PERSPECTIVA ACTUAL DE LA EVALUACIÓN DEL ADULTO

CON CONDICIONES NEUROLÓGICAS

Mónica Yamile Pinzón BernalFisioterapeuta Universidad Autónoma de Manizales

Esp. en Neurorehabilitación UAM Magister en Neurorehabilitación UAM

T. Del Neurodesarrollo NDT/Bobath E. Control Motor

Miembro Comunidad Cuerpo Movimiento UAM

ASPECTOS GENERALES

En la actualidad se reconoce la importancia de basar los procesosde evaluación del paciente con patología de origen neurológico,con instrumentos o métodos que sean medibles de manera que sepueda determinar los objetivos de la intervención.

Actualmente, los modelos Neuroterapéuticos más sobresalientes han incluido :• La CIF• COMP (Canadian Occupational performance Measure)• GAS (Goal Attainment Scaling)

LA APLICACIÓN DE LA CIF

ESTADO DE LA ACTIVIDADMencione 4 actividades claves y el estado de actividad o desempeño actual del paciente (mediciones)

Limitaciones más importantes del paciente

Ambulación dentro de la casa

Independiente con bastón y OTP para distancias cortas. La cadera izquierda permanece flexionada en la fase de apoyo y rígidamente extendida en el balanceo.Se tiene en cuenta velocidad, ancho de la base, largo del paso, etc.

a. Disminución de Rango de movimiento en flexión lumbar y extensión torácica (longitud articular y de tejidos blandos).

Posturas o movimientos inefectivos o inadecuados (observaciones clínicas)

Limitaciones. Identifique los segmentos corporales específicos

Disminución del apoyo de talón durante la fase de apoyo.

Disminución de la flexión de rodilla.

Disminución de la extensión de cadera previo a la fase de apoyo.

Asimetría del tronco

Independencia de los dorsiflexores de tobillo.

Aumento del tono extensor de la rodilla que compromete cuádriceps.

Bloqueo de la articulación de la cadera posible aumento del tono extensor de miembros inferiores.

Acortamiento del tronco de lado izquierdo por desplazamiento hacia el lado izquierdo.

A la observación…….

CLASIFICACION DE SALUD Y DISCAPACIDAD DE ACUERDO

AL MODELO DE LA NDT

DIMENSIÓN DOMINIO FUNCIONAL DOMINIO DELA DISCAPACIDAD

A. Funciones y Estructuras Corporales.

Integridad Funcional y estructurada.

Impedimentos:A.Primarios.B.Secundarios

B. Funciones Motoras Estructuras y movimientosEfectivos.

Posturas y Movimientos Inefectivos.

C. Funciones Individuales. Actividades Funcionales Limitación en las actividades funcionales.

D. Funciones Sociales Participación Restricción en la participación

Dominio

FUNCIONES MOTORAS INEFECTIVAS

• Condiciones observables señaladas por el médico o declarados por el paciente.

• Resultado de las deficiencias.

• Incluye descripciones de las alineaciones, descarga de peso, coordinación, equilibrio, tono y combinaciones de movimientos.

MODELO DE DISCAPACIDAD DE NDT

PERSONA CON UN PROBLEMA DE SALUD

Condición de salud/Discapacidad

Sistemas del cuerpoIntegridad/limitaciones

Funciones motorasEfectivas/inefectivas

Individual actividad/limitación

Medio ambienteFacilitadores/barreras

SocialParticipación/Restricciones

COMP: Consta de preguntas semiestructuradas utilizadasPara evaluar los problemas en el desempeño ocupacional Y se tienen en cuenta áreas como• Autocuidado• Productividad• Ocio

GAS: Originalmente fue diseñado para salud mental. Ahora es usado para medir resultados del tratamiento y el nivel de funcionamiento del individuo y específicamente la expectativa y aceptación del tratamiento.

