EVALUACION INICIAL DE TRAUMA

EVALUACION INICIAL DE TRAUMA

Presentado por: Kenneth Lpez Dr. CopelandCiruga IIUNAH-VS

TRAUMALesin fsica internas y/o externas generada por un agente o violencia externo .

Entendemos por trauma a toda aquella herida o lastimadura, lesin que se provoca sobre el organismo o sobre la psiquis de una persona, causando alteraciones del funcionamiento normal de tales elementos.

Distribucin de muerte en traumaLa muerte del paciente puede suceder en cualquiera de estos tres periodos de tiempo:

Primera etapa.Segunda etapa.Tercera etapa.

Primera etapaSe da por:Ruptura de la aortaLesiones cardiacasLesiones en tronco o Medula Espinal alta

Segundos a minutos despus del accidente.

4Segunda etapa

Se da en los primeros minutos y horas.5Tercera etapa

La muerte ocurre das o semanas despus del traumatismo y suele ocurrir a consecuencia de sepsis o a falla orgnica mltiple.6ATENCION PREHOSPITALARIAComienza con la valoracin del paciente, se valora con una evaluacin simultanea de diferentes caractersticas clnicas sencillas. Estas incluyen:1. Nivel de conciencia: condicin de alerta, esta el paciente despierto, con los ojos abiertos?, reacciona a estmulos verbales?, despierta solo a estmulos dolorosos?.

Las alteraciones de conciencia pueden indicar muchas cosas; la hipoventilacin o la hipoxemia son dos causas comunes.

2. Hallazgos Fsicos: datos que pueden derivarse de la disminucin del contenido alveolar de oxigeno (hipoxia), deterioro del contenido de oxigeno en sangre (hipoxemia) o mala distribucin de la sangre oxigenada (hipovolemia y choque) incluye palidez, enfriamiento, piel hmeda, retraso en el llenado capilar (< 2 seg), respiraciones difciles.

3. Signos Vitales: esto incluye frecuencia respiratoria y frecuencia cardiaca, presin arterial y si esta disponible oximetra de pulso.

Es importante hacer notar que los hallazgos normales no garantizan una adecuada ventilacin o la proteccin de la va respiratoria.

Evaluacin InicialPreparacinTriageABCDEReanimacinAnexos de revisin primaria y reanimacinConsideraciones para el traslado del pacienteRevisin secundariaAnexos de revisin secundariaReevaluacin y monitorizacin continuos despus de la reanimacinTx medico definitivoDebido a que el tiempo es esencial, hay que abordar sistemticamente. Facil de revisar y de aplicar. A esto se le denomina evaluacin inicial.Preparacion: prehospitalaria, intrahospitalaria.Triage: clasificacin pxRevision 2dara: cabeza a pies e hx del px10PreparacinPre: Se debe hacer un esfuerzo para acortar tiempo de atencin. DiagramaEnfatizar en necesidad de obtener y reportar info para realizar un triage hospitalario (hr, suceso relacionado, hx px)Intra: Soluciones IV cristaloides (contienen agua, electrolitos,azucar11TRIAGEEl triage en el rea implica la clasificacin de pacientes con base en la gravedad y la disponibilidad de los recursos.

Existen dos tipos de situaciones de triage:Cuando el numero de pacientes y sus lesiones no exceden los recursos del personal de urgencias.Cuando el numero de pacientes y sus lesiones exceden los recursos del personal de urgencias.TRIAGE

Escala del Coma de Glasgow < 13 oPresin Arterial Sistlica < 90 oFR < 10 o > 29Puntaje revisado de traumatismos < 11

Puntaje del Triage en TraumatismosSistema CardiovascularSistema RespiratorioSistema Nervioso CentralTipo y Localizacin de la LesinExploracin Abdominal

Sistema de Triage Sencillo y Tx RpidoLos pacientes se clasifican como de prioridad inmediata o tarda con base en la evaluacin de tres parmetros:VentilacinCirculacinEstado Mental

PARO TRAUMATICOEl termino paro postraumtico se refiere al resultado final de una variedad de procesos patolgicos en respuesta a la lesin.

