Evaluación del programa

- ITHACA -

Innovando en el Tratamiento de

la Hipertensión, Aumentando el

Cumplimiento y la Adherencia

Antoni Sicras Mainar

Cap de Projectes i Innovació Direcció de Planificació

Badalona Serveis Assistencials, SA

Índice de contenidos

1. Programa ITHACA como programa de apoyo a la estrategia de

crónicos en BSA; selección, objetivos y funcionamiento

2. Soporte: plataforma tecnológica

3. Resultados/evaluación del primer año de experiencia con el

Programa ITHACA

– Resultados en salud: cumplimiento, control PA

– Eficiencia

– Satisfacción / opinión de pacientes y profesionales

4. Conclusiones

2

La hipertensión está

ampliamente extendida

entre la población adulta

La hipertensión implica

un elevado riesgo de

eventos CV asociados

Los pacientes tienen

dificultades en controlar

su PA. Dos razones

clave:

• Falta de cumplimiento

con la medicación

• No hay cambio en el

comportamiento

Los pacientes hipertensos

son complejos

• Típicamente

descontrolados

• Incrementan la carga de

trabajo del profesional

La inercia clínica también

limita el control de la HTA

• Los profesionales

sanitarios no siempre

pueden detectar a

pacientes no cumplidores

o cambiar la medicación

Los proveedores se

enfrentan a un importante

incremento de los costes

La hipertensión representa

un gasto importante para

el SNS

• 80% de los gastos se

asocian a eventos

secundarios

• Los costes médicos

representan solo el

~10% de los costes

Contexto: la gestión de la hipertensión supone

numerosos desafíos para todos los implicados

Paciente Médico / Enfermera Proveedor sanitario

¿Como ayudar al paciente a mejorar el

control de la HTA?

¿Como ayudar a las proveedores sanitarios a

controlar sus costes?

¿Como ayudar a gestionar sus pacientes

hipertensos?

3

1. Simulación usando la PA media y el riesgo medio de cada grupo. Se asume la aparición lineal de eventos esperados en un periodo de 10 años. 2. Se asumen 200-170 dias de cumplimiento con una media de 1, 1.6, 2.1 y 2.8 fármacos para cada uno de los grupos de riesgo. La media anual ponderada de gasto igual a 200€, siguiendo lo publicado recientemente (ver Sicras-Mainar et al.) 3. Se asume una diferencia del 10% entre subgrupos en cuanto al coste medico medio (~327€; ver Sicras-Mainar et al.). 4. Se asumen ~7.5 M de pacientes con HTA en España. Fuente: BCG Análisis; estudios no publicados de proveedores sanitarios; Sicras-Mainar et al. (Rev Esp Salud Pública. 2008;82:315-22)

Ga

sto

an

ual

po

r p

ac

ien

te (

€)

500

1.500

1.000

0

Pacientes (%)

213

98

164

130

656

Riesgo bajo

264 Gasto asistencial3

Gasto farmacéutico2

Coste médico de eventos CV1

268

149

297

Riesgo alto

1.190

298

376

330

Riesgo muy alto

1.694

486

612

233

363

0

Coste social de eventos CV1

100 20 40 60 80

Riesgo

moderado

Ø 1.281

927

185

36,0 37,2 19,1 7,7

% de pacientes

en cada grupo

Coste medio

ponderado

Gasto sanitario relacionado con la HTA: ~9.000 M €

- La hipertensión afecta al 35% de la población adulta española… - El 40-50% de los pacientes no alcanzan los objetivos terapéuticos de control… - En patologías crónicas como la HTA, el 80% del gasto se procede de los grupos de mayor RCV (asociado al coste de las complicaciones)…

Conceptos generales: prevalencia y gasto sanitario…

4

El incumplimiento y la inercia clínica: aspectos clave → mal control de la PA…

1. % de individuos no cumplidores, medido por recuento de comprimidos.