ALGUNAS DE LAS ESCALAS MÁS

UTILIZADASESTRUCTURAS ACTIVIDADES PARTICIPACION

TONO MUSCULAR:Escala modificada de Ashwort

Escala de Tardiau

GONIOMETRIA

DESEMPEÑO MUSCULAR:Medical Research Council (MRC)

DOLOR

FUNCIONES SENSORIALES

BALANCE:Test del Alcance FuncionalTest de BergPostural Assessment for Stroke

MARCHA Y MOVILIDAD:Timed Get up an GoStroke Rehabilitation assessment of movement

EXTREMIDADES SUPERIORES:Motor Assessment Scale

Short Form 12

Nottingham Health Profile

SE DEBE TENER EN CUENTA

Edad

Género

Talla

Log. Del tronco

Altura de la cintura Escapular

Peso corporal

MECANISMO DE CONTROL POSTURAL

MCP:

Movimiento normal con inervación reciprocaNormal.Alcanza una finalidad sensoriomotoraEconómica, coordinada, adaptada, voluntaria o automática

ADAPTACIÓN DEL TONO POSTURAL

Modificación del tono

Adaptaciones de acuerdo al tipo de movimiento voluntario que se realice

EsqueletoEstabilizadoresFuerza de la musculatura

Movimientos Selectivos

EN GENERAL SE DEBE TENER EN

CUENTA

Movimiento normal dirigido a un objetivo

Económico

Adaptado

Automático , voluntario, automatizado

TONO - GRAVEDAD

CONSTRUCCION DE EVALUACION Y TRATAMIENTO

La base de la evaluación y el tratamiento se construye sobre:• Análisis del movimiento normal• Análisis de las desviaciones anormales del movimiento• Razonamiento clínico• Problemas resueltos del movimiento

LA EVALUACION DE LA FUNCION MOTORA

Evalúa todos aquellos aspectos relacionados con el control y aprendizaje motorInvolucra aspectos del control motor y lo relacionado con la adquisición de habilidades

Motoras, los programas motores, los procesos de realimentación, anticipación,Coordinación, balance y equilibrio y la coordinación de las estructuras implicadas

Susan O’Sullivan: Physical Rehabilitation. Assessment and treatment

P.L. Rodríguez-García a, L. Rodríguez-Pupo b, D. Rodríguez-GarcíaREV NEUROL 2004; 39 (9): 848-859

PARA EL EXAMEN DE LA FUNCIÓN

MOTORA

La evaluación de la función motora involucra un complejo set de procesos yMecanismos neurológicos que gobiernan la postura y el movimiento.

Está determinado por aspectos del control y aprendizaje motor. El movimientoEstá genéticamente predeterminado y emerge a través de procesos normales de Crecimiento y desarrollo, esto incluye los patrones del desarrollo

Habilidades Motoras

Anticipación

Retroalimentación

Coordinación

GRADOS DE CALIDAD DE MOVIMIENTO

PATRONES DE MOVILIDAD

•Patrones totales•Patrones básicos de movimiento de Bobath•Dedo cortical•Patrones de compromiso de hombro.

COODINACIÓN

EQUILIBRIO INSTRUMENTOS

• Fulg- Meyer Assessment

• Motor Assessment Scale

• Índice de RiverMead

• Estadíos de recuperación de la Hemiplejía de Brunnstrom

• Grados de Calidad de Movimiento

• Test de control del tronco

• Test de evaluación del alcance

ALTERACIONES DEL CONTROL DE HOMBRO

La pérdida del control motor y muscular del hombroSe da por las alteraciones del tono muscular queProducen pérdida de la actividad postural y del Control motor a nivel de cabeza, hombro y tronco.