A. CAUSAS1. Va Respiratoria:Oclusin por lengua o epiglotisOclusin por cuerpo extraoInterrupcin traumtica directa.

2. Respiracin:Perdida del esfuerzo respiratorio por:Lesin grave en la cabezaSeccin alta de la medula espinalDepresin del SNC por toxinas o drogas

b. Disfuncin Mecnica:Neumotrax a tensinNeumotrax abierto amplio o bilateralTrax inestableAplastamiento torcicoRotura diafragmticaHemotorax

c. Otros:AhogamientoToxinas Sistmicas

3. Circulacin:Hemorragia Grave:ExternaIntratoracicaIntraabdominalEn pelvis o retroperitonealMltiple en huesos largos

b. Obstruccin del Flujo Sanguneo:Neumotrax a tensinTaponamiento pericrdico

c. Disfuncin Miocrdica:ContusinRoturaInfarto e IsquemiaArritmias (Choque elctrico, contusion miocrdica, hipoxemia o isquemia global)

B. DETERMINACION DE LA VIABILIDAD1. Probabilidad de Supervivencia. Estos incluyen pacientes con traumatismo cerrado y traumatismo penetrante, los que sufrieron paro traumtico antes y despus del arribo al hospital.

Las victimas de traumatismo penetrante tienen > probabilidad de supervivencia del paro cardiaco.

La supervivencia de pacientes con paro cardiaco despus de heridas punzocortantes al corazn se acerca al 40%.El paro previo al arribo al hospital disminuye significativamente la probabilidad de supervivencia.Si se presenta taponamiento pericrdico y se reconoce y trata con rapidez, es un factor pronostico positivo.

b. Las victimas de traumatismo cerrado que sufren paro cardiopulmonar tienen una baja probabilidad de supervivencia (0 al 3%).C. CRITERIOS PARA INTENTAR REANIMACIONLesin obviamente incompatible con la vida.Ausencia de signos vitales.Falta de pulso demostrada, no tratada y apnea por mas de 10 minutos.Rigor mortis.

E. PROTOCOLOS DE TRATAMIENTO EN LA ESCENA DE LOS HECHOSVerifique que el lugar de los hechos es seguro.Reconozca el paro cardiaco.Mantenga la inmovilizacin manual de la columna.Abra una va rea atrayendo la mandbula sin inclinar la cabeza.Ventile al paciente a una frecuencia de 12 a 16/min, use oxigeno.Realice compresiones torcicas a una frecuencia de 100/min.Controle la hemorragia externa grave.Determine el ritmo ECG.Intente llevar a cabo intubacin endotraqueal.Revise si hay neumotrax a tensin.Inmovilice al paciente.Traslade rpido al paciente a un hospital.

REANIMACION EN TRAUMALa reanimacin es un intenso periodo de atencin medica en el cual la valoracin inicial y continua del paciente guan hacia un diagnostico acorde y procedimientos teraputicos que incluyen el inicio de una intervencin quirrgica para salvar la vida o una extremidad.

Existe un protocolo detallado para el manejo de un paciente con trauma, uno de ellos es el curso de reanimacin de Apoyo Vital Avanzado en Traumatologa ATLS.FASES DE LA VALORACION INICIALExploracin Primaria (15 seg)Va area con control de columna cervicalVoz, intercambio de aire, permeabilidad, inmovilizacin cervical.RespiracinRuidos respiratorios, pared torcica, venas del cuello.Incapacidad NeurolgicaPupilas, movimientos de las extremidades, tipo y sitio, AVPU (A=alerta, V=responde al estimulo verbal, P=responde solo a dolor, U=no responde)Exposicin al paciente.

ReanimacinGenrica: derivaciones ECG, oximetra de pulso, IV, exmenes de lab.Incluye sondas gstricas y vesicales, o llevar a cabo exploracin secundaria.Exploracin SecundariaExploracin de la cabeza a los pies (incluyendo columna).Antecedentes AMPLE (A=alergias, M=medicamentos tomados actualmente, P=enfermedades anteriores, L=ultimo aliento, E=sucesos relacionados con la lesin).ImgenesPueden retrasarse hasta despus de quirfano en el paciente inestable o en riesgo de muerte.

Cuidados DefinitivosIntervencin Quirrgica (puede ser en fase de reanimacin)Entablillado o ferulizacinMedicamentos (3 aes): analgsicos, antibiticos, antittanosEspecialistasTransferencia.