Bajo

cumplimiento

Tratamiento

Cambio de

comporta-

miento

Inercia clínica

• Un meta-análisis español sitúa el incumplimiento en el 35-60%

– Significativo impacto en el grado de control

– El cumplimiento se reduce con el tiempo

• Los profesionales usan métodos indirectos para identificar el incumplimiento

– La percepción de los profesionales subestima el incumplimiento

• La HTA es sólo un FRCV: medida del RCV (DL, DM, OBES, TAB, SED, etc.)

• El 64.3% de los médicos consideran el incumplimiento como la principal

fuente de falta de control

• La mayor parte de los profesionales no son capaces de identificar al paciente

no controlado

• Solo el 30% de los pacientes no controlados, modifican sus cifras de PA

A

B

Puntos clave

5

El impacto del control de la PA repercute en una reducción de ECV…

70

80

90

100

110

120

130

140

150

160

170

180

Años

5 4 3 2 1 0

Monitorización media: 1.8 años

15 mmHg

Placebo

Tratamiento

0

1

2

3

4

5

6

7

8

3 2 4

Años

0 1

Placebo Tratamiento

Eventos por 100 pacientes

30%

Source: Beckett N.S. et al. (2008) N. Eng. J. Med. 358: 1887-1898; Sicras-Mainar et al. Med Clin (Bar). 2010:136:183-91.

El tratamiento farmacológico mejora el

control de la PA (<140/90 mmHg) ... y el riesgo CV asociado

PA (mmHg)

Un cumplimiento terapéutico sostenido a medio/largo plazo tiene efectos muy significativos

6

Objetivos del Programa

Ventajas para todos los implicados en la gestión de la HTA

Objetivos Contexto

Alto gasto global del tratamiento de la

HTA

Los proveedores sanitarios han

intensificado sus esfuerzos por reducir

el gasto farmacéutico e incrementar la

eficiencia de los sistemas de salud

Los resultados todavía son bajos, con

2/4 de los pacientes tratados aun sin

alcanzar el control

La satisfacción del paciente está

jugando un papel cada vez más

importante para los decisores de los

sistemas de salud

Desarrollar un programa de soporte a

pacientes hipertensos que permita

producir un valor sostenible para todos

los implicados, a través de un enfoque a

resultados en salud

Diseñar un programa, basado en una

plataforma de tele-medicina, que se

adapte a las necesidades estratégicas

de manejo de los pacientes crónicos

Evaluar los resultados de un programa

de soporte a pacientes, en la práctica

clínica habitual, en base a una plataforma

de tele-medicina

Plantear los mecanismos que permitan

una extensión del enfoque a otras

enfermedades crónicas como la DM y

EPOC

7

Información / Educación al

paciente

Profesional

Call Center

Envío de controles de presión

arterial (GPRS)

FO

Materiale educativos vía postal

Intervención médica si se

precisa

La plataforma tiene diferentes canales de contacto con los pacientes. Estos se han elegido en base a la mejor

evidencia científica y la adecuación de los mismos al perfil de los pacientes con enfermedades crónicas

Plataforma multicanal

Medio de unión entre pacientes y profesionales

8

Bas

e

Co

n M

on

ito

rizac

ión

re

mo

ta P

A

Mes 1 Mes 2 Mes 3 Meses 4-6 Meses 7-9 Meses 10-12

Ciclo del paciente Actividades

Recuerdo diario

Cobertura permanente durante el programa

Disponible durante todo el programa

Monitorización

remota

Diploma de

finalización

Materiales

Educativos

Tarjetas de

cumplimiento

Asesoramiento

telefónico

Programa de

SMS diario

Página web

Newsletter

Diploma

Envio 1 Envio 2 Envio 3

Newsletter

Tarjeta de

cumplimiento

Llamada Llamada Llamada Llamada Llamada Llamada

Newsletter Newsletter Newsletter

Tarjeta de

cumplimiento

Tarjeta de

cumplimiento

Tarjeta de

cumplimiento

Estrategias de intervención a los pacientes

9

Posters para los Centros

Material

información

para pacientes

Materiales educativos, con el objetivo de informar al paciente

y ayudarles en su corresponsabilidad

10

1. Calendario

2. Seguimiento de tareas

3. Llamadas de alerta

4. Envío de materiales

El Call Center de la plataforma, personaliza las llamadas,

gestiona las tareas de envíos de materiales, instalaciones ...