PATRONES DE ALTERACION DE HOMBRO:

PATRON TIPO I:

Rotación inferior de la escápula Escápula haladaSubluxación inferior del húmeroclaudicación

COMPLETA RELACIÓN CON ALTERACIONES DEL TRONCO

PATRON TIPO II:

Rotación inferior y elevación de la escápulaEscápula haladaSubluxación anterior del húmero y alineación anormalHúmero fijo en aducciónCabeza y cuello en rotación contralateral y flexión Ipsilateral

PATRON TIPO III:

Escápula elevada y abducidaEscápula haladaHúmero fijo en la articulación acromialHúmero en rotación internaDisminución de la disociación escapulo-humeralMuñeca fija en flexión y desviación radial

GRADOS DE DEDO PALMAR

DEDO CORTICAL GRADO I

DEDO CORTICAL GRADO II

DEDO CORTICAL GRADO III

EVALUACIÓN DEL BALANCE

La orientación postural involucra el control relativo de las posiciones de las partes corporales por medio del músculo esquelético con respecto a la gravedad.

El control postural y el balance involucra:

• estabilidad postural

• control reactivo.

• Control proactivo o anticipatorio

• Control postural adaptativo

El sistema de control postural involucra:1. Sistema sensorial2. Integración de procesos del SNC3. Sistemas Motores

ALINEACIÓN POSTURAL Y DISTRIBUCIÓN DEL PESO:

Esta puede ser evaluada a través de análisis simple de la postura anteroposterior y lateral tanto en posición sedente o bípedo.

OBSERVACIÓN: Plano sagital (cuadrícula)

POSTUROGRAFÍA

EMG

VIDEOGRAFÍA

ESTRATEGIAS EN BÍPEDO

LA EVALUACION IDEAL

LA ORGANIZACIÓN SENSORIAL

La información de los sistemas sensoriales es recibida e integrada por el SNC y la

Determinación de la orientación postural y la estabilidad se da a través de la estrategia postural para mantener la restauración y el balance. Los inputs somatosensoriales

Son recibidos desde el sistema visual, somatosensorial y sistema vestibular.

La evaluación del sistema visual comprende:

Agudeza visual: Snellen eye chart.

Visión periférica: Con prueba del método de confrontación

Input somatosensorial: propioceptores, reflejo de estiramiento, exterocepción.

Vestíbulo: Pruebas posicionales

Pruebas Motoras

Test de Barany (prueba de la silla rotatoria)

Pruebas calóricas

Snellen eye chart.

PRUEBAS PARA LA INTEGRACIÓN EN EL SISTEMA NERVIOSO

The Clinical Test for Sensory Interaction Balance

Posturografía dinámica

Sensory organization test

http://www.youtube.com/watch?v=TMjR-JvG4Os

TEST DE BALANCE FUNCIONALEstos test son utilizados para evaluar el mantenimiento

del balance (balance estático), balance durante la carga de peso o en movimiento (balance dinámico) y las respuestas a las perturbaciones provocadas manualmente.

Los ítems típicos para evaluar el control postural incluyen:

Estancia en dos pies

Estancia en un pie

Tandem

Test de Romberg

Test de Romberg sensibilizado

Los test de balance dinámico incluyen ponerse de pié – caminar – girar – detenerse y reiniciar. Evaluados con una escala ordinal que va de 0 – 3 puntos

AusenteLimitadoPresente

NORMAL: El paciente es capaz de mantener el balance sin soporte. Acepta máximos cambios y puede cargar peso en diferentes direcciones.

BUENO: El paciente tiene la habilidad de mantener el balance sin soporte. Acepta moderados cambios, tiene la habilidad para mantener el balance mientras alcanza un objeto del suelo.

TEMOR: El paciente es capaz de mantener el balance con apoyo en una mano. Acepta mínimos cambios, tiene la habilidad de mantener el balance mientras gira la cabeza y el tronco.