Exploracin Terciaria

Repetir exploraciones primaria y secundaria dentro de las 24 horas buscando lesiones ocultas u omitidas.

Creacin de una lista de problema con identificacin especifica del manejo que haya recibido de cada medico.ESTABILIDAD DEL PACIENTEEl termino Inestable clsicamente se ha referido a parmetros fisiolgicos como los signos vitales, pero en el contexto de reanimacin en traumatologa este se amplia para incluir aquellos hallazgos subjetivos y objetivos as como factores anatmicos que pueden predecir necesidades de atencin traumatolgica especializada en el centro del trauma.

CRITERIOS PARA PACIENTES ADULTOS CON TRAUMATISMO INESTABLE1. FISIOLOGIA ALTERADAHallazgos Objetivos:Escala del coma de Glasgow, puntaje a 14Pulso < 60 o > 120 lat./minP/A < 100 o > 190 mmHg sistlicaFR < 12 o > 24 res/minTemperatura < 33 C.

Hallazgos Subjetivos:Parlisis Ronquera/ Incapacidad para hablarRespiraciones FatigosasDeficiente intercambio de gases (SatO2 < 90%)Dolor GraveSitio (s) externo (s) de hemorragia

2. ANATOMICODeformidad (es) grave (s): columna, cuello, trax, extremidadesHerida penetrante desde la cabeza a fosa popltea.

Una lesin significativa tambin puede sospecharse de la interpretacin de las frases verbalizadas por los pacientes.

me estoy ahogando: disfuncin de va respiratoria.no puedo deglutir: disfuncin de va respiratoria.no puedo respirar: disfuncin ventilatoria.permtame sentarme(cuando esta acostado): disfuncin ventilatoria, hipoxia, taponamiento cardiaco.por favor aydenme: perdida sangunea, hipoxemia.me voy a morir: perdida sangunea, hipoxemia.tengo sed: perdida sangunea.me duele el vientre: irritacin peritoneal.necesito que mis tripas se muevan: hemoperitoneo.no puedo mover mis piernas: lesin de medula espinal.por favor haga algo contra mi dolor: lesin significativa.Pasos de la reanimacin en paciente estable con traumatismo cerradoA. Evaluar va respiratoria, respiracin, circulacin e incapacidad neurolgica.B. Inmovilizar columna cervical.C. Administrar O2 nasalmente o mediante mascarilla.D. Insertar al menos una va intravenosa perifrica (IV) (calibre 18 o mayor).E. Realizar los estudios de laboratorio del paciente estable.F. Entablillar las extremidades deformadas.G. Valorar las lesiones ocultas:Cabeza, cuello, trax, abdomen, pelvis, columna y extremidades.Realizar exmenes rectales y plvicos selectivos.H. Insertar sonda nasogstrica (innecesarias en la mayora de los pacientes).I. Insertar sonda vesical (si el paciente es incapaz de evacuar o en fractura plvica).J. Limitar lquidos IV (p.ej. 1 L en los primeros 30 min).

k. Seleccionar los estudios radiolgicos indicados por el mecanismo de lesin y por la exploracin fsica.

Rx de Trax.Columna Cervical: no practicar Rx si no hay sg y sx.Pelvis: no practicar Rx si no hay sg y sx.TC de la cabeza: si hay alguna alteracin en la conciencia o dolor en la misma.Imagen TC de abdomen: si hay sensibilidad o hematuria macroscpica.USG de abdomen: si hay sensibilidad abdominal.Placas de columna y extremidad: si hay sensibilidad.Pasos de reanimacin en paciente inestable con traumatismo cerradoA. Evaluacin de la va respiratoria.

1. Permeabilidad, voz, estridor, cuerpo extrao, lengua, laceraciones, saturacin de oxigeno.

2. Opciones de Tx:Admn.. De O2 (por mascarilla).Aspiracin.Desplazamiento anterior de barbilla.Va area bucal.Va area nasofarngea.Intubacin endotraqueal.Va area quirrgica.

B. Evaluacin de la Respiracin.

1. Expresin facial, profundidad y calidad de la respiracin, color de la piel o cianosis, msculos accesorios.2. Trquea, venas del cuello, ruidos respiratorios, simetra torcica, FR, cianosis central, SatO2.3. Opciones de Tx:Sonda endotraquealDescompresin del trax con aguja, unilateral o bilateral.Sonda torcica, unilateral o bilateral.Ventilador (manual o mecnico).Toracotoma.Analgesia.C. Evaluacin de la Circulacin1. Color de la piel, estado de conciencia, pulso palpable.