11

Los profesionales sanitarios tienen acceso a la plataforma

para consultar la evolución de sus pacientes en el programa

12

1. Evolución del

paciente en el

programa.

2. Medidas de la

presión arterial

tomadas durante

el programa.

3. Información

clínica relativa al

paciente.

Profesional: detalle de la implementación del programa a

nivel de paciente

13

Tabla 1. Características generales de la serie estudiada

según los grupos de estudio

Grupos de estudio Control Intervención Total

Pacientes, % N=500 (66,7%) N=250 (33,3%) N=750 (100%)

Características demográficas

Edad media (DE), años 64,0 (6,5) 64,5 (9,6) 64,2 (7,8) NS

Sexo (mujeres) 52,8% 51,8% 52,1% NS

Comorbilidad general

>5 diagnósticos crónicos 9,6% 7,2% 8,8% NS

Comorbilidades asociadas

Diabetes mellitus 25,8% 24,0% 25,2% NS

Dislipemia 50,4% 50,4% 50,4% NS

Fumadores activos 17,0% 15,6% 16,5% NS

Cardiopatía isquémica 5,0% 4,0% 4,7% NS

Ictus y accidente isquémico transitorio 5,4% 4,0% 4,9% NS

Arteriopatía periférica 6,2% 7,6% 6,7% NS

Trastornos de la conducción 6,6% 4,0% 5,7% NS

Insuficiencia cardíaca 2,2% 2,8% 2,4% NS

Insuficiencia renal 6,6% 10,0% 7,7% NS

Retinopatía hipertensiva 7,4% 9,2% 8,0% NS

Otras variables

RCV, moderado-alto 37,6% 32,8% 36,0% NS

Evolución de la HTA, años 8,1 (3,9) 7,8 (3,4) 7,9 (3,7) NS

Pacientes con monitorización remota --- 44,0% 14,7% ---

ATC - Grupo terapéutico

C03 - Diuréticos 17,8% 18,8% 18,1% NS

C07 - Bloqueadores 15,0% 17,2% 15,7% NS

C09A - IECA 26,4% 22,0% 24,9% NS

C09B - IECA y diuréticos 13,4% 12,4% 15,1% NS

C09C - ARA II 16,6% 17,2% 16,8% NS

C09D - ARA II y diuréticos 20,4% 37,6% 22,8% 0,027

En monoterapia 30,8% 29,2% 30,6% NS

p

Valores expresados en porcentaje o media (DE); p: significación estadística; NS: no significativo; RCV: riesgo cardiovascular;

HTA: hipertensión arterial; ATC: Anatomical Therapeutic Chemical, Classification System; IECA: Inhibidores de la enzima de

conversión de la angiotensina; ARA II: Antagonistas de los receptores de la angiotensina; Grupo control: emparejamiento 2:1 por

edad y sexo

14

Diseño Observacional

Grupo control 2:1

Tabla 2. Parámetros bioquímicos y antropométricos

asociados a la hipertensión según los grupos de estudio

Grupos de estudio Control Intervención Subgrupo

Pacientes, % N=500 (66,7%) N=250 (33,3%) MR*

Presión arterial sistólica, mmHg Inicio 139,1 (16,9) 139,6 (16,8) NS 139,9 (17,1)

Final 137,7 (13,4) 134,3 (15,4) 0,002 134,2 (17,6)

Diferencia** -1,4 -5,3 -5,7

Presión arterial diastólica, mmHg Inicio 80,3 (11,0) 80,2 (11,1) NS 81,2 (11,3)

Final 79,6 (9,1) 77,6 (9,2) 0,009 78,6 (10,3)

Diferencia** -0,7 -2,6 -2,6

Índice de masa corporal, kg/m2 Inicio 30,7 (4,1) 30,6 (5,1) NS 30,9 (4,8)

Final 30,2 (4,8) 30,5 (4,9) NS 30,0 (4,8)

Diferencia -0,5 0,1 -0,9

Glucemia basal, mg/dL Inicio 111,9 (30,1) 110,9 (30,1) NS 109,1 (28,8)