POBRE: El paciente requiere tomarse de una mano y asistencia. Incapaz de aceptar cambios o movimientos sin pérdida del balance

Escala subjetiva

TEST Y MEDIDAS ESPECIALES

TEST DE ROMBERG http://www.youtube.com/watch?v=4hOSkmDYAR4

TEST DE BERG

http://www.youtube.com/watch?v=9spfoyYfaBs&feature=related

TEST DEL ALCANCE FUNCIONAL

ESCALA DE TINETTI

GET UP AND GO “TIMED GET UP AND GO”

EVALUACIÓN DE LA MARCHA

LA MARCHA NORMA HUMANA

La marcha normal humana requiere:• Maniobrar una base de soporte que está en constante

cambio y en diferentes direcciones• Maniobrar una base con diferentes y cambiantes velocidades.• Automaticidad• Combinación con otras tareas• Propósito de desplazamiento.

http://moon.ouhsc.edu/dthompso/gait/intro.htm

Al evaluar nuestros pacientes con hemiplejía y otras condiciones neurológicas Se debe tener en cuenta si pueden o no caminar dentro y fuera de la casa,Sobre diferentes terrenos, caminar a diferentes velocidades, que hacen cuando están cansados???

Nuestros pacientes estarán en cual grupo?????

Papel del tronco durante la marcha

Pasajero

Locomotor

El tronco está coactivado y estable durante la marcha

La contracción isométrica del tronco varía dependiendo de las demandasDe los miembros inferiores.

El tronco actúa como pasajero mientras los MI son el motor para laLocomoción.

El motor trabaja para proyectar al pasajero hacia adelante durante la marcha

Durante la marcha el pasajero loConforman la cabeza, los brazos y el tronco

La cabeza se mueve selectivamente sobreEl tronco Está libre para voltear y examinar Horizontalmente.

Los brazos están libres al lado del troncoSu balanceo depende de la gravedad ySon usados principalmente cuando seCamina rápido

FASES DE LA MARCHA

LA MARCHA EN EL ADULTO CON

HEMIPLEJIAFalta de habilidad para mantener el troncoAlineado

Dificultad para estabilizar la cadera en la Fase de doble apoyo Dificultad para avanzar el cuerpo hacia Adelante sobre la pierna

Incapacidad para estabilizar la rodillaEn la fase de apoyo y el tobillo

Las alteraciones más importantes se dan durante la fase de Apoyo.

Las desviaciones cinemáticas de la marcha más comunes en Esta etapa encontrada por Wales, Schurr son:

•Disminución de la extensión de la cadera•Disminución del desplazamiento pélvico lateral•Aumento del desplazamiento pélvico lateral•Disminución de la flexión de rodilla•Aumento de la flexión de la rodilla•Disminución de la plantiflexión en la etapa de despegue de dedos Australian Physiotherapy vol. 39 No. 4 1993

Las desviaciones cinemáticas de la marcha durante la fase de balanceo son:

•Disminución de la flexión de la cadera

•Disminución de la flexión de la rodilla durante la fase inicial del balanceo

•Disminución de la extensión de la rodilla previo al apoyo de talón

•Disminución de la dorsiflexión durante el balanceo.

Australian Physiotherapy vol. 39 No. 4 1993

OBSERVAR

PALPAR

MEDIR

ANALIZAR

EVALUACIÓN DE LA INTEGRIDAD

REFLEJA

La evaluación de la integridad refleja incluye todos aquellosaspectos fisiológicos que tienen que ver con la integridad funcional del reflejo miotático, los cuales afectan directamente el tono muscular y sus representaciones clínicas:

Tono muscular

Reflejos osteotendinosos

reflejos patológicos

Reflejos PrimitivosSe correlaciona además conReflejos posturales y reacciones posturales. Reacciones de equilibrio y protectivas

De acuerdo al modelo de la APTA la integridad refleja es una categoría

Que se debe tener en cuenta durante la evaluación del componente neuromuscular.

INTEGRIDAD REFLEJA

REFLEJOS OSTEOTENDINOSOS

REFLEJOS PATOLOGICOS

TONO MUSCULAR

Escala general de valoración del tono

Escala de Ashworth

Escala de Ashworth modificada

REFLEJOS CUTANEOS SUPERFICIALES

Plantar o Babinski

Chaddock

Sucedáneos del Babinski

Cutáneo abdominal anormal T12 L2

GRACIAS