2. Calidad de pulso, P/A, llenado capilar, cianosis perifrica, temperatura de la piel.

3. Opciones de Tx:Dos vas de gran calibre IV perifricas.Lnea o va central si el acceso perifrico no esta disponible: subclavia o femoral.2 a 3 L de Lactato de Ringer por va IV tan rpido como sea posible.Con hipotensin profunda o persistente, iniciar transfusin sanguneaSi existe signos de hipovolemia, buscar perdida sangunea: externa, cavidad torcica, cavidad abdominal, pelvis, extremidades y columna.4. Si la bsqueda de hemorragia no es reveladora, otras causas de hipotensin incluyen:

Neumotrax a tensinRotura o taponamiento cardiacosGrave lesin cardiaca cerrada con ICC aguda.

D. Incapacidad NeurolgicaRealizar exploracin neurolgica enfocada.Palpar cabeza y columna.Opciones de Tx:Administracin de oxigenoIntubacin ManitolMetilprednisolonaCraneotomia

E. Extremidades1. Palpar extremidades y articulaciones.2. Palpar pulsos3. Opciones de Tx:Cubra las heridas abiertas. EntablilleAplique traccin (fracturas de fmur)

F. Coloque sonda nasogstrica y sonda vesical.PASOS DE LA REANIMACION EN UN PACIENTE ESTABLE CON TRAUMATISMO PENETRANTEValorar al paciente va respiratoria, respiracin, circulacin y disfuncin neurolgica.Documentar el numero y los sitios de las heridas penetrantes.Determinar trayectoria de la lesin.Opciones de Tx:OxigenoAl menos una va perifrica IV.Colocacin selectiva de sonda nasogstrica o vesical.Estudios de laboratorio para pacientes estable.E. Valorar los estudios de imgenes a realizar:Cabeza: TACCuello: Rx AP y Lateral, con medio de contraste, endoscopia, exploracin de cuello.Trax: Rx de trax; si es transmediastinica, angiografa, broncoscopia, contraste esofgico, TAC, ecocardiograma.Abdomen: LPD, USG, TAC, Laparoscopia, Laparotoma.PASOS DE REANIMACION EN UN PACIENTE INESTABLE CON TRAUMATISMO PENETRANTEValorar al paciente va respiratoria, respiracin, circulacin y disfuncin neurolgica.Documentar el numero y los sitios de las heridas penetrantes.Determinar trayectoria de la lesin.Opciones de Tx:1. Va RespiratoriaAdmn.. De O2 (por mascarilla).Aspiracin.Desplazamiento anterior de barbilla.Va area bucal.Va area nasofarngea.Intubacin endotraqueal.Va area quirrgica.

2. Respiracin:Descompresin del trax con aguja, unilateral o bilateral.Sonda torcica, unilateral o bilateral.Ventilador (manual o mecnico).Toracotoma.3. Circulacin:Dos vas de gran calibre IV perifricas.Lnea o va central si el acceso perifrico no esta disponible: subclavia o femoral.2 a 3 L de Lactato de Ringer por va IV tan rpido como sea posible.Vas IV por arriba y por debajo del diafragma en un traumatismo penetrante de Trax.Evite colocacin IV si la herida de bala esta entre el sitio IV y el corazn.Si se presentan signos de hipovolemia, buscar sitios de perdidas sanguneas.4. Coloque sonda nasogstrica y sonda urinaria.E. Los pacientes hemodinamicamente inestables con herida penetrante al trax pueden requerir de una sonda torcica o toracotoma en el departamento de urgencias o en quirfano.

Las sonda torcica puede ser diagnostica o teraputica.Si el px esta hemodinamicamente inestable despus de las sondas torcicas, lleve a cabo toracotoma en quirfano.Si se mantiene estable despus de las sondas torcicas y de trayectoria mediastinica, realice lo siguiente:Ventana PericrdicaEcocardiogramaBroncoscopiaEstudio esofgico con contraste.

F. El px hemodinamicamente inestable con una herida penetrante en cuello, abdomen o en alguna extremidad requiere el control de la hemorragia en el quirfano.