Final 109,1 (31,3) 108,6 (30,5) NS 108,3 (28,1)

Diferencia -2,8 -2,3 -1,8

Colesterol total, mg/dL Inicio 207,2 (33,9) 205,4 (34,5) NS 206,1 (33,2)

Final 206,3 (39,5) 201,4 (35,8) 0,016 203,6 (32,1)

Diferencia** -0,9 -4,0 -2,5

Colesterol-LDL, mg/dL Inicio 130,3 (36,2) 129,9 (32,8) NS 130,1 (31,1)

Final 128,7 (34,2) 125,5 (32,3) 0,008 125,6 (30,7)

Diferencia** -1,7 -4,4 -4,5

Triglicéridos séricos, mg/dL Inicio 137,0 (72,1) 136,8 (68,6) NS 136,0 (72,1)

Final 136,5 (90,4) 134,8 (59,1) NS 134,0 (70,1)

Diferencia -0,5 -2,0 -2,0

Creatinina sérica, mg/dL Inicio 0,9 (0,5) 0,9 (0,4) NS 0,9 (0,2)

Final 0,9 (0,4) 0,9 (0,6) NS 0,8 (0,2)

Diferencia 0,0 -0,1 -0,1

pPeriodo

Valores expresados en media (DE: desviación estándar); p: significación estadística; NS: no significativo; LDL: lipoproteínas de baja

densidad; MR: pacientes incluidos en el subgrupo en monitorización remota domiciliaria (N=110); *: no se observaron diferencias

estadísticamente significativas entre el grupo de intervención y el subgrupo en MR; **: diferencias estadísticamente significativas p<0,01

15

PAS: - 4 mmHg

PAD: - 2 mmHg

Colesterol-T

cLDL

Tabla 3. Detalle del cumplimiento terapéutico y el control de

la presión arterial según los grupos de estudio

Grupos de estudio Total Control Intervención*** Subgrupo

Pacientes, % N=750 (100%) N=500 (66,7%) N=250 (33,3%) MR*

Cumplimiento terapéutico Final 76,9% 71,4% 87,9% <0,001 88,6%

Grado de control de la PA Inicio 52,9% 53,1% 52,5% NS 49,8%

Final 56,1% 55,6% 63,2% <0,001 63,8%

Diferencia** 3,2% 2,5% 10,7% <0,001 14,0%

pPeriodo

Valores expresados en porcentaje; p: significación estadística; NS: no significativo; PA: presión arterial; MR: pacientes incluidos en el

subgrupo en monitorización remota domiciliaria (N=110); *: no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de

intervención y el subgrupo en MR; **: diferencias estadísticamente significativas p<0,003; ***: Modelo de regresión logística, el grupo de

intervención se asoció al control de la PA (OR=1,3; IC del 95%: 1,1-1,5), p<0,01

16

+10,7%

Tabla 4. Uso de recursos sanitarios (promedio/unitario)

según los grupos de estudio

Grupos de estudio Total Control Intervención p Subgrupo

Pacientes, % N=750 (100%) N=500 (66,7%) N=250 (33,3%) MR*

Visitas médicas 12,5 (9,4) 13,2 (10,4) 10,9 (6,5) 0,001 10,1 (6,1)

Pruebas de laboratorio 1,2 (1,1) 1,2 (1,3) 1,1 (0,9) NS 1,0 (0,8)

Radiología convencional 0,6 (1,2) 0,7 (1,2) 0,6 (1,1) NS 0,6 (1,0)

Pruebas complementarias 0,2 (0,5) 0,2 (0,5) 0,2 (0,5) NS 0,2 (0,4)

Derivaciones 0,8 (1,1) 0,9 (1,2) 0,8 (1,1) NS 0,7 (1,1)

Valores expresados en media (DE: desviación estándar); p: significación estadística; NS: no significativo; MR: pacientes incluidos en el

subgrupo en monitorización remota domiciliaria (N=110); *: no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo

de intervención y el subgrupo en MR

17

- 2,3 visitas

Tabla 5. Modelo de costes brutos (seguimiento anual) según

los grupos de estudio

Total Control Intervención Subgrupo

N=750 (100%) N=500 (66,7%) N=250 (33,3%) MR*

Coste total Coste (% ) Uso (%) Coste/unitario Coste/unitario Coste/unitario Coste/unitario

