dosis alta y dosis baja (9)

• En un estudio en Bélgica en 46 pacientes consecutivos de una UCI medico-quirúrgica de 31 camas se comparó el test de dosis alta y dosis baja para realizar el diagnostico de insuficiencia relativa de adrenales.

• Calificaron como de una respuesta adecuada un aumento >9mcg/dL.

• La menor supervivencia fue denotada en los no respondedores a al test de dosis baja.

• Se concluye que el test de dosis baja puede determinar una población con peor pronostico en pacientes con sepsis.

Limitaciones de los Test de estimulación del ACTHEn pacientes críticamente enfermos los test de ACTH no son confiables debido:

• Algunos individuos críticamente enfermos tienen elevaciones >9mcg/dL sin la utilización de cosintropina. (10)

• Los test de estimulación dan resultados inconsistentes en el mismo paciente cuando se realizan de manera seriada. (11)

• La alteración en el metabolismo del cortisol. (2)

• El uso de medicaciones que suprimen el eje. (6)

• El uso en inmunoensayo para calcular el total de cortisol en comparación con cromatografía liquida. (12)

Insuficiencia adrenal relativa (13)Insuficiencia adrenal absoluta es poco frecuente en los pacientes críticamente enfermos (<3%). La insuficiencia suprarrenal relativa se le conoce a la producción suboptima de cortisol y una resistencia tisular a los corticoesteroides durante el curso de una enfermedad critica, también se le conoce como insuficiencia de corticoesteroides relacionados con la enfermedad critica (CIRCI).

• No existe conceso para su diagnostico, solo recomendaciones.

• No existe consenso para su manejo.

Presentación clínica (1)• No espere encontrar todos los hallazgos clínicos de una insuficiencia suprarrenal aguda total.

• Se encontraran los hallazgos característicos del proceso agudo que manifieste el paciente.

• Regularmente se presenta como un paciente con choque que no responde a la terapéutica hídrica ni vasopresora.

Diagnostico (13• Se debe sospechar el diagnostico en pacientes hipotensos que respondan pobremente a la

reanimación hídrica y a la terapéutica con vasopresores, mas si estamos en el escenario de un paciente con sepsis.

• El diagnostico de la resistencia tisular a los corticoesteroides continua siendo problemática.

• El diagnostico de la producción suboptima de corticoesteroides se recomienda se realice con una prueba de estimulación con ACTH, utilizando cosintropina 250mcg y se considerará positiva si no hay aumento mayor de 9mcg/dL o una muestra aleatoria de cortisol <10mcg/dL.

• No se recomienda el uso de la prueba deestimulación con ACTH a pacientes con choqueseptico refractario o SIRA severo.

Terapéutica (13)• La terapéutica con glucocorticoides se ha visto beneficio en pacientes con choque séptico

vasopresor dependiente y SIRA con un PaO2/FiO2 <200 antes de los 14 días de evolución.

• En pacientes con choque séptico se recomienda el uso de hidrocortisona 200mg/24hrs dividido en 4 dosis o en infusión continua 240mg/24hrs a una velocidad de 10mg/hr por 7 días. (Recomendación 2C)

• En pacientes con SIRA se recomienda el uso de metilprednisolona 1mg/kg/24hrs por 14 días.

• Los esteroides no se deben suspender de manera abrupta y deben irse titulando a la baja para poder retirarse.

• El tratamiento con corticoides se debe considerar reinstaurarse si hay nuevamente aparición de datos de sepsis, hipotensión o empeoramiento de los parámetros de oxigenación.

• No se recomienda el uso de dexametasona para el tratamiento de la inficiencia de corticoesteroides asociada a enfermedad critica.

• No se recomienda el uso en pacientes en pacientes sin choque septico refractario (2B)

• El uso de glucocorticoides en cierto grupo de pacientes como con falla hepática, neumonía adquirida en la comunidad, pancreatitis y los sometidos a cirugía cardiaca requieren aun mucho mas estudios.

Terapéutica (13)

Referencia.1.- Irwin R, Rippe S. et al. Intensive care medicine Chapter 104: Hypoadrenal crisis and the stress management of

the patient on chronic steroid therapy.

2.- Boonen E, Vervenne H, Meersseman P, Andrew R, Mortier L, Declercq PE et al. Reduced cortisol metabolism during critical illness. N Engl J Med. 2013;368(16):1477.

3.- Cooper MS, Stewart PM. Corticosteroid insufficiency in acutely ill patients. N Engl J Med. 2003;348(8):727.

4.- Werk E Jr, Macgee J, Sholiton LJ. Effect of diphenylhydantoin on cortisol metabolism in man. J Clin Invest. 1964: 43:1824

5.- Malerba G, Romano-Girard F, Cravoisy A, Dousset B, Nace L et al. Risk factors of relative adrenocortical deficiency in intensive care patients needing mechanical ventilation. Intensive Care Med. 2005;31(3):388.

6.- Jabre P, Combes X, Lapostolle F, Dhaouadi M, Ricard-Hibon A et al. Etomidate versus ketamine for rapid sequence intubation in acutely ill patients: a multicentre randomised controlled trial. Lancet. 2009;374(9686):293.

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2004;350:1629-38.

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10.- Venkatesh B, Mortimer RH, Couchman B, Hall J. Evaluation of random plasma cortisol and the low dose corticotropin test as indicators of adrenal secretory capacity in critically ill patients: a prospective study. Anaesth IntensiveCare. 2005;33(2):201.

11.- Loisa P, Uusaro A, Ruokonen E. A single adrenocorticotropic hormone stimulation test does not reveal adrenal insufficiency in septic shock. Anesth Analg. 2005;101(6):1792.

12.- Briegel J, Sprung CL, Annane D, Singer M, Keh D et al. Multicenter comparison of cortisol as measured by different methods in samples of patients with septic shock. Intensive Care Med. 2009;35(12):2151.

13.- Marik PE, Pastores SM, Annane D, Meduri GU, Sprung CL et al. Recommendations for the diagnosis and management of corticosteroid insufficiency in critically ill adult patients: consensus statements from an international task force by the American College of Critical Care Medicine. Crit Care Med. 2008 Jun;36(6):1937-49.

14.- Peeters RP, Hagendorf A, Vanhorebeek I, Visser TJ, Klootwijk W et al. Tissue mRNA expression of the glucocorticoid receptor and its splice variants in fatal critical illness. Clin Endocrinol (Oxf). 2009 Jul;71(1):145-53.