Visitas médicas 6.706,2 40,5% 100,0% 290,0 (210,1) 308,1 (241,4) 253,9 (151,6) 0,001 249,1 (139,2)

Pruebas de laboratorio 578,8 3,5% 71,4% 25,9 (25,6) 26,2 (28,1) 25,4 (19,8) NS 23,1 (18,1)

Radiología convencional 235,9 1,4% 35,3% 12,7 (22,0) 13,2 (22,5) 11,8 (21,1) NS 10,4 (17,6)

Pruebas complementarias 231,5 1,4% 12,8% 6,2 (18,7) 6,1 (19,6) 6,3 (16,9) NS 6,0 (15,5)

Derivaciones 8.811,2 53,2% 74,2% 85,9 (113,8) 88,7 (120,2) 80,3 (99,9) NS 76,4 (101,5)

Coste sanitario total 16.563,7 100,0% 420,9 (304,1) 442,4 (343,1) 377,9 (199,2) 0,002 365,0 (196,2)

pGrupos de estudio

Total de la serie estudiada

Valores expresados en media (DE: desviación estándar) o porcentaje; p: significación estadística; NS: no significativo; MR: pacientes incluidos en el

subgrupo en monitorización remota domiciliaria (N=110); *: no se observaron diferencias estadísticamente significativas entre el grupo de intervención y

el subgrupo en MR; Uso: porcentaje de uso de recursos anual

18

-65 EUR

Tabla 6. Opinión de los pacientes del grupo de intervención

Preguntas / respuestas N %

P1. Como valora que su médico/enfermera le hayan invitado a participar

Muy bien 54 94,7%

Indiferente 3 5,3%

P2. Ithaca le ha proporcionado informacion de utilidad

Mucho 17 29,8%

Bastante 33 57,9%

Poco/nada 7 12,3%

P3. Ithaca le ha ayudado a mejorar el control de su presion arterial

Mucho 13 22,8%

Bastante 29 50,9%

Poco/nada 15 26,3%

P4. Que elemento del programa le ha sido de mayor utilidad

Todas 18 31,6%

Libritos 12 21,1%

Mensajes 9 15,8%

Llamadas 8 14,0%

Libritos/llamadas 4 7,0%

Libritos/mensajes 3 5,3%

Tensiometro/acceso web 3 5,3%

P5. Cual es su grado de satisfacción general

Muy satisfecho 27 47,4%

Satisfecho 28 49,1%

Indiferente 2 3,5%

Valores expresados en porcentaje

19

92%

Tabla 7. Opinión de los profesionales

Gestores Profesionales Total

N=8 N=17 N=25

P1. ¿Crees que el programa a contribuido a mejorar el control de la presión arterial?

Bastante 57,1% 64,7% 62,5%

Mucho 14,3% 5,9% 8,3%

No lo sabe 28,6% 17,6% 20,8%

Poco/nada 0,0% 11,8% 8,3%

P2. ¿Crees que el programa ha contribuido a mejorar el cumplimiento terapéutico de los pacientes?

Bastante 71,4% 76,5% 75,0%

Mucho 14,3% 11,8% 12,5%

No lo sabe 14,3% 5,9% 8,4%

Poco/nada 0,0% 5,9% 4,2%

P3. ¿Crees que el programa ha ayudado a los pacientes a tener más corresponsabilidad en el control de PA?

Bastante 42,9% 64,7% 58,3%

Mucho 28,6% 11,8% 16,7%

No lo sabe 28,6% 11,8% 16,7%

Poco/nada 0,0% 11,8% 8,3%

P4. ¿Consideras viable que este programa pudiera reducir el nº de controles a los pacientes?

Bastante 71,4% 35,3% 45,8%

Mucho 0,0% 35,3% 25,0%

No lo sabe 14,3% 17,6% 16,7%

Poco/nada 14,3% 11,8% 12,5%

P5. ¿Te interesaría ampliar este programa a más pacientes hipertensos?

Si 71,4% 70,6% 70,8%

No 0,0% 11,8% 8,3%

No lo sabe 28,6% 17,6% 20,8%

P6. ¿Aportaría valor disponer de este tipo de programas, para pacientes con otras patologías crónicas?

Si 71,4% 88,2% 83,3%

No lo sabe 28,6% 11,8% 16,7%

P7. ¿Crees que el uso de la monitorización remota puede ayudar a reducir la carga asistencial?

Bastante 28,6% 41,2% 37,5%

Mucho 14,3% 17,6% 16,7%

No lo sabe 57,1% 23,5% 33,3%

Poco/nada 0,0% 17,6% 12,5%

P8. ¿Crees en general que los pacientes están más satisfechos de la atención sanitaria recibida?

Bastante 57,1% 47,1% 50,0%

Mucho 14,3% 17,6% 16,7%

No lo sabe 57,1% 41,2% 45,8%

Poco/nada 0,0% 11,8% 8,3%

Preguntas / respuestas

Valores expresados en porcentaje

20

81%

Figura 1. Esquema general del estudio

Población >30 años

N=62.370

│

Demandaron atención

N=49.295

│

Presencia de HTA

Criterios de inclusión ► N=16.258 (32,9%)

│

Grupo control │ Grupo intervención

N=500 (2:1) N=256

│ ◄ Seguimiento (1 año) ► │

N=0 ◄ Pérdidas ► N=6

│ │

Grupo control Grupo intervención

N=500 (66,7%) N=250 (33,3%)

│ │

│ Total MR

71,4% ◄ Cumplimiento ► 87,9% 88,6%

│ │

55,6% ◄ Control de la PA ► 63,2% 63,8%

│ │

442,4 EUR ◄ Coste/unitario total ► 378 EUR 365 EUR

Grupo control: selección aleatoria (emparejamiento por edad y sexo: N=3.862)

21

Tras 1 año de intervención, ITHACA se traduce en un menor número de

visitas AP/ paciente, con los consiguientes ahorros para el SNS

•Reducción media del número de visitas / paciente: 2,3 (p<0.001)

Corto plazo 28,23 €/visita seguimiento * 2,3 visitas = 65 € ahorro/paciente

65 € /paciente * 250 pacientes ITHACA= 16.250 €/ ahorro en 1 año

Eficiencia

Badalona

22

Población

> 40 años prevalencia

Pacientes

potenciales*

Ahorro visitas

AP / paciente/

año

Ahorro anual

total/visitas AP

117.500 35% 41.325 65 € 2.686.125

3.750.000 35% 725.156 65 € 47.135.156 €

(*) Asumiendo una prevalencia de población adulta Hipertensa diagnosticada y tratada del 19%. Banegas JR,

Hipertensión. 2005;22(9):353-62

Limitaciones

Las posibles limitaciones del estudio inciden en el grado

de severidad de la enfermedad, el posible sesgo de

clasificación de los pacientes y en la selección de los

principios activos administrados.

Atribuibles al sistema de información y a la variabilidad

organizativa de los equipos.

Además, en el artículo se muestran las limitaciones

propias de los estudios retrospectivos; como por

ejemplo, el infraregistro o la posible variabilidad de los

profesionales y pacientes, al ser un diseño

observacional.

23

Conclusiones

Como consecuencia del envejecimiento progresivo de la

población y del avance científico, se observa un

incremento en el número de pacientes crónicos.

El programa ITHACA se ha mostrado efectivo en la

consecución de los objetivos terapéuticos de control de la

PA (relación cumplimiento control).

Se observa una opinión favorable de los pacientes y

profesionales en la implantación de estos programas.

Los pacientes del subgrupo en MR no han presentado

mejores resultados, que el grupo de intervención general.

A corto plazo se observa una reducción del número de

visitas a AP. A medio-largo plazo se prevé una reducción

de los ECV atribuibles a la mejora del control de la PA.

Limitación del estudio (área geográfica concreta) obligan

a ser cautelosos en la generalización de los resultados.

1

24

2

3

4

5

6